ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 05 Desember 2017

Jam : 11.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Ny. Y
- Usia : 47 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Sungai Jingah No. 41 Rt. 04
- Suku / bangsa : Banjar/Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
- Diagnosa medik : Hipertensi Heart Disease
- No. medical record : 1.36.05.26
- Tanggal masuk : 02-21-2017

Penanggung jawab
- Nama : Tn. C
- Usia : 53 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak napas, dan tidak napsu makan

2. Riwayat kesehatan sekarang

Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan sudah sesak, dan pasien
hanya minum obat yang di beli di luaran dan tidak dengan resep dokter, tetapi sesak
napasnya makin bertambah setelah itu pasien mencoba minum susu murni kaleng dan
merasa nyaman sesak berkurang. Dan pada sore sabtu pasien merasakan sesaknya
semakin bertambah dan pasien meminta anak dan keluarga untuk membawa ke
 RSUD Ulin Banjarmasin untuk memeriksakan keadaan dan sesampainya di IGD
RSUD Ulin Banjarmasin pasien di periksa dan menjalani rontgen thorak dan hasilnya
menunjukkan adanya effuse pleura bilateral dan cairan dalam rongga paru pasien
langsung di keluarkan oleh dokter yang menanganinya dan keluarlah jumlah cairan
sebanyak 1,7 liter dan berwarna kuning jernih dan dokter pun menyarankan untuk
rawat inap untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.

3. Riwayat kesehatan lalu

Sebelumnya pasien sudah pernah masuk rumah sakit dengan sakit yang sama dan di
rawat inap di RS Ansari Saleh Banjarmasin, dan ada riwayat penyakit diabetis
mellitus.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan kalua keluarga memiliki penyakit keturunan yaitu asma dan
diabetis mellitus dari orang tua pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Kesadaran : composmentis
Nilai GCS : 4 – 5 – 6
Ket E 4 : spontan
V 5 : terorientasi
M 6 : mematuhi perintah

Tanda-tanda vital
Suhu : 36,2 C
Nadi : 92 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Tekanan darah: 180/100 mmHg
SpO2 : 98% dengan nasal kanul 4 l/menit
Berat Badan : 82 kg
Tinggi Badan : 158 cm
IMT : 32,8
2. Kulit
Keadaan umum kulit bersih, warna kulit tidak ada sianosis, ikterik, kemerahan,
bitnik-bintik, pucat, turgor kulit normal kembali dalam waktu < 3 detik.

3. Kepala dan Leher

Bentuk kepala tidak ada kelainan struktur, distribusi rambut merata, tidak ada
keluhan pusing. Leher tampak tidak ada benjolan, tidak tampak lesi, memar,
kemerahan, tidak tampak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis, dan tidak
ada keterbatasan gerak di leher.

4. Penglihatan dan Mata

Struktur mata kanan dan kiri simetris, tidak ada secret, peradangan maupun
perdarahan, konjungtiva tidak anemis, tidak ada kelainan pada mata, pasien tidak
memakai alat bantu kaca mata.

5. Penciuman dan Hidung

Struktur hidung tidak ada kelainan, tidak ada perdarahan, peradangan, tidak ada
secret di sekitar hidung, tidak ada epistaksis (mimisan), tidak ada polip, penciuman
normal, pasien dapat membedakan bau alcohol dengan minyak angin.

6. Pendengaran dan Telinga

Struktur telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat secret pada telinga, tidak ada
perdarahan dan peradangan, pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan Gigi

Mukosa bibir lembab tidak kering, tidak ada peradangan, kebersihan gigi mulut lidah
terjaga, tidak ada gangguan menelan, tidak ada gangguan bicara.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Inspeksi : Bentuk dada simetris, meringis.
Palpasi : Taktil fremitus teraba getaran sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdapat suara sonor simetris.
Auskultasi : Vesikuler. Pada auskultasi jantung S1 dan S2 tunggal, TD: 180/100
mmHg.
9. Abdomen
Inspeksi : Keadaan umun abdomen baik, tidak ada benjolan, dan memar, tidak ada
asites.
Auskultasi : Terdengar bising usus.
Palpasi : Tidak terdapat masa pada abdomen, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Timpani

10. Genetalia dan Reprduksi

Keadaan umum genetalian normal.

11. Ekstremitas atas dan bawah

Tidak ada trauma, lesi, kemerahan, pada kaki dan tangan, tidak ada varises, tidak ada
hemiplegi, tidak ada odem. Saat di rawat pasien mampu merawat diri sendiri secara
penuh (0).
Keterangan :
Tingkat aktivitas/mobilitas Katagori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan alat atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan pengawasan orang lain dan
peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan

Skala Otot :
5555 5555

5555 5555
Keterangan :
Skala Presentase Kekuatan Karakteristik
Normal
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraindikasi otot dan
dipalpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan
topangan
 3 50
4 75
5 100
Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan melawan tahan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan tahanan penuh

IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Aktivitas dan Istirahat
Di Rumah : membersihkan rumah.
Di RS : aktivitas hanya di lakukaan di rs saja dan tidak dapat bekerja

B. Personal Hygeine
Di Rumah : kebiasaan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 hari
sekali.
Di RS : hanya di seka, gosok gigi 1 kali sehari, dan tidak ada keramas.

C. Nutrisi
Di Rumah : kebiasaan makan bersama dengan keluarga 3 kali sehari.
Di RS : frekuensi makan tetap, namun lambat menghabiskan makanan, jenis makanan
bubur dan lauk

D. Eliminasi
Di Rumah : kebiasaan pola BAB dan BAK di rumah lancar tidak ada konstipasi atau
diare.
Di RS : BAB dan BAK lancer

E. Seksualitas
Tidak ada keluhan.

F. Psikososial
Hubungan pasien dengan orang lain, keluarga terjaga baik, harapan pasien pada
penyakit yang di deritanya agar cepat sembuh dan pulih.

G. Spiritual
Pasien dan keluarga percaya bahwa adanya tuhan dan pasien menjalankan perintah
dan larangannya, keluargapasien menganggap bahwa sakit yang dideritanya adalah
 cobaan dari Allah SWT. Keluarga sepenuhnya memberikan dukungan. Sebelum
pasien masuk rumah sakit pasien selalu menjalankan ibadah 5 waktu namun karena
sakit maka terhambatnya menjalankan ibadah 5 waktu.

V. DATA FOKUS
Data Subjektif : Pasien mengatakan sesak napas.
Data Objektif : Pasien terpasang nasal kanul 4 liter/menit, pasien terlihat gelisah.
TTV :
Suhu : 36,2 C
Nadi : 92 x/m
RR : 20 x/m
TD : 180/100 mmHg
SpO2 : 98% dengan nasal kanul 4 l/menit

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 27-11-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 8.4 12.00 – 16.00 g/dl
Leukosit 5.3 4,00 – 10,5 Ribu/ul
Eritrosit 2.88 4.00 – 5.30 Juta/ul
Hematocrit 25.0 37.00 – 47.00 Vol%
Trombosit 175 150 – 450 Ribu/ul
RDW-CV 16.1 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 87.1 75.0 – 96.0 Fl
MCH 29.1 28.0 – 332.0 Pg
MCHC 33.6 33.0 – 37.0 %
Hitung Jenis
Gran# 3.20 2,50 – 7,00 Ribu/ul
Limfosit% 28.2 25.0 – 40.0 %
MID% 11.0 4.0 – 11.0 %
Gran% 60.8 50.0 – 70.0 %
MID# 0.6 Ribu/ul
Limfosit# 1.5 1.25 – 4.0 Ribu/ul
 Kimia (Gula Darah)
Gula darah sewaktu 188 <200 Mg/dl
Faal Lemak Dan Jantung
CKMB 30 0 – 24 U/L
Hati
SGOT 6 0 – 46 U/l
SGPT 17 0 – 45 U/l
Albumin 3.3 3.5 – 5.5 g/dl
Ginjal
Ureum 9y 10 – 50 Mg/dl
Creatinine 5.8 0.6 – 1,2 Mg/dl
Elektrolit
Clorida 116 95 – 100 Mmol/l
Natrium 138 135 – 146 Mmol/l
Kalium 4.1 3.4 – 5.4 Mmol/l

VII. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara
Obat kontraindikasi Pemberian
Inf. NS Mengandung Keras Indikasi : 500 ml 7 IV
elektrolit mengganti tpm
mEq/L cairan
Na+ = 154 ekstraseluler,
Cl- = 154 untuk
mengganti
kehilangan air
dan natrium
klorida, sebagai
zat pembawa
atau pelarut
untuk obat –
obatan infus.
Kontraindikasi :
hypernatremia,
retensi caira
 Lasix Furosemid Diuretik Indikasi: Untuk 1-0-0 IV
mengobati
kelebihan
cairan
Kontraindikasi:
Gangguan
ginjal
Novorapid Insulin aspart Keras Indikasi : 3 x 4 iu SC
Pengobatan DM
Kontraindikasi :
Hipoglikemi.

VIII. ANALISA DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 05-12-2017 DS : Inadequat pompa Ketidakefektifan
jantung pola napas
11.30 Pasien mengatakan
sesak napas.
DO:
Pasien terpasang nasal
kanul 4 liter/menit,
pasien terlihat gelisah.
TTV :
Suhu : 36,2 C
Nadi : 92 x/m
RR : 20 x/m
TD : 180/100
mmHg
SpO2 : 98% dengan
nasal kanul 4 l/menit

IX. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Ketidakefektifan pola napas b.d Inadequat pompa jantung
X. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1 00032 Ketidakefektifa Setelah dilakukan  Manajemen
n pola nafas b.d tindakan selama 1x jalan napas
(3140)
inadequate 1 jam, sesak
 Monotor tanda-
pompa jantung berkurang tanda vital
Dengankriteria hasil (6680)
:  Monitor tanda-
tanda vital
- RR normal (6680)Terapi
- Tidak terlihat relaksasi.
dyspnea (6040)
 Pengaturan
- Klien tampak
posisi. (0840)
tidak gelisah
aktivitas

XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1 05-12-2017 00032 1. Mengkaji / 1. R : 26x/m
memantau 2. Klien kadang-
11.45
frekuensi kadang duduk
pernafasan, dengan semi
kedalamannya. fowler
2. Memberi posisi 3. Klien
semi fowler / menggunakan
posisi dengan O2 nasal kanul
di ganjal 2 3lpm
bantal 4. Klien mengikuti
3. Memberikan perintah
O2 canule / 5. Klien
masker mendapatkan
4. Mendorong / makanan sesuai
membantu perhitungan ahli
latihan nafas gizi
abdomen 6. Klien
(melalui mulut) mendapatkan Inj
5. Melakukan Lasix
kolaborasi
melakukan
konsultasi
dengan ahli gizi
untuk
memberikan
 diet dengan
kandungan
protein yang
adekuat dan
pembatasan
natrium
6. Melakukan
kolaborasi
untuk
pemberian
diuretik

XII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah Selanjutnya
NANDA (A) (P)
1 05-12- 00032 Pasien Pasien Masalah Lanjutkan
2017 mengatakan terpasang belum intervensi
11.45 sesak napas. nasal kanul 4 teratasi
liter/menit,
pasien terlihat
gelisah.

No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf

Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah Selanjutnya
NANDA (A) (P)
1 06-12- 00032 Pasien Pasien Masalah Lanjutkan
2017 mengatakan terpasang belum intervensi
21.45 sesak napas. nasal kanul 4 teratasi
liter/menit,
pasien terlihat
gelisah.
No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah Selanjutnya
NANDA (A) (P)
1 08-12- 00032 Pasien Pasien Masalah Lanjutkan
2017 mengatakan terpasang belum intervensi
16.30 sesak napas. nasal kanul 4 teratasi
liter/menit,
pasien terlihat
gelisah.
 Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(…………………………..) (…………………………..)