fistula rektovaginal adalah keadaan sambungan abnormal antara permukaan berlapis

epitel vagina dan anorectum. Fistula antara anorectum dan vagina relatif jarang, terhitung kurang
dari 5% dari semua fistula anal.

GEJALA
Gejala yang paling umum dari fistula rektovaginal merupakan bagian dari gas, feces, atau lendir
keluar melalui vagina. Gejala ini bisa disalahartikan sebagai inkontinensia tinja. Gejala tambahan
termasuk dispareunia, keputihan kronis. Dengan fistula kecil, satu-satunya gejala mungkin
keputihan berbau busuk atau episode berulang menjadi vaginitis. Di lain waktu, gejala yang
berhubungan dengan penyakit yang mendasari mungkin mendominasi. Tenesmus, diare, dan
perdarahan rektum merupakan gejala menonjol pada pasien dengan penyakit inflamasi usus.
Kadang-kadang, fistula rektovaginal mungkin tanpa gejala.

KLASIFIKASI fistula
Sejumlah faktor yang berhubungan dengan fistula rektovaginal dapat digunakan untuk
mengklasifikasikan fistula termasuk ukuran, lokasi, dan penyebab fistula. Faktor-faktor yang untuk
mengklasifikasikan fistula ke fistula simple atau kompleks.

- Simple rektovaginal fistula

Rendah atau pertengahan vagina septum
<2,5 cm dengan diameter
Karena trauma atau infeksi

- Kompleks rektovaginal fistula

Tinggi rektovaginal septum
> 2,5 cm dengan diameter
Karena penyakit radang usus, radiasi, atau neoplasma
Sebelumnya gagal perbaikan

Etiologi
Sebuah fistula rektovaginal dapat menjadi titik akhir yang umum dari berbagai negara penyakit.
Fistula bisa bawaan atau diperoleh kebanyakan disebabkan oleh cedera obstetri, penyakit radang
usus, infeksi, atau trauma operasi.

OBSTETRI
Cedera saat proses melahirkan adalah penyebab paling umum dari fistula rektovaginal persentase
50-90%. obstetri rektovaginal fistula yang paling sering terlihat setelah laserasi tingkat4 yang tidak
cukup diperbaiki atau dikenal perineum atau perbaikan yang rusak karena infeksi. Di negara-
negara barat, primiparity, peningkatan berat badan lahir, penggunaan garis tengah episiotomi, dan
penggunaan forsep vagina adalah faktor yang telah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk
laserasi derajat keempat perineum. Di negara berkembang, nekrosis septum rektovaginal karena
tahap kedua lama atau macet tenaga kerja juga dapat menyebabkan fistula rektovaginal. Fistula
rektovaginal, Namun, komplikasi lahir langka, terjadi dalam waktu kurang bahwa 0,1% dari
kelahiran vagina.
Penyakit Crohn
Fistula rektovaginal telah dilaporkan terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn dan kolitis
ulserativa. Namun, sifat transmural dari proses inflamasi terlihat pada hasil penyakit Crohn di
tingkat yang lebih tinggi fistulization. Dalam serangkaian 886 wanita dengan penyakit Crohn di
Rumah Sakit St Mark, 10,2% mengembangkan beberapa bentuk fistula anovaginal atau
rektovaginal. Fistula rektovaginal dan fistula bentuk lain dari penyakit perianal mungkin
mendahului gejala usus. Secara umum, semakin distal lokasi penyakit usus, semakin tinggi risiko
fistula rektovaginal. Demam dari 25% dari pasien dengan penyakit Crohn terbatas pada usus kecil
memiliki penyakit dubur, dibandingkan dengan lebih dari 50% dari pasien dengan penyakit
kolorektal.

PASCA OPERASI
Fistula rektovaginal dapat hasil dari komplikasi dari operasi transanal atau transvaginal serta dari
komplikasi dari histerektomi, reseksi anterior rektum atau anastomosis kantong anal ileum.
Insiden fistula rektovaginal setelah operasi untuk kanker rektal rendah dilaporkan menjadi 0,1-
10% dan kejadian dilaporkan fistula vagina setelah kantong kantong J ileoanal adalah 3-12%. Ini
hasil fistula dari penggabungan dinding vagina posterior di garis pokok EEA dari anastomosis
ganda-stapled atau dari drainase abses panggul dari kebocoran anastomotic melalui vagina. Fistula
rektovaginal juga telah dilaporkan sebagai komplikasi pengobatan PPH wasir internal dan prosedur
STARR untuk buang air besar terhambat.

INFEKSI
Setiap proses infeksi yang melibatkan septum rektovaginal dapat mengakibatkan fistula
rektovaginal. Penyebab paling umum adalah infeksi ac fistula abses yang mengalir melalui septum
rektovaginal ke dalam vagina. Drainase abses divertikular melalui septum rektovaginal dapat
mengakibatkan fistula rektovaginal tinggi. Penyebab infeksi yang kurang umum termasuk TBC,
lymphogranuloma venereum, dan schistomosomiasis.

Keganasan / PENGOBATAN KANKER TERKAIT

Kanker primer atau berulang di wilayah anogenital dapat hadir sebagai fistula rektovaginal, baik
dari ekstensi lokal penyakit atau sebagai komplikasi dari terapi. Terapi radiasi adjuvan memainkan
peranan yang semakin meningkat dalam pengelolaan kanker banyak dan merupakan terapi utama
untuk karsinoma sel skuamosa serviks dan lubang anus. Fistula rektovaginal merupakan komplikasi
baik dijelaskan dari terapi radiasi panggul. Aku t dapat terjadi sebagai akibat dari radiasi sangat
mengikis diinduksi ulkus pada dinding anterior rektum atau dari nekrosis karsinoma melibatkan
septum rektovaginal. Insiden fistula rektovaginal berikut radioterapi panggul bervariasi bentuk
0,3% sampai 6% dan berhubungan dengan dosis terapi radiasi dan teknik yang digunakan.
Kebanyakan fistula berhubungan dengan pengobatan berkembang antara enam bulan dan dua
tahun setelah terapi. Sebelum histerektomi meningkatkan risiko pembentukan fistula.

EVALUASI PASIEN DENGAN FISTLA rektovaginal

Tujuan dalam sejarah dan ujian dari seorang wanita dengan fistula rektovaginal adalah untuk
mengidentifikasi penyebab fistula, lokasi fistula, tingkat gangguan yang mendasari atau cedera
terkait, dan untuk menilai jaringan lokal dalam rangka untuk menentukan kapan harus
memperbaiki fistula dan apa pilihan bedah terbaik akan. Penyelidikan yang tepat yang diperlukan
akan tergantung pada penyebab fistula.

SEJARAH DAN UJIAN FISIK

Diagnosis fistula rektovaginal biasanya relatif mudah oleh sejarah pasien. Paling sering, fistula
dirasakan pada ujian rektal digital sebagai lubang anterior di garis tengah anterior. Hal ini sering
mudah terlihat pada anoscopy. Jika fistula kecil, itu hanya mungkin muncul sebagai depresi atau
pit seperti cacat. Dalam kasus cedera obstetri, tubuh perineal mungkin dilemahkan dan cacat
sfingter dapat teraba anterior. Fistula perianal Beberapa harus meningkatkan kecurigaan penyakit
Crohn. Pada pemeriksaan vagina, warna merah gelap jaringan granulasi atau mukosa fistula
kontras dengan mukosa vagina cahaya merah muda.

Sigmoidoskopi melengkapi ujian ketika infeksi atau trauma perineum adalah penyebab fistula.
Dalam penyebab lain, seperti penyakit inflamasi usus atau keganasan, kolonoskopi atau pencitraan
usus kecil mungkin diperlukan. Biopsi harus dilakukan pada setiap mukosa normal, borok, atau lesi
massa. Biopsi juga harus dilakukan pada semua fistula rektovaginal terjadi setelah terapi radiasi
sebagai sampai sepertiga dari pelabuhan ini akan karsinoma berulang.

Kadang-kadang, diagnosis fistula rektovaginal tetap sulit dipahami meskipun gejala yang sangat
sugestif. Dalam kasus ini, pemeriksaan hati-hati di bawah anestesi adalah dalam rangka. Jika lokasi
fistula tersebut tidak diidentifikasi selama pemeriksaan di bawah anestesi, sejumlah teknik telah
digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula. Deteksi gelembung udara di vagina diisi
garam selama Proktoskopi dapat membantu melokalisasi fistula rektovaginal okultisme. Encerkan
metilen biru dapat ditanamkan dalam rektum dan dipertahankan selama 20 menit dengan tampon
vagina di tempat. Pewarnaan dari tampon menegaskan kehadiran fistula. Atau, radiograf mungkin
terbuat dari tampon setelah melakukan enema kontras.

PENGOBATAN

Banyak teknik yang tersedia untuk pengelolaan fistula rektovaginal, membuktikan sifat seringkali
sulit dari kondisi ini dan kurangnya teknik jelas unggul tunggal. Pemilihan teknik tergantung pada
sifat fistula dan setiap usaha-usaha sebelumnya pada perbaikan, serta pengalaman dan preferensi
ahli bedah.

MEDIS
Manajemen medis yang optimal dari penyakit inflamasi mukosa merupakan bagian integral dari
pengelolaan pasien dengan fistula rektovaginal terjadi dalam pengaturan penyakit Crohn.
Meskipun penutupan permanen dari fistula rektovaginal dengan terapi medis saja tidak mungkin,
bedah perbaikan fistula dalam pengaturan penyakit Crohn aktif perianal akan gagal.
Bedah
Ada beberapa prinsip umum yang berlaku untuk sebagian besar prosedur bedah dibahas di bawah
ini. Persiapan usus mekanik dan antibiotik biasanya digunakan. Prosedur dilakukan melalui rute
transanal atau transperineal harus dilakukan dalam posisi rawan eh jack-pisau untuk pemaparan
yang optimal. Lampu kepala sangat membantu dalam menerangi bidang operasi. Bila
menggunakan pendekatan transanal, bokong yang direkam terpisah dan retraktor Lone Star dapat
digunakan untuk menghapuskan lubang anus. Dataran rendah fistula dapat dengan mudah
terkena dengan anoscope bivalvia Pratt. Untuk fistulas tinggi, retraktor Wylie vena ginjal, sempit
Deaver retraktor, atau retraktor lunak sempit dapat digunakan. Prosedur yang dilakukan
transvaginally dilakukan dalam posisi litotomi. Anestesi umum atau teknik daerah biasanya
digunakan, meskipun anestesi lokal dan sedasi sadar mungkin tepat dalam kasus-kasus tertentu.

TEKNIK transanal: Prosedur untuk fistula rektovaginal dilakukan transanally termasuk penutupan
berlapis, flap kemajuan endorectal, dan flap kemajuan anocutaneous.

Penutupan berlapis: Sebuah penutupan berlapis dapat dilakukan melalui pendekatan, transanal
transvaginal, atau transperineal. Sebuah sayatan longitudinal atau elips dibuat sekitar lokasi fistula
dan flaps mukosa dibangkitkan selama 2-3 cm. Fistula adalah dipotong dan mukosa vagina, septum
rektovaginal, dan mukosa rektum ditutup secara berurutan. Tingkat keberhasilan yang dilaporkan
berkisar 88-100%

Kemajuan Flap endorectal: A Pratt kerang anoscope dimasukkan ke dalam anus dan situs fistula
diidentifikasi. Sebuah flap berbentuk trapesium ketebalan mukosa, submukosa, dan sebagian dari
otot melingkar dalam dinaikkan. Puncak flap harus 1 cm distal fistula. Dasar flap harus
memperpanjang setidaknya 4,0 cm proksimal fistula dan harus setidaknya dua kali selebar puncak
untuk memastikan suplai darah yang cukup untuk flap. Saluran fistula kemudian curetted. Otot
polos melingkar kemudian dimobilisasi lateral dan kembali didekati di garis tengah dengan jahitan
diserap terganggu, menutup fistula. Bagian distal dari flap dipotong, termasuk pembukaan dubur
dari fistula. Flap ini kemudian dijahit di tempat. Lubang vagina fistula dibiarkan terbuka untuk
drainase. Keberhasilan dilaporkan dengan teknik ini adalah 54-100%

Tutup kemajuan Anocutaneous: A Pratt kerang anoscope digunakan untuk mengidentifikasi

pembukaan fistula di anus. Mukosa dubur sekitar fistula tersebut dipotong. Awal proksimal ke
tingkat fistula, flap anocutaneous dengan basis yang luas di perineum dibuat. Puncak, bekas luka
fibrosis dari flap dipotong untuk memberikan flap segar dengan suplai darah yang baik. Cacat pada
otot polos melingkar kemudian ditutup dengan jahitan diserap. Flap anocutaneous kemudian maju
ke lubang anus dan dijahit di puncak dan lateral. Ini teknik harus dipertimbangkan untuk fistula
rektovaginal yang sangat distal di mana flap kemajuan mukosa dapat menyebabkan
perkembangan ectropion mukosa.

Lengan Kemajuan rektal: kemajuan lengan rektal merupakan perbaikan transanal alternatif yang
sering berguna untuk fistula rektovaginal yang terkait Crohn dengan stenosis anal terkait. Sebuah
sayatan dibuat melingkar di garis dentate dan diperdalam melalui submucosa tersebut. Dissection
dilanjutkan dalam pesawat ini, mengekspos sfingter anal internal. Di atas cincin anorektal, diseksi
menjadi ketebalan penuh dan berlangsung proksimal sampai sehat, non-bekas luka jaringan yang
dihadapi. Diseksi proksimal harus terus sampai ada mobilisasi cukup rektum distal, bahwa hal itu
dapat dibawa turun dan dijahit ke baris dentate. Rektum kemudian ditarik ke bawah melalui anus
dapat dan segmen, sakit distal dipotong. Pembukaan fistula pada vagina tertutup. Rektum sehat
kemudian dibawa turun atas pembukaan fistula dijahit dan dijahit ke baris dentate. Perbaikan ini
sering dilakukan dalam hubungannya dengan stoma mengasyikkan.

Bioprosthetics: Selama dekade terakhir, biologis teknik jala telah dijelaskan untuk pengobatan
fistula anal fistula rektovaginal termasuk. Ini prostesis biasanya ditempatkan transanally melalui
saluran fistula dan jahitan di tempat, menutup sisi anal fistula tersebut. Antusiasme awal dengan
teknik ini karena morbiditas yang rendah dan tingkat keberhasilan 80% telah marah oleh laporan
berikutnya menunjukkan tingkat keberhasilan yang jauh lebih rendah.

Transvaginal TEKNIK

Inversi Fistula: Inversi fistula adalah salah satu teknik sederhana. Pasien ditempatkan dalam posisi
litotomi. Sebuah sayatan melingkar dibuat dalam mukosa vagina sekitar pembukaan fistula dan
flap mukosa melingkar dinaikkan. Saluran fistula yang berintikan keluar dan jahitan tas-string
ditempatkan di sekitar pembukaan fistula. Ketika jahitan terikat, saluran fistula terbalik ke dalam
rektum. Mukosa vagina kemudian ditutup dengan jahitan diserap terganggu. Sebuah tingkat
keberhasilan 72% telah dilaporkan.

Tutup kemajuan Vagina: Ini adalah teknik yang sama dengan flap kemajuan transanally dilakukan
mukosa, dengan perbedaan adalah bahwa flap dilakukan dari sisi vagina. Sebuah flap dari vagina
mukosa dinaikkan mulai kalah dengan fistula dan memobilisasi cephalad dan lateral. Situs fistula
dipotong dan pembukaan dubur ditutup dengan jahitan diserap. Levatorroplasty Sebuah sering
dilakukan sebelum penjahitan bawah flap. Hal ini membawa sehat, otot vascularized antara vagina
dan dubur jahitan baris. Mukosa vagina yang berlebihan, termasuk fistula dipotong dan dijahit flap
di tempat.

TRANSPERINEAL TEKNIK

Perineoproctotomy: perineoproctotomy adalah salah satu teknik yang paling umum digunakan
oleh ginekolog untuk perbaikan fistula rektovaginal rendah berbohong. Fistula ini diidentifikasi dan
jembatan perineal, termasuk kulit, otot sfingter dan mukosa vagina dibagi. Hal ini pada dasarnya
mengubah fistula ke dalam laserasi derajat keempat perineum. Saluran fistula dipotong dan cacat
yang dihasilkan ditutup berlapis-lapis. Hasil umumnya baik dengan tingkat keberhasilan yang
dilaporkan berkisar 88-100%.

Tumpang Tindih Sphincteroplasty: Ini adalah prosedur pilihan untuk wanita dengan fistula
rektovaginal, cedera sfingter dan inkontinensia tinja terkait. Sebuah sayatan dibuat curvilineal i
perineum dan penutup dibangkitkan terdiri dari kulit dan anoderm distal dan mukosa dubur dan
submucosa proksimal. Sebagai hasil diseksi cephalad, fistula tersebut akhirnya dibagi. Ujung dibagi
dari sfingter anal internal dan eksternal diidentifikasi dan dimobilisasi posterior dan lateral.
Perawatan harus diambil untuk tidak melukai saraf pudenda. Cacat dalam rektum dan vagina
ditutup dengan jahitan diserap. Otot-otot sphincter kemudian tumpang tindih di garis tengah dan
dijahit bersama-sama dengan jahitan kasur horisontal. Ini memberikan sebagian besar jaringan
vascularized antara dinding rektum dan vagina. Levatorroplasty A juga dapat dilakukan dengan
mendekati otot levator di garis tengah sebelum melakukan perbaikan sfingter. Flap anoderm
kemudian dijahit ke otot sfingter dan kulit dan jaringan subkutan dari sayatan perineal sebagian
tertutup. Tingkat keberhasilan dari 86-100% yang dilaporkan.

Interposisi Tissue: Berbagai teknik untuk otot transpose sehat antara rektum dan vagina untuk
perbaikan fistula rektovaginal telah dijelaskan. Ini termasuk menggunakan bantalan lemak labial
(Martius Prosedur) dan otot gracilis. Teknik ini sangat berguna dalam perbaikan fistula
rektovaginal setelah perbaikan gagal sebelumnya serta ketika berhadapan dengan kronis
terpancar jaringan yang sering menyembuhkan buruk.

Transabdominal TEKNIK

Pembedahan perut mungkin diperlukan untuk beberapa fistula rektovaginal kompleks atau
proksimal. Sebuah fistula rektovaginal besar karena cedera stapler EEA mungkin memerlukan
reseksi anastomosis dan anastomosis neocolorectal atau coloanal. Hal ini penting untuk menunggu
waktu yang cukup setelah operasi awal untuk memungkinkan perubahan inflamasi lokal mereda.
Sebuah ileostomy lingkaran sementara mengalihkan mungkin diperlukan selama periode ini untuk
memperbaiki gejala fistula. Sebuah fistula diinduksi ganas atau radiasi rektovaginal mungkin
memerlukan reseksi dengan anastomosis coloanal untuk memperbaiki. Sebuah fistula rektovaginal
terkait dengan perianal Crohn yang tidak menanggapi terapi medis atau dengan striktur terkait
pada akhirnya mungkin memerlukan proctectomy dan stoma.

RECTOURETHRAL fistula

Fistula Rectourethral dapat berupa bawaan, biasanya berhubungan dengan anus imperforata, atau
diperoleh. Fistula rectourethral bawaan tidak akan menutupi tubuhnya. Fistula rectourethral
Acquired jauh kurang umum daripada fistula rektovaginal. Mereka yang paling sering dikaitkan
dengan pengobatan kanker prostat. Cedera dubur belum diakui selama prostatektomi radikal
retropubik dapat mengakibatkan fistula rectourethral. Adalah gejala yang paling umum adalah
fecluria. Fistula Rectourethral juga telah dijelaskan mengikuti dosis tinggi brachytherapy untuk
kanker prostat. Kurang penyebab umum termasuk instrumentasi trauma pada saluran kemih.

Manajemen awal dari fistula rectourethral sering mencakup pengalihan tinja dan kateterisasi urin.
Berbagai pendekatan bedah telah digunakan untuk memperbaiki fistula rectourethral. Ini
termasuk perbaikan transperineal dengan interposisi otot (gracilis atau dartos otot) dan
transsphincteric (York-Mason) perbaikan dengan penutupan berlapis dari fistula.