1

(1,2)
ลมพิษ (URTICARIA)
เพ็ญพรรณ วัฒนไกร
พ.บ. ว.ว. (อายุรศาสตร์ ตจวิทยา)
Certificate in Contact Dermatitis and
Environmental Skin Disorders
Certificate in Cosmetic Dermatology
ผูช้ ่วยศาสตราจารย์
หน่วยโรคผิวหนัง ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

ลมพิษเป็ นอาการและอาการแสดงทางผิวหนังที่พบได้บ่อย ทาให้เกิดผืน่ นูนแดง และคัน ซึ่ งมักจะเป็ นอยูไ่ ม่เกิน

24-28 ชัว่ โมง จึงยุบลง หลังจากนั้นจะกลับมีผนื่ ขึ้นใหม่อีก เป็ นๆหายๆ ส่ วนใหญ่ของผูป้ ่ วยลมพิษจะเป็ นลมพิษเฉียบพลัน

(acute urticaria) คือเป็ นไม่เกิน 6 สัปดาห์ ถ้าเป็ นนานเกิน 6 สัปดาห์เรี ยก ลมพิษเรื้ อรัง (chronic urticaria) ซึ่ งพบได้บ่อยใน

หญิงวัยกลางคน ผืน่ ลมพิษอาจมีอาการบวมของผิวหนังและเยือ่ บุช้ นั ลึก และชั้นไขมันใต้ผวิ หนังร่ วมด้วยเรี ยก angioedema

หรื ออาจมีแต่อาการบวม angioedema อย่างเดียวโดยไม่มีลมพิษ แต่พบได้ไม่บ่อย

ความสาคัญของโรค (Introduction)

พบลมพิษได้บ่อย ประมาณ 15-20% ของประชากรทัว่ ไปจะมีผนื่ ลมพิษขึ้นอย่างน้อยครั้งหนึ่งในช่วงชีวติ (2) จาก

การศึกษาในนักศึกษาแพทย์ โรงพยาบาลศิริราช 428 คน พบว่า มีร้อยละ 51.6 % เคยเป็ นลมพิษ ร้อยละ 19.6 % เคยเป็ น

angioedema และพบร่ วมกันใน 13.6 % ในกลุ่มที่เป็ นลมพิษแบ่งเป็ นลมพิษเฉียบพลัน 93.2 % และ ลมพิษเรื้ อรัง 5.4 % (3)

จากข้อมูลผูป้ ่ วยนอกหน่วยตรวจผิวหนังโรงพยาบาลรามาธิบดี ในปี พ.ศ. 2550 มีจานวนผูป้ ่ วยนอกทั้งหมด 71053 ราย

ได้รับการวินิจฉัยโรคลมพิษ 2104 ราย คิดเป็ น 2.96 %

อาการและอาการแสดง (Clinical manifestation)

ลมพิษมีลกั ษณะทางคลินิกที่สาคัญคือผืน่ นูนแดง (wheal and flare) (รู ป 1,2) ส่ วนใหญ่มีอาการคัน อาการคันจะ

น้อยกว่าใน angioedema ลักษณะรอยโรคลมพิษจะนูน บวม แดง เป็ นปื้ น ขอบเขตชัด รู ปร่ าง กลม เป็ นวงแหวน หรื อ มี

ขอบหยักโค้ง ล้อมรอบด้วยผื่นแดง บางรอยโรคจะมีสีซีดตรงกลาง ขนาดของผืน่ มีต่างๆ กัน ตั้งแต่ หลาย มม. ถึง ซม.

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 2
(รู ป 3,4,5) รอยโรคแต่ละอันจะเป็ นอยูน่ าน 8-12 ชัว่ โมง แล้วยุบหายไป เมื่อหายแล้วจะเป็ นผิวหนังปกติไม่มี

ร่ องรอยเหลืออยู่ อาจมีผื่นใหม่ข้ ึนที่อื่นอีกเป็ น ๆ หาย ๆ หากรอยโรคเป็ นนานเกิน 24 ชัว่ โมงต้องนึกถึงภาวะอื่น เช่น

erythema multiforme หรื อ หลอดเลือดอักเสบ (urticarial vasculitis) ซึ่ง urticarial vasculitis ผืน่ จะมีอาการเจ็บ แสบร้อน

มากกว่าอาการคัน รอยโรคจะเป็ นอยูน่ านเกิน 48 ชัว่ โมง มีจ้ าเลือดร่ วมด้วย เมื่อผื่นหายจะเหลือเป็ นรอยสี น้ าตาลคล้ า (รู ป 6)

อาจมีอาการอื่นร่ วมด้วย เช่น ไข้ ปวดข้อ 1ใน 3 ของผูป้ ่ วย urticaria vasculitis มี complement ในเลือดต่า

อาการอื่นที่อาจพบร่ วมกับลมพิษ ได้แก่ anaphylactic shock จะพบมีลมพิษเฉี ยบพลัน ร่ วมกับภาวะความดันต่า มี

อาการแน่นหนาอก หายใจลาบาก คลื่นไส้ อาเจียนปวดท้อง ถือเป็ นภาวะฉุ กเฉิ น มีอนั ตรายถึงชีวติ ได้ ผูป้ ่ วย serum

sickness อาจพบมีไข้ ปวดข้อ และต่อมน้ าเหลืองโต

ผูป้ ่ วยที่เป็ นลมพิษอาจมีการบวมเฉพาะที่ (angioedema) ร่ วมด้วย หรื อบางรายอาจมี angioedema เพียงอย่างเดียว

ผิวหนังบริ เวณที่เป็ นจะบวมหนา ผิวหนังมีสีปกติหรื อแดงเล็กน้อย (รู ป 7) มักไม่คนั แต่อาจมีอาการปวดหรื อแสบร้อน ผืน่

ชนิด angioedema มักเป็ นบริ เวณใบหน้า หนังตา ริ มฝี ปาก แขน ขา แต่อาจเกิดที่ส่วนอื่นของร่ างกายได้ การบวมอยูน่ าน

48-72 ชัว่ โมง ถ้ามีการบวมที่กล่องเสี ยงอาจทาให้เสี ยงแหบ หายใจลาบากและอาจถึงชีวติ ได้ การบวมของเยื่อบุทางเดิน

อาหาร ทาให้มีอาการปวดท้อง(4)

ผูป้ ่ วยที่มี angioedema เพียงอย่างเดียวพบได้ไม่บ่อย ควรวินิจฉัยแยกโรคดังต่อไปนี้ hereditary angioedema,

acquired หรื อ paraneoplastic angioedema การแพ้ยาโดยเฉพาะจาก ACE inhibitors หรื อ NSAIDS และ angioedema ที่ไม่

ทราบสาเหตุ (idiopathic) (4,5)

พยาธิกาเนิด (Pathophysiology)

ลมพิษอาจเกิดเนื่องจาก (1) ปฏิกริ ิยาอิมมูน เช่น ปฏิกิริยาอิมมูนที่ตอ้ งอาศัย IgE, ระบบ complement, immune

complex หรื อ autoimmune หรื อ (2) ไม่ ใช่ ปฏิกริ ิยาอิมมูน เช่น ความผิดปกติใน arachidonic acid metabolism และ สารซึ่ง

สามารถกระตุน้ mast cell หรื อ basophil โดยตรงโดยไม่ตอ้ งอาศัยปฏิกิริยาอิมมูน เซลล์สาคัญในการเกิดลมพิษคือ mast

cell และ basophil เมื่อถูกกระตุน้ ทั้งจากปฏิกิริยาอิมมูน หรื อขบวนการที่ไม่ใช่ปฏิกิริยาอิมมูน mast cell และ basophil จะ

ปล่อยสารเคมี (mediators) ออกมาหลายชนิดทาให้เกิดหลอดเลือดขยายตัว (vasodilatation) ทาให้สารน้ าออกจากหลอด

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 3
เลือดมาสู่ เนื้ อเยื่อรอบๆ เกิดรอยโรคผืน่ นูนแดง (wheal and flare) หรื อบวมในผิวหนัง (tissue edema)สารเคมีหลักที่

ปลดปล่อยออกมาได้แก่ ฮีสตามีน (histamine) ส่ วนสารเคมีอื่นๆ เช่น prostaglandin D2 , leukotrienes C4 และ D4 , platelet –

activating factors , anaphylotoxins (C3a, C4a และ C5a) ,bradykinin , histamine – releasing factors , cytokines และ

chemokines เป็ นต้น

ฮีสตามีน เมื่อฉี ดเข้าผิวจะก่อให้เกิดปฏิกิริยาเรี ยกว่า Triple response ของ Lewis ประกอบด้วย รอยแดงเฉพาะที่จาก

การขยายตัวของหลอดเลือด (erythema) รอยแดงรอบ ๆ (flare) และรอยโรคบวมนูน (wheal) ซึ่ งเกิดจากการรั่วของสารน้ า

ออกจากหลอดเลือดฝอย เมื่อ mast cell หรื อ basophil หลัง่ ฮีสตามีนออกจากเซลล์ ฮีสตามีนจะไปจับกับ receptors ที่สาคัญ

คือ H1 และ H2 receptors

H1 receptors เมื่อถูกกระตุน้ โดยฮีสตามีนจะเกิด axon reflex การขยายตัวของหลอดเลือด สารน้ าซึมออกจากหลอด

เลือดฝอย อาการคัน นอกจากนี้ทาให้มีการหดตัวของกล้ามเนื้อเรี ยบในระบบทางเดินหายใจ และ ทางเดินอาหาร

H1 receptor นี้สามารถถูกปิ ดกั้นได้ดว้ ยยาต้านฮีสตามีน (antihistamine) ประเภท H1 antagonists ทาให้ไม่สามารถจับ

กับฮีสตามีนได้

H2 receptors เมื่อ H2 receptors ถูกกระตุน้ จะเกิดการขยายตัวของหลอดเลือด สามารถพบ H2 receptors บนผนังของ

mast cell ซึ่ งเมื่อถูกกระตุน้ จะยับยั้งการสร้างฮีสตามีน นอกจากนี้การกระตุน้ H2 receptors จะเพิ่มการหลัง่ กรดในกระเพาะ

อาหาร ยาต้านฮัสตามีนที่ H2 receptors เช่น cimetidine, ranitidine, famotidine ส่ วนใหญ่ใช้เพื่อลดการหลัง่ น้ าย่อยใน

กระเพาะอาหาร แต่สามารถนามาใช้ร่วมกับยาต้านฮีสตามีน ที่ H1 receptors ในการรักษาลมพิษ

H1 และ H2 receptors เมื่อจับกับฮีสตามีน ทาให้ความดันต่า หัวใจเต้นเร็ ว หน้าแดง และ ปวดศีรษะ

การแบ่ งชนิดของลมพิษ (Classification)

การแบ่งชนิดของลมพิษใช้ระยะเวลา 6 สัปดาห์ ของการเกิดผืน่ พิษ แบ่งลมพิษออกเป็ น ลมพิษเฉี ยบพลัน (Acute

urticaria) และ ลมพิษเรื้ อรัง (Chronic urticaria)

ลมพิษเฉียบพลัน (Acute urticaria)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 4
คือ ลมพิษที่เป็ นนานน้อยกว่า 6 สัปดาห์ มักพบในเด็กและคนไข้อายุนอ้ ย มักมีสาเหตุจากการแพ้ เช่น อาหาร ยา

การติดเชื้อในร่ างกาย แมลงสัตว์กดั ต่อย เป็ นต้น อย่างไรก็ดีอาจไม่พบสาเหตุได้ถึง 50 % ของคนไข้ลมพิษเฉียบพลัน

สาเหตุของลมพิษเฉียบพลัน อาจเป็ น IgE mediated, complement-mediated หรื อ ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน

(1) ปฏิกิริยาอิมมูนที่อาศัย IgE (IgE-mediated) เป็ น type I hypersensitivity เกิดขึ้นเมื่อมีแอนติเจนทาปฏิกิริยากับ

แอนติบอดีชนิด IgE บนผนังเซลล์ mast cell และ basophil ทาให้เซลล์หลัง่ ฮีสตามีน แอนติเจนที่ทาให้เกิดปฏิกิริยานี้ เช่น

โปรตีน อาหาร : นม ไข่ขาว กุง้ ข้าวสาลี ยา เกสรดอกไม้ พิษของแมลง เป็ นต้น ปฏิกิริยาอิมมูนที่อาศัย IgE นี้เป็ นสาเหตุที่

พบบ่อยของลมพิษเฉี ยบพลัน

(2) ปฏิกิริยาอิมมูนที่อาศัยระบบ complement หรื อ immune – complex (type III hypersensitivity หรื อ Arthus reaction)

การได้รับเลือด พลาสมา immunoglobulin ยา หรื อ พิษของแมลง สามารถกระตุน้ ปฏิกิริยาชนิดนี้ เกิดเป็ น immune complex

ไปเกาะอยูใ่ นผนังเส้นเลือดแล้วไปกระตุน้ ระบบ complement เช่น ลมพิษที่พบได้ใน serum sickness, urticarial vasculitis

และ SLE

(3) ขบวนการที่ไม่อาศัยปฏิกิริยาอิมมูน ยาและสารเคมีบางชนิดสามารถกระตุน้ การหลัง่ สารฮีสตามีนได้โดยตรง เช่น ยา

acetylcholine, opiates ; polymyxin B, morphine codeine aspirin / NSAIDS , radiocontrast media เป็ นต้น อาหารบางชนิด

เช่น สตรอเบอร์ รี่ ไข่ขาว ปลาบางชนิด ถัว่ ไข่ มะเขือเทศ สี ผสมอาหาร สารกันบูด เป็ นต้น อาจทาให้เกิดลมพิษได้ท้ งั

เฉี ยบพลันและเรื้ อรัง

ลมพิษเรื้อรัง (Chronic urticaria, CU)

เป็ นลมพิษที่เป็ นอยูน่ านเกิน 6 สัปดาห์ มักพบในหญิงวัยกลางคน ลมพิษเรื้ อรังมักไม่พบสาเหตุ หรื อ สิ่ งกระตุน้ ที่

จาเพาะเหมือนลมพิษเฉี ยบพลันแต่ควรพยายามซักประวัติและตรวจร่ างกายหาสิ่ งกระตุน้ ให้โรคเห่ อรวมทั้ง สาเหตุทาง

กายภาพ สิ่ งแวดล้อม โรคภายในระบบอื่น สิ่ งที่สามารถกระตุน้ ให้ลมพิษเรื้ อรังเป็ นมากขึ้น เช่น ยา aspirin / NSAIDS,

penicillin , angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, opiates, เหล้า, ไข้ และความเครี ยด เป็ นต้น

สามารถแบ่งลมพิษเรื้ อรังออกเป็ น กลุ่มย่อย ตามสาเหตุและพยาธิกาเนิดของโรค

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
 5
1. Physical urticaria ลมพิษที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพกระตุน้ ให้เกิดผื่น พบประมาณ 20-30 % ของ CU

ลมพิษชนิดนี้มกั เป็ นเรื้ อรังและไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา

2. Autoimmune urticaria ในซี รั่มของคนไข้ลมพิษเรื้ อรัง 30-40% จะมี circulating autoantibody ที่กระตุน้ การปล่อย

ฮีสตามีน จาก mast cell และ basophils ได้แก่ IgG autoantibody ต่อ high affinity IgE receptor ( Fc epsilon RIa ) บน

ผนัง basophils และ mast cells หรื อ antibody ต่อ IgE คนไข้กลุ่มนี้มกั มีอาการลมพิษค่อนข้างรุ นแรง และ ต่อเนื่ องโดย

ไม่พบสาเหตุ หรื อ สิ่ งกระตุน้ อื่น (6)

3. Chronic idiopathic urticaria (CIU) ลมพิษเรื้ อรังที่ไม่พบสาเหตุจาเพาะรวมทั้งไม่มี autoantibodies มีประมาณ 30-50%

ของคนไข้ลมพิษเรื้ อรัง

PHYSICAL URTICARIA (1,2,7)

เป็ นลมพิษที่เกิดขึ้นเมื่อมีการกระตุน้ จากสาเหตุทางกายภาพภายนอก มีหลายชนิดได้แก่

1.1 Dermographism รอยโรคลมพิษเกิดเมื่อมีการเกา การขีดที่ผวิ หนังทาให้เกิดผืน่ นูนแดงตามรอยเกาหรื อขีด (รู ป 8)

นอกจากนี้ อาจเกิดจากแรงกด เช่น การยืน หรื อ สวมเสื้ อผ้ารัด ๆ นอกจากนี้ dermographism อาจพบได้ใน 9 % ของคน

ทัว่ ไป

1.2 Cholinergic urticaria (generalized heat urticaria) พบลมพิษชนิดนี้ได้บ่อยในวันรุ่ น และผูใ้ หญ่ที่อายุนอ้ ย เกิดขึ้น

เมื่อการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิร่างกาย เช่น เมื่อออกกาลังกาย ถูกความร้อน อารมณ์เครี ยด รับประทานอาหารเผ็ด ลมพิษชนิด

นี้เกิดจากการปลดปล่อย acetylcholine ไม่ใช่ฮีสตามีนจาก mast cells และ basophils ลักษณะทางคลินิกที่สาคัญของลมพิษ

ชนิดนี้คือ มีตุ่มนูน (wheal) ขนาดเล็ก 1-3 mm ล้อมรอบด้วยผืน่ แดง (flare) เป็ นบริ เวณกว้าง รอยโรคมักขึ้นบริ เวณคอและ

ลาตัว และหายไปในเวลา 30-60 นาที สามารถกระตุน้ ให้เกิดลมพิษขึ้น เพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยโดยให้ผปู ้ ่ วยออกกาลัง

กาย 10 นาที จะเกิดตุ่มนูนแดงขึ้น หรื อ วางหลอดแก้วบรรจุน้ าอุ่นแตะบริ เวณผิวหนังจะเกิดผืน่ นูนแดงขึ้นบริ เวณนั้น

1.3 Cold urticaria ลมพิษที่เกิดจากความเย็น เกิดเมื่อผิวสัมผัสกับน้ าเย็นหรื ออากาศเย็นโดยลมพิษจะขึ้นเมื่อผิวหนังเริ่ ม

อุ่น ลมพิษชนิดนี้ อาจเป็ นชนิ ดที่เป็ นในครอบครัว หรื อ เกิดภายหลังโดยไม่ทราบสาเหตุ อาจตรวจพบcryoglobulinในเลือด

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 6
การทดสอบเพื่อยืนยันลมพิษที่เกิดจากความเย็นสามารถทาได้โดยให้ผวิ หนังสัมผัสกับความเย็น 0-4 c° เช่นก้อนน้ าแข็ง จะ

เกิดลมพิษหรื อการบวมเฉพาะที่ (angioedema) ภายในเวลาไม่กี่นาทีบริ เวณถูกความเย็น (รู ป 9,10)

1.4 Contact urticaria ลมพิษที่เกิดขึ้นจากการสัมผัสสารเคมีภายนอก เกิดจากสาเหตุทางอิมมูน หรื อไม่เกี่ยวกับอิมมูน

เช่น ยาทาเฉพาะที่ เครื่ องสาอาง ยางธรรมชาติ ยางลาเท็กซ์ การสัมผัสสัตว์ เช่นบุง้ พืช เช่น หมามุ่ย หรื อสารเคมีบางชนิด

เช่น sorbic acid, benzoic acid, cinnamic aldehyde เป็ นต้น

1.5 Pressure urticaria ลมพิษที่เกิดจากการกด เป็ น dermographism ที่เกิดขึ้นภายหลัง 30 นาทีถึงหลายชัว่ โมง หลังมีแรง

กดทับบนผิวเป็ นเวลานาน เช่น เกิดที่ฝ่าเท้า หลังจากเดินหรื อยืนนานๆ เกิดที่สะโพกจากการนัง่ อยูเ่ ป็ นเวลานาน ลมพิษชนิด

นี้พบไม่บ่อย มีอาการคันน้อย แต่มกั จะเจ็บและมีอาการบวมอยูน่ านจึงยุบลง อาจมีอาการอื่นร่ วมด้วย เช่น ไข้ ปวดเมื่อย

หนาวสั่น ปวดศีรษะ 60 % ของคนไข้มีลมพิษเรื้ อรังที่ไม่ทราบสาเหตุหรื อ angioedema ร่ วมด้วย สามารถยืนยันการ

วินิจฉัยโรคลมพิษที่เกิดจากการกดโดย แขวนน้ าหนักลงบนแขนหรื อขา เช่น ถุงทรายหนัก 6-7 กิโลกรัม นาน 15 นาที

1.6 Aquagenic urticaria ลมพิษที่เกิดขึ้นเมื่อสัมผัสกับน้ า พบไม่บ่อย ลักษณะตุ่มนูนแดงขนาดเล็กคล้าย cholinergic

urticaria มักเกิดภายหลังสัมผัสน้ าไม่กี่นาที

1.7 Solar urticaria ลมพิษที่เกิดจากแสงแดด พบได้นอ้ ย ผืน่ ลมพิษจะขึ้นภายในเวลาไม่กี่นาทีหลังได้รับแสงแดด และพบ

ภายใน 1 ชัว่ โมง หลังหลบแดด มักพบในผูใ้ หญ่อายุนอ้ ย เพศหญิง สามารถยืนยันการวินิจฉัยโรคลมพิษที่เกิดจากแสงแดด

โดยให้คนไข้ออกไปตากแดด แต่การวินิจฉัยความยาวคลื่นแสงจาเพาะที่แพ้ตอ้ งอาศัยการทดสอบแสง (phototesting) ด้วย

UVA, UVB และ visible light

ลมพิษทีเ่ กิดร่ วมกับโรคทางร่ างกาย (Systemic disease)

ลมพิษอาจพบร่ วมกับการติดเชื้อในร่ างกาย โรค collagen-vascular โรค autoimmune thyroid disease และมะเร็ ง

การติดเชื้อไวรัส เช่น ไวรัสตับอักเสบ B ระยะ prodrome, infectious mononucleosis, coxsackie เป็ นสาเหตุที่พบได้บ่อย

ของลมพิษมักเป็ นเฉียบพลัน ส่ วนลมพิษเรื้ อรังพบร่ วมกับการติดเชื้อพยาธิ การติดเชื้ อแบคทีเรี ยเรื้ อรัง เช่น ไซนัสอักเสบ

การติดเชื้อในช่องปากและฟัน ระบบทางเดินปั สสาวะ ถุงน้ าดี การติดเชื้ อ Helicobacter pylori ในทางเดินอาหาร การติด

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 7
เชื้อราที่ผวิ หนังและเล็บ ลมพิษที่มีอาการปวดข้อหรื อข้ออักเสบร่ วมด้วย อาจเป็ นอาการแรกเริ่ มของตับอักเสบ หรื ออาจ

เป็ นอาการแสดงของโรคหลอดเลือดอักเสบ (vasculitis)

พบความสัมพันธ์ระหว่างลมพิษเรื้ อรังและโรค autoimmune thyroid เช่น Hashimoto’s thyroiditis, Grave’s disease,

toxic multinodular goiter ผูป้ ่ วยส่ วนใหญ่เป็ นผูห้ ญิงและไม่มีอาการของโรคไทรอยด์ (8) จากการศึกษาผูป้ ่ วยลมพิษเรื้ อรัง

ในคนไทย 100 คน ในโรงพยาบาลรามาธิบดี พบ 21% ของผูป้ ่ วยลมพิษเรื้ อรัง มี thyroid antibodies เมื่อติดตามไป 3 เดือน

และทาการทดสอบซ้ า พบว่ามี 9 ใน 21 คน ให้ผลลบ และ 12 คนยังมีผลบวก thyroid antibodies เมื่อนา 12 คนนี้มาเจาะ

เลือดดูการทางานของต่อมไทรอยด์ (thyroid function test) พบว่า 9 ใน 12 มี autoimmune thyroiditis ร่ วมกับภาวะ

euthyroid ที่เหลือเป็ น subclinical hyperthyroidism 1ราย autoimmune hyperthyroidism 1 ราย และ Sub clinical

hyperthyroidism 1 ราย (9)

การตรวจทางห้ องปฏิบัติการ (1, 2, 5)

การซักประวัติและตรวจร่ างกายอย่างละเอียดมักจะช่วยบอกสาเหตุ สิ่ งกระตุน้ เช่น สาเหตุทางกายภาพ ของลมพิษ

ควรให้ความสาคัญกับยาทุกชนิดทั้งยาทาและยารับประทาน ที่ใช้เป็ นประจาและเป็ นครั้งคราว โดยเฉพาะยาที่กระตุน้ ให้

ลมพิษเห่อ เช่น aspirin / NSAIDS รวมถึง cyclooxygenase 2 (Cox-2 ) selective agents , beta-blockers ในยาลดความดัน,

ยาหยอดตารักษาต้อหิน, opiate analgesics และ ยาที่กระตุน้ ให้เกิด angioedema ได้แก่ กลุ่ม ACE (angiotensin-converting

enzyme) inhibitors

หลังจากทาการซักประวัติและตรวจร่ างกายอย่างถี่ถว้ นแล้วจึงพิจารณาทาการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการเพิ่มเติม

แนะนาให้เลือกการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการเพื่อหาสาเหตุของลมพิษ ตามสิ่ งผิดปกติที่ตรวจพบหรื อสงสัยจากการซัก

ประวัติหรื อตรวจร่ างกาย โดยทัว่ ไปโรคลมพิษเรื้ อรังที่ไม่มีอาการหรื อสิ่ งผิดปกติจากการตรวจร่ างกายร่ วมด้วยอื่นส่ วน

ใหญ่เกิดขึ้นโดยไม่มีโรคอื่นเกี่ยวข้อง (underlying disease) สามารถรักษาได้ไม่ยากด้วยการรับประทานยาต้านฮีสตามีน

และมักหายไปได้เองภายใน 6 เดือน ถึง 1 ปี ดังนั้นหากอาการของโรคลมพิษควบคุมได้ยาก ขณะรักษาด้วยยาต้านฮีสตา

มีน หรื อเป็ นเรื้ อรังนานเกิน 3 เดือน พิจารณาส่ งตรวจ complete blood count (CBC) พร้อม differential erythrocyte

sedimentation rate (ESR) ตรวจปัสสาวะ ตรวจอุจจาระหาพยาธิ ตรวจการทางานของตับ เป็ นต้น หากผลพบมีเม็ดเลือด

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 8
ขาวสู ง อาจบ่งไปทางการติดเชื้อเรื้ อรัง หากพบมี eosinophils สู งอาจบ่งไปถึงสาเหตุอื่น เช่น ยา อาหาร พยาธิ หรื อ โรคใน

กลุ่มภูมิแพ้

พิจารณาส่ งตรวจการทางานของต่อมไทรอยด์ (TFT) และ thyroid autoimmunity (thyroid microsomal และ

thyroglobulin antibody) ในเพศหญิง หรื อผูม้ ีประวัติครอบครัวเป็ นโรคไทรอยด์หรื อโรค autoimmune อื่นๆ

ถ้ามีอาการปวดข้อร่ วมด้วย หรื อตรวจร่ างกายสงสัยมีเส้นเลือดอักเสบร่ วมด้วย หรื อ สงสัยโรค collagen-vascular

อื่นๆ ควรส่ งตรวจ ระดับ complement (C3 และ CH 50) antinuclear antibody (ANA) และพิจารณาทาการตรวจชิ้นเนื้อ

ทางพยาธิวทิ ยา

ผูท้ ี่สงสัยโรค hereditary angioedema ที่เกิดจากการขาด inhibitor ของ activated C1 (C1 inh) ซึ่ งพบลมพิษชนิดนี้

น้อยมาก แนะนาให้ส่งต่อเพื่อตรวจระดับและการทางานของ complements C1 C4 และ C1 esterase

การส่ งตรวจอื่นๆ เช่น ระดับ cryoprotein การทดสอบไวรัสตับอักเสบ A, B, C ในเลือด หรื อ การถ่ายภาพเอ๊กซเรย์

เช่น ปอด ไซนัส หรื อฟัน พิจารณาตามประวัติหรื ออาการที่สงสัย

การส่ งชิ้นเนื้ อตรวจทางพยาธิ วทิ ยาทาเมื่อประวัติหรื อลักษณะทางคลินิกบ่งว่า มีหลอดเลือดอักเสบ urticarial

vasculitis คือผื่นมีอาการเจ็บมากกว่าคันและรอยโรคเป็ นอยูน่ านเกิน 24 – 36 ชัว่ โมง ลักษณะมีจ้ าเลือด (purpura) เมื่อหาย

แล้วเหลือรอยคล้ าที่ผวิ (รู ป 11)

การทดสอบทางผิวหนัง (Skin test)

ควรลองขีดลงบนผิวหนังปกติ เพื่อทดสอบ dermographism (รู ป 12) และทาการทดสอบเพื่อยืนยันสาเหตุทาง

กายภาพต่างๆ ตามประวัติและลักษณะของรอยโรค การทดสอบ skin test อื่น เช่น skin prick test, food prick test ไม่มี

ความจาเป็ น ในรายที่สงสัยผืน่ ลมพิษจากยา การทาskin prick test ให้ผลบวกลวงค่อนข้างสู ง หากผูป้ ่ วยสงสัยว่าลมพิษเกิด

จากการแพ้อาหาร แนะนาให้ทาการบันทึกชนิดอาหารที่รับประทาน (Food diary) โดยทัว่ ไปลมพิษจากอาหารจะเกิดเร็ ว

แนะนาให้สังเกตและทดลองหลีกเลี่ยงอาหารที่สงสัย หากเลี่ยงอาหารแล้ว 3 วัน ยังมีผื่นลมพิษขึ้นแสดงว่าลมพิษไม่น่าจะ

เกิดจากอาหารนั้น หรื ออาจทา oral challenge test ได้เช่นกัน

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 9
ในผูป้ ่ วยที่สงสัยหรื อต้องการยืนยันการวินิจฉัยโรค antoimmune urticaria สามารถทาการทดสอบ ASST

(Autologous serum skin test ) คือนา serum ของผูป้ ่ วยมาฉี ด intradermal ในตัวผูป้ ่ วยเอง ผลทาสอบบวก จะเกิด wheal โดย

ควรต้องมี positive control คือ histamine และ negative control คือน้ าเกลือเปรี ยบเทียบ (6)

การรักษา (1, 10)

ในบทนี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการป้ องกันและรักษาโรคลมพิษ ที่ไม่มีภาวะ anaphylactic shock

1. พยายามหาสาเหตุ และกาจัดสาเหตุ หรื อหลีกเลี่ยงสิ่ งกระตุน้ ให้เกิดลมพิษขึ้น

- ควรหลีกเลี่ยงภาวะที่อาจกระตุน้ ให้ลมพิษขึ้น เช่น ความเครี ยด อากาศร้อน และ สารที่สามารถทาให้ฮีสตามีนถูก

ปล่อยออกมาจากเซลล์โดยตรง เช่น แอลกอฮอล์ ยาประเภท opiates NSAIDS แอสไพริ น และ ACE inhibitors ในผูป้ ่ วย

ภาวะ angioedema

- หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่ผสม food additives บางชนิด เช่น สี ผสมอาหาร วัตถุกนั บูด salicylates

วิตามิน ยาบารุ ง สมุนไพร หรื อ ยาอื่น ๆ ที่ไม่จาเป็ น

2. รักษาโรคอื่นที่เป็ นอยู่ (underlying disease) แม้จะพบได้นอ้ ยแต่ผนื่ ลมพิษอาจเป็ นอาการแสดงทางผิวหนังของโรคทาง

กายอื่นๆ ที่ผปู ้ ่ วยเป็ นอยู่ เช่น ลมพิษเรื้ อรังที่พบในผูป้ ่ วย autoimmune thyroid disease ในผูป้ ่ วยกลุ่มนี้หากได้รับการรักษา

ลมพิษด้วยยาต้านฮีสตามีนแล้วไม่ได้ผล ถ้าผูป้ ่ วยมีภาวะ hypothyroid หรื อ euthyroid พิจารณาให้ thyroxine ร่ วมกับการ

ตรวจระดับของ thyroid-stimulating hormone ทุก 4-6 สัปดาห์ เพื่อติดตามไม่ให้เกิดภาวะ hyperthyroid จากยา thyroxine ที่

ได้รับ(8)

3. การรักษาเฉพาะที่

- การอาบน้ าเย็นหรื อประคบด้วยน้ าเย็นอาจช่วยลดอาการคัน แต่หา้ มใช้ในลมพิษที่เกิดจากความเย็น

- การทาแป้ งเย็นหรื อโลชัน่ ที่ทาให้เย็นที่มีส่วนผสมของ menthol เช่น calamine หรื อ Sarna lotion ® อาจช่วยลด

อาการคันได้แต่ตอ้ งระวัง หากใช้มาก ๆ อาจทาให้ผวิ แห้งก่อให้เกิดอาการคันได้

4. การรักษาโดยการใช้ยา (10,11)

4.1 ยาต้านฮีสตามีนที่ H1 receptor

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
 10
ยาต้านฮีสตามีน (antihistamine) แบ่งเป็ นหลายกลุ่ม (ตาราง 1) โดยยาต้านฮีสตามีนที่ H1 receptor เป็ นตัวยาหลัก

อันดับหนึ่งที่เลือกใช้รักษาลมพิษเฉี ยบพลันและลมพิษเรื้ อรัง ยาต้านฮีสตามีนในอดีตกลุ่ม first generation ให้ผลการรักษาดี

ทั้งการลดอาการและลดจานวนผืน่ ลมพิษแต่มีขอ้ เสี ยคือ ต้องกินยาวันละหลายครั้งและมีผลข้างเคียงทาให้ง่วงซึ ม

ความสามารถในการทางานลดลง ปากแห้ง ท้องผูก และมีปัสสาวะคัง่ ได้ในผูป้ ่ วยสู งอายุ ยาต้านฮีสตามีนตัวใหม่ๆในกลุ่ม

second-generation มีผลข้างเคียงน้อยและมีอาการง่วงน้อย เช่น cetirizine จนถึงไม่ง่วง เช่น loratadine, fexofenadine,

desloratadine ซึ่งยาต้านฮีสตามีนที่ H1 receptor ชนิดที่ไม่ง่วงซึ มยังสามารถรับประทานเพียงวันละ 1-2 ครั้ง จึงแนะนาให้

เลือกใช้ยาต้านฮีสตามีนกลุ่ม second-generation ที่ไม่ทาให้ง่วงรักษาผืน่ ลมพิษ โดยเฉพาะลมพิษเรื้ อรังหรื อใช้ระหว่างวัน

และเลือกใช้กลุ่ม first-generation ในรายที่เป็ นรุ นแรง ใช้ในระยะผืน่ เฉียบพลัน หรื อใช้เสริ มการรักษาโดยให้รับประทาน

ตอนเย็น และหรื อก่อนนอน

ตาราง 1 ตัวอย่างยาต้ านฮีสตามีน

ยา ชื่อการค้า ขนาดแนะนา หมายเหตุ

ยาต้ านฮีสตามีนที่ H1

receptor

Second-generation

ชนิดไม่ง่วง (Non สามารถเพิม่ ขนาดของ

sedating) ยามากกว่าขนาดแนะนาได้

Fexofenadine Telfast 60 mg bid, 180 mg OD

Desloratadine Clarinase 5 mg OD เป็ น metabolite ของ loratadine

Loratadine Clarityne 10 mg OD pregnancy category B

Cetirizine Zyrtec 10 mg hs เป็ น metabolite ของ hydroxyzine

บางรายอาจมีอาการง่วงได้,

pregnancy category B

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 11

First generation ผลข้างเคียงง่วงซึ มและจากฤทธิ์

ชนิดง่วง (Sedating) anticholinergic

Chlorpheniramine 4 mg PO q 4-6 hr pregnancy category B

Hydroxyzine Atarax 10 mg PO qid, q 6-8 hr pregnancy category B

ใช้ได้ผลดีใน dermographism,

cholinergic urticaria และลมพิษที่

เกิดจากความเย็น

Diphenhydramine Benadryl 25-50 mg bid, q 4-6 hr ใช้ได้ผลดีใน angioedema

Cyproheptadine Periactin 2-4 mg PO tid-qid pregnancy category B

ใช้ได้ผลดีในลมพิษที่เกิดจากความ

เย็น

ยาต้ านฮีสตามีนที่ H2

receptor

Cimetidine Tagamet 400-800 mg bid

Ranitidine Zantac 150-300 mg bid

Famotidine Pepcid 20-40 mg bid

ยาต้ านฮีสตามีนที่ H1

และ H2 receptor

Doxepin Sinequan 10-25 mg hs up to 150 mg /d Tricyclic antidepressant

ผลข้างเคียงง่วงซึ มและจากฤทธิ์

anticholinergic

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 12
*pregnancy category B = ไม่พบความเสี่ ยงในสัตว์ทดลอง ไม่มีการศึกษาในมนุษย์

4.2 ยาต้านฮีสตามีนที่ H2 receptor

พบ H2 receptor ส่ วนใหญ่อยูใ่ นกระเพาะอาหาร ยาต้านฮีสตามีนที่ H2 receptor จึงเป็ นยาที่ใช้ยบั ยั้งการหลัง่ กรดใน

กระเพาะอาหาร อย่างไรก็ดีประมาณ 15% ของ histamine receptor ที่ผวิ หนังเป็ นชนิด H2 receptor ดังนั้นในผูป้ ่ วย

ลมพิษที่ได้รับยาต้านฮีสตามีนที่ H1 receptor อย่างเดียวไม่ได้ผล การเพิ่มการรักษาด้วยยาต้านที่ H2 receptor ร่ วมกับ

ยาต้านที่ H1 receptor อาจให้ผลในการรักษาที่ดีข้ ึนในผูป้ ่ วยลมพิษบางราย ในผูป้ ่ วย dermographism และผูป้ ่ วย

ลมพิษที่เกิดจากความเย็น

4.3 Tricyclic antidepressant Doxepin มีฤทธิ์ ตา้ นฮีสตามีนที่ H1 และ H2 receptor ใช้ได้ผลดีในลมพิษชนิดเรื้ อรัง หรื อ

ในผูป้ ่ วยลมพิษที่มีภาวะซึ มเศร้าร่ วมด้วย ผลข้างเคียงทาให้ง่วงซึ ม ปากแห้งและท้องผูก

4.4 Ketotifen (Zaditen®) มีฤทธิ์ ตา้ นฮีสตามีน และเป็ น mast cell stabilizer ขนาดรักษาในผูใ้ หญ่ให้ 1-2 mg วันละ 2

ครั้ง ใช้ได้ผลในการรักษาลมพิษชนิดเรื้ อรัง cholinergic urticaria และ physical urticaria

4.5 คอร์ ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน

ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน อาจใช้ในลมพิษชนิดเฉียบพลันรุ นแรงที่มีภาวะ anaphylaxis แต่

สาหรับลมพิษเรื้ อรังไม่แนะนาให้ใช้ ยกเว้นในรายที่ด้ือต่อการรักษาโดยให้เพียงระยะสั้น นอกจากนี้ อาจใช้ใน

การรักษา urticarial vasculitis

4.6 การรักษาลมพิษในโรค hereditary angioedema ในผูป้ ่ วยมีระดับ C1 inhibitor ต่า พบลมพิษชนิดนี้ได้นอ้ ยมาก

สามารถป้ องกันได้ดว้ ย anabolic steroids เช่น danazol (200-600 มก./ วัน), stanozolol (2 มก./วัน) แนะนาให้ส่ง

ผูป้ ่ วยต่อเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค และเพื่อการรักษาต่อไป

4.7 การรักษาอื่น ๆ ที่มีรายงานว่าสามารถนามาใช้รักษาลมพิษที่เป็ นรุ นแรงหรื อดื้อต่อการรักษา แนะนาให้ส่งผูป้ ่ วย

ไปยังแพทย์ผเู ้ ชี่ยวชาญ เช่น

- ยากลุ่ม immunosuppressive เช่น tacrolimus, azathioprine, cyclosporine, methotrexate,

cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, intravenous immunoglobulin (IVIG), interferon- (IFN-

) และการทา plasmapheresis เป็ นต้น

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034
 13
- ยาประเภท antileukotriene เช่น zileuton, 5-lipooxygenase inhibitor เช่น zafirlukast montelukast

การพยากรณ์โรค (Clinical course and prognosis) (1,2)

ส่ วนใหญ่ของคนไข้ลมพิษเฉี ยบพลันจะหายภายใน 3-6 สัปดาห์ แม้จะทราบหรื อไม่ทราบสาเหตุ ดังนั้นจึงไม่

แนะนาให้ทาการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการที่มากเกินความจาเป็ นในผูป้ ่ วยที่มีประวัติลมพิษช่วงสัปดาห์แรก ๆ ส่ วนลมพิษ

เรื้ อรังอาจเป็ น ๆ หาย ๆ อยูไ่ ด้นานหลายเดือนถึงหลายปี มีการศึกษาพบว่า ลมพิษเรื้ อรังจะหายไปได้ภายใน 12 เดือน ใน

50 % ของผูป้ ่ วย อีก 20% ของผูป้ ่ วยหายไปภายใน 5ปี แต่ยงั มีอีก 10-20% มีอาการลมพิษเรื้ อรังนานถึง 20 ปี ผูป้ ่ วย

ลมพิษที่มีautoantibodies (autoimmune urticaria) ลมพิษที่มีสาเหตุทางกายภาพ (physical urticaria) และผูท้ ี่มี angioedema

มักจะมีโรคที่เรื้ อรังมากกว่ากลุ่มอื่น การศึกษาในประเทศไทย พบว่าส่ วนใหญ่คนไข้ลมพิษเฉียบพลันจะหาย หลังเป็ นนาน

3 สัปดาห์ ส่ วนคนไข้ลมพิษเรื้ อรังโดยเฉลี่ยจะหายหลังเป็ นโรคนาน 14.2 สัปดาห์ (3)

References

1. Wattanakrai P. Urticaria. In: Arndt KA, Hsu JTS (eds) Manual of Dermatologic Therapeutics ed7.
Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins 2007: 221-8

2. Dibbern DA, Dreskin SC. Urticaria and angioedema: an overview. Immunol Allergy Clin N Am.24:141-
62, 2004

3. Jiamton S, Swad-Ampiraks P, Kulthanan K, Suthipinittharm P. Urticaria and angioedema in Siriraj

medical students.J Med Assoc Thai. 2003 Jan; 86(1):74-81.

4. Kaplan AP, Greaves MW. Angioedema. J Am Acad Dermatol 2005; 53:373-88

5. Grattan CE, Humphreys F. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and
children.Br J Dermatol. 2007 Dec; 157(6):1116-23.

6. Grattan C.E.H. Autoimmune urticaria. Immunol Allergy Clin N Am 24 174 (2004) 163–181

7. Dice J.Physical urticarial. Immunol Allergy Clin N Am 2004; 24:225-46

8. Rumbyrt JS, Schocket AL. Chronic urticaria and thyroid disease. Immunol Allergy Clin North Am 2004;
24:215-23

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 14
9. Kullavanijaya P, Puavilai G, Puavilai S, Chanprasertyothin S. Prevalence of thyroid antibodies in
Thai patients with chronic idiopathic urticaria.J Med Assoc Thai. 2002 Aug; 85(8):901-6.

10. Sheikh J. Advances in the treatment of chronic urticaria. Immunol Allergy Clin N Am.24:317-34, 2004

11. Jáuregui I, Ferrer M, Montoro J, Dávila I, Bartra J, del Cuvillo A, Mullol J, Sastre J, Valero A.
Antihistamines in the treatment of chronic urticaria. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007; 17 Suppl
2:41

(รู ป 1)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 15

(รู ป 2)

(รู ป 3)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 16

(รู ป 4)

(รู ป 5)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 17

(รู ป 6)

(รู ป 7)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 18

(รู ป 8)

(รู ป 9)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 19

(รู ป10)

(รู ป11)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

 20

(รู ป12)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพ็ญพรรณ วัฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034