Professional Documents
Culture Documents
Resume Ok Sip
Resume Ok Sip
A. DATA PERAWATAN
Pengkajian dilakukan di Ruang OK RSUD Wangaya Denpasar pada tanggal
26 November 2013 pukul 13.20 wita. Data diperoleh dari pasien melalui
teknik anamnesa,observasi dan catatan medis pasien.
No. CM : 065244
1. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Penanggung jawab
Nama : “NL” “MK”
Umur : 40 tahun 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Status perkawinan : Menikah Menikah
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Pedagang Wiraswasta
Alamat : Jln. Nangka-Gang Banda No. 22 Denpasar
Diagnosa Medis : Appendicitis Akut -
Bahasa yg digunakan : Indonesia Indonesia
Hub. Dengan pasien : Suami pasien
B. PENGKAJIAN
1. PRE-OPERASI ( Jam 13.20 Wita)
a) Data Fokus :
Data Subyektif
- Pasien mengeluh nyeri di daerah pusar menjalar ke daerah
perut kanan bawah dengan skala nyeri 7 dari (0-10) skala yang
diberikan.
- Pasien mengatakan takut menghadapi operasi karena baru
pertama kalinya.
Data Obyektif
- Nyeri tekan di titik Mc. Burney
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak tegang dan selalu bertanya tentang operasinya
S : 36 5oC, N : 88 x/menit, RR : 18 x/menit, TD : 110/70 mmHg
b) Diagnosa Keperawatan
3. DX: 3
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan
kurangnya informasi ditandai dengan pasien tampak bingung bila
di tanya tentang penyakitnya.
- Tujuan: Mengungkapkan pengertian tentang proses penyakit dan
pengobatan dan dapat berpartisipasi dalam pengobatan.
- Kriteria hasil:
Pasien mengerti akan penyakit yang dialaminya
Intervensi Keperawatan:
Dx (1)
1. Kaji tanda vital
2. Kaji keluhan nyeri, tentukan lokasi, jenis dan intensitas nyeri.
Ukur dengan skala (0-10)
3. Jelaskan penyebab rasa sakit, cara mengurangi.
4. Ajarkan tehnik relaksasi misalnya nafas dalam.
5. Anjurkan pasien untuk tidur pada posisi nyaman (miring dengan
menekuk lutut kanan).
6. Puasa makan minum apabila akan dilakukan tindakan.
7. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Dx (2)
1. Bersikap tenang terhadap pasien
2. Batasi interaksi pasien dengan pasien lain untuk meminimalkan
aspek menularnya ansietas
3. Bantu pasien mengidentifikasi dan menguraikan perasaan yang
mendasar.
4. Berikan pasien teknik nafas dalam
5. Berikan HE kepada pasien tentang mengatasi rasa takut
Dx (3 )
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
proses yang spesifik.
2. INTRA-OPERASI
Pada jam 14.00 Wita dilakukan operasi dengan jenis operasi
appendiktomy. Operasi dilakukan selama 50 menit dengan posisi
telentang.
a) Data Fokus :
Data Subyektif
-
Data Obyektif
- Dilakukannya prosedur pembedahan appendiktomy pada area
abdomen /prosedur invasif. N : 60 x/menit, RR : 18 x/menit, TD :
109/60 mmHg
b) Diagnosa Keperawatan
1. Risiko pendarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan
yang ditandai dengan dilakukannya prosedur pembedahan
appedikotmy pada area region abdomen kanan bawah
N : 60 x/menit, RR : 18 x/menit, TD : 90/60 mmHg
2. Risiko syok hipofolemik berhubungan dengan hipotensi ditandai
dengan turunnya tekanan darah pasien TD = 90/60
3. POST-OPERASI
Operasi selesai pada pukul 16.00 Wita dan pasien dipindahkan ke RR
dengan menggunakan brankar dengan posisi aman. TTV : N : 60
x/menit, RR : 18 x/menit, TD : 100/66 mmHg
A. Data Fokus :
Data Subyektif
Pasien mengeluh nyeri pada luka post appendiktomy, nyeri
timbul pada saat pasien melakukan pergerakan atau perubahan
posisi. Skala nyeri 5 dari (0-10) skala yang diberikan.
Data Obyektif
Pasien tampak meringis, terlihat luka post op di perut kanan
bawah dengan panjang ± 5 cm. Hasil observasi tanda-tanda
vital TD : 104/64 mmHg, N : 68 x/menit, RR : 20 x/menit.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada luka post appendiktomy, nyeri timbul
pada saat pasien melakukan pergerakan dengan skala nyeri 5
dari (0-10) skala yang diberikan, pasien tampak meringis,
terlihat luka post op di perut kanan bawah dengan panjang ± 5
cm.
TD : 111/64 mmHg, N : 68 x/menit, RR : 20 x/menit.
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan
dengan rawatan di rumah ditandai dengan pasien tampak
kebingungan bila ditanyai tentang penyakitnya
Dx : (2 )
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan
dengan rawatan di rumah ditandai dengan pasien tampak
kebingungan bila ditanyai tentang penyakitnya
- Tujuan: Mengungkapkan pengertian tentang proses penyakit
dan pengobatan dan dapat berpartisipasi dalam pengobatan.
- Kriteria hasil:
1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, dan kondisi pasien.
2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan proseduryang
dijelaskan secara benar.
3. Paien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat atau tim kesehatan lainnya.
Intervensi Keperawatan:
Dx ( 1 )
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Kaji skala nyeri, kaji lokasi, durasi, kualitas, intensitas,
dan karakteristik nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi misalnya nafas dalam
4. Beri bantal pada kepala dan kaki pasien agar pasien
merasa nyaman.
5. Beri terapi sesuai program.
Dx ( 2 )
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses yang spesifik.
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
3. Sebutkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit dengan cara yang tepat.
4. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang
tepat.
Implementasi
Dx : ( 1 )
1. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien
2. Mengkaji skala nyeri pasien (0-10)
3. Mengajarkan teknik relaksasi misalnya nafas dalam
4. Memberikan bantal pada kepala dan kaki pasien agar
pasien merasa nyaman
Dx : ( 2 )
1. Memberikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses yang spesifik.
2. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit
3. Sebutkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit dengan cara yang tepat.
4. Memberikan HE pada pasien dan keluarga tentang
cara perawatan jaritan di rumah
Evaluasi
S : - Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
dari skala nyeri 5 menjadi 3 dari (0-10) skala nyeri
yang diberikan, tetapi terkadang nyeri timbul saat
pasien mengubah posisi tidurnya.
- Pasien mengatakan sudah mengerti tentang
penyakitnya
O: - Kesadaran pasien baik.
TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR :18 x/menit
A: Tujuan tercapai
Mengetahui,
Pembimbing Akademik