Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Nama saya Siti Masita, saya adalah Mahasiswa jalur B Fakultas

Keperawatan Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Pelaksanaan Program UKS dan Kebiasaan Hidup Bersih Sehat di SD RA Kartini

Kota Tebing Tinggi.

Anak-anak diharapkan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian

ini, dimana jawaban yang diberikan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaran

anak-anak jika anak-anak bersedia, maka saya akan memberikan lembar kuesioner

untuk diisi.

Partisipasi anak-anak dalam penelitian ini bersifat sukarela, peneliti akan

menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban yang anak-anak berikan. Anak-anak

bebas menanyakan tentang penelitian ini.

Terima kasih atas perhatian dan kesediaan anak-anak sekalian dalam

penelitian ini.

Tebing Tingg, 2009

Peneliti, Responden

Siti Masita (------------------------ )

45

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN

Kode :
Tanggal :
Jam :

Petunjuk Umum Pengisian :

1. Saudara/i diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada.
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom kotak yang telah disediakan sesuai dengan
jawaban yang tepat dari Saudara. Pada pertanyaan A adalah ( data demografi )
B ( kuesioner trias UKS ) C ( kuesioner PHBS)
3. Jika ada hal-hal yang kurang jelas silakan bertanya pada Peneliti.

A. Data Demografi
.
Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Agama : 1. Islam 2. Kristen 3.Hindu 4.Budha

Suku/Etnis : 1.Batak 2. Jawa 3.Minang 4.Cina

B. Kuesioner tentang Pelaksanaan UKS

Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang dianggap paling tepat.

NO PERTANYAAN SR KK TP
1. Pernahkah guru atau tenaga kesehatan puskesmas
memberikan pelajaran tentang pendidikan
kesehatan disekolah anda.
2. Pernahkah tenaga kesehatan datang kesekolah
memberi penyuluhan tentang memelihara
kesehatan diri dengan cara mencuci tangan yang
baik.
3. Apakah tenaga kesehatan puskesmas memberi
penyuluhan tentang bahaya narkoba.
4. Pernahkah anda menerima pelajaran UKS tentang
kebiasaan hidup sehat di sekolah anda.
5. Pernahkah anda mendengar informasi tentang
kebiasaan hidup bersih dan sehat dari guru atau
tenaga kesehatan di sekolah.
6. Pernahkah anda menerima penjelasan tentang
pemberantasan sarang nyamuk.

46
Universitas Sumatera Utara
 47

NO PERTANYAAN SR KK TP
7. Pernahkah anda mendapat penyuluhan kesehatan
tentang manfaat sarapan pagi untuk kesehatan agar
terhindar dari penyakit .
8. Pernahkah guru atau tenaga kesehatan puskesmas
memberikan penyuluhan tentang manfaat olah raga
bagi kesehatan.
9. Adakah disampaikan pendidikan kesehatan tentang
cara menjaga kebersihan diri dan penyakit yang
dapat dicegah dengan mencuci tangan yang baik.
10. Pernahkah tenaga kesehatan datang ke sekolah
anda untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
yang berkaitan dengan kesehatan gigi dan mulut,
mata, telinga, darah dan feses.
11. Pernahkah dilakukan pelayanan imunisasi
disekolah anda.
12. Apakah guru,petugas kesehatan memberikan
pelajaran cara menata pekarangan sekolah, dan
cara menanam apotik hidup.
13. Apakah petugas kesehatan melakukan pendataan
murid disekolah untuk menjaring status kesehatan.
14. Pernahkah guru sekolah anda merujuk anak didik
ke puskesmas atau klinik bila sakit.
15. Apakah guru atau petugas kesehatan memberikan
pelajaran tentang pertolongan pertama di
lingkungan sekolah.
16. Apakah sumber air bersih tersedia disekolah
sehingga anda tidak mengalami kesulitan dalam
melakukan kebersihan di lingkungan sekolah anda.
17. Apakah anda dan teman-teman memiliki jadwal
kebersihan kelas.
18. Apakah ada di sekolah tersedia tempat pembungan
sampah ditiap ruang kelas.
19. Pernahkah guru mengajarkan cara menjaga
lingkungan yang baik disekolah dan di rumah.
20. Apakah pernah murid dan guru melakukan
kegiatan gotong royong untuk menjaga kebersihan
lingkungan sekolah.

Universitas Sumatera Utara

 48

C.Kuisioner yang berhubungan dengan PHBS

Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang dianggap paling tepat

NO. PERTANYAAN SR KK TP
1. Apakah anda mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan dengan air bersih.
2. Apakah anda mandi 2X sehari dengan air bersih
dan sabun.
3. Apakah anda mempunyai kebiasaan menggosok
gigi 2X sehari.
4. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan air
dan sabun setelah buang air besar.
5. Apakah anda memotong dan menjaga kebersihan
kuku .
6. Apaka anda mencuci rambur minimal 2 hari
sekali.
7 Apakah anda selalu membuang sampah pada
tempat sampah yang tersedia disekolah .
8. Apakah anda mempergunakan toilet sekolah untuk
buang air besar dan kecil.
9. Apakah anda menjaga kebersihan kulit setiap hari.
10 Apakah anda memakai pakaian yang bersih setelah
selesai mandi.
11 Apakah anda memanfaatkan kantin sekolah untuk
jajan makanan yang bersih dan sehat.
12 Apakah anda mencuci tangan setiap habis bermain
diluar rumah dan sekolah dengan menggunakan
air bersih dan sabun.
13 Apakah anda menyiram jamban dengan air bersih
setiap selesai menggunakannya.
14 Pernahkah pihak sekolah menempelkan pesan-
pesan tertulis yang terkait PHBS .
15 Apakah anda menjaga lingkungan sekolah dalam
keadaan bersih dan nyaman.
16 Apakah anda membaca pesan – pesan tertulis
tentang kesehatan yang berkaitan dengan PHBS.
17 Pernahkah sekolah anda mengikuti lomba
lingkungan sekolah sehat.
18 Apakah lingkungan kantin sekolah dalam keadaan
bersih .
19. Untuk menjaga kenyamanan dan kebersihan kelas
pernahkah anda membiasakan untuk membuang
sampah pada tempat sampah yang ada diruang
kelas.

Universitas Sumatera Utara

 CURRICULUM VITAE

Nama : Siti Masita

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 09 Maret 1970

Agama : Islam

Alamat : Jalan Lengkuas Lingk.II Tebing Tinggi

Riwayat Pendidikan :

1. 1977 – 1983 : SD Inpres No. 06431 Medan

2. 1983 – 1986 : SMP Negeri 20 Medan

3. 1986 – 1989 : SMA Negeri 5 Medan

4. 1990 – 1993 : Akper Depkes RI Medan

5. 2008 – 2010 : Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Pengalaman Lainnya :

1. 1993 – 1994 : Bekerja di RSU Harapan Mama Medan

2. 1994 – 1996 : Bekerja di RSU Permata Bunda Medan

3. 1996 – Sekarang : Staf RSU dr. Kumpulan Pane Kota Tebing Tinggi.

49

Universitas Sumatera Utara