LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
NO. :
TENTANG
PANDUAN TRIAGE

BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Istilah triase ini sudah lama berkembang. Konsep awal triase modern yang berkembang
meniru konsep pada jaman Napoleon dimana Baron Dominique Jean Larrey (1766-1842), seorang
dokter bedah yang merawat tentara Napoleon, mengembangkan dan melaksanakan sebuah system
perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara yang datang tanpa memperhatikan urutan
kedatangan mereka. Sistem tersebut memberikan perawatan awal pada luka ketika berada di medan
perang kemudian tentara diangkut ke rumah sakit/tempat perawatan yang berlokasi di garis belakang.
Sebelum Larrey menuangkan konsepnya, semua orang yang terluka tetap berada di medan perang
hingga perang usai baru kemudian diberikan perawatan.
Pada tahun 1846, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi filosofi triase. Dia
mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui tindakan pembedahan akan efektif bila dilakukan
pada pasien yang lebih memerlukan.
Pada perang dunia I pasien akan dipisahkan di pusat pengumpulan korban yang secara
langsung akan dibawa ke tempat dengan fasilitas yang sesuai. Pada perang dunia II diperkenalkan
pendekatan triase dimana korban dirawat pertama kali di lapangan oleh dokter dan kemudian
dikeluarkan dari garis perang untuk perawatan yang lebih baik.Pengelompokan pasien dengan tujuan
untuk membedakan prioritas penanganan dalam medan perang pada perang dunia I, maksud awalnya
adalah untuk menangani luka yang minimal pada tentara sehingga dapat segera kembali ke medan
perang.
B. Pengertian
Triase berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triase danditurunkan dalam bahasa
Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera
ataupenyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim digunakan
untuk menggambarkan suatu konseppengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara
yangmemungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan sertafasilitas yang paling efisien
terhadap 100 juta orang yang memerlukanperawatan di IGD setiap tahunnya.
Triase adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya
kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triase, perawat dan dokter

Panduan Triage Halaman 1

 mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi
secepatnya yaitu ≤ 10 menit.
C. Tujuan
1. Pengenalan tepat pasien yang butuh pelayanan segera
2. Menentukan area yang layak untuk tindakan
3. Menjamin kelancaran pelayanan dan mencegah hambatan yang tidak perlu
4. Menilai dan menilai ulang pasien baru / pasien yang menunggu
5. Beri informasi /rujukan pada pasien / keluarga
6. Redam kecemasan pasien / keluarga
D. Sasaran
1. Sasaran primer : mengenal kondisi yang mengancam nyawa
2. Sasaran sekunder : memberi prioritas pasien sesuai kegawatannya

Panduan Triage Halaman 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup triase yang akan dibahas adalah kegawatdaruratan pasien di rumah sakit
meliputi kegawatdaruran pasien secara pribadi maupun secara masal/musibah masal di rumah sakit.

Panduan Triage Halaman 3

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengorganisasian
Pelaksanaan skrining dan triage pada pasien dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai
bidangnya masing-masing di IGD, yaitu
1. Kepala IGD atau pejabat lain yang ditunjuk sebagai komando untuk penanggulangan gadar massal
2. Dokter umum sebagai koordinator
3. Perawat
4. Bidan
B. Prinsip dan tipe triase
Triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala, sehingga prinsip triase yang
digunakan adalah :
1. Menyeleksi pasien dan menyususn prioritas berdasarkan beratnya penyakit
Dalam triase diberlakukan sistem prioritas, prioritas adalah penentuan/penyeleksian mana
yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang
timbul dengan seleksi pasien berdasarkan :
a. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit.
b. Dapat mati dalam hitungan jam.
c. Trauma ringan.
d. Sudah meninggal
2. Alokasi dan rasionalisasi sumber daya
“The greatest good for the greatest number” Perhatian diititikberatkan pada pasien dengan
kondisi medis paling urgent dan paling besar kemungkinannya untuk diselamatkan.
Penilaian korban dalam triase dapat dilakukan dengan:
a. Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
b. Menilai kebutuhan medis
c. Menilai kemungkinan bertahan hidup
d. Menilai bantuan yang memungkinkan
e. Memprioritaskan penanganan definitive
f. Tag Warna
C. Prinsip dalam pelaksanaan triase :
1. Triase dilakukan segera dan tepat waktu
Kemampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang mengancam
kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen kegawatdaruratan.
2. Pengkajian secara adekuat dan akurat
Intinya, ketetilian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses interview.

Panduan Triage Halaman 4

 3. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
Keselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya dapat direncanakan bila terdapat
informasi yang adekuat serta data yang akurat.
4. Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
Tanggung jawab utama seorang perawat triase adalah mengkaji secara akurat seorang
pasien dan menetapkan prioritas tindakan untuk pasien tersebut. Hal tersebut termasuk intervensi
terapeutik, prosedur diagnostic dan tugas terhadap suatu tempat yang dapat diterima untuk suatu
pengobatan.
5. Tercapainya kepuasan pasien
 Perawat triase seharusnya memenuhi semua yang ada di atas saat menetapkan hasil secara
serempak dengan pasien
 Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan yang dapat menyebabkan
keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang sakit dengan keadaan kritis.
 Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga atau temannya.
 “Time Saving is Life Saving (respon time diusahakan sesingkat mungkin), The Right Patient, to
The Right Place at The Right Time, with The Right Care Provider. “
D. Tipe Triase di Rumah Sakit
Triase di Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa menggunakan tipe
Comprehensive Triase yaitu :
1. Dilakukan minimal oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman
2. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan primer,
keluhan utama, serta informasi subjektif dan objektif.
3. Tes diagnostik pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang
tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit
E. Klasifikasi dan penentuan prioritas
Pengambilan keputusan triase didasarkan pada keluhan utama, riwayat medis, dan data
objektif yang mencakup keadaan umum pasien serta hasil pengkajian fisik yang terfokus..Hal-hal yang
harus dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang cenderung berulang atau meningkat
keparahannya .
Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan
pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul.Beberapa hal yang mendasari
klasifikasi pasien dalam sistem triase adalah kondisi klien yang meliputi :
a. Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang memerlukan
penanganan dengan cepat dan tepat
b. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan penanganan cepat
dan tepat seperti kegawatan

Panduan Triage Halaman 5

 c. Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh gangguan ABC
(Airway / jalan nafas, Breathing / pernafasan, Circulation / sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka
dapat meninggal / cacat.

Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :

Tabel 1. Klasifikasi Triase
KLASIFIKASI KETERANGAN
Gawat darurat Keadaan yang mengancam nyawa / adanya gangguan ABC dan perlu tindakan
(P1) segera, misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran, trauma mayor dengan
perdarahan hebat
Gawat tidak Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah
darurat (P2) dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti oleh dokter spesialis. Misalnya ;
pasien kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainnya
Darurat tidak Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat.
gawat (P3) Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi
definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya laserasi, fraktur minor /
tertutup, sistitis, otitis media dan lainnya
Tidak gawat Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala
tidak darurat dan tanda klinis ringan / asimptomatis. Misalnya penyakit kulit, batuk, flu, dan
(P4) sebagainya

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN
Prioritas I (merah) Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan
bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar.
Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan
pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya
sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik,
luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar)
tingkat II dan III > 25%
Prioritas II (kuning) Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan
pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang
besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma
thorak / abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
Prioritas III (hijau) Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera.

Panduan Triage Halaman 6


Prioritas 0 (hitam)
Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka
superficial, luka-luka ringan
Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah.
Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma
kepala kritis.

E. Pelaksanaan Triase
1. Non Bencana : Memberikan pelayanan terbaik pada pasien secara individu
Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu IGD. Perawat triase harus mulai
memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya
melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan
yang tepat.
Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5
menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triase bertanggung
jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya bagian trauma dengan
peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, dll. Tanpa
memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triase, setiap pasien tersebut harus
dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.
Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat,
pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu.Setiap pengkajian ulang harus
didokumentasikan dalam rekam medis.Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan
lokasi pasien di area pengobatan.Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya
berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau
mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis.
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa ia
mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani terlebih
dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dari pihak
keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data
subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer)
a. Alur dalam proses triase.
1) Pasien datang diterima petugas / paramedis IGD.
2) Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.
3) Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat dilakukan di
luar ruang triase (di depan gedung IGD).
4) Penderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi kodewarna:

Panduan Triage Halaman 7

  Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang
kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya:Tension
pneumothorax, distress pernafasan (RR< 30x/mnt), perdarahan internal, dsb.
 Tunda-Delayed (kuning). Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada
ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup pada
ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar <25% luas permukaan tubuh,
dsb.
 Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri
sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : Laserasi minor, memar dan lecet, luka
bakar superfisial.
 Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera memastikan dan akan meninggal meski
mendapat pertolongan. Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh,
kerusakan organ vital, dsb. Apabila pasien dinyatakan meninggal, maka pasien
dibawa ke kamar jenazah, dan dilakukan observasi di sana.
 Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah,
kuning, hijau, hitam.
 Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang
tindakan IGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, penderita/korban
dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain.
 Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut
dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien dengan
kategori triase merah selesai ditangani.
 Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila
sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban dapat
diperbolehkan untuk pulang.
 Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah.
b. Proses triase dalam keperawatan
Langkah-langkah proses keperawatan yaitu tahap pengkajian, penetapan diagnosa,
perencanaan, intervensi dan evaluasi.
1) Pengkajian :
Ketika komunikasi dilakukan, perawat melihat keadaan pasien secara umum.
Perawat mendengarkan apa yang dikatakan pasien, dan mewaspadai isyarat oral.
Riwayat penyakit yang diberikan oleh pasien sebagai informasi subjektif. Tujuan informasi
dapat dikumpulkan dengan mendengarkan nafas pasien, kejelasan berbicara, dan
kesesuaian wacana. Temuan seperti mengi, takipnea, batuk produktif (kering), bicara
cadel, kebingungan, dan disorientasi adalah contoh data objektif yang dapat langsung

Panduan Triage Halaman 8

 dinilai. Informasi tambahan lain dapat diperoleh dengan pengamatan langsung oleh
pasien. Lakukan pengukuran objektif seperti suhu, tekanan darah, berat badan, gula
darah, dan sirkulasi darah. Aturan praktis yang baik untuk diingat adalah bahwa
perawatan apapun dapat dilakukan dengan mata, tangan, atau hidung dengan arahan
yang cukup dari perawat .
2) Diagnosa
Dalam triase diagnosa dinyatakan sebagai ukuran yang mendesak. Apakah
masalah termasuk ke dalam kondisi Emergency (mengancam kehidupan, anggota badan,
atau kecacatan). Urgen (mengancam kehidupan, anggota badan, atau kecacatan) atau
nonurgen. Diagnosa juga meliputi penentuan kebutuhan pasien untuk perawatan seperti
dukungan, bimbingan, jaminan, pendidikan, pelatihan, dan perawatan lainnya yang
memfasilitasi kemampuan pasien untuk mencari perawatan.
3) Perencanaan
Dalam triase rencana harus bersifat kolaboratif. Perawat harus dengan seksama
menyelidiki keadaan yang berlaku dengan pasien, mengidentifikasi faktor-faktor kunci
yang penting, dan mengembangkan rencana perawatan yang diterima pasien. Hal ini
sering membutuhkan proses negosiasi, didukung dengan pendidikan pasien. Adalah
tugas perawat untuk bertindak berdasarkan kepentingan terbaik pasien dan kemungkinan
pasien dapat mengikuti. Kolaborasi juga mungkin perlu dengan anggota tim kesehatan
lain juga.
4) Intervensi
Dalam analisis akhir, bisa memungkinkan bahwa perawat tidak dapat melakukan
apa-apa untuk pasien. Oleh karena itu harus ada pendukung lain yang tersedia, misalnya
dokter untuk menentukan tindakan yang diinginkan. Untuk itu, perawat triase harus
mengidentifikasi sumber daya untuk mengangkut pasien dengan tepat. Oleh karena itu
perawat triase juga memiliki peran penting dalam kesinambungan perawatan pasien.
Protokol triase atau protap tindakan juga dapat dipilih dalam pelaksanaan triase.
5) Evaluasi
Langkah terakhir dalam proses keperawatan adalah evaluasi. Dalam konteks
organisasi keperawatan, evaluasi adalah ukuran dari apakah tindakan yang diambil
tersebut efektif atau tidak. Jika pasien tidak membaik, perawat memiliki tanggung jawab
untuk menilai kembali pasien, mengkonfirmasikan diagnosa urgen, merevisi rencana
perawatan jika diperlukan, merencanakan, dan kemudian mengevaluasi kembali.
Pertemuan ini bukan yang terakhir, sampai perawat memiliki keyakinan bahwa pasien
akan kembali atau mencari perawatan yang tepat jika kondisi mereka memburuk atau
gagal untuk meningkatkan seperti yang diharapkan. Sebagai catatan akhir, adalah penting
bahwa perawat triase harus bertindak hati-hati, Jika ada keraguan tentang penilaian yang

Panduan Triage Halaman 9

 sudah dibuat, kolaborasi dengan medis, perlu diingat perawat triase harus selalu
bersandar pada arah keselamatan pasien.
2. Bencana / Korban Berganda : Memberikan pelayanan paling efektif untuk sebanyak mungkin
pasien
Proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit :
a. Menentukan jenis perawatan gawat darurat serta transportasi.
b. Proses yang berkesinambungan sepanjang pengelolaan.
c. Triase inisial dilakukan petugas pertama yang tiba.
d. Nilai ulang terus menerus karena status dapat berubah

Beberapa istilah dalam Gadar Massal

Istilah Keterangan
Gadar massal Keadaan musibah dengan korban lebih dari 30 orang
Petunjuk gadar massal Prosedur yang disusun untuk mengkoordinasikan pelayanan
secara spontan untuk unit-unit kerja dan instansi / SMF terkait apabila
timbuL suatu situasi gadar massal
Care area. Daerah yang dipergunakan untuk memberikan pertolongan pertama
kepada korban musibah massal.
Collection area Daerah yang dipergunakan untuk mengumpulkan pertama-kali
korban gadar
Crisis center / Tempat berkumpulnya seluruh pimpinan partisipan atau
Emergency operation instansi/SMF yang terlibat dalam penanggulangan gadar massal, dan
center. dari tempat tsb. dikeluarkan seluruh informasi serta keputusan penting
selama kegiatan berlangsung
Drill. Latihan yang mempraktekkan perencanaan penanggulangan gadar
massal, untuk menyempurnakan serta efektifitas
perencanaan penanggulangan gadar massal.
Emergency Operation Komite yang dibentuk dalam rangka mendukung, mengkoordinasi, dan
Committee. memantau kegiatan operasional dalam penanggulangan gadar massal

Full Scale Emergency Latihan penanggulangan gadar massal dengan mengerahkan dan
Exercise. memanfaatkan seluruh peralatan dan personal
sebagaimana dipergunakan untuk penanggulangan gadar massal
sesungguhnya.
Greeter & Meeters Tempat yang diperuntukkan bagi berkumpunya para keluarga korban
Room gadar massal

Panduan Triage Halaman 10

 Grid Map Peta lingkungan yang dilengkapi garis-garis petak yang mempunyai
ukuran sebenarnya 1 m persegi, diberi nomor dan huruf
sehingga memudahkan mencari suatu lokasi.
Heli Pad Tempat yang dipersiapkan untuk pendaratan helikopter
Holding area Tempat sementara yang dipersiapkan bagi korban yang tidak luka.
On Scene Commander. Pemimpin operasi penanggulangan gadar massal dilokasi musibah
Procedure. Tata cara yang harus diikuti dalam melaksanakan kegiatan

Security Line. Garis pemisah berupa pita berwarna kuning sebagai batas area tertentu
yang berada dalam pengawasan security.
Rendezvous Point. Tempat yang sudah ditentukan dimana tenaga atau kendaraan
bantuan yang akan terlibat dalam penanggulangan keadaan gadar
massal, untuk pertama kali menerima pemberitahuan langsung bertemu
satu dengan lainnya, kemudian menuju kelokasi.

3. Prinsip umum triase

a. Perkenalkan diri anda dan jelaskan apa yang akan anda lakukan.
b. Pertahankan rasa percaya diri pasien.
c. Coba untuk mengamati semua pasien yang datang, bahkan saat mewawancara pasien.
d. Pertahankan arus informasi petugas triase dengan area tunggu & area tindakan. Komunikasi
lancar sangat perlu. Bila ada waktu : penyuluhan.
e. Pahami sistem IRD dan keterbatasan anda. Ingat objektif primer aturan triase. Gunakan
sumber daya untuk mempertahankan standar pelayanan memadai.

Pahami juga :
a. Struktur pembagian ruangan dengan perangkat yang sesuai.
b. Pemeriksaan fisik singkat dan terfokus.
c. WASPADA atas pasien dengan ancaman jiwa atau serius potensial terancam hidup atau
anggota badannya harus didahulukan dalam penilaian hingga dapat segera ditindak.

Sistem triase yang digunakan :

a. METTAG (Triase tagging system).
b. Sistim triase Penuntun Lapangan START (Simple Triase And Rapid Transportation).

a. Sistem METTAG
Pendekatan untuk memprioritisasikan tindakan :

Panduan Triage Halaman 11

 1) Prioritas Nol (Hitam) :
 Mati atau jelas cedera fatal.
 Tidak mungkin diresusitasi.
2) Prioritas Pertama (Merah) :
Cedera berat yang perlukan tindakan dan transport segera.
 gagal nafas,
 cedera torako-abdominal,
 cedera kepala / maksilo-fasial berat,
 shok atau perdarahan berat,
 luka bakar berat.
3) Prioritas Kedua (Kuning) :
Cedera yang dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat
:
 cedera abdomen tanpa shok,
 cedera dada tanpa gangguan respirasi,
 fraktura mayor tanpa shok,
 cedera kepala / tulang belakang leher,
 luka bakar ringan.
4) Prioritas Ketiga (Hijau) :
Cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera :
 cedera jaringan lunak,
 fraktura dan dislokasi ekstremitas,
 cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas,
 gawat darurat psikologis.

b. Sistem START
START, sebagai cara triase lapangan yang berprinsip pada sederhana dan
kecepatan, dapat dilakukan oleh tenaga medis atau tenaga awam terlatih. Dalam memilah
pasien, petugas melakukan penilaian kesadaran, ventilasi, dan perfusi selama kurang dari 60
detik lalu memberikan tanda dengan menggunakan berbagai alat berwarna, seperti bendera,
kain, atau isolasi.
Penuntun Lapangan START :

Penilaian pasien 60 detik, mengamati :

1) ventilasi,
2) perfusi,

Panduan Triage Halaman 12

 3) status mental,

Untuk memastikan kelompok korban :

1) perlu transport segera / tidak,
2) tidak mungkin diselamatkan,
3) mati.

Penuntun Lapangan START : Memungkinkan penolong secara cepat

mengidentifikasikan korban yang dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah tidak
memerlukan transport segera.
Penilaian ditempat dan prioritas triase
1) Pertahankan keberadaan darah universal dan cairan.
2) Tim respons pertama harus menilai lingkungan atas kemungkinan bahaya, keamanan dan
jumlah korban untuk menentukan tingkat respons yang memadai.
3) Beritahukan koordinator untuk mengumumkan musibah massal dan kebutuhan akan
dukungan antar instansi sesuai yang ditentukan oleh beratnya kejadian.
4) Kenali dan tunjuk pada posisi petugas yang mampu dan tersedia sebagai petugas
komando musibah, komunikasi, bahaya, triase primer, triase sekunder, petugas
keperawatan dan petugas transportasi
5) Kenali dan tunjuk area sektor musibah massal meliputi sektor komando, pendukung,
musibah, triase, tindakan primer,sekunder dan sektot transportasi
6) Rencana Pasca Kejadian Musibah massal meliputi kritik pasca musibah dan CISD
(Critical Insident Stress Debriefing)
c. Simpel triase/Triase Primer
Terjadi di lokasi bencana, asesmen dan penanganan korban ditetapkan berdasarkan
kriteia yang sangat sederhana dan dapat dilakukan dengan cepat. Simple triase
mengidentifikasi pasien mana yang memerlukan tindakan secepatnya. Di lapangan, triase juga
melakukan penilaian prioritas untuk evakuasi ke rumah sakit. Pada sistem START , pasien
dievakuasi sebagai berikut :
1) Pasien meninggal ditinggalkan di posisi dimana mereka ditemukan, sebaiknya ditutup.
Pada pemantauan START, seseorang dianggap meninggal bila tidak bernapas setelah
dilakukan pembersihan jalan napas dan percobaan napas buatan.
2) Immediate atau prioritas 1 (merah), dievakuasi dengan menggunakan ambulance dimana
mereka memerlukan penanganan medis dalam waktu kurang dari 1 jam. Pasien ini dalam
keadaan kritis dan akan meninggal bila tidak ditangani segera.\Delayed atau prioritas 2
(kuning), evakuasinya dapat ditunda hingga seluruh prioritas 1 sudah dievakuasi. Pasien
ini dalam kondisi stabil namun memerlukan penanganan medis lebih lanjut.

Panduan Triage Halaman 13

 3) Minor atau prioritas 3 (hijau), tidak dievakuasi sampai prioritas 1 dan 2 seluruhnya telah
dievakuasi. Pasien ini biasanya tidak memerlukan penanganan medis lebih lanjut
setidaknya selama beberapa jam. Lanjutkan re-triase untuk mencegah terlewatnya
perburukan kondisi. Pasien ini dapat berjalan, dan umumnya hanya memerlukan
perawatan luka dan antiseptik.
d. Triase Sekunder
Dilakukan oleh paramedis atau perawat terlatih di Instalasi Gawat Darurat rumah
sakit selama terjadinya bencana saat korban datang di rumah sakit, mereka menentukan
prioritas pasien dengan menempatkan pasien ke unit-unit intervensi awal dan keputusannya
lebih akurat. Tujuan akhirnya adaah untuk memberikan intervensi ABC awal (bukan resusitasi
penuh) Pasien dipilah menjadi 5 kelompok.
1) Hitam / expectant : pasien dengan cedera berat yang dapat meninggal karena cederanya,
mungkin dalam beberapa jam atau hari selanjutnya. (luka bakar luas, trauma berat, radiasi
dosis letal), atau kemungkinan tidak dapat bertahan hidup karena dalam krisis yang
mengancam nyawa walaupun diberikan penanganan medis (cardiac arrest, syok septik,
cedera berat kepala atau dada). Pasien ini sebaiknya dimasukkan dalam ruangan rawat
dengan pemberian analgetik untuk mengurangi penderitaan.
2) Kuning / observation : kondisi pasien ini stabil sementara waktu namun memerlukan
pengawasan dari tenaga medis terlatih dan re-triase berkala serta perawatan rumah sakit
3) Hijau / wait (walking wounded) : pasien ini memerlukan perhatian dokter dalam beberapa
jam atau hari kemudian namun tidak darurat, dapat menunggu hingga beberapa jam atau
dianjurkan untuk pulang dan kembali ke rumah sakit keesokan harinya (misal pada patah
tulang sederhana, luka jaringan lunak multipel)
4) Putih / dimiss (walking wounded) : pasien ini mengalami cedera ringan, pengobatan P3K
dan berobat jalan sudah cukup, peranan dokter disini tidak mutlak diperlukan. Contoh
cedera pasien ini seperti luka robek, lecet, atau luka bakar ringan.

Penderita yang mengalami kelumpuhan, walaupun tidak mengancam nyawa, dapat

menjadi prioritas pada keadaan IGD yang sudah tenang. Selama masa ini juga, kebanyakan
trauma amputasi dapat dianggap sebagai “merah” karena tindakan bedah perlu dilakukan
dalam beberapa menit walaupun luka amputasi ini tidak mengancam nyawa.
e. Triase Lanjutan / Advanced Triase
Pasien dengan harapan hidup yang kecil dengan tersedianya peralatan dan tenaga
medis yang lebih lengkap diharapkan dapat ditingkatkan harapan hidupnya. Namun apabila
tenaga medis dan perlengkapan tidak dapat memenuhi kebutuhan dari pasien, misalnya pada
bencana yang melibatkan banyak korban, tenaga medis dapat memutuskan untuk lebih

Panduan Triage Halaman 14

 memberikan perhatian pada pasien dengan cedera berat yang harapan hidupnya lebih besar
sesuai dengan etika profesional. Hal inilah yang menjadi tujuan dari triase lanjutan.
Pemantauan pada triase lanjutan dapat menggunakan Revised Trauma Score (RVT)
atau Injury Severity Score (ISS).
1) RVT menggunakan parameter kesadaran (GCS), tekanan darah sistolik (dapat
menggunakan per palpasi untuk mempercepat pantauan), dan frekuensi pernapasan.

Daftar Skor RVT

SKOR KETERANGAN
12 Delayed
11 Urgent, dapat ditunda
4-10 Immediate, memerlukan penatalaksanaan sesegera mungkin
0-3 Morgue, cedera serius yang tidak lagi memerlukan tindakan darurat

Daftar GCS,SP,RR
Glasgow Coma Scale Systolic Pressure Respiratory Rate
GCS Points SBP Points RR Points
15-13 4 >89 4 10-30 4
12-9 3 76-89 3 >30 3
8-6 2 50-75 2 6-9 2
5-4 1 1-49 1 1-5 1
3 0 0 0 0 0

2) ISS menggunakan parameter 3 bagian tubuh.

Huruf Keterangan
A Wajah, leher, kepala
B Toraks, abdomen
C Ekstremitas, jaringan lunak, kulit

tiap parameter diberi skor 0 – 5 yaitu :

Skore Keterangan
1 Cedera ringan
2 Cedera sedang
3 Cedera serius
4 Cedera berat
5 Kritis

Panduan Triage Halaman 15

 Hasil skoring tersebut kemudian dikuadratkan dan dijumlahkan.
ISS = A2 + B2 + C2
Hasil lebih dari 15 dianggap sebagai politrauma. Hasil dari perhitungan ISS ini digunakan
sebagai perbandingan dalam penentuan prioritas penatalaksanaan pasien massal.

Panduan Triage Halaman 16

 BAB IV
DOKUMENTASI TRIASE

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus
dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu
informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi
keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor
tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat
sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan
untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang
dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan
standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu
membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.
Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan
sebagai alat manajemen resiko bagi perawat IGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif
menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan mengkomunikasikan
perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Pencatatan, baik dengan computer, catatan naratif, atau
lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan
komunikasi, perencanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan
melaporkan data penting pada dokter selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus
menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi
penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien.
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :
1. Waktu dan datangnya alat transportasi
2. Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang kemari?”)
3. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
4. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
5. Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma, perawatan minor versus
perawatan kritis)
6. Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur diagnostik seperti
pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram (EKG), atau Gas Darah Arteri (GDA)

Panduan Triage Halaman 17

 KOMPONEN DOKUMENTASI TRIASE
Tanggal dan waktu tiba
Umur pasien
Waktu pengkajian
Riwayat alergi
Riwayat pengobatan
Tingkat kegawatan pasien
Tanda - tanda vital
Pertolongan pertama yang diberikan
Pengkajian ulang
Pengkajian nyeri
Keluhan utama
Riwayat keluhan saat ini
Data subjektif dan data objektif
Pemeriksaan diagnostik
Administrasi pengobatan
Tanda tangan registered nurse

Rencana perawatan tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi pengkajian dan
intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan formal (dalam bentuk tulisan
tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan
diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi perubahan status pasien atau informasi
klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara bersamaan akan membentuk “landasan” perawatan
yang mencerminkan ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman.
Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan
mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan standar yang
disetujui. Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat
diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien ke arah hasil dan tujuan dan harus
mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan perkembangannya. Standar
Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien yang sifatnya gawat
darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan,
termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut.
Proses dokumentasi triase
1. Proses dokumentasi triase menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut :
 S : data subjektif

Panduan Triage Halaman 18

  O : data objektif
 A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan
 P : rencana keperawatan
 I : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic
 E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien terhadap pengobatan dan
perawatan yang diberikan.

Untuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang memerlukan stabilisasi, dokumentasi

mencakup hal - hal sebagai berikut:
 Salinan catatan pengobatan dari rumah sakit pengirim
 Tindakan yang dilakukan atau pengobatan yang diimplementasikan di fasilitas pengirim
 Deskripsi respon pasien terhadap pengobatan
 Hasil tindakan yang dilakukan untuk mencegah perburukan lebih jauh pada kondisi pasien
2. Setiap kegiatan yang dilakukan dalam triase didokumentasikan daam rekam medis

Rumah Sakit
Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa,

Dr. Yahmin Setiawan, MARS

Direktur Utama

Panduan Triage Halaman 19

 DAFTAR PUSTAKA

Althaf89.blogspot.com/2010/05/triasee.html (tanggal unduh 30 April 2013 )

Blog.akreditasirumahsakit.com/2012/07/triase.keperawatan.gawat.darurat.html (tanggal unduh 30 April 2013)
http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/triase.html.syaifulsaanin.IRDRS Dr.M Djamil. Padang (tanggal unduh
30 April 2013)
Jtptunimus-gdl-imaanggrai-6090-2-bab2.pdf.tanggal unduh 30 April 2013
Instrumen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit (Edisi I), tahun 2011, Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Panduan Triage Halaman 20