Surat Permohonan Menjadi Responden

Kepada

Responden Terhormat

Dengan hormat,

Saya mahasiswa program Ilmu Kesehatan Masyarakat, bermaksud melaksanakan

penelitian yang berjudul “Hubungan Pelayanan Kesehatan Terhadap Kepuasan Pasien Di

Puskesmas Namu Ukur Kecamatan Sei Bingai Kabupaten Langkat Tahun 2015”.

Data yang diperoleh dari penelitian ini akan sangat bermanfaat bagi pasien, dan institusi

rumah sakit. Data ini dapat digunakan sebagai dasar acuan dalam hal pengembangan mutu

pelayanan.

Untuk itu kami mohon kesediaan responden untuk turut berpartisipasi dalam memberikan

informasi yang kami perlukan. Semua informasi yang diberikan akan kami jaga kerahasiaannya

dan tidak akan mempengaruhi mutu pelayanan. Bersama ini kami lampirkan surat persetujuan

untuk menjadi responden.

Atas perhatian dan kesediaannya kami mengucapkan terima kasih.

Peneliti

Monica Dara Syah Putri Barus

 Surat Persetujuan Responden

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa program Ilmu

Kesehatan Masyarakat. Peneliti telah memberi penjelasan tentang tujuan penelitian, manfaat

penelitian dan tata cara pengisian kuesioner dan lain-lain.

Demikian persetujuan ini saya berikan tanpa ada paksaan dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Delitua, Desember 2014

Tanda Tangan Responden

 KUESIONER PENELITIAN

1. Daftar Pertanyaan Tentang Identitas

Petunjuk:
a. Isilah pertanyaan yang menggunakan titik-titik dibawah ini.
b. Berilah tanda silang (x) pada kolom yang telah disediakan sebagai
jawaban anda.

1. Nama / Inisial :
2. Umur :

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

PNS

Wiraswasta

Swasta

Buruh

Petani

II. Daftar Pertanyaan Tentang Pelayanan Kesehatan Yang Baik Di Puskesmas Namu

Ukur Kecamatan Sei Bingai Kabupaten Langkat Tahun 2015.

Petunjuk Pengisian :

Dalam pernyataan-pernyataan berikut ini, Anda diminta untuk menilai menurut penilain

anda sendiri tentang pelayanan kesehatan di Puskesmas.

 Keterangan :

SS : Sangat setuju

S : Setuju

TS : Tidak setuju

STS : Sangat tidak setuju

Berilah tanda silang (x) atau cek (√) pada kolom yang telah disediakan sebagai jawaban anda

No Pernyataan SS S TS STS
A Kesederhanaan
1. Informasi kesehatan yang diberikan petugas sangat jelas dan mudah
dimengerti
2. Tidak butuh waktu lama untuk mendapatkan informasi dari puskesmas
3. Pengurusan administrasi dipuskesmas tidak terbelit-belit
4. Petugas memberikan pelayanan dengan sopan dan ramah
B Kejelasan dan Kepastian
5. Prosedur dan tata cara pemberian pelayanan kesehatan sangat jelas
6 Petugas tidak mengulur-ngulur waktu untuk mendapatkan informasi dari
puskesmas
7. Petugas memberikan pengobatan sesuai dengan keluhan pasien
8. Petugas segera melakukan pertolongan ketika pasien mengalami keluhan
yang serius atau terjadi kegawatan.
9. Tarip pembayaran dipuskesmas dirinci dengan jelas
10. Petugas memberi tahu pasien/keluarga pasien secepatnya ketika ada resep
obat yang harus di beli.
11. Jadwal dan jam pemeriksaan dipuskesmas sangat jelas
C Keamanan
12. Pelayanan yang diperikan petugas membuat pasien merasa nyaman
13. Pasien merasa terlindungi berobat kepuskesmas
14. Pengobatan yang diberikan dokter dipuskesmas pasti manjur
D Keterbukaan
15 . Petugas menjelaskan setiap pemeriksaan tanpa merahasiakan kepada
pasien tentang keluhannya
17. Pelayanan yang diberikan petugas kepada pasien pasti memuaskan
18. Setiap tindakan medis yang akan dilakukan petugas terhadap saya, saya
mengerti dan tahu
19. Petugas pasti menjelaskan mengenai tindakan tersebut dengan sejelas-
jelasnya kepada saya/keluarga saya
20. Biaya dan pembayaran dijelaskan secara terbuka dan jelas

E Ekonimis

21. Pasien tidak terbebani dengan biaya dipuskesmas

22. Pasien yang tidak mampu tidak dipungut biaya dipuskesmas

23. Pasien merasa nyaman berobat kepuskesmas karena ekonimis

24 Petugas rela terlambat pulang dalam membantu pasien untuk mengatasi

keluhan pasien
F Keadilan

25 Petugas tidak membedakan membedakan pasien umum dan pasien

asuransi
26. Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan pasien tersedia dengan
lengkap dan dapat digunakan kesemua pasien tanpa terkecuali
27. Petugas membantu siapa saja yang membutuhkan bantuan dipuskesmas

28. Pasien merasa nnyaman karena diperlakukukan dengan layak dipuskesmas

G Ketetapan

29 Petugas kesehatan tidak mengulur waktu untuk memeriksakan pasien

30. Waktu yang ditentukan petugas sesuai dengan antrian pasien

31. Puskesmas buka dan tutup sesuai dengan jam yang ditentukan
 dipuskesmas

32. Dokter yang memeriksa pasien sesuai dengan keluahan pasien

 III. Daftar pertanyaan tentang kepuasan pasien

Petunjuk Pengisian :

Pernyataan–pernyataan berikut ini menggambarkan norma-norma yang berlaku dalam

pelayanan kesehatan di Puskesmas, Anda dimohon menilai tingkat kesesuaian antara

masing-masing pernyataan dengan kenyataan pelayanan kesehatan yang diterima.

Keterangan :

SS : Sangat sesuai

S : Sesuai

TS : Tidak sesuai

STS : Sangat tidak sesuai

Berilah tanda silang (x) atau cek (√) pada kolom yang telah disediakan sebagai

jawaban anda.

No. Pernyataan SS S TS STS

1. Petugas segera melakukan pemeriksaan ketika pasien tiba di
ruang pemeriksaan
2. Saya tidak merasa sulit ketika mengurus administrasi
dipuskesmas
3. Petugas segera melayanai ketika pasien membutuhkan
bantuannya
4. Petugas memberi tahu pasien/keluarga pasien secepatnya
ketika ada resep obat yang harus di beli
5. Petugas langsung memberikan penjelasan kepada pasien atau
keluarga pasien ketika pasien menanyakan keadaan
penyakitnya
6. Petugas langsung memberikan penjelasan kepada pasien
tentang pengurusan administrasi dengan jelas
7. Petugas bersikap sopan ketika berhadapan dengan pasien atau
keluarga pasien
8. Pasien tidak merasa susah untuk mendapatkan obat
dipuskesmas
9. Saat memberikan pelayanan kesehatan, petugas
memperlakukan saya dengan baik
10. Petugas menjaga rahasia pasien sewaktu berada diruang
pemeriksaan
11. Informasi yang diberikan petugas kepada pasien mudah
dimengerti dan jelas
12. Petugas memberi kesempatan kepada pasien untuk bertanya
13. Kamar mandi dan ruangan di puskesmas bersih
14. Tersedia alat-alat kebutuhan dasar pasien untuk buang air
kecil/besar yang cukup
15. Kamar mandi/wc pasien bersih
16. Aliran air di kamar mandi/wc mengalir dengan lancer
17. Penerangan di kamar mandi/wc cukup terang

Delitua, Desember 2014

Terima kasih atas bantuan Ibu / Saudara