HISTORIA CLÍNICA GINECOBSTETRA

PRESENTADO A:

Dr. Virgilio Echenique

PRESENTADO POR:

PAULA ANDREA CAVADIA SERPA

UNIVERSIDAD DEL SINU ELIAS BECHARA ZAINUM

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA: MEDICINA

2018
 21– 05 – 18 03:00pm

Historia Clínica Número: ......................................................................

Cama 2, servicio de puerperio

Datos De Identificación

Nombres y apellidos: Sheila María Padilla Nader

Tipo de documento: TI. 1193047495
Edad: 16 años. Fecha de Nacimiento: 04/05/2001
Sexo: Femenino
Dirección: Cra 25 # 08-60
Ciudad / Dpto: Montería/ Córdoba TEL: 3024003414
Estado Civil: Soltero. Ocupación: estudiante
Escolaridad: secundaria incompleta
Religión: católica
Raza: Mestiza
Tipo de Usuario: Subsidiado. Tipo afiliado: Beneficiario
Fecha Ingreso: 19/05/2018 07:22 PM Entidad: EMDISALUD E.S.S.

Motivo De Consulta

“TENGO MUCHO DOLOR BAJITO Y EN LA ESPALDA”.

Evolución De La Enfermedad Actual

Paciente femenina de 16 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 20

horas de evolución. Caracterizado por dolor hipogastrio irradiado a zona lumbar tipo
cólico, intensidad 8/10 en la escala análoga del dolor, acompañado de secreción
blanquecina abundante, en las últimas horas el dolor se ha intensificado MOTIVO POR
EL CUAL CONSULTA.

Antecedentes Familiares

NIEGA

Antecedentes Personales
PATOLOGICO: NIEGA
HOSPITALIZACIONES: NIEGA
ALERGIAS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
FARMACOLOGICOS: NIEGA
TRANSFUCIONALES: NIEGA
GRUPO SANGUINEO: A+ PAREJA: NIEGA
Antecedentes Ginecobstetricos:

Pubarquia: 12 años Telarquía: 12 años

Menarquia: 13 años Ciclos: Regulares CADA 28/4 DIAS
Inicio de vida sexual: 15 años de edad.
No. De Compañeros Sexuales: 1.
Método anticonceptivo: NINGUNO
Ultima Citología: 28/04/2018 (Pendiente entrega de resultados)
Inició De Vida Obstétrica: 16 años de edad.
FUM: 08-11-2017
G: 1. P: 0. C:0. A: 0 espontaneo--NO----- provocado----NO-----
Nacidos vivos--0---- nacidos muertos-----0---- prematuros---0---
Hijos menor de 2500 gr---NO--- hijos mayor de 4000 gr ----NO----
Hijos malformados--NO----- hipertensión: NO---x-- si------ preclamsia: NO---x---
si--
Eclampsia en el último embarazo: NO-x--- si----- fecha del último parto: NO
APLICA
Antecedente de enfermedad de transmisión sexual: Niega

Historia social y hábitos

Tabaco: Fuma sí__ No_x_

Alcohol: Sí ___ No_x__

Drogas: Si __ No _x_

Hábitos alimenticios: Grasas _x__ Café ___

Consumo de lácteos y sus derivados_x_ Frecuencia: todos los días

Comidas rápidas: __x__ Frecuencia: consume 2 veces a la semana.

Actividad física y/o deportiva. Si ___ No x sedentarismo

Revisión por Sistemas:

 SINTOMAS GENERALES: refiere astenia, inapetencia, niega adinamia,

pérdida de peso, escalofríos e insomnio.
 OJOS: Niega disminución de la agudeza visual cercana y lejana, niega
lagrimeo, diplopía, fotofobia.
 OIDOS: niega disminución agudeza auditiva, dolor, secreción, vértigo
 NARIZ: niega obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis, pérdida del olfato.
 BOCA: Niega gingivorragia, glositis, xerostomía y halitosis.
 CUELLO: Niega odinofagia, disfagia, disfonía o afonía.
  APARATO RESPIRATORIO: Niega tos, hemoptisis, cianosis.
 CARDIOVASCULAR: niega ortopnea.
 GASTROINTESTINAL: refiere vómitos en número de 2-3 en las últimas
12 horas, Niega melenas, constipación, rectorragia.
 APARATO URINARIO: refiere disuria, coluria y tenesmo vesical.
 APARATO GENITAL: niega dispareunia
 EXTREMIDADES: Niega artralgias y mialgias.
 NEUROLOGICO: Niega lipotimias, alteración del estado de conciencia,
parestesias, convulsiones.

Examen Físico:

Paciente en regular estado general, algica, alerta, consciente, orientada en las

tres esferas, hemodinámicamente estable.

Signos vitales:

TA: 110/60 mmHg, FC: 90lpm, FR:18 rpm Temperatura: 36.5ºC,

Estatura: 1,45 M, Peso: 46kg. Imc:21.8

Piel y faneras. PIEL PALIDA, SIN LESIONES APARENTES

Cabeza y cuello. NORMOCEFALO, BUENA IMPLANTACION DEL CABELLO, CUELLO MOVIL,

SIMETRICO, SIN INGURGITACION YUGULAR, SIN PRESENCIAS DE MASAS,
MANCHAS U ADENOPATIAS, TRAQUEA MOVIL CENTRAL, TIROIDES NO
PALPABLE, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.

Ojos. PUPILAS ISOCROMICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ.

Oído y nariz. TABIQUE NASAL PRESENTE.

Boca y garganta. MUCOSA ORAL HUMEDA, AMÍGDALAS SIMÉTRICAS, SIN SECRECIÓN

PURULENTA.
Tórax y sistema TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN
cardiovascular. RUIDOS SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, BIEN
TIMBREADOS, SIN SOPLOS, NI RUIDOS AGREGADOS.

Aparato ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, PRESENCIA DE LINEA ALBA,

gastrointestinal. AU26 CM, FETO UNICO VIVO, FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA
126LPM

Aparato urinario. PUÑO PERCUSION BILATERAL POSITIVA

Genitales. NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE, SALIDA SECRECION

BLANQUECINA ABUNDANTE POR CANAL VAGINAL, MEMBRANAS
INTEGRAS.

Sistema EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN PRESENCIA DE EDEMAS.

osteomuscular.

Sistema nervioso. PACIENTE ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

CONSERVADOS, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 1. EMBARAZO DE 28 SEMANAS (F.U.M) Y 27 SEMANAS POR ECO DE
2DO TRIMESTRE
2. FETO UNICO VIVO
3. VAGINITIS
4. ANEMIA
5. ARO POR PRIMIGESTANTE ADOLESCENTE (inicio de vida sexual
temprana)
6. ARO POR POBRE CONTROL PRENATAL
7. MAL CONTROL PRENATAL
8. VIOLENCIA SEXUAL

PLAN:

1. HOSPITALIZAR
2. REPOSO EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
3. SSN 0.9% PASAR A IV 80CC/HORA
4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5G IV CADA 6 HORAS.
5. ACETAMINOFEN VIA ORAL 1G CADA 8 HORAS
6. METRONIDAZOL 1 OVULO INTRAVAGINAL EN LAS NOCHES
7. CRUZAR Y TRASFUNDIR 2 UNIDADES DE GREC
8. UROCULTIVO + ANTIBIOGRAMA POR SONDA +
HEMOCLASIFICACION
9. ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSVAGINAL
10. VILILANCIA DE FCF
11. CONTROL DE SIGNOS VITALES

SIGNOS ALARMA
1. CEFALEA
2. TINITUS
3. VISION BORROSA
4. SALIDA DE LIQUIDO POR EL CANAL VAGINAL
5. SANGRADO VAGINAL
6. AUSENCIA DE MOVIMIENOS FETALES
7. EDEMA EN CARA