PEMERINTAH PROPINSI BANTEN

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD MALINGPING
Jalan Raya Saketi KM. 1 Malingping Telp. (0252) 508194 Fax. (0252)509309

KERANGKA ACUAN KERJA

(KAK)

KEGIATAN :
PENINGKATAN MUTU PENUNJANG NON MEDIS

PEKERJAAN :
BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PASEIN
BULAN 01 FEBRUARI S/D 31 DESEMBER 2018

TAHUN ANGGARAN 2018

 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

1. Latar Belakang

Dalam pelaksanaan Penyelenggaraan makanan dan minuman Pasien Rumah Sakit

Umum Daerah Malingping Provinsi Banten adalah rangkaian kegiatan mulai dari
perencanaan menu sampai dengan pendistribusian makanan pada konsumen (Pasien) dalam
rangka mencapai status kesehatan yang optimal melalui pemberian diet yang tepat . Dalam
hal ini termasuk kegiatan pencatatan, pelaporan dan evaluasi.
Penyelenggaraan makanan di Rumah Sakit Umum Daerah Malingping Provinsi
Banten meliputi empat kegiatan pokok yaitu “perencanaan, pengadaan, pengolahan dan
penyajian“ Dari segi perencanaan, bagi petugas perencana harus mengacu pada standar
kualitas terhdap cita rasa, kandungan nilai gizi bahan makanan, standar porsi, dan standar
biaya.
Dari segi pengadaan, tahap penyediaan bahan – bahan makanan dalam bentuk
pembelian disamping harus sesuai dengn standar menu yang telah direncanakan juga
berdasarkan anggaran yang telah dipersiapkan.
Untuk menghasilkan makanan yang mengandung gizi dapat memenuhi syarat
kesehatan bagi pasien yang ada di rumah sakit, maka diperlukan pengelola makanan yang
sesuai dengan standar kesehatan instalasi gizi Rumah Sakit. Oleh karena itu, dapat
meningkatkan manajemen pada petugas instalasi gizi dan pihak-pihak yang bersangkutan
guna meningkatkan mutu makanan dan minuman Pasien.

Dengan demikian untuk mendukung kegiatan pelayanan gizi di RSUD

MALINGPING Provinsi Banten, maka dilakukan proses pengadaan penyelenggraan
makanan untuk kebutuhan makanan dan minuman Pasien Pasien.

2. Referensi Hukum
a. Undang – undang nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen
b. Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 entang Perubahan kedua atas peraturan
presiden nomor 70 tahun 2012 Tentang Perubahan Kedua atas peraturan presiden nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah.
 c. Peraturan Kepala LKPP, PERKA nomor 6 Tahun 2012 tentag Petunjuk Tenis Peraturan
Presiden nomor 70 Tahun 2012 tentang perubahan kedua atas Peraturan Presiden nomor
54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah.
d. Peraturan Kepala LKPP, PERKA nomor 18 Tahun 2012 tentang E- Tendering.
e. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 8/PKM.02/2006 Tentang Kewenangan Pengadaan
Barang/ Jasa Badan Layanan Umum.
f.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 715/MENKES/SK/V/2003
Tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa Boga.
g. Surat edaran bersa Menteri Dalam Negeri an kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintahan nomor 027/824/SJ Nomor 1/KA/LKPP/03/2011 tanggal 16
maret 2011.
h. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 97 Tahun 2007
tentang pengadaan barang /jasa pada Badan Layanan Umum Daerah.
J. Keputusan menteri kesehatan RI Nomor 1333 tahun 1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
K . Keputusan Menakertrans No. Kep.010/men/VI/2004 Tentang Tatacara Perijinan
Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Buruh.

3. Maksud dan Tujuan

a) Maksud
Untuk mendapatkan jasa pengadaan makanan dan minuman Pasien yang terbaik, untuk
mendukung pelayanan kesehatan di RSUD MALINGPING Provinsi Banten.
b) Tujuan
Menyajikan makanan dan minuman Pasien yang berkualitas untuk meningkatkan dan
memperhatikan sebagai aspek gizi klinis dan jumlah yang sesuai dengan kebutuhan serta
pelayanan yang berkualitas bagi pasien dan karyawan RSUD Malingping Provinsi
Banten.

4. Sasaran
Sasaran penyelenggaraan makanan dan minuman Pasien RSUD Malingping Provinsi Banten.

5. Lokasi Kegiatan
Kegiatan penyelenggaraan makanan dilakukan di RSUD Malingping Provinsi Banten.
6. Sumber Pendanaan
Kegiatan ini di biayai dari sumber pendanaan APBD TA 2018 Provinsi Banten dengan Nilai :
Rp. 1.040.674.254,- (Satu Milyar Empat Puluh Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Empat
Ribu Dua Ratus Lima Puluh Empat Rupiah) Untuk Kegiatan Bulan Januari sampai
dengan Bulan Desember 2018

7. Pemilihan Penyedia Barang/Jasa melalui Lelang Sederhana

Pemilihan Penyedia melalui mekanisme lelang mengacu pada Perpres 04 Tahun 2015
perubahan keempat tentang pengadaan barang dan jasa;
1). Kualifikasi teknis :
 Mempunyai Tim Ahli & Tenaga Pendukung :
Kualifikasi Jumlah
Posisi Jabatan Kualifikasi Lain
Pendidikan Orang
Tim Ahli : Tenaga Ahli
D III Ahli
STR Yang masih
Ahli Gizi Gizi/S1 Ahli 1 Orang
Berlaku dan Non PNS
Gizi
Tenaga Pendukung :
Pengalaman Min. 1 th
di posisi yg sama
Petugas Administrasi SMK/SMU sebagai staf admin 5 Orang
(Poto Copy Izajah +
KTP)

 Mempunyai Kendaraan Oprasional Khusus (mobil Box) 1 Unit, untuk Pengiriman

Bahan Baku Makanan Pasien, (Melampirkan Foto Kendaraan Opersional + foto
Copy STNK). Milik sendiri
 Mempunyai Gudang Sendiri / sewa , Tempat Penyimpan Bahan Baku Basah dan Kering
Yang Bersih, memiliki jarak ± 5-10 km dari RSUD Malingping
 Mempunyai Alat Freezer dan Kulkas Untuk Penyimpanan Bahan Baku Makanan
agar tetap segar 1 Buah
 Mempunyai Timbangan
  SIUP KBLI 4631 atau 4632
 Tenaga Ahli Gizi harus datang pada saat pembuktian dan membawa STR yang masih berlaku.
 Surat Pernyataan siap akan mengembalikan apabila barang tidak layak oleh RSUD.
 Memiliki SPT laporan pajak tahunan 2016
2). Uraian tugas :
a. Tenaga Ahli
- Ahli Gizi :
 Melakukan pengawasan dan pengendali proses pengiriman Bahan
Baku makanan Ke RSUD MALINGPING Provinsi Banten.
 Melakukan serangkaian kegiatan pemeriksaan Bahan Baku Makanan Segar,
Bersih, Tidak Busuk, Tidak Kadaluarsa dan layak konsumsi, untuk
dikirim ke RSUD Malingping Propinsi Banten.

b. Tenaga Pendukung
- Petugas Administrasi :
Melakukan semua administrasi secara sistematis dan Berkala.
- Petugas Delivery Order :
Melakukan Pengiriman Bahan Baku Makanan Pasien ke RSUD Malingping
Provinsi Banten menggunakan Mobil khusus Mobil Box), sesuai jadwal yang
telah ditentukan (disertai surat jalan).
- Petugas Gudang/Store :
Menyimpan, Mencatat, Mengepak dan mengecek Volume Bahan Baku
Makanan Yang akan di kirim ke RSUD Malingping Provinsi Banten.

8. Nama dan Organisasi Pejabat Pembuat Komitmen :

Nama PPK : dr. DANANG HAMSAH NUGROHO, M.Kes.
Nip : 19730702 200501 1 003
Jabatan : Direktur
Proyek / Satuan Kerja : UPT RSUD MALINGPING Provinsi Banten.

9. Data Dasar
a. RSUD Malingping Provinsi Banten
Alamat : Jl. Raya Saketi – Malingping Km 1 Malingping
 b. Jumlah Porsi makanan dan minuman Pasien perbulan 38 tempat tidur tahun 2018,
( Makan Pagi, Snack Pagi, Makan Siang, Snack Sore, dan Makan Malam).
c. Ruang perawatan : Ruang Rawat Inap Atas, Ruang Rawat Inap Bawah
d. Kelas perawatan : Kelas I,II,III
e. Jumlah porsi makan pasien rawat inap perhari 60 tempat tidur.

10. Standar Teknis

Standar teknis dalam melaksanakan penyelenggaraan makanan dan minuman Pasien Pasien
disesuaikan dengan SPO (Standar Prosedur Operasional) yang telah ditetapkan oleh RSUD
Malingping Provinsi Banten serta pengawasan dan pengendalian analisa titik kritis (HACCP
= Hazar Analyze Critical Cotrol Point), Standar Prosedur Operasional tersebut antara lain :
- SPO Perencanaan menu
- SPO Pemesanan dan Pembelian Bahan Makanan dan minuman Pasien
- SPO Penerimaan Bahan makanan dan Minuman
- SPO Penyimpanan bahan makanan dan minuman Pasien
- SPO Persiapan Bahan Makanan
- SPO Pengolahan Bahan Makanan
- SPO Penyaluran dan Pendistribusian Makanan.

11. Standar Pelayanan Gizi

A. Standar Pelayanan Gizi Di RSUD Malingping Propinsi Banten

NO KEGIATAN PELAYANAN GIZI STANDAR PELAYANAN

1. PRODUKSI & DISTRIBUSI 1. Produksi Makanan dan minuman
MAKANAN DAN MINUMAN Pasien
PASIEN a. Perencanaan Menu.
a.1. Bentuk Makanan Pasien:
 Makanan Padat (Biasa,
Lunak, Cincang, bubur dan
saring)
 Makanan Cair, (Sonde)
a.2. Minuman Pasien :
 Air Mineral, Susu, Teh
NO KEGIATAN PELAYANAN GIZI STANDAR PELAYANAN
Manis.
a.3 Jadwal Pemberian
Makanan & Minuman
Pasien.
 Pagi, Siang , Sore
b. Standar Menu dan
Spesifikasi
Bahan Makanan.
 Standar Menu yang sudah
ditentukan sesuai dengan
standar bahan makanan yang
berlaku diserahkan bersamaan
dengan kontrak kerjasama.
 Standar spesifikasi bahan
makanan diserahkan beramaan
dengan kontrak kerjasama.

c. Siklus Menu
 Siklus Menu pasien yang
digunakan adalah 10 hari
berdasarkan tanggal dan menu
untuk tanggal 31, berlaku
untuk 1 (satu) tahun.
d. Standar untuk Susu dan
makanan cair lainnya
 Cair Dewasa : Entrasol,
Entramix, Diabetasol,
Hepatosol, Nephrisol,
Dancow, Sereal, Nutren
Optimum, Peptisol,
Peptamen, Nutren Fiber.
 Cair Anak : Nutren Junior,
NO KEGIATAN PELAYANAN GIZI STANDAR PELAYANAN
Pre NAN, NAN HA2,
Lactogen, Nestle Peptamen,
Pregrestimil, formula RS
(Sonde), Preda dan Bubur
Susu.
2. Tata Cara distribusi makanan dan
minuman Pasien pasien
a. Jadwal Distribusi Makanan
a.1. Distribusi Makananan dan
Minuman Pasien.
 Makan Pagi : 06.00 s.d
07.00 WIB.
 Snack Pagi : 09.00 s.d
10.00 WIB.
 Makan Siang : 12.00 s.d
13.00 WIB.
 Snack Sore : 14.30 s.d
15.30 WIB.
 Makan Sore : 17.00 s.d
18.00 WIB.
 Extra : 19.00 s.d
20.00 WIB.
b. Jadwal Pesanan /
Permintaan
Makanan Pasien Baru.
 Makan Pagi (Breakfast)
:05.00 s.d 06.00 WIB.
 Makan Siang (Lunc)
:10.00 s.d 11.30 WIB.
 Makan Malam (Dinner) :
16.00 s.d 17.30 WIB.
c. Jadwal Perubahan
NO KEGIATAN PELAYANAN GIZI STANDAR PELAYANAN
Diet / Makanan Pasien.
 Makan Pagi (Breakfast) :
05.00 s.d 06.00 WIB
 Makan Siang (Lunc)
:10.00 s.d 11.30 WIB
 Makan Malam (Dinner) :
16.00 s.d 17.30 WIB.
d. Paket Makanan Pasien.
 Kelas 1 : menu 1 hari
disertai snack.
 Kelas 2, : menu 1 Hari
disertai snack.
 Kelas 3 : Menu 1 hari
disertai snack.
 Makanan Cair masuk harga
kamar 2 X pemberian sisanya
di cahrge ke pasien.
e. Peralatan Penyajian Makanan
 Untuk kelas I,II makan sesuai
dengan standar peralatan saji.
 Kelas III menggunakan alat saji
makan sesuai dengan standar
peralatan saji.
 Alur untuk peralatan catering
yang rusak hilang, biaya yang
dibebankan kepada pasien.
2. PELAYANAN GIZI RAWAT 1. Tata cara Pemesanan /Permintaan
INAP Makanan Pasien
a. Pasien Pulang
 Pasien pulang terencana,
pemberitahuan pasien pulang
adalah 1 (satu) hari
NO KEGIATAN PELAYANAN GIZI STANDAR PELAYANAN
sebelumnya.
 Pasien pulang tidak terencana
, pemberitahun pasien puang
sebelum waktu pemberian
makan.
b. Pasien Puasa
 Pasien puasa dengan waktu
lama (operasi) untuk
pemesanan diberitahukan 1
hari sebelumnya kecuali Cito.
 Pasien puasa dengan waktu
pendek misal untuk
pemeriksaan laboratorium,
pemesanan seperti biasa.
 Perawat akan
memberitahukan /
menginformasikan apabila
pasien sudah selesai puasa.

c. Pasien Pindah
 Pemberitahuan untuk pasien
pindahan sebelum waktu
makan atau sebelum makanan
diberi keruang perawatan dan
yang memberitahukan pasien
tersebut pindah adalah ruang
perawatan awal melalui order
taker atau telepon langsung
ke kitchen.
 Prawat Ruangan melaporkan
permintaan atau pemesanan
NO KEGIATAN PELAYANAN GIZI STANDAR PELAYANAN
makan pasien, perubahan diet,
pasien pulang dan pasien
pindah melalui formulir dan
disampaikan oleh order taker
atau waiter/ waitress.
2. Konsultasi Gizi Pasien
Konsultasi gizi pasien dilakukan
oleh Ahli Gizi RSUD
MALINGPING Provinsi Banten.
Langkah – langkah konsultasi gizi :
 Pengkajian setatus gizi
 Intervensi Gizi
 Rencana pemberian diet
 Penjelasan gizi
 Penjelasan tentang cara membuat
variasi menu berdasarkan Daftar
Bahan Makanan Penukar
(DBMP).
 Pencatatan dan Pelaporan.
3. Evaluasi Diet Pasien
Evaluasi diet dapat dipantau
melalui perubahan diet, bentuk
makanan , supan makanan,
toleransi terhadap makanan yang
diberikan, mual munth, keadaan
klinis defekasi,hasil lab dll.

3. PENELITIAN DAN 1. Jenis Penelitian :

PENGEMBANGAN  Ketepatan waktu pemberian makanan
GIZI TERAPAN kepada pasien standar (≥ 90%).
 Sisa makanan yang tidak termakan
oleh pasien (standar ≤ 20%).
 NO KEGIATAN PELAYANAN GIZI STANDAR PELAYANAN
 Tidak adanya kesalahan dalam
pemberian diet pasien (standar
100%).
2. Langkah – Langkah Penelitian :
 Mengidentifikasi masalah yang ada
 Membuat rencana penelitian
 Mempersiapkan instrumen penelitian
 Melakukan uji coba terhadap kuisioner
penelitian
 Melakukan penelitian
 Melakukan pengolahan data

B. Standar Spesifikasi Bahan Makanan

A. BAHAN MAKANAN KERING

BAHAN
NO SPESIFIKASI BAHAN MAKANAN KETERANGAN
MAKANAN
Putih, bersih, tidak berkutu, tidak berbatu atau gabah,
1 Karung = 50
1 Beras tidak apek, tidak lembab, kering, kualitas setara
Kg
dengan beras cimanuk super
Kering, kemasan utuh dalam pelastik. Tidak 1 Bungkus =
2 Mie Telur
kadaluarsa 200 gr
Kering, kemasan utuh dalam pelastik. Tidak 1 Bungkus =
3 Bihun
kadaluarsa 150 gr
4 Makaroni Kering, kemasan utuh dalam dus. Tidak kadaluarsa 1 dus = 200 gr
Kemasan dalam Kaleng, tidak kadaluarsa, utuh, 1 Kaleng = +250
5 Kornet
Kaleng tidak Gembung gr
Tepung Kering, Tidak apek, tidak lembab, dalam plastik,
6 kemasan 1 kg
Terigu kemasan utuh, tidak kadaluarsa
Tepung Kering, Tidak apek, tidak lembab, dalam plastik,
7 1 dus = 150 gr
maizena kemasan utuh, tidak kadaluarsa
Kering, Tidak apek, tidak lembab, dalam plastik,
8 Tepung Panir 1 bks = 500 gr
kemasan utuh, tidak kadaluarsa
Kering, Tidak apek, tidak lembab, dalam plastik,
9 Tepung beras 1 bks = 500 gr
kemasan utuh, tidak kadaluarsa
Dalam Kemasan Botol Kaca, kemasasn utuh, tidak
10 Kecap 1 btl = 600 ml
kadaluarsa
Dalam Kemasan Botol Kaca, kemasasn utuh, tidak
11 Saos Tomat 1 btl = 300 ml
kadaluarsa
 Kering, kemasan utuh dalam plastik, tidak kadaluarsa,
12 Garam 1 bks = 250 gr
beryodium
13 Teh celup Kering, kemasan utuh dalam dus, tidak kadaluarsa 1 dus = 25 bag
1 dus = 25-
14 Gula DM Kering, kemasan utuh dalam dus, tidak kadaluarsa
30schet
15 Daun teh Kering, kemasan utuh dalam kertas, tidak kadaluarsa 1 pak = 10 bks
Kering, kemasan utuh dalam plastik, tidak kadaluarsa,
16 Gula pasir 1 bks = 1 kg
tidak lembab, putih
Kemasan Botol, kemasan utuh tidak kadaluarsa, rasa
17 Syrup 1 btl = 60 ml
sesuai order
18 Agar-agar kering, kemasan sachet, tidak kadaluarsa 1 sachet = 7-8 gr
kering, kemasan utuh dalam plastik, tidak kadaluarsa,
19 Kaldu bubuk 1 bks = 10-15 gr
rasa sesuai order
Crackers 1 dus berisi 8 -10 pak bungkus kecil,Manis/asin, utuh,
20 1 dus = 8-10 pak
jacobs tidak kadaluarsa
Kering, kemasan utuh dalam plastik, tidak
21 Biskuit 1 bks = 250 gr
kadaluarsa, rasa sesuai susu
22 soun Kering, kemasan utuh dalam plastik, tidak kadaluarsa, 1 bks = 50-70 gr
23 Bumbu Instant Kering, kemasan utuh dalam plastik, tidak kadaluarsa, 1 bks = 70 gr
Kering, kemasan utuh dalam plastik, tidak kadaluarsa,
24
Abon abon daging sapi 1 bks = 100 gr
Tepung 1 bks = 80-
25 Kering, kemasan utuh dalam sachet, tidak kadaluarsa,
bumbu 100gr
Susu bubuk Kering, dalam kemasan dus, tidak lembab, tidak
26 1 dus = 200 gr
formula kadaluarsa, distributor resmi
Kering, dalam kemasan dus/kaleng, tidak lembab, 1 dus/kaleng =
27 Susu BL
tidak kadaluarsa 350-400 gr
Kering dalam kemasan Dus, tidak lembab, tidak
28 Susu BBLR 1 dus = 200 gr
kadaluarsa
Susu Kering dalam kemasan Dus, tidak lembab, tidak
29 1 dus = 400 gr
Fullcream kadaluarsa
Susu Kering dalam kemasan Dus, tidak lembab, tidak
30 1 dus = 185 gr
Diabetasol kadaluarsa
Kering dalam kemasan Dus, tidak lembab, tidak
31 Susu Peptisol 1 dus = 185 gr
kadaluarsa
Kering dalam kemasan Dus, tidak lembab, tidak
32 Susu Entramix 1 dus = 180 gr
kadaluarsa
Kering dalam kemasan Dus, tidak lembab, tidak
33 Susu Netrisol 1 dus = 180 gr
kadaluarsa
Susu Netrisol Kering dalam kemasan Dus, tidak lembab, tidak
34 1 dus = 180 gr
D kadaluarsa
Susu Kering dalam kemasan Dus, tidak lembab, tidak
35 1 dus = 180 gr
Hepatosol kadaluarsa

B. BAHAN MAKANAN BASAH

segar, potongan dada atau paha, tidak bau, tidak
1 Daging Ayam Kg
busuk
 Tenggiri/Tuna/Mas/Lele, Segar, tidak bau, tidak
2 Ikan Kg
busuk
Segar, tidak bau, tidak busuk, tanpa empedu beserta
3 Hati Ayam Kg
ampela
Ayam/Asin, Segar, tidak busuk, tidak bau, tidak
4 Telur Kg
pecah, kulit telur tidak banyak kotoran
5 Daging Sapi Segar, tidak bau, tidak busuk, warna merah segar Kg
6 Tahu Segar, tidak bau, tidak busuk Buah
7 Tempe Segar, tidak bau, tidak busuk Buah
Segar, tidak bau, tidak busuk, tidak berjamur, tidak
8 Baso kg
pakai pengawet
Segar, tidak bau, tidak busuk, tidak berjamur, tidak
9 Sosis 1 bks = 4 bh
pakai pengawet
Segar, tidak bau, tidak busuk, Tua, tidak berwarna
10 Kentang kg
hijau, tidak kotor
11 Jagung Manis Segar, tidak busuk, tidak terlalu tua kg
12 Wortel Segar, tidak busuk, tidak terlalu tua, tidak terlalu kecil kg
Segar, tidak busuk, tidak terlalu tua, tidak terlalu
13 Buncis kg
kecil, tidak berulat
14 Labu siam Segar, tidak busuk, tidak terlalu tua, tidak terlalu kecil kg
Kacang
15 Segar, tidak busuk, tidak terlalu tua, tidak berulat kg
Panjang
16 Daun Melinjo segar, muda kg
17 Taoge Segar, akar tidak terlalu panjang Kg
18 Bayam Segar, muda, tidak berulat Ikat
19 Oyong Segar, muda, tidak berulat Ikat
20 Kelapa Parut Segar, tidak terlaluntua, tidak basi Kg
Dalam kemasan plastik, tanpa kulit, tidak kadaluarsa,
21 Roti Tawar 1 bks = 10 lbr
bentuk kotak
Daun Bawang
22 Segar, tidak busuk kg
saledri
23 Kemiri kering, tidak berjamur, tidak hancur Kg
24 Bawang merah segar, tidak busuk, ukuran tdk terlalu kecil Kg
25 bawang putih segar, tidak busuk, ukuran tdk terlalu kecil Kg
26 Ketumbar kering, tidak berjamur, tidak hancur Kg
27 Lada bubuk Kering, Lada asllada murni kemasan sachet, bungkus
28 Kunyit segar, tidak kotor, Kg
29 Jahe segar, tidak kotor, Kg
30 Gula merah kering, tidak lembek, todak kotor kojor
31 Minyak Sayur tidak kadaluarsa, tidak bau tengik liter
32 Pepaya segar, matang, tidak busuk buah
33 Semangka segar, matang, tidak busuk kg
34 Pisang segar, matang, tidak busuk sisir
35 Melon segar, matang, tidak busuk kg
36 Apel segar, matang, tidak busuk kg
37 Pear segar, matang, tidak busuk kg
38 Jeruk segar, matang, tidak busuk kg
Bermacam-macam kue sesuai kelas, tidak basi, tidak
39 Kue kadaluarsa, Jenis kue basah terbuat dari bahan dasar buah
tepung terigu atau tepung beras/puding
40 Cesin Segar, tidak berulat, daun tidak berlubang kg
41 Nugget segar, tidak kadaluarsa bungkus
42 Terong segar, tidak busuk, tidak terlalu tua, kg
43 Pala kering tidak berjamur kg
44 Salam. Sereh segar, tidak kering Ikat
45 Sawi putih segar, tidak berulat, tidak kotor kg
46 Asem tidak berjamur, dalam kemasan plastik pak
47 Terasi tidak berjamur, dalam kemasan plastik pak
48 Tomat segar, tidak busuk kg
49 Timun segar, tidak busuk, tidak kotor kg
50 Telur puyuh segar, sudah direbus matang kg
51 Jeruk limau segar, tidak busuk, kulit tipis kg
Bawang
52 segar, tidak busuk kg
Bombay
53 Daun selada segar, tidak busuk dan tidak sobek kg
54 Kulit Lumpia Utuh tidak kering (lembab) tidak berjamur, segar pak
55 Paprika segar, tidak busuk, tidak berulat, warna sesuai order kg
56 Daun Kemangi segar, tidak berulat Ikat
Air Mineral
57 kemasan dalam galon galon
(Gelas)
Air Mineral
58 kemasan dalam gelas gelas
(Galon)

C. BAHAN PENYADIAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN

Diameter 13 cm
1 Plastik Wrap Gulung besar, khusu untuk makanan
panjang 30 cm
Plastik Ukuran
2 tidak bolong, ukuran sesuai order 1 pak = 250 gr
Pembungkus
Piring Kue
3 tidak kusut, tidak sobek 1 pak = 10 lbr
Kertas
Mangkok Kue
4 tidak kusut, tidak sobek 1 pak = 10 lbr
kertas
1 pak = 25 bh
5 Gelas plastik tidak belah, tidak rusak
(250ml)
6 Tisue tidak sobek 1 pak = 25 lbr
Sendok plastik
7 tidak mudah patah 1 pak = 20 bh
makan
 Cup agar-agar
8 + tutup & tidak bocor 1 pak = 50 bh
Sendok
9 Steroform tidak sobek lusin

C. Standar Porsi Makanan Pasien (Terlampir)

Studi – studi Terdahulu :
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Unit Gizi Versi Depkes RI Tahun 2008 meliputi 3
indikator, yaitu :
1) Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet (standar 100%)
2) Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien ( ≥ 90 %)
3) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien (standar ≤ 20 %).

2. Ruang Lingkup Kegiatan

1) Perencanaan Menu
Suatu kegiatan penyusunan menu yang akan diolah untuk memenuhi selera
konsumen/pasien, dan kebutuhan zat gizi yang memenuhi prinsip gizi seimbang.
2). Pemesanan dan Pembelian Bahan Makanan
Penyusunan permintaan atau order bahan makanan berdasarkan menu atau pedoman
menu dan rata-rata jumlah konsumen atau pasien yang dilayani.
3). Penerimaan Bahan Makanan
Suatu kegiatan yang meliputi pemeriksaan / penelitian, pencatatan dan pelaporan
tentang macam, kualitas dan kuantitas bahan makanan yang diterima sesuai dengan
pesanan serta spesifikasi yang telah ditetapkan.
4). Penyimpanan Bahan Makanan
Serangkaian kegiatan menempatkan dan memelihara bahan makanan agar siap pakai
sesuai dengan macam , jenis sifat, serta kemasan.
5). Persiapan Bahan Makanan
Serangkaian kegiatan dalam penangnan bahan makanan,yaitu meliputi berbagai proses
anatar lain membersihkan, memotong, mengupas, mengocok dan merendam.
6). Pengolahan Bahan Makanan
Suatu kegiatan mengubah (memasak) bahan makanan mentah menjadi makanan yang
siap di makan, berkualitas, an aman untuk dikonsumsi.
7). Penyaluran/ Pendistribusian Makanan
Tata cara mendistribusikan bahan makanan berdasarkan permintaan harian.
3. Keluaran
Tersedianya makanan dan minuman untuk pasien sesuai standar

4. Peralatan , Personil dan Fasilitas dari RSUD MALINGPING Provinsi Baten

Masih dalam pemenuhan kebutuhan saran dan prasarana dapur gizi.

5. Fasilitas

No Ruang Jumlah

1. Ruang kantor ahli gizi RS 1

2. Ruang kantor ahli gizi katring 1

3. Ruang Gas 1

4. Ruang Gudang Basah 1

5. Ruang Gudang Kering 1

6. Ruang Pastry 1

7. Ruang Dapur susu 1

8. Ruang Distribusi 1

9. Ruang Peralatan 1

10. Ruang Pencucian 1

11. Ruang Kantin/ Ruang Makan 1

Lingkup Kewenangan
a. Lingkup Kewenangan Rumah Sakit
1). Ahli gizi Rumah Sakit berhak melakukan pemeriksaan atas kendali mutu makanan
dan minuman Pasien sesuai dengan persyaratan diet setiap harinya.

2). Ahli gizi Rumah Sakit dapat melakukan teguran baik secara lisan maupun secara
tertulis kepada pihak penyedia, bila mana suatu bahan makanan atau minuman
tidak sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan dan bila pihak penyedia jasa
ingin melakukan perubahan menu pasien maka wajib untuk memberitahukan dan
seizin ahli gizi Rumah Sakit Provinsi Banten sebelumnya.
3). Ahli Gizi pelayanan (Gizi klinik) berhak melakukan pelayanan ke pasien rawat
inap, dan rawat jalan, meliputi kunjungan ke pasien (visite), konsultasi gizi serta
penyuluhan.
 4). Ahli gizi pengelola mutu makanan berhak melakukan serangkaian kegiatan
penyelenggaraan makanan meliputi penerimaan, penyimpanan, persiapan,
pengelolaan, dan penyaluran bahan makanan (distribusi).

b. Lingkup Kewenangan Penyedia Barang/ Jasa

1) Pihak Penyedia barang/Jasa bertangung jawab dan bersedia mengganti atas
kerusakan bahan makanan baik kering maupun basah saat pengiriman diperiksa
oleh pihak ahli gizi rumah sakit RSUD MALINGPING Provinsi Banten.
2) Pihak penyedia barang/jasa agar dapat mengirimkan barang/ bahan makanan
kering & basah yang berkualitas, baik,bersih, tidak busuk, dan expirednya masih
dalam waktu yang di bolehkan untuk diperunakan atau di konsumsi.
3) Sewaktu – waktu ada perubahan harga barang, pihak penyedia jasa dapat
mengusulkan adendum (perubahan) harga barang dari hasil negosiasi
sebelumnya.

4) Bahan makanan basah dikirim 2 hari sekali dan bahan makanan kering
mengirimkan ± 1 minggu

5) Penyedia bersedia melaksanakan pengadaan bahan makanan pokok dengan rata-

rata pasien dirawat dan perkiraan penambahan dengan ketentuan sebagai berikut
dalam sehari untuk pasien ± 30 orang ± beras 5 kg, sayuran 3 kg, daging 3 kg, ikan
3 kg dan telur 3 kg

6. Jangka waktu Pelaksanaan Kegiatan

Perjanjian ini berlangsung selama 334 (Tiga Ratus Tiga Puluh Empat) Hari terhitung mulai
tanggal 1 Februari 2018 sampai dengan 31 Desember 2018.

7. Laporan Penyelenggaraan Makanan Pasien dan Karyawan

- Laporan bulanan memuat data volume makan – minum pasien perkelas di masing-
masing unit.
- Laporan bulanan digunakan juga untuk proses pembayaran pengadaan makanan dan
minuman pasien yang akan diterima pihak Penyedia perbulannya didasarkan pada hasil
pengukuran bersama atas volume makan dan minum pasien yang benar – benar telah
dilaksanakan oleh pihak Penyedia. Dengan data laporan bulanan tentang rata- rata
pemberian makan dan minum pasien per-bulan.
 Malingping, Desember 2018
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
RSUD MALINGPING PROPINSI BANTEN

dr. DANANG HAMSAH NUGROHO, M.Kes.

NIP. 19730702 200501 1 003