Deteksi Dini Kanker Mulut: Panduan untuk Praktisi Kesehatan Gigi

Abstrak
Kanker mulut adalah penyakit umum yang menjadi perhatian secara global. Hal itu dikenal
sebagai penyakit yang dapat memberikan konsekuensi luar biasa bagi individu, keluarga dan
masyarakat. Deteksi dini adalah kunci dalam melawan kanker mulut dan memiliki potensi secara
signifikan untuk mengurangi kematian dan morbiditas yang diakibatkan kanker mulut. Skrining untuk
kanker mulut dengan pemeriksaan visual sederhana, murah tetapi mungkin dapat menyebabkan
sedikit rasa ketidaknyamanan saat pemeriksaan. Alat skrining tambahan dapat menjadi nilai tambah
dan dapat dipertimbangkan bersamaan dengan pemeriksaan skrining kanker mulut tahunan atau pada
saat identifikasi lesi yang mencurigakan. Integrasi pemeriksaan skrining kanker mulut ke dalam
praktek sehari-hari membutuhkan sedikit waktu tambahan atau biaya dalam praktek yang cukup
padat. Tantangan untuk profesi gigi adalah untuk memastikan bahwa semua pasien dewasa memiliki
pemeriksaan skrining kanker mulut yang singkat namun teratur. Pendekatan langkah demi langkah
standar untuk skrining kanker mulut dan evaluasi lesi mukosa yang dicurigai bersifat premaligna atau
ganas sangat dianjurkan.

Pendahuluan
Kanker mulut adalah kanker paling sering dan meduduki peringkat ke delapan di dunia di
antara pria dan wanita, terhitung hampir 3% dari semua kasus kanker di seluruh dunia adalah kanker
mulut. Lebih dari 80% kanker mulut dikaitkan dengan penggunaan tembakau. Faktor risiko kanker
mulut lainnya yang diketahui termasuk alkohol dan konsumsi betel quid. Sementara secara historis
mayoritas pasien telah ditemukan di atas usia 40 pada saat deteksi, hal itu memang terjadi pada
mereka di bawah usia tersebut. Dari perspektif gender, meskipun penyakit ini lebih sering terjadi pada
pria daripada pada wanita (1,8: 1), rasio jenis kelamin mulai menyempit secara perlahan. Hal ini
kemungkinan besar disebabkan oleh perubahan gaya hidup, terutama peningkatan kebiasaan merokok
di kalangan wanita, meskipun data yang kuat pada makalah ini kurang. Meskipun banyak kemajuan
dalam segi pengobatan, kelangsungan hidup 5 tahun kedepan tetap sebesar 50%. Kanker mulut sangat
berbahaya karena pada tahap awal biasanya asimptomatik dan mungkin tidak diperhatikan oleh
pasien. Kematian yang terkait dengan kanker mulut sangat tinggi karena kanker ini terlalu sering
ditemukan terlambat dalam perkembangannya. Seringkali, hal tersebut ditemukan hanya setelah
kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening regional atau memiliki beberapa gejala lainnya yang
terkait. Prognosis pada tahap deteksi ini secara signifikan lebih buruk daripada ketika dideteksi lebih
awal. Serta peningkatan kemungkinan metastasis sel, pada tahap-tahap selanjutnya sel tumor primer
juga memiliki waktu untuk menyerang lebih dalam ke jaringan sekitarnya.
Prognosis yang buruk juga dikaitkan dengan kurangnya pengetahuan terhadap kanker mulut
yang terkait dengan profesional perawatan kesehatan dan pasien itu sendiri. Data dari penelitian yang
dilakukan pada mahasiswa kedokteran gigi, dokter gigi, ahli kebersihan gigi, dokter umum dan
perawat menunjukkan hubungan yang kuat antara kurangnya pengetahuan dan kemampuan mereka
untuk melakukan prosedur pencegahan dan diagnostik standar. Salah satu pendekatan untuk masalah
ini adalah untuk meningkatkan kemampuan profesional perawatan kesehatan mulut agar dapat
mendeteksi gangguan yang berpotensi menjadi ganas pada mulut (OPMD) pada tahap paling awal
atau paling baru. Sasaran seperti itu dapat dicapai dengan meningkatkan kesadaran publik tentang
pentingnya pemeriksaan skrining atau pemeriksaan temuan kasus secara teratur untuk
mengidentifikasi kanker dan prakondisi sekunder yang kecil tanpa gejala sekalipun (pencegahan
sekunder). Strategi lain adalah dengan pengembangan dan penggunaan alat bantu diagnostik yang
dapat membantu dokter gigi umum atau spesialis gigi lebih mudah dalam mengidentifikasi atau

1
menilai lesi oral yang persisten dari suatu jaringan yang tidak pasti. Makalah ini dimaksudkan untuk
memberikan panduan tentang penggunaan yang tepat dari teknik skrining kanker mulut dan untuk
membantu dokter gigi dalam membuat keputusan yang tepat tentang skrining untuk kanker mulut
dalam praktek sehari-hari, yang pada akhirnya dapat digunakan untuk memfasilitasi pengambilan
keputusan klinis mengenai masalah tersebut.

Latar Belakang Pasien

Langkah pertama dalam skrining kanker mulut adalah untuk mendapatkan riwayat pasien
yang terperinci dan komprehensif yang meliputi: Riwayat medis terinci dengan daftar obat-obatan dan
alergi obat saat ini; riwayat gigi dengan kunjungan dan perawatan gigi yang dilakukan sebelumnya;
riwayat rinci kebiasaan dan gaya hidup rongga mulut dengan referensi khusus terhadap frekuensi,
kuantitas dan durasi konsumsi tembakau, sirih dan konsumsi alkohol; segala tanda atau gejala yang
berhubungan dengan gigi dan mulut.

Pemeriksaan Oral Sistematis Visual

Untuk pemeriksaan oral visual yang sistematis, seorang praktisi kesehatan secara visual
memeriksa daerah ekstraoral dan intraoral dengan sumber cahaya, kasa, cermin mulut dan alat untuk
pembesaran.

Pemeriksaan ekstraoral
Pemeriksaan ekstraoral meliputi: Pemeriksaan asimetri kepala dan daerah leher, jaringan
lunak atau pembengkakan; palpasi kelenjar getah bening (submental, submandibular, preauricular,
supraclavicular, cervical dan occipital); inspeksi dan palpasi bibir dan jaringan perioral untuk semua
kelainan.

Pemeriksaan intraoral
Pemeriksaan intraoral terdiri dari pemeriksaan sistematis dan palpasi dari semua jaringan
lunak mulut, dengan perhatian khusus pada lokasi yang berisiko tinggi (permukaan lateral dan ventral
lidah, dasar mulut dan langit-langit lunak) untuk kehadiran OPMD dan/atau kanker mulut.

Penilaian lesi
Hal ini termasuk evaluasi rinci setiap lesi oral dengan perhatian khusus pada karakteristik
spesifik yaitu durasi, ukuran, warna, lokasi, tekstur dan gejala terkait. Lesi yang membutuhkan
perhatian khusus adalah jika terdapat bercak putih, merah, bercak putih dan merah dan atau lesi
ulserasi dengan riwayat lebih dari 2 minggu.

Dokumentasi
Pada saat penilaian awal dan pada setiap janji tindak lanjut, dianjurkan bahwa selain menulis
semua catatan klinis, gambar lesi oral yang terlihat secara klinis juga harus diperoleh. Hal ini tidak
hanya untuk tujuan medikolegal tetapi juga membantu praktisi kesehatan untuk membandingkan
kemajuan lesi selama periode waktu tertentu dan untuk memodifikasi atau melanjutkan rencana
perawatan yang sesuai.

Alat Tambahan untuk Skrining

Sejumlah alat bantu tambahan telah dikembangkan untuk membantu praktisi saat melakukan
skrining kanker mulut dengan tujuan mendiagnosis lesi yang berisiko tinggi. Meskipun alat ini tidak
memberikan diagnostik sendiri, alat tersebut memiliki kemampuan untuk mengidentifikasi OPMD,
meningkatkan visualisasi dan membantu dalam pemilihan lokasi biopsi. Alat-alat ini saling
melengkapi dan bukan pengganti untuk hal yang komprehensif serta pemeriksaan oral konvensional

2
yang sebenarnya, oleh karena itu harus digunakan dengan hati-hati disertai latar belakang pelatihan
dan pengalaman yang juga tepat.

Skrining berbasis cahaya

Autofluorescence, adalah salah satu alat yang potensial, bekerja pada prinsip bahwa
biofluorofores tertentu hadir dalam jaringan dan menjadi neon pada daerah suspect dengan panjang
gelombang yang sesuai (400-460 nm) sumber cahaya. Sebaliknya, jaringan yang memiliki kelainan
dapat kehilangan fluoresensi nya karena terdapat gangguan dalam distribusi biofluorofores ini dan
tampak lebih gelap dari segi warnanya. Teknologi ini menggunakan perangkat genggam, VELscope®
yang memancarkan kerucut cahaya biru, yang ketika diarahkan ke rongga mulut, menyebabkan
mukosa sehat normal memancarkan fluoresensi hijau apel sementara mukosa dengan kelainan tampak
coklat gelap hingga menjadi hitam. Terdapat bukti dalam literatur yang diterbitkan bahwa VELscope
berguna untuk mengkonfirmasi keberadaan leukoplakia oral dan eritroplakia serta gangguan mukosa
mulut lainnya.
Chemiluminescence, tes berbasis optik lainnya baru-baru ini telah diadaptasi untuk
digunakan dalam rongga mulut dengan pengembangannya menjadi perangkat genggam, yaitu sistem
ViziLite®. Sistem ini dikatakan cukup bagus untuk mendeteksi jaringan mukosa yang mengalami
perubahan metabolik atau struktural yang abnormal yang karena sifatnya yang memiliki profil
absorbansi dan reflektansi yang berbeda ketika terkena berbagai bentuk sumber cahaya yang dapat
meningkatkan keakuratan identifikasi kelainan mukosa rongga mulut. Alat ini dapat digunakan
sebagai sistem pemeriksaan mukosa mulut secara umum dan mungkin lebih khusus dalam
meningkatkan visualisasi terhadap lesi leukoplakia.

Pewarnaan jaringan vital

Toluidine blue (TBlue) telah digunakan selama lebih dari empat dekade sebagai tes tambahan
untuk mendeteksi OPMD atau kanker mulut. TBlue adalah pewarna metakromatik katoionik yang
selektif mengikat secara in vivo untuk komponen jaringan asam (sulfat, karboksilat dan radikal fosfat)
dari DNA dan RNA, jaringan yang mengalami pembelahan sel yang cepat (seperti inflamasi,
regenerasi dan jaringan neoplastik) serta jaringan yang dapat dipertahankan di ruang intraseluler
epitelium displastik. Hasil pengikatan pada pewarnaan jaringan abnormal dengan warna biru yang
kontras dengan mukosa normal yang berdekatan. Penggunaannya secara in vivo didasarkan pada fakta
bahwa sel displastik mengandung asam nukleat yang secara kuantitatif lebih banyak daripada jaringan
normal. Sebelumnya, sistem itu tersedia dalam bentuk oral rinse; Namun, baru-baru ini telah
dipasarkan dalam bentuk swab bersama dengan ViziLite sebagai ViziLite Plus®. Identifikasi lesi oral
dan sistem penandaan yang telah ditemukan tersebut menjadi lebih nyaman untuk digunakan oleh
dokter dan user-friendly terhadap pasien kami.

Biopsi Diagnostik
Gold standar saat ini untuk penilaian OPMD dan untuk menetapkan diagnosis definitif
kanker mulut adalah dengan melakukan biopsi jaringan diikuti dengan analisis histopatologi. Setiap
bercak putih, merah, bercampur putih dan merah, dan/atau ulkus yang belum teratasi selama lebih dari
2 minggu setelah pengangkatan iritasi lokal yang teridentifikasi seperti trauma, infeksi atau
peradangan yang memerlukan biopsi. Jika hasil biopsi menegaskan adanya displasia, penilaian risiko
oral dianjurkan untuk menentukan penatalaksanaan yang lebih tepat. Hal ini termasuk saran dan
dukungan pada penghentian kebiasaan dan risiko lainnya serta dapat berkisar dari pemantauan jangka
panjang hingga terapi medis atau pembedahan.

3
Tingkat Bukti
Karena implikasi biaya dan potensi overdiagnosis (hasil positif palsu), kriteria ketat
diperlukan untuk mengevaluasi program skrining dan untuk menentukan kesesuaian mereka sebelum
diimplementasikan. Di Inggris misalnya, Komite Skrining Nasional telah mendaftarkan 22 kriteria
(Tabel 1) yang harus dipenuhi sebelum program penyaringan dapat diperkenalkan secara umum.

Gambar 1 menggambarkan jalur yang direkomendasikan untuk rujukan OPMD dan kanker
mulut. Standar bukti ilmiah yang diperlukan untuk membuktikan bahwa skrining bermanfaat bagi
pasien sangatlah dituntut. Namun terdapat sejumlah karakteristik yang harus dipertimbangkan dalam
pengembangan tes skrining yang ideal (Tabel 2).

Idealnya adalah memiliki bukti dari randomized controlled trial prospektif untuk
menunjukkan bahwa subjek yang ditawarkan skrining memiliki tingkat mortalitas yang lebih rendah,
dibandingkan dengan mereka yang tidak ditawari skrining. Sebuah penelitian untuk menunjukkan hal
tersebut cukup besar dan memerlukan tindak lanjut yang juga panjang. Skrining untuk kanker
payudara dengan mamografi dan untuk kanker kolorektal oleh tes darah tinja okultisme adalah satu-
satunya prosedur skrining kanker untuk populasi umum yang didukung oleh bukti terbaik dan ideal
saat ini.

4
Gambar 1. Jalur rujukan yang disarankan untuk gangguan yang berpotensi ganas dan kanker mulut.

Kanker mulut adalah masalah yang kurang sering dibandingkan dengan kanker payudara atau
kolorektal di negara maju dan sebagai hasilnya, tidak ada penelitian prospektif skala besar yang telah
dilakukan mengenai hal tersebut. Selain itu, akan memakan waktu bertahun-tahun untuk mendapatkan
hasil mortalitas jika sebuah penelitian untuk menilai penggunaan teknologi yang lebih baru dalam
skrining kanker mulut baru dimulai sekarang ini. Bukti dan manfaat lainnya juga dapat diperoleh
dengan demonstrasi bahwa hasil skrining pada deteksi kanker dini dengan hasil klinis yang lebih baik,
atau dari penelitian observasional yang membandingkan subjek yang di skrining dan tidak di skrining.
Program skrining kanker yang paling lama terbentuk, untuk kanker serviks dengan pap smear, tidak
didukung oleh uji coba secara acak tetapi didukung oleh bukti yang konsisten dari jenis desain studi
yang lebih lemah ini.
Untuk skrining kanker mulut, yang pada kenyataannya merupakan salah satu bukti
randomized trial, yang dilakukan di India dimana lebih dari 95.000 orang ditawarkan pemeriksaan
visual oral oleh petugas kesehatan masyarakat, dibandingkan dengan jumlah orang yang tidak
ditawari skrining dan dilakukan selama hingga 12 tahun untuk pemantauan tingkat mortalitas. Bahkan
dengan hanya 63% orang yang ditemukan dengan lesi yang datang kembali untuk penilaian tindak
lanjut, mortalitas akibat kanker mulut berkurang sebesar 21% pada kelompok yang ditawarkan
skrining dibandingkan dengan kelompok kontrol. Selain itu, pada pengguna tembakau atau alkohol
pengurangannya bahkan lebih jauh (34%) dan secara statistik signifikan. Tidak ada percobaan
ekstensif seperti skrining kanker mulut di negara maju yang telah dilakukan. Rekomendasi klinis yang
disajikan disini untuk praktisi gigi adalah skrining oportunistik, yaitu suatu skrining dalam konteks
penilaian klinis yang terkait dengan perawatan rutin rongga mulut.

5
Kesimpulan
Untuk meringkas pembahasan ini, tidak ada bukti ilmiah secara definitif tentang manfaat
akhir dari skrining kanker mulut, karena tidak terdapat cukup banyak percobaan controlled trial yang
dilakukan. Namun, hasil penelitian di India dan sumber bukti lainnya cukup menggembirakan.
Pemeriksaan oral visual sederhana dan bebas risiko, dan dapat mengidentifikasi OPMD serta kanker
mulut pada tahap awal. Penambahan metode seperti autofluorescence, chemiluminescence, TBlue dan
sejumlah prosedur tambahan lainnya dapat menambah potensi hal tersebut. Praktisi gigi didorong
untuk mengambil bagian dalam penelitian lebih lanjut dan studi evaluasi dimana mereka juga
memiliki kesempatan agar dapat menangani masalah tersebut lebih baik lagi.

Pembahasan
1. (a) Low grade dysplasia.1
Oral displasia jenis ini terjadi proliferasi sel epitel rongga mulut yang lebih banyak
daripada epitel hiperplasia. Hiperplasia terjadi pada sel basal epitel dan nampak adanya
hiperkromatis pada inti sel. Lapisan sel epitel yang terkena perubahan adalah pada lapisan
ketiga sel epitel terbawah.

Gambar 1: Gambaran mikroskopis mild dysplasia. (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
Contemporary oral and Maxillofacial pathology, 2nd ed. St.Louise, Missouri: Mosby, 2004 : 98-102,
165- 86)

6
Gambar 2: Mild dysplasia. (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary oral and
maxillofacial Pathology, 2nd ed. St.Louise, Missouri: Mosby, 2004 : 98-102, 165-86)

1. (b) High grade dysplasia.1

Displasia pada tingkat ini sudah terjadi perubahan pada lapisan sel epitel yang lebih tinggi.
Keseluruhan bentuk sel sudah tidak seragam dan tidak ada lagi keteraturan.

Gambar 3: Gambaran mikroskopis severe dysplasia. (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
Contemporary oral and Maxillofacial pathology, 2nd ed. St.Louise, Missouri: Mosby, 2004 : 98-102,
165- 86)

Gambar 4: Severe dysplasia. (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary oral and
Maxillofacial pathology, 2nd ed. St.Louise, Missouri: Mosby, 2004 : 98-102, 165-86)

2. Perbedaan Autofluorosensi dan Chemiluminenscene.

Autofluoresensi terjadi ketika cahaya diserap dari sumber eksternal oleh molekul yang dikenal dengan
fluorophores dan kemudian dipancarkan. Siklus eksitasi dan emisi akan berlanjut sampai sumber
eksitasi dihentikan atau fluorophore yang dihasilkan dalam suatu reaksi kimia. Terdapat banyak
molekul fluorescent yang berbeda, baik yang dibentuk secara alami maupun sintetis, sehingga setiap
molekulnya memiliki sifat spektroskopi yang khas. Berbagai molekul ini dapat dieksploitasi untuk
memungkinkan dilakukannya deteksi reaksi kimia yang sangat terlokalisasi yang digunakan untuk

7
penandaan dan identifikasi suatu struktur molekul, memantau keadaan seluler dan bahkan untuk
memantau beberapa senyawa secara bersamaan.

Gambar 5: Proses alat VELScope dalam pemeriksaan autofluorosensi.

Adapun Chemiluminescence yaitu produksi cahaya tampak (luminescence) yang terjadi sebagai akibat
dari reaksi kimia. Hal ini dapat dieksploitasi sebagai metode pelabelan dalam hibridisasi asam
nukleat. Metode Chemiluminescence biasanya sekitar 2x lipat lebih sensitif daripada metode
fluoresensi dan lebih dari 4x lipat lebih sensitif daripada reaksi kromogenik/proses identifikasi suatu
komponen warna.

Gambar 6: Alat VIZLite pada pemeriksaan chemiluminenscence.

3. Kanker dasar mulut dan lidah.

a. Kanker pada dasar mulut biasanya dihubungkan dengan penggunaan alkohol dan tembakau. Pada
stage awal mungkin tidak menimbulkan gejala. Bila lesi berkembang pasien akan mengeluhkan
adanya gumpalan dalam mulut atau perasaan tidak nyaman (Pinborg,1986; Daftary,1992). Secara
klinis yang paling sering dijumpai adalah lesi berupa ulserasi dengan tepi yang timbul dan mengeras
yang terletak dekat frenulum lingualis (Pinborg,1986). Bentuk yang lain adalah penebalan mukosa
yang berwarna kemerah-merahan, nodul yang tidak terasa sakit atau dapat berasal dari lesi
leukoplakia (Daftary, 1992). Pada kanker tahap lanjut dapat terjadi pertumbuhan eksofitik atau
infiltrative jaringan.

8
b. Hampir 80% kanker lidah terletak pada 2/3 anterior lidah (umumnya pada tepi lateral dan bawah
lidah) dan dalam jumlah sedikit pada posterior lidah (Daftary,1992; Tambunan,1993; Pinborg,1986).
Gejala pada penderita tergantung pada lokasi kanker tersebut. Bila terletak pada bagian 2/3 anterior
lidah, keluhan utamanya adalah timbulnya suatu massa yang seringkali terasa tidak sakit. Bila timbul
pada 1/3 posterior, kanker tersebut selalu tidak diketahui oleh penderita dan rasa sakit yang dialami
biasanya berhubungkan dengan adanya rasa sakit pada tenggorokan. Kanker yang terletak 2/3 anterior
lidah lebih dapat dideteksi dini daripada yang terletak pada 1/3 posterior lidah. Kadang-kadang
metastase limph node mungkin merupakan indikasi pertama dari terbentuknya kanker kecil pada lidah
(Pinborg,1986). Pada stadium awal, secara klinis kanker lidah dapat bermanifestasi dalam berbagai
bentuk, dapat berupa bercak leukoplakia, penebalan, perkembangan eksofitik atau endofitik dan
berbentuk ulkus. Tetapi sebagian besar terjadi dalam bentuk ulkus (Daftary,1992). Lama-kelamaan
ulkus ini akan mengalami infiltrasi lebih dalam jangan tepi yang mengalami indurasi (Pinborg,1986).
Umumnya tidak menimbulkan rasa sakit kecuali terdapat infeksi sekunder.

4. Hubungan riwayat pasien dengan kanker mulut.

Penyebab kanker mulut belum diketahui secara pasti. Penyebabnya diduga berhubungan dengan zat
karsinogen dan faktor predisposisi lainnya. Insidensi kanker mulut berhubungan dengan umur yang
dapat mencerminkan waktu penumpukan zat paparan, perubahan komponen genetik dan durasi
terpapar inisiator dan promotor seperti bahan kimia, iritasi fisik, virus, pengaruh hormonal, penuaan
selular dan menurunnya kekebalan akibat proses aging. Faktor risiko yang dapat memicu
berkembangnya kanker mulut antara lain merupakan tembakau, konsumsi sirih, alkohol, faktor
virulensi, malnutrisi, sinar matahari/ultraviolet.

Daftar pustaka:
1. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary oral and Maxillofacial pathology, 2ndEd.
St.Louise, Missouri: Mosby Elsevier, 2004; p.98-102, 165- 86.