RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS BULAKAMBA

TAHUN 2018

I. Latar Belakang: Commented [T1]: Rencana untuk 1 tahun

Puskesmas merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat di Indonesia.

Dimana puskesmas dituntut untuk memberikan pelayanan yang prima. Untuk memenuhi
tuntutan tersebut, puskesmas perlu memonitor kinerja dari masing-masing unit agar
terjadi kesesuaian antara target dan pencapaian kinerja dari masing-masing unit tersebut.
Di era persaingan global, puskesmas dituntut mampu bersaing dalam memberikan
layanan yang bermutu, yang berorientasi kepuasan klien /pasien. untuk mencapai layanan
yang bermutu diperlukan suatu indikator pencapaian.
Bila dalam pelaksanaannya, suatu pelayanan tidak mencapai indikator capaian atau
adanya ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan maka perlu dilakukan audit internal.
Audit internal adalah salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit yang dibentuk oleh kepala puskesmas. Audit dilakukan untuk
mengidentifikasi masalah, menganalisis masalah dan mencari alternatif pemecahan
masalah yang nantinya akan jadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian proses pelayanan sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu pelayanan.
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKP: 1. Pendaftaran
2. Balai Pengobatan Umum
IV. Objek audit:
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang
ada
VII. Kriteria audit:
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan pendaftaran)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2018
UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT Commented [T2]: di

UKP
Tim Audit Rita, Rita,
Ummu Ummu,
, Nurul Nurul
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrume TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ TERIA YANG n audit WAKTU WAKT an
PROSES MENJADI AUDIT I U
YANG ACUAN AUDIT
DIAUDIT) II
Pendaftaran Memenuhi Standar Rita, Nurul, Permenpan NO Observasi dan Checklist 26
standar pendaftaran Ummu 14 th 2017 wawancara , panduan februari
akreditasi tentang Survey pelayanan wawanca 2018
Kepuasan ra
Masyarakat (kuesione
r)
Balai Memenuhi Kelengkapan Rita, Nurul, Pedoman Asuhan Observasi dan Checklist 26
Pengobatan standar kajian awal Ummu Keperawatan wawancara , panduan februari
Umum akreditasi pasien tercatat pelayanan wawanca 2018
pada rekam ra
medis (kuesione
r
MENGETAHUI, Bulakamba, 26 Februari 2018
KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1.Nurul Ardi Anti
2.Ummu Aiman

Rita Saharaningsih
 Lampiran 3. Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Pendaftaran dan Balai Pengobatan Umum Puskesmas Bulakamba

Auditor : 1. Rita Saharaningsih,

2. Nurul Ardi Anti

3. Ummu Aiman

Waktu pelaksanaan : 26 Februari 2018

Instrumen Audit : ( MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VII)

PENDAFTARAN

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Rekomendasi audit

Siapakah yang bertanggung jawab di
ruang pendaftaran
1 Standar akreditasi Apakah Pelayanan yang diberikan sesuai
Puskesmas 7.1.1. dengan SPO yang ada
Apakah sudah tersedia alur pendaftaran
Apakah tersedia SPO untuk menilai
kepuasan pelanggan
Apakah Terdapat tindak lanjut dari hasil
Supriatin SK penanggungjawab ruang
pendaftaran belum ada
Pelayanan dilaksanakan sesuai kebiasaan Belum ada loket tersendiri untuk
yang ada belum sesuai SOP lansia dan ibu hamil
Belum tersedia alur pendaftaran Belum ada alur pendaftaran yang
bisa dilihat dengan jelas oleh pasien banner dan dipasang
Belum ada Buku untuk menilai kepuasan
pasien sudah ada tetapi belum
dilaksanakan
Belum ada Buku untuk menilai kepuasan
SK segera dibuat
SOP segera disusun dan
dilaksanakan
Alur pendaftaran segera dibuat
SOP segera dibuat dan kepuasan
pelanggang mulai diidentifikasi
kepuasaan pelanggan mulai
 survey kepuasan pelanggan
Apakah terdapat SPO Identifikasi pasien
2 7.1.2 Apakah terdapat media informasi
pendaftaran , jenis dan jadwal pelayanan
3 7.1.3 Apakah Petugas sudah memberikan
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Apakah terdapat bukti penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Apakah petugas sesuai dengan
kompetensinya.
Apakah terdapat SPO koordinasi dan
komunikasi antara pendaftaran dan unit
penunjang terkait
Apakah terdapat Dokumen eksternal
sebagai acuan
pelanggang masih kosong
Belum ada SOP identifikasi pasien belum ada
Belum ada Belum terdapat media informasi
tentang pendaftaran, jenis dan
jadwal pelayanan
Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan sosialisasi
tentang hak dan kewajiban pasien
karena media informasi belum
tersedia
Belum ada Belum ada
Petugs Belum sesuai kompetensi Hanya ada satu D3 Rekam medis
Belum ada SPO koordinasi dan komunkasi
antara pendaftaran dan unit
penunjang terkait belum ada
Belum ada Belum ada dokumen eksternal
diidentifikasi untuk bisa ditindak
lanjuti oleh tim PMKP
SOP segera disusun dan
dilaksanakan
Media informasi segera dibuat agar
bisa meningkatkan pemahaman
pasien
Media informasi utuk hak dan
kewajiban pasien segera dibuat dan
disosialisasikan kepada psien
Media informasi utuk hak dan
kewajiban pasien segera dibuat dan
disosialisasikan kepada psien serta
didokumentasikan
Pengajuan tenaga tambahan untuk
pendaftaran yang sesuai
kompetensinya
SPO segera dibuat dan dilaksanakan
Dokumen eksternal perlu diadakan
untuk menjadi dasar dalam
pelaksanann pendaftaran sesuai SOP
4 7.1.5 Apakah terdapat identifikasi hambatan
budaya dan bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain
Apakah ada bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan
BALAI PENGOBATAN UMUM
N Kriteria audit Daftar Pertanyaan
o
Siapakah yang bertanggung jawab di
ruang pemeriksaan umum
1 Standar akreditasi Apakah sudah ada SOP pengkajian awal
Puskesmas 7.2.1. klinis
Apakah petugas sudah memenuhi
persyaratan kompetensi, ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
Belum ada Belum pernah diidentifikasi Identifikasi hambatan akan dibahas
pada pertemuan tim audit selanjunya
Belum ada Belum ada Identifikasi hambatan akan dibahas
pada pertemuan tim audit selanjunya
Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Dr. Hanafi Belum ada SK penanggungjawab di SK segera dibuat
ruang pemeriksaan umum
Pengkajian awal sudah dilaksanakan sesuai Pengkajian awal sudah SOP segera dibuat dan dilaksanakan
asuhan keperawatan dilaksanakan sesuai asuhan
keperawatan tetapi SOP belum
dibuat
Petugas diruang pemeriksaan umum sudah Petugas diruang pemeriksaan Penambahan petugas paramedis
memenuhi persyaratn kompetensi umum sudah memenuhi diruang pemeriksaan umum
persyaratan kompetensi hanya
sertifikat kompetensi perlu dicek

Apakah sudah ada SOP pelayanan medis
Apakah sudah ada SOP asuhan
keperawatan
Standar akreditasi Apakah formulir kajian awal sudah
Puskesmas 7.2.2 memuat informasi yang lengkap?
Apakah informasi yang diperoleh dalam
kajian awal tercatat semua dalam rekam
medis?
Standar akreditasi Apakah sudah terdapat SOP
Puskesmas 7.3.1 pendelegasian wewenang?
Apakah petugas yang diberi wewenang
(yang menerima pendelegasian) sudah
memenuhi persyaratan pelatihan yang
harus diikuti?
Belum ada
Belum ada
Formulir kajian awal sudah memuat informasi Formulir kajian awal sudah memuat Pengisian formulir kajian awal
yang lengkap
Semua informasi yg diperoleh dari anamnesa
pasien sudah tercatat di rekam medis
Sudah ada SOP pendelegasian wewenang
Petugas sudah memenuhi persyaratan
kompetensi
masa berlakunya
SOP pelayanan medis sudah ada
tetapi belum disahkan
SOP asuhan keperawatan sudah ada SOP segera dibuat dan dilaksanakan
tetapi belum disahkan
informasi yang lengkap
Berdasarkan hasil sampling Rekam
medis pasien ada yang sudah
memuat informasi kajian awal
(anamnesa) dan ada yang belum
lengkap
Petugas paramedic sudah
mendapatkan SK pendelegasian
wewenang bila petugas medis tidak
ada ditempat
Petugas sudah memenuhi
persyaratan kompetensi dibuktikan
dengan sertifikat pelatihan untuk
tenaga paramedis
SOP segera dibuat dan dilaksanakan
ditulis lengkap untuk semua pasien
Diupayakan agar setiap rekam medis
pasien memuat informasi yang
lengkap sesuai SK tentang isis rekam
medis
SOP pendelegasian wewenang harus
dipahami oleh semua tenaga medis
dan tenaga paramedis
Peryaratan kompetensi harus
diperbaharui bila masa berlakunya
habis
 Standar akreditasi Apakah terdapat peralatan dan tempat Tempat dan peralatan untuk melaksanakan
Puskesmas 7.3.2 yang memadai untuk melakukan kajian pemeriksaan awal pasien masih terbatas dan
awal atau pemeriksaan awal pasien? peralatan

Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Unit Pendaftaran UNIT: UKP

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab VII.1)

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Petugas pendaftaran Wawancara
belum hafal SOP Banner tentang Alur pelayanan dan hak kewajiban Periksa
pendaftaran dan belum pasien belum terpasang dokumen/rekaman
mengecek kepahaman
pasien tentang jam
pelayanan,alur
pendaftaran, hak dan
kewajiban pasien
Bagian 2: Rencana tindak lanjut pada audit selanjutnya adalah mengecek apakah petugas pendaftaran
telah memperbaiki kekurangan pada audit sebelumnya dan mengecek buku kepuasan pasien dan
pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban pasien
Analisis Akar Permasalahan
(Permasalahan diruang pendaftaran terjadi karena petugas pendaftaran yang kurang memahami apa
sebenarnya tugas yang harus dilaksanakan selain melakukan pendaftaran pasien

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

  Meminta tambahan tenaga administrasi pendaftaran
 Memberikan pelatihan pengoperasian komputer.
 Membuat sistem antrian loket pendaftaran yang terpisah antara pasien umum dan lansia bumil
menyusui dan balita

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Pembinaan yang intensive dari kepala puskesmas kepada petugas pendaftaran

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :