RM 02a

RS. SURYA ASIH Nama Pasien : ...................................... No. RM :

PRINGSEWU
Jenis Kelamin: L / P Tgl. Lahir : .........../........./.......... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl

Masuk : .................................................... .......................................................

I. Identitas Jenazah
1. Nama Lengkap
2. Nomor Induk Kependudukan : ……….…………………………………..…… No. Kartu Keluarga : ....................................................
3. Jenis Kelamin
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Agama
6. Alamat Tempat Tinggal
7. Status Kependudukan
8. Hubungan dengan Kepala
Rumah Tangga
9. Waktu Meninggal
10.Tempat Meninggal
KETERANGAN SEBAB KEMATIAN
: …………………………………………………………………………………...….. (HURUF CETAK)
:L/P
: …………………......…. Tanggal ........................ Bulan ....................................... Tahun .......................
: ...........................................................
: Jl ..................................................... RT: ............. RW: ............ No: ...... Desa: .........................................
Kecamatan: .................... ......................................... Kabupaten: ..............................................................
:  Penduduk  Bukan Penduduk
:  Kepala Rumah Tangga  Suami  Istri  Anak  Cucu  Orangtua Mertua
 Famili lain  Pembantu Rumah Tangga  Lainnya ......................................................................
: Tanggal ...... Bulan ............................Tahun ..........Pukul .................. Umur saat meninggal : ................
:  Rumah Sakit  Puskesmas  Rumah Bersalin
 Rumah Tempat Tinggal  Lainnya (termasuk meninggal di perjalanan / DoA)

II. Keterangan Khusus Kasus Kematian di Rumah atau Lainnya (termasuk DoA)
1. Status Jenazah :  Belum dimakamkan  Belum dikremasi
 Telah dimakamkan  Telah dikremasi ; Tanggal ......... Bulan ................................... Tahun ..........
2. Nama Pemeriksa Jenazah : ...................................................................... ; Kualifikasi Pemeriksa :  Medis Paramedis
3. Waktu Pemeriksaan Jenazah : Tanggal ........... Bulan .................................. Tahun ............ Pukul .................

III. Penyebab Kematian

1. Dasar Diagnosis :  Rekam Medis  Pemeriksaan Luar Jenazah  Autopsi Forensik  Autopsi Medis
(dapat lebih dari satu)  Autopsi Verbal  Surat Keterangan Lainnya ....................................................................................
2. Kelompok Penyebab Kematian :
a. Penyakit / Gangguan :  Penyakit Khusus *)  Penyakit Menular
 Penyakit Tidak Menular  Gangguan Maternal (kehamilan/persalinan/nifas)
 Gangguan Perinatal (0-6 hari) Gejala, Tanda dan Kondisi lainnya
b. Cedera **) :  Cedera Kecelakaan Lalu Lintas  Cedera Kecelakaan Kerja Pringsewu,  Cedera Lainnya
............................
Pihak yang Menerima Dokter yang Menerangkan,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanda tangan&nama terang Tanda tangan&nama terang

PENYEBAB KEMATIAN
I. Kematian Umur 7 Hari ke Atas Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal
ICD-X
1. Penyebab Langsung : a. ............................................................ Tahun Bulan Hari Jam
Sebagai akibat dari

Penyebab Antar : b. ..........................................................

Sebagai akibat dari

c. ..........................................................
Sebagai akibat dari

Penyebab Dasar : d. .........................................................

2. Kondisi lain yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan Ia-d :

..................................................................................................

II. Kematian umur 0-6 Hari Termasuk Lahir Mati

1. Penyebab Utama Bayi :........................................................

Penyebab Lain Bayi : ......................................................

2. Penyebab Utama Ibu : ...................................................... Pringsewu, ............................

Dokter yang Mendiagnosis
Penyebab Lain Bayi : .....................................................

(…………………………….)
Tanda tangan&nama terang

Berilah tanda ( √ ) pada tanda  yang sesuai

*) Jenazah memerlukan perlakuan khusus
**) Jika Penyebab Kematian karena Cedera Form SMPK Diisi Setelah Prosedur Baku selesai