NAMA ;

RUMAH SAKIT
ALAMAT :
RUMAH SAKIT
TANGGAL ;
SURVEI
NAMA
SURVEIOR :
INTERNAL
KATEGORI :
SURVEIOR

REKAM MEDIS : I

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (
STD DOKUMEN YANG DIMINTA

HPK6.3 Persetujuan Umum

STD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T
Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
HPK6.4
Persetujuan transfusi darah dan produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alterNAtive

PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alterNAtif operasi

ASESME

STD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T
AP.1.3 Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien

Kajian medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari
AP1.4.1
AP1.4.1

Kajian keperawatan selama 24 jam

TELAAH REKAM ME
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Y T

AP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat

AP.1.5.1 Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi

AP.1.6 Periksa gizi dan fungsioNAl

AP.1.7 Periksa nyeri saat masuk

AP.1.9 Kajian dan kajian ulang pasien meninggal

AP.1.10 Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus

AP.1.11 Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakit

AP.2 Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akut

PP.2.1 Indikator sasaran dari rencana asuhan

PPK.2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan

Kajian pra sedasi

PAB.3 Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali

PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi

MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat

MPO.4.3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medic

MPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse events)

STD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T

Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :

PPK.2.1
a. Budaya pasien dan keluarganya

b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data

APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan

APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien

Resume pulang memuat sebagai berikut:

a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit

APK.3.2.1
 b.Temuan fisik penting dan lainnya

APK.3.2.1 c. Tindakan diagnostik dan prosedur

yang dilakukan

d. Obat yang diberikan, termasuk obat

setelah pulang

e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)

Rekam medik pasien dirujuk memuat:

a. Nama rumah sakit yang menerima dan

Nama orang yang menyetujui

APK.4.4 b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk

d. Perubahan kondisi pasien dan status

pasien
 I II III IV

PERSETUJUAN (CONSENT)

TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD

ASESMEN

TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

TDD T TDD Y T TDD Y T TDD

TDD Y/T TDD Y T TDD Y T TDD

 V

Total

Total
Y TDD Y/T

Total

Y TDD Y/T
 Total
Y TDD Y/T

Total
Y TDD Y/T