G.

Diagnosis

Diagnosia neuralgia trigeminal dibuat berdasarkan anamnesa pasien secara

teliti dan pemeriksaan fisik yang cermat. Kunci diagnosis adalah riwayat.
Umumnya, pemeriksaan dan test neurologis (misalnya CT scan) tak begitu jelas.
Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya 'serangan'
nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2
atau 3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya. Beberapa kasus mulai
pada divisi 1.

Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya

pendek (kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf
Trigeminal, misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing
bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau trigger zone).

Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut.
Yang unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau
tekanan pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain,
misalnya dengan menggunakan panas, walaupun menyebabkan nyeri pada tempat
itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi. Pemeriksaan neurologik
pada neuralgi Trigeminal hampir selalu normal. Tidak terdapat gangguan sensorik
pada neuralgi Trigeminal murni.

Dilaporkan adanya gangguan sensorik pada neuralgia Trigeminal yang

menyertai multiple sclerosis. Sebaliknya, sekitar 1-2% pasien dengan MS juga
menderita neuralgia Trigeminal yang dalam hal ini bisa bilateral.

Suatu varian neuralgia Trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai

dengan kontraksi sesisih dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan
ini perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa,
yang dinamakan tic douloureux. Tic convulsive yang disertai nyeri hebat lebih
sering dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering dijumpai pada wanita. 15
Secara sistematis, anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai berikut:
Anamnesis

· Lokalisasi nyeri, untuk menentukan cabang nervus trigeminus

yang terkena.
· Menentukan waktu dimulainya neuralgia Trigeminal dan
mekanisme pemicunya.
· Menentukan interval bebas nyeri.
· Menentukan lama, efek samping, dosis, dan respons terhadap
pengobatan.
· Menanyakan riwayat penyakit herpes.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fungsi nervus trigeminus

1. pemeriksaan fungsi motorik

2. pemeriksaan fungsi sensorik

3. pemeriksaan refleks trigeminal yang terdiri dari:

- Reflek cornea

- Reflek lakrimasi

- Reflek bersin / nasal bechterew

-Reflek jaw jerk

- Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus

(membuka mulut, deviasi dagu).
Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan
untuk mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin16.
H. Diagnosa Banding17

1. Post Herpetic Neuralgia

Dengan Gejala; nyeri terbakar yang hebat dengan eksaserbasi yang tajam,
berifat unilateral, kuntinu, diprovokasi oleh raba ringan, tidak ada factor yang
dapat mengurangi gejala secara total, biasanya terdapat gangguan sensorik.

2. Cluster headache

Sakit kepala yang hebat, menusuk, nyeri terbakar, unilateral dan sering
daerah trigeminal, sering terjadi pada malam hari, diprovokasi oleh minuman
alcohol, mata merah, hidung tersumbat, muka merah, sering terjadi pada usia
muda.

3. Glossopharingeal Neuralgia

Sakit yang hebat dan berlangsung cepat, unilateral pada distribusi saraf
glosopharingeal, paroksismal serangan dalam bentuk kelompok, diprovoakasi
oleh raba ringan, berkurang dengan pemberian antikonvulsan.
 4. Kelainan Temporomandibuler (Conten’s Sindrom)

Rasa sakit tumpul, berdenyut, unilateral atau bilateral pada daerah

aurikular, intermitten bertahun-tahun, diprovokasioleh gerakan rahang, sering
menetap walaupun stress telah berkurang.

5. Sinusitis

Rasa sakit sedang, berdenyut, mengenai satu atau dua sinus, nyeri kontinu,
akut/kronik, memberat dengan gerakan, dekompresi akan mengurangi sakitnya,
sering timbul nasal discharge.

6. Migrain

Nyeri hebat, berdenyut, unilateral dan sering berpindah ke sisi lainnya,

nyeri berlangsung beberapa jam, pasien dapat mengidentifikasi faktor pencetus.

7. Giant Cell Arteritis

Nyeri hebat berdenyut dan menyengat, bersifat unilateral/bilateral atau

temporal, Intermitten/kontinu, Memberat bila mengunyah, membaik dengan
steroid, tampak arteri yang menebal dan berkelok-kelok.

8. Atypical Facial Pain

Nyeri yang berfariasi, lokasi bervariasi, kontinu dengan eksserbasi tajam,

diprovokasi oleh stress, disembuhkan dengan terapi yang tepat.

I. Terapi

Non Medikamentosa15

1. Rhizotomi termal selektif radiofrekuensi pada ganglion atau radiks

trigeminus yang dilakukan melalui kulit dengan anastesi local
sisertai barbturat kerja singkat. Efek sampingnya ialah anesthesia
dolorosa. Tindakan untuk destruksi serabut nyeri dalam nervus
 trigeminus dapat dilakukan juga dengan bedah dingin
(cryosurgery) dan inflasi balon dalam rongga meckel.

2. Injeksi gliserol ke dalam sisterna trigeminus (rongga Meckel) dapat

dilakukan perkutan. Tindakan ini dapat menyembuhkan nyeri
dengan gangguan sensorik pada wajah yang minimal.

3. Bagi kebanyakan pasien terutama yang lebih muda, kraniektomi

suboksipital dengan bedah mikro untuk memperbaiki posisi
pembuluh darah yang menekan radiks saraf trigeminus pada tempat
masuknya pons, lebih dapat diterima karena tidak menyebabkan
defisit sensorik.

Medikamentosa18

1. Karbamazepin; 400-1200 mg/hari, 80% memberikan respon baik

terhadap pengobatan awal. Bila dipakai bersamaan dengan
phenitoin dapat menimbulkan ataksia. Komplikasinya; leucopenia,
trombositopenia, namun jarang terjadi.19

2. Phenitoin; 200-450 mg/hari

3. Klonazepam 0,5-1,0 mg 3x/hari; efektif pada beberapa kasus

4. Asam Valproat

5. Baclofen 5-10 mg 3x/hari; dapat diberikan tersendiri maupun

kombinasi dengan phenitoin / karbamazepin.

Pilihan Operasi17

1. Dekompresi Mikrovaskular – operasi melalui tengkorak,

yang mengangkat atau menyekat pembuluh darah (-pembuluh
darah) yang bertanggung jawab menggunakan bedahmikro –
metode efektif yang mengobati banyak orang dengan gangguan
ini. Ini dilakukan dibawah bius total. Setelah operasi, sebagian
 besar pasien tidak mengalami mati rasa wajah dan tanpa nyeri,
tidak lagi membutuhkan obat-obatan. Itu merupakan operasi
besar, dan bukan tanpa bahaya. Sebagian besar komplikasi
serius dan membahayakan jiwa terjadi pada pasien berusia
diatas 65-70 tahun. Itu kurang efektif untuk pasien yang pernah
melakukan operasi lain sebelumnya.
2. Gangliotomi Radiofrekuensi Perkutan menggunakan jarum
khusus dimasukkan ke wajah dan energi panas dihasilkan
radiofrekuensi untuk merusak penampilan akar trigeminal
preganglionik secara selektif pada rongga Meckel. Itu
dilakukan saat pasien sadar dan memerlukan kerjasamanya dan
umpan balik akurat untuk meletakkan jarum dengan tepat. Itu
menyebabkan mati rasa wajah yang tidak dapat diubah.
Pengendalian tepat luasnya luka tidak selalu memungkinkan.
Tidak normal, sensasi tidak nyaman gatal, terbakar atau
merangkak (20% pasien) dapat menemani mati rasa wajah.
Ketika akut (0.3%), mereka menyusahkan pasien seperti nyeri
awal mereka, karena mereka dapat hadir terus menerus sebagai
rasa sangat terbakar tidak nyaman (bius dolorosa atau analgesia
dolorosa) yang tidak bereaksi terhadap pengobatan. Hilang rasa
pada divisiTrigeminal pertama membuat kornea tidak
mempunyai perasaan, dan meninggalkan pasien pada resiko
ulserasi kornea dan dapat mengakibatkan kehilangan
penglihatan.
3. Chemoneurolysis Gliserol Perkutan juga dilakukan
menggunakan jarum dimasukkan pada wajah dan dapat
dilakukan di bawah bius total. Biasanya hanya terdapat
kehilangan sensori ringan dan gejala sisa okulomotor atau
distetik yang langka. Tentu saja, itu memiliki resiko sama
dengan meningitis dan cedera jarum salah arah seperti teknik
perkutan lainnya. Dibandingkan dengan radiofrekuensi
 gangliotomi, tingkat timbulnya kembali nyeri lebih tinggi,
tetapi ini bukan ketidakuntungan yang signifikan, karena
prosedur dapat dengan mudah diulang dan ditolernsi dengan
baik.
4. Operasi Pisau Gamma contohnya pengobatan radiasi
dilakukan tanpa membuka tengkorak, menggunakan sinar
gamma yang kuat ditujukan pada akar syaraf Trigeminal, telah
dilakukan akhir-akhir ini. Namun data perbandingan jangka
panjang yang dilaporkan untuk prosedur lainnya kurang.
Laporan sejauh ini menyatakan 50-90% penurunan nyeri baik
dan 10-50% cukup. Tidak ada data patologi tersedia
sehubungan dengan efek menengah dan jangka panjang radiasi
dosis tinggi (70-90 gy) pada syaraf yang berdekatan dengan
batang otak. 20
5. Pilihan operasi tergantung usia pasien, penyakit terkait dan
pemeriksaan resiko yang bersedia diterimanya. Untuk sebagian
besar pasien “lebih muda”, dekompresi mikrovaskular adalah
pilihan terbaik. Pasien lebih muda memiliki kemungkinan
menerima operasi lebih baik tanpa komplikasi, dan harapan
hidup masa depan lebih panjang yang berurusan dengan
masalah yang dapat mengikuti penjejasan perkutan. Mereka
juga memiliki resiko nyeri berulang kembali lebih tinggi
sesudah prosedur tersebut dan kemungkinan memerlukan lebih
banyak pengobatan di masa depan yang mengakibatkan
bertumpuknya efek samping meningkat.
6. Pasien lebih tua (usia >65-70 tahun) memiliki resiko
komplikasi bedah meningkat. Tetapi karena harapan hidup
keseluruhan lebih pendek, mereka mungkin membutuhkan
lebih sedikit pengulangan prosedur perkutan dengan kurang
bertumpuknya gejala sisa denervasi. Penyakit terkait penting
seperti Chronic Obstructive Pulmonary Disease, penyakit
jantung koroner dan diabetik (diabetes mellitus) juga
meningkatkan resiko operasi besar tersebut
 Algoritme Terapi Trigeminal Neuralgia

J Prognosis21

Anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisik yang cermat dapat

membantu penegakan diagnosis cepat sehingga dapat di tentukan terapinya. Obat
sering memberikan bantuan dari gejala meskipun dalam kondisi jangka panjang,
dengan periode remisi yang pendek,tetapi hilangnya permanen gejala
langka. Neuralgia trigeminal tidak fatal, tapi sering serangan dapat membatasi
aktivitas,sehingga dapat dilakukan terapi operatif. Data yang tersedia tidak cukup
untuk secara akurat menentukan tingkat keberhasilan dari operasi neuralgia
trigeminal. Radiofrequency rhizotomy adalah operasi yang paling sering
dilakukan dan memiliki tingkat keberhasilan yang baik. Dekompresi
mikrovaskular dilaporkan 80% dinyatakan efektif . Gamma-pisau pengobatan
radiosurgery telah dilaporkan menghasilkan perbaikan nyeri langsung dalam 60%
dari individu, dan lebih dari 75% dari individu memiliki perbaikan lebih dari 50%
selama 18 bulan pertama. Noninvasif linear accelerator radiosurgery telah
dilaporkan mengakibatkan nyeri di 68% dari individu dan tidak dilakukan
sesering beberapa prosedur lain

K. Komplikasi 22

Efek samping dari obat yang digunakan untuk mengontrol rasa sakit
yang dapat merusak fungsi hati perlu pemantauan ketat. Gangguan sumsum tulang
dan darah juga dikaitkan dengan terapi antikonvulsan dan mungkin termasuk
agranulositosis, anemia aplastik , atau penekanan jumlah sel darah putih; Terapi
dapat dilanjutkan, tetapi pengawasan yang ketat dengan jumlah darah lengkap
diperlukan.
Prosedur bedah dapat menyebabkan mati rasa di wajah atau mata yang
tidak menyenangkan dan dapat menyebabkan komplikasi seperti abrasi
kornea . Komplikasi serius yang menyebabkan kematian jarang terjadi, tetapi pada
individu dengan bedah mikrovaskuler dekompresi mungkin terjadi perdarahan,
infeksi, dan kerusakan otak di sekitar area prosedur.
Mungkin ada mati rasa sisa wajah, kelemahan rahang, atau mati rasa kornea
komplikasi dari radiofrequency gangliolysis trigeminal.

Daftar Pustaka

15. Nurmikko TJ, Eldridge PR. Trigeminal neuralgia pathophysiology,diagnosis

and current treatment. Br J Anaesth2001; 87: 117–132.

16. Benes L, Shiratori K, Gurschi M, et al. Is preoperative high-resolution

magnetic resonance imaging accurate in predicting neurovascular compression in
patients withtrigeminal neuralgia? A single-blind study. Neurosurg Rev2005; 28:
131–136

17. Rabinovich, A Fang ., Scrivani, S., 2000. Diagnosis and Management Of

Trigeminal Nuralgia., Trigeminal Review., Columbia.
18. Sindrup SH, Jensen TS. Pharmacotherapy of trigeminal neuralgia. Clin J Pain
2002; 18: 22–27

19. Sato J, Saitoh T, Notani K, et al. Diagnostic significance of carbamazepine

and trigger zones in trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2004;
97:18–22.

20. Henson CF, Goldman HW, Rosenwasser RH, et al.Glycerol rhizotomy versus
gamma knife radiosurgery for the treatment of trigeminal neuralgia: an analysis of
patients treated at one institution. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 63:
82–90

21. Frighetto.2010.”What is trigeminal nuralgia?symptoms,cause and treatment-

UCLA Neosugery “. http://www.mdguidelines.com/trigeminal-
neuralgia/prognosis. diakses 6 Januari 2015

22. Flickinger JC, Pollock BE, Kondziolka D, et al. Does increased nerve length
within the treatment volume improve trigeminal neuralgia radiosurgery? A
prospective double-blind, randomized study Int J Radiation OncolBiol Physics
2001; 51: 449–454