FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama NI NENGAH BUDIASIH, SKM, M.Mkes 1 Nama RISKI RISTIYANTI, AMK
2 NIP 19671231 198903 2 092 2 NIP 19860905 200904 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA, III/a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS KAMPEONAHO 4 Jabatan PERAWAT MAHIR
5 Unit Kerja PUSKESMAS KAMPEONAHO 5 Unit Kerja PUSKESMAS KAMPEONAHO
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.12 9.00 75 Laporan 100 12 Bulan
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.28 21.00 75 Laporan 100 12 Bulan
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 0.10 84.00 840 Tindakan 100 12 Bulan
Melakukan intervensi keperawatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan nutrisi
4 0.13 7.15 55 Tindakan 100 12 Bulan
pada manajemen mual muntah
Melakukan massage pada kulit yang tertekan dalam rangka tindakan
5 0.60 24.00 40 Tindakan 100 12 Bulan
keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera
Melakukan tindakan keperawatan komunikasi terapeutik dalam pemberian
6 0.03 2.22 74 Tindakan 100 12 Bulan
asuhan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
7 0.24 12.00 50 Tindakan 100 12 Bulan
perawatan luka
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana 0.36 5.40 15 Tindakan 100 12 Bulan
Melakukan upaya rehabilitatif pada individu dengan melatih mobilisasi pada
9 0.25 5.00 20 Tindakan 100 12 Bulan
pasien dengan berbagai kondisi
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian
10 0.11 18.48 168 Pasien 100 12 Bulan
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap terampilan tindakan
11 0.08 13.44 168 Pasien 100 12 Bulan
keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat dalam rangka melakukan
12 0.05 0.60 12 Dokumen 100 12 Bulan
pelayanan keperawatan
13 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5 12.00 12 Tindakan 100 12 Bulan
14 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25 3.00 12 Tindakan 100 12 Bulan
15 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 3.00 12 Tindakan 100 12 Bulan
16 Melakukan supervisi lapangan 0.025 0.30 12 Tindakan 100 12 Bulan

JUMLAH 220.59
 Baubau, 2 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NI NENGAH BUDIASIH, SKM, M.Mkes RISKI RISTIYANTI, AMK

19671231 198903 2 092 19860905 200904 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 keluarga 9 75 Laporan 100 12 Bulan 0 8.4 70 Laporan 77 12 Bulan 246.33 61.58

Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada

2 kelompok 21 75 Laporan 100 12 Bulan 0 19.6 70 Laporan 77 12 Bulan 246.33 61.58

3 Melaksanakan imunisasi pada individu 84 840 Tindakan 100 12 Bulan 0 82 820 Tindakan 78 12 Bulan 251.62 62.90
Melakukan intervensi keperawatan dalam rangka
4 pemenuhan kebutuhan nutrisi pada manajemen mual 7.15 55 Tindakan 100 12 Bulan 0 6.5 50 Tindakan 77 12 Bulan 243.91 60.98
muntah

Melakukan massage pada kulit yang tertekan dalam

5 rangka tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 24 40 Tindakan 100 12 Bulan 0 21 35 Tindakan 77 12 Bulan 240.50 60.13
kasus cedera

Melakukan tindakan keperawatan komunikasi terapeutik

6 dalam pemberian asuhan keperawatan 2.22 74 Tindakan 100 12 Bulan 0 1.95 65 Tindakan 77 12 Bulan 240.84 60.21

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus

7 dan kondisi pasien perawatan luka 12 50 Tindakan 100 12 Bulan 0 10.8 45 Tindakan 77 12 Bulan 243.00 60.75

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

8 darurat / bencana 5.4 15 Tindakan 100 12 Bulan 0 4.32 12 Tindakan 77 12 Bulan 233.00 58.25

Melakukan upaya rehabilitatif pada individu dengan

9 melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 5 20 Tindakan 100 12 Bulan 0 4.5 18 Tindakan 77 12 Bulan 243.00 60.75

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

10 tahap pengkajian keperawatan 18.48 168 Pasien 100 12 Bulan 0 18.15 165 Pasien 78 12 Bulan 252.21 63.05

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

11 tahap terampilan tindakan keperawatan 13.44 168 Pasien 100 12 Bulan 0 13.2 165 Pasien 78 12 Bulan 252.21 63.05

Menyusun rencana kegiatan individu perawat dalam

12
rangka melakukan pelayanan keperawatan 0.60 12 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.5 10 Tindakan 77 12 Bulan 236.33 59.08

13 12.00 12 Tindakan 100 12 Bulan 0 5 10 Tindakan 77 12 Bulan 236.33 59.08

Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
14 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 3.00 12 Tindakan 100 12 Bulan 0 2.5 10 Tindakan 77 12 Bulan 236.33 59.08
15 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah 3.00 12 Tindakan 100 12 Bulan 0 2.5 10 Tindakan 77 12 Bulan 236.33 59.08
tertentu
16 Melakukan supervisi lapangan 0.30 12 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.25 10 Tindakan 77 12 Bulan 236.33 59.08

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

80.72
Nilai Capaian SKP (Baik)

Baubau, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

NI NENGAH BUDIASIH, SKM, M.Mkes

19671231 198903 2 092
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 61.58333333 0 #DIV/0! 93.3333333 77 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 61.58333333 0 #DIV/0! 93.3333333 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

1 62.9047619 0 #DIV/0! 97.6190476 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

1 60.97727273 0 #DIV/0! 90.9090909 77 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 60.125 0 #DIV/0! 87.5 77 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 60.20945946 0 #DIV/0! 87.8378378 77 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 60.75 0 #DIV/0! 90 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

1 58.25 0 #DIV/0! 80 77 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 60.75 0 #DIV/0! 90 77 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 63.05357143 0 #DIV/0! 98.2142857 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

1 63.05357143 0 #DIV/0! 98.2142857 78 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 59.08333333 0 #DIV/0! 83.3333333 77 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

0 83.3333333 77 76 76 100
1
1 0 83.3333333 (1.76*G8-N8)/G8)*100) 76 76 100
1 0 83.3333333 (1.76*I8-P8)/I8)*100) 76 76 100
1 0 83.3333333 76 76 100

243
16
RB>24

0.0000 #DIV/0! 246.333333 246.333333

#DIV/0! 246.3333333 246.3333

0.0000 #DIV/0! 246.333333 246.3333 246.333333

#DIV/0! 246.3333333
#DIV/0! 251.6190476 0.0000 #DIV/0! 251.619048 251.619 251.619048

0.0000 #DIV/0! 243.909091 243.909091

#DIV/0! 243.9090909 243.9091

0.0000 #DIV/0! 240.5 240.5

#DIV/0! 240.5 240.5

0.0000 #DIV/0! 240.837838 240.837838

#DIV/0! 240.8378378 240.8378

0 #DIV/0! 243 243

#DIV/0! 243 243

0 #DIV/0! 233 233

#DIV/0! 233 233

0 #DIV/0! 243 243

#DIV/0! 243 243

0 #DIV/0! 252.214286 252.2143 252.214286

#DIV/0! 252.2142857

0 #DIV/0! 252.214286 252.214286

#DIV/0! 252.2142857 252.2143

0 #DIV/0! 236.333333 236.333333

#DIV/0! 236.3333333 236.3333

0
236.3333
(76-((((1.7 0 236.3333
(76-((((1.7 0 236.3333
0 236.3333
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.72 x 60% 48.43

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 414

8. Nilai rata – rata 82.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.80 x 40% 33.12

81.55

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a RISKI RISTIYANTI, AMK

b. N I P 19860905 200904 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA, III/a

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT MAHIR

e. Unit Organisasi PUSKESMAS KAMPEONAHO

NI NENGAH BUDIASIH, SKM, M.Mkes
19671231 198903 2 092 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a NI NENGAH BUDIASIH, SKM, M.Mkes

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19671231 198903 2 092

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS KAMPEONAHO

RISKI RISTIYANTI, AMK
19860905 200904 2 001 e. Unit Organisasi PUSKESMAS KAMPEONAHO

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes

b. N I P 19640708 199803 1 00

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK I, IV/b

dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes
19640708 199803 1 00 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU