ASSESMENT NYERI (PENGKAJIAN NYERI)

1. NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi Wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis Kuat 2
Pola Bernafas Santai 0
Perubahan Pola Bernafas 1
Lengan Santai 0
Fleksi / Ekstensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi / Ekstensi 1
Keadaan Rangsangan Tertidur / bangun 0
Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu Heart Rate (HR) dan Saturasi
Oksigen
Heart Rate 10 % dari Baseline 0
11-20 dari Baseline 1
>20 % dari Baseline 2
Saturasi Oksigen Tidak diperlukan Oksigen tambahan 0
Penambahan Oksigen diperlukan 1

SKOR ,
1-2 : Tidak Nyeri
3-4 : Nyeri Sedang
>4 : Nyeri Hebat

2. FLACCS
KATEGORI PARAMETER
0 1 2
WAJAH Tidak ada ekspresi Sesekali menangis Sering untuk
tertentu atau atau mengerutkan cemberut konstan,
senyum kening rahang ditarik, dagu
tidak tertarik
KAKI Normal posisi atau Tidak nyaman, gelisah, Menendang,atau
santai atau tegang kaki disusun
AKTIFITAS Berbaring dengan Menggeliat,menggeser Melengkung kaku
tengan, posisi maju mundur, tegang
 normal, bergerak
dengan mudah
MENANGIS Tidak ada teriakan Erangan atau Menganis terus,
(terjaga atau rengekan, keluhan teriakan atau isak
tertidur) sesekali tangis, sering
keluhan
KONSOLABILITAS Konten, santai Diyakinkan oleh Sulit kenyamanan
menyentuh sesekali, atau sedang
memeluk berbicara;
distractable

Skor ,
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri Hebat

3. WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

SEBERAPA NYERIKAH ANDA ?
0 : Tidak Nyeri
1:-
2 : Nyeri Ringan
3:-
4 : Nyeri yang Mengganggu
5 :-
6 : Nyeri yang Menyusahkan
7 :-
8 : Nyeri Hebat
9 :-
10 : Nyeri Sangat Hebat

4. COMFORT SCALE
KATEGORI SKOR TANGGAL / WAKTU

KEWASPADAAN 1. Tidur pulas /

nyenyak
2. Tidur kurang
nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya
dan waspada
5. Hiper Alert
KETENANGAN 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panik
DISTRESS 1. Tidak ada respirasi
PERNAFASAN spontan dan tidak
ada batuk
2. Respirasi spontang
dengan sedikit /
tidak ada respons
terhadap ventilasi
3. Kadang-kadang
batuk atau terdapat
tahanan terhadap
ventilasi
4. Sering batuk,
terdapat tahanan /
perlawanan
terhadap ventilator
5. Melawan secara
aktif terhadap
ventilator, batuk
terus –menerus/
tersedak
MENANGIS 1. Bernafas dengan
tenang, tidak
menangis
2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
PERGERAKAN 1. Tidak ada
pergerakan
2. Kadang-kadang
bergerak pelan
3. Sering bergerak
perlahan
4. Pergerakan
aktif/gelisah
5. Pergerakan aktif
termasuk badan dan
kepala
TONUS OTOT 1. Otot relaks
sepenuhnya, tidak
ada tonus
2. Penurunan tonus
otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus
otot dan fleksi jari
tangan dan kaki
5. Kekuatan otot
ekstrim dan fleksi
jari tangan dan kaki
TEGANGAN 1. Otot wajah relaks
WAJAH sepenuhnya
 2. Tonus otot wajah
normal,tidak terlihat
tegangan otot wajah
yang nyata
3. Tegangan beberapa
otot wajah terlihat
nyata
4. Tegangan hampir di
seluruh otot wajah
5. Seluruh otot
wajahtegang,
meringis
TEKANAN 1. Tekanan darah di
DARAH BASAL bawah batas normal
2. Tekanan darah
berada di batas
normal secara
konsisten
3. Peningkatan
tekanan darah
sesekali ≥15 % di
atas batas normal
(1-3 kali dalam
observasi selama 2
menit)
4. Seringnya
peningkatan
tekanan darah ≥15
% di atas batas
normal (>3 kali
dalam observasi
selama 2 menit)
5. Peningkatan
tekanan darah terus-
menerus ≥15 %
DENYUT 1. Denyut jantung di
JANTUNG BASAL bawah batas normal
2. Denyut jantung
berada di batas
normal secara
konsisten
3. Peningkatan denyut
jantung sesekali ≥15
% di atas batas
normal (1-3 kali
dalam observasi
selama 2 menit)
4. Seringnya
peningkatan denyut
jantung ≥15 % di
atas batas normal (>
 3 kali dalam
observasi selama 2
menit)
5. Peningkatan denyut
jantung terus-
menerus ≥15 %
TOTAL SKOR