PANDUAN TRIAGE

ffillil'l

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122
Telp. (027d15'12653 Fax. (0274) 566129, IGD ; (0274) 370262, Enail : pkujogja@yahoo.co.id
UNIT ll :Jl. Watos Km. 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294
Telp. (0274)6499704, Fax : (0274)6499727 lGo : (0274)6499118 E.mail : pkujogia@yahoo.co.id

|'-tt'"''
D*4'v:ry\At>4,
KEPUTUS$I DIREKTIJR UTAMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADTYAII YOGYAI(ARTA
Nomor : /t7 lSK3 2lXl20l5

Tentang :

PAIYDUAN TRIAGE PASMN

RUMAII SAKIT PKU MUEAMMADIYAII YOGYAXARTA

Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yoryakarta

Menimbang a Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman ,bermutu, anti diskrimasi dan efektif mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit ;
b. Bahwa Rumah Sakit membua! melaksanakan, dan menjaga mutu triage
pasien Rumah Sakit PKU Muhamnadiyah Yoryakarta.
c. Bahwa Rumah Sakit wajib menyusun Panduan Triage pasien Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yo$rakarta.

Mengingat Keputusan PP Muhammadiyah Nomor : 233lKEPA.OtDl2Ol3 tanggal 9 Shafar

1435 tUl2 Desernber 2013 tentang penetapan Direktur Utama dan Direktur
Bidang Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yoryakarta masa jabatan 2013 -
20t7.

Memperhatikan l. UU RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. UU RI Nomor tl4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU RJ Nomor 29 tahun 2fiM tentang Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor l43EllvlenKes/Per/Ix/2010 tentang
standar pelayanan kedokteran.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor I 165.A,/MenKes/SKXnW4
Tentang Komisi Akrediasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN TRTAGE
RUMAH SAKITPKU MUHAMMADryAH YOGYAKARTA

Pertama Panduan Triage Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yograkarta sebagaimana

terlampir bersama surat keputusan ini.

Cepat - 9'lutu - 9,t1aman - fiingan - I sfami

 RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122
Telp. (02741 512653 Fax. (0274)566129, IGD : (0274) 370262, Enail : pkuiogja@yahoo.co.id
UNIT ll : Jl. Wates Km. 5.5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294
Telp. (0274)6499704, Fax : (0274)6499727 IGD : {0274)6493118 E.mail ; pkujogja@yahoo.co.id

;;)tfi\At,-i',
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
temyata terdapat hal{nl yang perlu penyernpumaan akan diadakan perbaikart
dan penyesuaian sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Yograkarta
Padatanggal : Oktober 2015
Direktur Utama,

dr. H. Joko Murdiyanto. So An.- MPH.

NBM.867.919

Cepdt - :Mutu 9,{yaman - Rtngan - Isfami

 KATA PENGANTAR

Assalamu' alaikum. Wr. Wb

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah.SWT ,Tuhan Yang Maha Esa atas segala
berkat dan Anugerah-Nya yang telah diberikan kepada penyusun sehingga tersusunlah buku
panduan Triage Rumah Sakit Muhammadiyah Yogyakarta.

Panduan triage pasien adalah proses pemilahan dan penilaian pasien selama
perawatan di IGD dimana pasien di triage berdasarkan kebutuhan medis.
Panduan triage bertujuan untuk memastikan pasien yang ingin mendapatkan

perawatan emergensi akan mendapatkan perawatan yang tepat , dilokasi yang tepat, sesuai
derajat kegawatdaruratannya agar pelayanan pasien yang mengancam jiwa segera

mendapatkan intervensi yang tepat waktu.

Semoga dengan adanya panduan ini dapat meningkatkan pelayaan di Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan sebagai bahan panduan untuk pasien yang akan
dilakukan triage.
Wasaalamu' alaikum. Wr.Wb

Yogyakarta,

Penyusun
Halaman Judul

Surat Keputusan Direktur

Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I DEFINISI

A. Definisi
B. Tujuan
BAB IIRUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

A. Sisten Triage
B. Proses Triage
BAB IV DOKUMENTASI

KEPUSTAKAAAN
 BAB I
DEFINISI

A. Definisi
Triage merupakan proses formal dalam penilaian dan pemilahan pasien yang sifatnya

segera dari seluruh pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD). Triage berasal dari

bahasa Perancis 'otrier" yang berarti memilah, mengidentifikasi, mengklasifikasi atau

memilih. Awalnya diterapkan dalam perang Napoleon, dimana para korban ditriage berdasar

pada kebutuhan medis bukan pada pangkat atau kelas sosial (Dong dan Bullard,2009).

Sistem triage bertujuan untuk memastikan pasien yang ingin mendapatkan perawatan

emergensi akan menerima perhatian yang tepat, di lokasi yang tepat, yang sesuai dengan

derajat kegawatannya. Suatu sistem triage yang efektif mengklasifikasikan pasien ke dalam

kelompok-kelompok berdasarkan keluhan atau cedera akutnya dan bertujuan untuk

memastikan bahwa pasien dengan keluhan atau cedera yang mengancam jiwa segera

mendapatkan intervensi dan alokasi sumberdayayangterbesar serta tepat waktu. Suatu sistem

triage IGD yang ideal secara akurat memprioritaskan pasien berdasarkan intervensi

kegawatannya untuk menghindari underlriage atau overliage (mengkategorikan pasien

lebih rendah atau lebih tinggi dari temuan klinis sebenarnya) (Wulp, 1982).

Konsep kegawatan merupakan hal pokok dalam triage di kedokteran emergensi.

Kegawatan berhubungan dengan konsep waktu dan dibedakan dengan keparahan. Kondisi

urgent bisa saja tidak parah (misalnya: dislokasi sendi), sementara penyakit yang parah bisa

saja bukan kegawatan (Fitzgerald, 2010).

Beberapa sistem triage telah dikembangkan, dalam literature seringkali disebutkan Ifte

Australasian Triage Scale, The Manchester Triage System, The Canadian Triage and Acuity

Scale, dan The Emergency Severity Index.Instalasi Gawat Darurat RS PKU Muhammadiyah
menerapkan Singapore Patient Acuity Category Scale (PACS), dimana kriteria untuk menilai

kegawatan pasien berdasarkan pada kombinasi antara keluhan utama dan diagnosis awal

sementara sedangkan parameter tanda vital tidak disebutkan dengan jelas. Singapore PACS

mengklasifikasikan pasien berdasarkan tingkat kegawatannya secara menurun, yaitu: kategori

triage 1: Resusitasi dan Pasien Kritis; kategori triage 2: Emergensi Mayor; kategori triage 3:

Emergensi Minor; kategori 4: bukan Emergensi.

Di IGD RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta kategori-kategori tersebut diganti

menjadi skala prioritas yang disingkat dengan huruf P. Prioritas satu atau Pl menggantikan

kategori triage 1, prioritas dua atau P2 menggantikan kategori triage 2, dan prioritas tiga atau

P3 menggantikan kategori triage 3 dan kategori triage 4. Pasien-pasien yang datang ke IGD

akan menjalani penilaian awal oleh perawat triage untuk memastikan kebutuhan klinis

kegawatannya. Pada penilaian awal ini, pasien akan memberikan riwayat singkat tentang

penyakitnya dan kemudian suatu kategori triage diterapkan terhadap pasien tersebut.

Banyak sistem skoring dikembangkan untuk memprediksi kategori triage apa yang

harus diberikan kepada pasien yang datang ke IGD, namun dari banyak sistem tersebut

menggunakan beberapa parameter fisiologis klinis dan laboratoris yang tidak tersedia pada

proses triase awal di IGD. Penggunaan skor fisiologis yang simpel dalam identifikasi dini

pasien-pasien yang berrisiko mengalami deteriorisasi, dapat memberikan kategori triage yang

tepat kepada pasien-pasien yang datang ke IGD. Skor fisiologis tersebut juga dapat menjadi

dasar bilamana terjadi tumpang tindih dalam memutuskan prioritas penanganan pasien-pasien

yang menjalani triage.

Mengartikan keluhan utama saja tidak akan berhubungan dengan situasi yang dilihat
dari diagnosis klinis saja, tetapi dapat pula dilihat dari perubahan fisiologis. Pasien dengan
keluhan sederhana namun dengan risiko memburuk akan ditunjukkan oleh perubahan-
perubahan fisiologis yang bisa diukur melalui tanda-tanda vital (Labaf, dkk., 2010). The
worthing Psycological scoring system (ltPSS) adalah suatu sistem skoring prognostik
sederhana yang mengindentifikasi penanda fisiologik pada tahap awal untuk melakukan
tindakan secepatnya, yang dituangkan dalam bentuk interuention-calling score. Pengukuran
tanda vital pada WPSS mencakup tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan,
temperature, saturasi oksigen, dan tingkat kesadaran berdasar AYPU (alert, vefial, pain,
unresponsive) (Duckitt, dkk., 2007).
Triage adalah suatu proses yang dinamik, status atau keadaan pasien dapat berubah
meniadi tebih baik maupun menjadi lebih buruk karena cederanya maupun sebagai dampak
dan tindakan yang dilakukan. Triage harus diulang-ulang selama masih dalam
penanggulangan cederanya. Dapat dilakukan di tempat kejadian, di daerah triage sebelum
dilakukan evakuasi, tiba di UGD, selama resusitasi maupun sesudahnya, sebelum maupun
sesudah operasi, dan setelah tiba di ruangan.

B. Tujuan
Tujuan dari triage dirnarrapurr dilakukan, bukan saja stpaya The Right Patient To The
Right Hospitat By The Right Ambulance At The Right Time tetapi juga To Do The Most For
The Most.

Jadi tujuan triage adalah memilah dan menilai pasien agar mendapatkan pertolongan
medik secara cepat dan tepat sesuai dengan prioritas kategori kegawatdaruratannya dan
sesuai dengan penyakitnya.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Triage ini dilakukan terhadap :

1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) RS Muhammadiyah Jogiakarta.

2. Pasien atau korban dari luar RS Muhammadiyah Jogjakarta yang akan ditransfer dan
dirujuk akibat penyakit tertentu atau kecelakaan atau bencana.

Petugas triage IGD RSPKU Muhammadiyah Jogiakarta adalah :

Perawat triage yaitu perawat yang bekerja di IGD RS Muhammadiyah Jogjaka(a dan
mempunyai sertifikat Basic Trauma Life Support ( BTLS ) dan Basic Cardiac Life Support (
BCLS ) dan sertifikat pelatihan Triage, yang sudah diverifikasi oleh RS Muhammadiyah
Jogjakarta.

4
 BAB III
TATALAKSANA

A. Sistem Triage

Instalasi Gawat Darurat RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta memakai tiga tingkat

kategori prioritas pasien berdasarkan Singapore Patient Acuity Category Scale (PACS),

yaitu:

l. Prioritas 1 (P-1) sesuai dengan PACS-I adalah kategori suatu keadaan yang

memerlukan pertolongan segera dan apabila hal tersebut tidak dilakukan akan

berakibat kecacatan organ bahkan kematian, pasien ini akan dirawat di ruang prioritas

1 (ruang resusitasi).

2. Prioritas 2 (P-2) sesuai dengan PACS-2 adalah suatu keadaan yang memerlukan

pertolongan segera, dan bila hal tersebut tidak dilakukan akan terjadi suatu

kegawatan, pasien ini akan dirawat di ruang prioritas 2 (ruang kritis).

3. Prioritas 3 (P-3) sesuai dengan PACS-3 dan PACS-4 adalah suatu keadaan yang tidak

memerlukan pertolongan segera, pasien akan dirawat di ruang prioritas 3 (ruang rawat

jalan).

4. Prioritas 0 (P-0) Penderita yang mengalami cedera mematikan dan tidak bisa

dipertahankan lagi meskipun dilakukan resusitasi, atau penderita yang sudah

meninggal ( Death on Arrival / DOA ). Tidak ada respon pada semua rangsangan,

tidak ada respirasi spontan, tidak ada bukti aktivitas jantung, tidak ada respon pupil

terhadap cahaya.

5
 B. Proses Triage

1. Pasien yang datang ke IGD PKU Muhammadiyah Jogjakarta, baik yang datang

sendiri maupun rujukan, akan langsung diterima oleh perawat triage.

2. Keluarga atau perujuk diarahkan untuk mendaftar di loket pendaftaran.

J. Perawat triage melakukan survey primer untuk menentukan apakah terdapat ancaman

jiwa atau tidak pada pasien tersebut,

a. Apabila terdapat tanda-tanda gangguan Airway Breathing Circulation (ABC)

berat yang sesuai dengan panduan PACS dan/atau penurunan kesadaran, maka

perawat triage langsr,mg mengantar pasien ke ruang resusitasi atau P-l dan

melakukan triage di ruangan tersebut.

b. Apabila tidak terdapat tanda ancaman jiwa, maka perawat menerima dan

melakukan pemeriksaan terhadap pasien di ruang triage untuk menentukan

prioritas terhadap pasien tersebut. Setelah perawat triage menentukan tingkat

kegawatan pasien, maka perawat triage mengirim pasien beserta lembaran

statusnya ke bilik prioritas sesuai kegawatan pasien. Pasien akan dimasukkan ke

bilik P-2 bila terdapat gangguan ABC ringan dan nilai Glasgow Coma Scale

(GCS) 15, pasien terasa nyeri hebat atau mengalami fraktur terbuka. Apabila ABC

pasien tidak terganggu, dan mempunyai keluhan simptomatis atau luka ringan,

GCS 15, maka akan dimasukkan ke bilik P-3.

c. Penentuan prioritas oleh perawat triage adalah berdasarkan keluhan utama dan

diagnosis awal yang sesuai dengan PACS.

4. Pelayanan di ruang kritis (critical care) mencakup pelayananan prioritas 1 (P-1) dan

prioritas 2 (P-2). Semua kasus di ruang ini harus sepengetahuan dokter spesialis on

site mauptn on call.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

. Hasil triage pasien didokumentasikan tertulis dalam dari rekam medis pasien.
. Hasil re-triage pasien didokumentasikan tertulis dalam lembar status rekam medis
pasien IGD yang merupakan bagian dari rekam medis pasien'

7
 KEPUSTAKAAN

. Advanced Trauma Life Support for Doctors, Student Course Manual, Eighth Edition,
American College of Surgeons Committee on Trauma, Diterjemahkan & dicetak oleh

komisi trauma
.'IKABI", tahun 2008.
. Buku Panduan BT&CLS (Basic Trauma Life Support And Basic Cardiac Life Support)
Edisi Keempat, Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, tahun 2011.
. Emergency Severity Index (ESD : A Triage Tool For Emergency

Departmenf.lvw'uv.ahrq-gov/pr:oI'essionals/systems/hospitaliesi/c'si I .htnrl;

t Emergency Care Singapore Generallllosplfa/.rvwll'.sgh.sorn.sg;

. Materi Pelatihan GELS (General Emergency Life Support), Departemen Kesehatan RI

- Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Edisi ke-7, September 2006.

t Singapore Emergency Patients Categorisation Scale.pdf
. Singapore Emergency Medicine Services Patient Acuity Category-mht.

http ://senrsonline. org/i nc'lex. htm l ;

. Dong SL., Bullard M., 2009. Emergency Department Triage dalam Rowe BH. (Ed),
Evidence-based Emergency Medicine,Blacltwell Publishing Ltd. uK. p. 58-65
. Duckitt RW., e/ a/. Worthing Physiological Scoring System: derivation and validation of
a physiological early-warning system for medical admissions. An observational,
population-based single-centre study. British Journal of Anaesthesia 98 (6): 769-774.
2007
t Fttzgerald D, et al.Emergency department triage revisited. Emerg Med J, 27:86-92.2010
. Labaf A, et al. Evaluation of the modified acute physiology and chronic health evaluation
scoring system for prediction of mortality in patients admitted to an emergency
department. Hong Kong J Emerg Med, l7(5). 2010
. Wulp I, et al. Association of the Emergency Severity Index triage categories with
patient's vital signs attriage: a prospective observational study. Emerg Med J.2010

8
til[PtR[lt
 TRIAGE

No Dokumen : No Revisi : Halaman:

00 t/6
RS PKU
4iOZl?s t tlrrs lzotr
MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
Ditetapkan

W
Tanggal Terbit:
STAITDAR Direktur Utama
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. H. Joko Murdivantq Sp. An., MPH
'A, NBM: 867.919
Pengertian Mengkategorisasikan pasien sesuai dengan kegawatanny4 sesuai
dengan ftunjuk dan pedoman yang dipakai.

Tujuan Memberikan kategori t iuge yang tepat kepada semua pasien

yang datang ke IGD.

Memberikan tatalaksan4 tempat dan waktu (response time)

yang tepat kepada pasien.

Melayani pasien sesuai kategori triage.

Kebijakan

Prosedur l. Triage fficer.

a. Bertugas melalarkan triage sesuai dengan sistem
yang berlaku

b. Menempatkan pasien ke lokasi yang tepat sesuai

dengan prioritasnya.
2. Dokter IGD
a. Melakukan tindakan "life saving" pada penderita
yang membutuhkan.

b. Penanganan pasien sesuai dengan kemampuan yang

ada.

c. Melakukan konsultasi untuk tindakan resusitasi

kepada dokter emergensi, terutama pada pasien
Prioritas-1

d. Melakukan konsultasi / rujukan kepada dokter SMF

yang berkaitan dengan penyakit yang diderita
 TRIAGE

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

.....n.s.1.z./tvDot5 00 2/6
RS PKU
MI,]HAMMADIYAH
YOGYAKARTA
terhadap pasien tersebut.

c. Setelah perawat fiage menentukan tingkat kegawatan

pasien, maka perawat triage mengirim pasien beserta
lembaran statusnya ke bilik prioritas sesuai kegawatan
pasien.

d. Apabila terdapat tanda-tanda ganggnn Airway Breothing

Circulation (ABC) berat yang sesuai dengan panduan
PACS dan/atau penurunan kesadaran, maka perawat triage
langsung mengantar pasien ke ruang resusitasi atau P-l
dan melakukan triage di ruangan tersebut.

e. Pasien akan dimasukkan ke bilik P-2 bila sesuai dengan

PACS-2 dan PACS-3.
f. Pasien akan diperiksa di bilik P-3 bila sesuai dengan
PAC54
g. Pelayanan di ruang kitis (critical care) merwakup
pelayananan prioritas I (P-l) dan prioritas 2 (P-2). Semua
kasus di ruang ini harus sepengetahuan dokter spesialis on
site maupun on call-

Response Time

Waktu tunggu pasien untuk mendapatkan tatalaksana dari

dokter
a. Prioritas-l : 5 men( artinya sesegera mungkin pasien
mendapatkan tindakan emergensi, r€susitasi dan stabilisasi,
pqsien kategori ini maksimal menunggu 5 menit.

D. hioritas-2 : 15 menit, adinya apabila ada pasien lain yang

lebih gawat maka pasien dengan prioritas ini bisa

menunggu hingga l5 menit.

c. Prioritas-3 : 30 menit, artinya pasien dengan prioritas ini
 TRIAGE

ffiRS PKU
MUHAMMADIYAH
No Dokumen

lrozfist z/rv /aF

: No Revisi
00
: Halaman:
3/6

YOGYAKARTA
2. Observasi

Sesuai fungsinya penanganan pasien di Instalasi Gawat Darurat

harus dilahrkan secara cepat dan tepat sehingga perlu batasan
waktu penanganannya di IRD sbb. :

a. Prioritas-l : penatalaksanaan hingga stabil

b. Prioritas-2 : observasi paling lama 2 (dua) jam untuk
kemudian dipulangkan atau dipondokkan.
c. Prioritas-3 : segera dipulangkan setelah diberi terapi
yang sesuai.

Unit terkait l. Pendaftaran

2. Rekam medis
3. ICU / IMC
4. Rawat inap
5. Ambulance
 OBSERVASI PASIEN DI IGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS PKU
MUHAMMADIYAH tsot /PS.l.2 (tu (zotr
YOGYAKARTA

Ditetapkan
STAIYDAR Tanggal terbit :
Direktur Utama
PROSEDUR
lr'r^/
OPERASIONAL &. HJoko Murdiyanto, Sp. An., MPH.
W NBM: 867.919

PENGERTIAN Observasi pasien adalah melakukan penilaian dan pengawasan

kepada pasien yang sudah diatasi kegawatdaruratannya.
TUJUAN l. Mencegah terjadinya perburukan kondisi pasien
2. Melakukan penilaian ulang kondisi pasien
KEBIJAKAN Observasi pasien dilakukan sesuai prosedur yang berlaku

PROSEDUR l. Dokter jaga IGD memutuskan pasien yang perlu

diobservasi.
2. Dokter jaga melakukan konsultasi ke dokter konsulen
IGD (lihat SPO alur konsultasi pasien di IGD).
J. Observasi dilakukan dokter jaga dan perawat IGD.
4. Monitoring dilakukan sesuai dengan tingkat
kegawatdaruratannya.
a. Pasien triage merah (P1) : setiap 5 menit
terpasang monitor
b.Pasien triage kuning (P2) : setiap 15 menit
terpasang monitor
Hal hal yang perlu dimonitor sebagai berikut :
a. Keadaan umum pasien
b. Kesadaran pasien
c. Tanda tanda vital tekanan darah, nadi,
:

pernafasan, temperatur, saturasi oksigen, dan

skala nyeri
d. Balance cairan sesuai indikasi
Apabila dalam masa observasi keadaan pasien berubah
(memburuk atau membaik) maka perawat yang
melakukan observasi akan melaporkan ke dokter jaga.
7. Dokter jaga segera melakukan re-assesment terhadap
kondisi pasien.
8. Berdasarkan hasil re-assesment dan konsultasi disusun
 rencana pelayanan selanj utnya
9. Observasi pasien di ruang Pl dan P2 dilakukan maksimal
2
jan, dengan catatan semua modalitas terapi sudah
diberikan, selanjutnya pasien ditransfer ke ruang
perawatan IMC atau ICU.
10 Jika IMC atau ICU penuh maka pasien akan tetap
diobservasi di IGD, dan dikonsultasikan ke DPJP .
ll Jika pasien akan ditransfer ke rumah sakit yang lain,
maka kondisi pasien harus stabil terlebih dahulu, pasien
menjadi tanggung jawab Sp.EM.
t2 Jika rumah sakit yang menjadi rujukan penuh, maka
pasien akan tetap diobservasi di IGD, dan
dikonsultasikan ke DPJP.
13 Hasil observasi pasien didokumentasikan di lembar
observasi pasien [GD.
UNIT TERKAIT Staf Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Keperawatan

Instalasi Rawat Inap

Instalasi Gawat Darurat

Instalasi ICU
Rev 02.08-2015 RM.19. b
No. RM
RUTAH SAKIT
PKU f, UHATTADIYAH YOGYAKARTA Nama
Tgllahir

TRIASE
KontakAwalPasien Tanggal: Pukul:
cara Masuk : D Jahn I gra.,oca. I xursi roda D ouendong
SrO"t t"rp"""ng
Alasan Kedatangan : E Datang sendiri D Polisi E Rujukan, dari : ...... D DiJ"r.1p,,,
Kendaraan ,EAmbulance D f"no"rrr@ "l"L
ldentitas Pengantar : Nama : No.Telp:
f"rr"
uexnnrsme iu
tlKLLtunggal Tempatkejadian...............Tangsa{keiadian................ pukut
.Tanggal kejadian................ pukul.

KELUHAN UTAMA

LEVEL TRIASE (PATIENT'S ACUITY CATEGORIZATION SCALE / PACS}

D pncs s
TAilDAVITAL
KESADARAN D Saoar penuh D Respon Suara D Respon Nyeri D toat Respon
Tekanan darah mmHg I Pernapasan : x/menit I Saturasi 02 :
Nadi x/menit I Temperatur :
oc
Nyeri
ANTROPOilIETRI
badan
-Dpecsz
Berat :
I nnggl padan :

v\roRTHtNG pHyStOLOGtCAL SCORTNG SYSTEM (WPSS)

TANDAVITAL SKOR O SKOR SKOR 2
1 SKOR 3
KESADARAN I SaOar Penuh I Setain Sadar penuh
TEKANAN DARAH SISTOLIK E>roo Esss
NADI fl< ror fl> roz
RESPIRASI Esrg Z zo-z.r D>zz
TEMPERATUR fl> s5.3 fl. gs.g
SATURASI Oz Dgaroo D s4-95 E gz-ss D.9z
rorAL ll=iffi E
CATATAN KHUSUS KEPUTUSAI{: PEruGAS TRIASE
Pukul:
il Ruang Resusitasi

I Ruang Non Resusitasi

I rcinit Umum 24 Jam (-..... ................."...............)

Tarda targan dall nanra tengk+
fl oOn (Deatrr On Anivat)
 05-2015 RM. 14. e

No. RM
RUMAH SAKIT Nama
PKU MUHAMITIAD]YAH YOGYAKARTA Tgl lahir

LEMBAR OBSERVASI
Tanooal : Jam :
PI P2 P3

A: Diagnosis Kerja

B:
c:
Di
Jam GCS T N R t SpO2 Urin TINDAKAN

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Rekam Medis Kesehatan

 LEMBAR OBSERVASI
Jam ccs T N R t SpO2 lJ rin TINDAKAN

Perawat Dokter

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

R6kam lredis Kesehatan