RESUME KEPERAWATAN

DI RUANG IBS (OK) RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama : Nida Awaliyah

NPM : 1714901110118
Ruangan : Instalasi Bedah Sentral RSUD Ulin Banjarmasin

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.I
Umur : 45 tahun
NRM : 12.05.XX
Alamat : Kota Baru
Diagnose medic : Ca Buli+Gross Hematuria+Susp CKD
Tindakan operasi : Evaluasi Blood Cloth K/P Tur-B
Tgl pengkajian : Jumat, 04 Mei 2018

B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi
a. Serah terima klien :
Petugas ruangan menyerahkan klien lengkap dengan buku status dan
informed consent, petugas di ruang OK menerima dan melakukan
pengecekkan ulang buku status, catatan medik dan obat-obatan, Keadaan
umum sedang, kesadaran compos mentis.
b. Identitas pasien
Nama : Tn.I
Umur : 45 tahun
NRM : 12.05.XX
Alamat : Kota Baru
Diagnose medic : Ca Buli+Gross Hematuria+Susp CKD
Tindakan operasi : Evaluasi Blood Cloth K/P Tur-B
Anastesi : RA
Operator : Dr.Hendra
c. Pemeriksaan fisik/psikologi
Pasien mengatakan nyeri abdomen kanan bawah.
P: nyeri ketika beraktivitas
 Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri abdomen kanan bawah
S: skala nyeri 5 (skala 0-10)
T: nyeri dirasakan terus menerus
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 74 xmenit
R : 20 x/menit
T : 36,10C
Reaksi fisik : Kesadaran pasien composmentis dengan GCS : E4
V5 M6
Reaksi psiskologi : Klien tampak cemas ketika berada di ruang pre
medikasi, ini adalah operasi ke-tiga klien dan klien
tidak mengetahui dengan jelas tindakan yang akan
dilakukan.
Persiapan operasi :
Informed concent/ ijin anestesi √
Puasa √ dari 6 jam sebelum operasi
Cukur 

Pemeriksaan penunjang Lab √ Radiologi EKG

Rencana transfusi : Tidak ada
Gigi palsu : Klien tidak mempunyai dan menggunakan gigi palsu
Alergi :
- Alergi makanan : Klien tidak mempunyai alergi makanan
- Alergi obat : Klien tidak mempunyai alergi obat
Premedikasi:
Klien tampak sudah menggunakan baju operasi, klien tampak sedikit
cemas, terpasang infuse RL pada jam 08.50 WITA.

2. Intra Operasi
a. Kelengkapan Tim operasi
Bedah : 1 operator, 1 asisten, 1 perawat instrumen, 1 perawat
sirkuler,
Anestesi : 1 dokter anestesi, 1 perawat anestesi
Jenis anestesi : General Anestesi RA
b. Daerah operasi : Lokasi luka yang ingin dilakukan
c. Posisi : Supinasi
d. Kelengkapan anestesi : peralatan monitor, peralatan resusitasi, dan jarum
IV Line : Infus RL dan obat-obatan (Bupivacain 20 mg, Lidocain 20 mg,
Pethidin 25 mg).
e. Riwayat asma/alergi : Klien tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
f. Rencana dilakukan tindakan : Evaluasi Blood Cloth K/P Tur-B
Yaitu adalah prosedur operasi dengan endoscopy surgery (terapai dengan
endoskopi atau teropong tanpa sayatan/pembedahan. Penanganan
endoskopi ini untuk kasus tumor/kanker kandung seni (buli-buli). TURB
merupakan suatu tindakan pengambilan (pembuangan) jaringan tumor
pada buli secara endoskopi dengan menggunakan alat pemotong (cutting
loop) elektrik.
Observasi:
Dokter melakukan evaluasi buli-buli, reseksi dilakukan / dimulai dari
daerah tumor yang berbatas tegas dengan mukosa buli-buli yang normal
(daerah margin) kemudian reseksi tumor dilanjutkan sampai tampak otot
buli-buli sampai melakukan hemostatis dengan cara fulgurasi. Selama
reseksi, cairan irigan diatur sedemikian rupa sehingga operator dapat
melakukan reseksi tumor dengan baik, serta tidak menyebabkan perforasi
buli-buli.
g. Observasi tindakan anestesi
1. Obat yang diberikan (induksi)
Jam TTV Obat-obat
09.05 WITATD : 130/100 RL yang ke dua
N : 116 x/menit Lidocain 20 mg/ml
Spo2 : 100 %
T : 36,2 OC
2. Pemasangan intubasi
- Spo2 : 100 %
- ABC : tidak ada gangguan
3. Saat operasi
Jam TTV Obat-obat
09.30 WITA TD : 138/100 Petidin 25 mg
N : 113 x/menit
R; 22x/menit
Spo2 : 100 %
T : 36 OC
 4. Sesudah operasi
Jam TTV Obat-obat
WITA TD : 100/72 Pethidin 75 mg
N : 89 x/menit
Spo2 : 100 %
T : 34,8 OC
Dokter anestesi memantau perkembangan klien selama operasi pada
monitor

h. Pemeriksaan kelengkapan
Sebelum Selama sesudah
Kassa 10 5 10
Set bedah Lengkap - Lengkap

i. Pemeriksaan cairan/ jariangan tubuh : tidak ada

Pasien terpasang infus RL 500 cc yang ke dua
3. Post operasi
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas (sekret), klien terpasang OFA setelah
5 menit OFA di lepas
b. Breathing
Pasien tampak bernafas spontan, SPO2 100%, tidak ada menggunakan
oksigen.
c. Circulasi
Saat dilakukan CRT >2 detik, terpasang infus RL 500cc/20tpm yang ke
tiga, dengan TTV : TD:110/70 mmHg, R : 22 x/menit, N : 82 x.menit, T :
35,3 OC, Akral teraba dingin, Nampak klien menggigil.
d. Observasi RR
Aldrete (general anastesi)
aldrette score Time 15’ 30’ 45’ Discharge
Sirkulasi TD sistolik 20% dari pre anestesi 2
20-50% 1 10.30 2 2 2
>50% 0
Kesadaran Sadar penuh 2
Bangun jika dipanggil 1 2 2 2
Belum respon 0
Respirasi Mampu bernafas dan batuk 2
Sesak/bernafas dengan periode apnea 1 2 2 2
Apnea 0
 Warna Hangat, kulit kering, warna merah 2
kulit muda
Pucat, dingin 1 2 2 2
Sianosis 0
Ekstremitas Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2
Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 1 1 1 1 1
Mampu menggerakkan 0 ekstremitas 0
Total 9 9 9 9

e. Serah terima dengan perawat ruangan.

Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis
TTV: TD : 90/80 mmHg
R : 22 x/menit
N : 82 x/menitp
T : 35,4 OC
Aldrete skor : 9 yang berarti klien dapat dipindahkan keruangan

Saran :
- Posisi pertahankan jalan nafas
- Obs TTV
- Pertahankan atau batasi gerak pada bagian spinal
- Anjurkan teknik relaksasi apabila merasa sakit

C. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Pre operasi Proses Penyakit Nyeri akut

DS:
Pasien mengatakan nyeri abdomen kanan bawah.
P: nyeri ketika beraktivitas
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri abdomen kanan bawah
S: skala nyeri 5 (skala 0-10)
T: nyeri dirasakan terus menerus
DO :
- ketika berada di ruang premedikasi klien tampak
gelisah
- TTV
TD : 100/70
N : 87 x/menit
R : 22 x/m
T : 36,1 OC
Spo2 : 100 %

2 DS:
- klien mengatakan cemas karena mau dilakukan
operasi
 DO : Kurang Ansietas
- ketika berada di ruang premedikasi klien agak pengetahuan
gelisah dan cemas tentang prosuder
- TTV operasi
TD : 100/70
N : 87 x/menit
R : 22 x/m
T : 36,1 OC
Spo2 : 100 %
3 Post Operasi Suhu lingkungan Hipotermia
DS :
- Klien mengatakan kedinginan

DO :
- tampak menggigil
- Kulit teraba dingin
TD : 110/80 mmHg
R : 20 x/menit
N : 82 x/menit
T : 35,4 OC
D. ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
No Dx Kep Tujuan
1 00132 Setelah dilakukan tindakan kep
nyeri berkurang dengan kriteria
hasil kadang-kadang
menunjukkan nyeri
(menggunakan tindakan
pengurangan nyeri)
2 00141 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan cemas dapat
terkontrol dengan kriteria
hasil:
1. TTV normal
2. Klien tidak gelisah lagi
3. klien tampak tenang
4. Klien memahami dengan
tindakan yang akan
dilakukan
Intervensi
Manajemen nyeri
1. Kaji status nyeri pasien
2. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Ajarkan tekhnik relaksasi
nafas dalam
5. Edukasi pasien & keluarga
tentang relaksasi
6. kolaborasi
1. BHSP
2. Observasi TTV
3. Dampingi klien
4. Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
5. Menganjurkan klien untuk
berdoa sebelum operasi
6. Penyuluhan kesehatan
tentang tindakan yang akan
Implementasi
Manajemen nyeri
1. Mengkaji status nyeri pasien
2. Memonitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
3. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Mengajarkan tekhnik relaksasi
nafas dalam
5. Mengedukasi pasien & keluarga
tentak relaksasi
6. kolaborasi
1. Klien mau berbicara dengan
perawat, BHSP terbina
2. Ners muda mendampingi dan
memberi dukungan kepada klien,
klien merasa tenang Mendampingi
klien
3. Mengajarkan klien teknik nafas
dalam untuk membantu mengurangi
cemas
4. Klien memahami dan mengikuti
instruksi dari perawat
5. Perawat menjelaskan tentang
tindakan anastesi dan tindakan
operasi yang akan dilakukan
Evaluasi
S: pasien mengatakan masih merasa nyeri
O: pasien mengekspresikan dan menahan nyeri, pasien
mampu melkakukan nafas dalam
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S:
- Klien mengatakan gelisah berkurang
- Klien mengatakan sekarang lebih memahami akan
tindakan yang akan di lakukan
- Klien mengatakan lebih tenang sekarang
O:
- Klien tampak tenang
- TTV klien dalam batas normal
TD: 100/70 mmHg
N : 74 xmenit
R : 20 x/menit
T : 36,10C
A:
Masalah teratasi

3 00007 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan hipotermi dapat
diatasi
1. Pasien tidak menggigil
2. Akral hangat
3. Tidak ada perubahan
warna kulit
4. TTV normal
dilakukan
P:
Intervensi di hentikan
1. Berikan pakaian atau selimut 1. Klien memakai selimut S : Klien mengatakan tidak merasa kedinginan lagi
hangat 2. Memasang termometer suhu : 36,5 O:
O
2. Pasang alat monitor suhu C - Klien tidak terlihat menggigil
3. Monitor tanda-tanda vital 3. Memonitoring tanda-tanda vital. - Akral masih terasa hangat
TD : 110/80 mmHg - TTV masih dalam rentang dibawah normal
R : 20 x/menit TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit R : 20 x/menit
T : 36,5 OC N : 82 x/menit
T : 36,5 OC
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi di hentikan
 Banjarmasin, Mei 2018
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( ) ( )