JADWAL AUDIT INTERNAL UPT.

PUSKESMAS PEUREULAK
TAHUN : 2018

UNIT YANG DI AUDIT MARET JUNI SEP DES

IGD
POLI UMUM
POLI GIGI
POLI MTBS
RUANG IMUNISASI
RUANG PONED
PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK
LABORATORIUM
RUANG TATA USAHA
POLI KIA-KB
RAWAT INAP
Informasi
RUANG GIZI
PUSTU COT MUDA ITAM
PUSTU SNB.PEUSANGAN
PUSTU MATANG PEULAWI
PUSTU COT MUDA ITAM
PUSTU SEUMATANG MUDA ITAM

PUSTU COT KEH

PROGRAM KIA-KB
PROGRAM PTM
PROGRAM USILA
PROGRAM DIARE
PROGRAM TB-KUSTA
PROGRAM HIV-AIDS
PROGRAM HEPATITIS
PROMKES

PROGRAM FILARIASIS

PROGRAM KESLING
PROGRAM MALARIA
PROGRAM RABIES
PROGRAM SP2TP
PROGRAM DBD
PROGRAM SURVEILENS

PROGRAM JIWA

PROGRAM ISPA

PROGRAM UKS
 JADWAL AUDIT INTERNAL UPT.PUSKESMAS PEUREULAK
TAHUN : 2018

TANGGAL AUDIT TANGGAL AUDIT

N0 UNIT YANG DI AUDIT AUDITOR KEGIATAN /PROSES YANG DI AUDIT STANDAR/KRITERIA YANG DIGUNAKAN
I II

Ns,Nurasni,S.Kep/ Lisa hayatun,Am.Keb / Cut

1 IGD Triage / Cara cuci tangan SPO Triage / SPO Cuci Tangan
Vonna Rika,Amk
Indra Sahputra,S.Kep / Nurleli,Am.Keb / Eti Waktu Tunggu Rawat Jalan ± 15 menit/ Cara SK.Kepala UPT Puskesmas Peureulak Tentang
2 Poli Umum Rainita Saputri,Str.Keb,MKM Cuci Tangan Pelayanan Klinis /SPO Cuci Tangan
Indra Sahputra,S.Kep / Nurleli,Am.Keb / Eti Kepatuhan Pelaksanaan 6 benar dalam Penggunaan obat rasional ( menurut WHO
3 Apotik Rainita Saputri,Str.Keb,MKM pemberian obat/Cara cuci tangan tahun 1987 )/SPO cuci tangan
Ns.Nurasni,S.Kep/ Lisa hayatun,Am.Keb / Cut Pertolongan persalinan dengan APN / Permenkes n0.75 tahun 2014 /SPO Pengkajian
4 Poned Vonna Rika,Amk Pengkajian Awal Klinis Awal Klinis
Indra Sahputra,S.Kep / Nurleli,Am.Keb / Eti
5 Poli KIA-KB Cara cuci tangan / Pemeriksaan ANC SPO cuci tangan / SOP ANC
Rainita Saputri,Str.Keb,MKM
Masriana,SKM / Vidia Yunisma,Amd.Gizi/ Melakukan Pencabutan Gigi/ Pengkajian Awal Permenkes n0.75 tahun 2014/SPO Pencabutan
6 Poli Gigi dr.Ika Silvia Klinis Gigi
Pendaftaran dan rekam Indra Sahputra,S.Kep / Nurleli,Am.Keb / Eti Kelengkapan pengisian rekam medik ± 6 jam
7 SPO Pendaftaran pasien/SPO rekam medik
medik Rainita Saputri,Str.Keb,MKM setelah pelayanan /
Masriana,SKM / Vidia Yunisma,Amd.Gizi/ Cara cuci tangan / Pemeriksaan cek darah
8 Laboratorium SPO cek darah cepat/SPO cuci tangan
dr.Ika Silvia cepat

9 Gizi Hernadiani/Desi Yusnita,Amkg/Ruwaida Cara cuci tangan / Pengkajian awal klinis SPO cuci tangan / SPO Pengkajian awal klinis

Indra Sahputra,S.Kep / Nurleli,Am.Keb / Eti

10 MTBS Cara cuci tangan / Pengkajian awal klinis SPO cuci tangan / SPO Pengkajian awal klinis
Rainita Saputri,Str.Keb,MKM
Ainal Mardhiah,Am.Keb/Fitruyanti/Cut Daftar RS Rujukan/SK MOU/ Brosur SK.Kepala UPT Puskesmas Peureulak Tentang
11 Tata Usaha dan Rujukan Mutia,Amk Puskesmas Pelayanan Klinis
Masriana,SKM / Vidia Yunisma,Amd.Gizi/ Cara cuci tangan / Jadwal Pelaksanaan SK.Kepala UPT Puskesmas Peureulak Tentang
12 Imunisasi dr.Ika Silvia Imunisasi/Jadwal Posyandu Pelayanan Klinis/SPO cuci tangan
Ns,Nurasni,S.Kep/ Lisa hayatun,Am.Keb / Cut Kepatuhan pelaksanaan pergantian Shif/ SK.Kepala UPT Puskesmas Peureulak Tentang
13 Rawat Inap Vonna Rika,Amk Operan pasien Pelayanan Klinis/SPO operan pasien
 JADWAL AUDIT INTERNAL UPT.PUSKESMAS PEUREULAK

TANGGAL AUDIT TANGGAL AUDIT

N0 UNIT YANG DI AUDIT AUDITOR KEGIATAN /PROSES YANG DI AUDIT STANDAR/KRITERIA YANG DIGUNAKAN
I II

Proses Pemberian Informasi / Ketepatan

14 Informasi Hernadiani/Desi Yusnita,Amkg/Ruwaida SPO Pemberian Informasi Pelayanan Pasien
waktu pelayanan
MOU Pengelolaan B3 / Proses Pengelohan
15 Kesling Hernadiani/Desi Yusnita,Amkg/Ruwaida SPO MOU
sampah

16 Ambulan dr.Tika Prasetia/Ns.Nazir.S.Kep/Zaharni SPO Rujukan / Form Monitoring rujukan Ceklis perawatan ambulan berkala

17 Waktu Tunggu Rawat Jalan ± 15 menit/ Cara SK.Kepala UPT Puskesmas Peureulak Tentang
Poskesdes dr.Tika Prasetia/Ns.Nazir.S.Kep/Zaharni Cuci Tangan Pelayanan Klinis /SPO Cuci Tangan
Waktu Tunggu Rawat Jalan ± 15 menit/ Cara SK.Kepala UPT Puskesmas Peureulak Tentang
18 Pustu dr.Tika Prasetia/Ns.Nazir.S.Kep/Zaharni Cuci Tangan Pelayanan Klinis /SPO Cuci Tangan
Maulida,Am.Keb/Ns.Nurasni,S.Kep/Indra SPO cuci tangan /Brosur /Leaflet/Spanduk/
19 UKM/Promkes Cuci Tangan/Jadwal kegiatan program/ POA
Saputra,S.Kep Foto Kegiatan

Mengetahui: Peureulak,.............................2018
Ketua Mutu Ketua Audit

Erayatna,SST,M.Kes Indra Sahputra,S.Kep

 JADWAL AUDIT INTERNAL UPT.PUSKESMAS PEUREULAK
TAHUN : 2018

TANGGAL AUDIT TANGGAL AUDIT

N0 UNIT YANG DI AUDIT AUDITOR KEGIATAN /PROSES YANG DI AUDIT STANDAR/KRITERIA YANG DIGUNAKAN
I II

24 PROGRAM HEPATITIS
25 PROMKES
26 PROGRAM FILARIASIS
27 PROGRAM KESLING
28 PROGRAM MALARIA
29 PROGRAM RABIES
30 PROGRAM SP2TP
31 PROGRAM DBD
32 PROGRAM SURVEILENS
33 PROGRAM JIWA
34 PROGRAM ISPA
35 PROGRAM UKS
 Mengetahui: Peureulak,.............................2018
Penjab Mutu Ketua Audit

Muannas,Str.Keb,MKM Lisa Hayatun,Am.Keb

 LAPORAN KETIDAKSESUAIAN DAN PENYELESAIAN (LKP) TERHADAP TEMUAN AUDIT
Ruang :
Tanggal :

BUKTI BUKTI KETIDAKSESUAIAN TERHADAP TINDAKAN TINDAKAN WAKTU

KETIDAKSESUAIAN ANALISIS
OBJEKTIF PROSEDUR / INSTRUMEN PENCEGAHAN PERBAIKAN PENYELESAIAN

Di Tetapkan Oleh Auditor : Disetujui oleh Auditee :

1............................................. ........... 1............................. ........... ...............

2............................................. .............. 2............................. .......... .............

3............................................. ...........
 KEGIATAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT KTD,KTC,KPC DAN KNC

NO TANGGAL SASARAN KEGIATAN ANALISA BUKTI ANALISA KETERANGAN

9
 PEMANTAUAN PELAKSANAAN K
UPTD.PUSKESMAS
BULAN : SEPTEM

NO INDIKATOR KINERJA TARGET

1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak terjadinya kesalahn identifikasi pasien dalam
1 100%
pelayanan

2 Kepatuhan melakukan hand hygiene dengan benar 100%

3 Waktu Tunggu rawat jalan ± 15 menit 100%

Kelengkapan pengisian rekam medik ± 6 jam setelah
4 100%
selesai pelayanan
 AKSANAAN KEGIATAN UKP POLI KIA-KB
TD.PUSKESMAS PEUREULAK
BULAN : SEPTEMBER 2017

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30 31