FORM KONSEP PENGEMBANGAN USAHA

KOMPETISI HIBAH
LOCAL ENTREPRENEURSHIP DEVELOPMENT PROGRAM (LED PRO)
PERKUMPULAN UNTUK PENINGKATAN USAHA KECIL (PUPUK)-FORD FOUNDATION

A. Identitas Umum Projek

Nama Pemohon

Judul Projek

Lokasi Projek

Durasi Projek

Kontribusi Lembaga (% dari total anggaran)

Total Anggaran :

B. Identitas Perusahaan
Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Status Badan Hukum

No Akta Notaris

Surat Izin Usaha /

Keterangan Domisili Usaha

Alamat Pos

Nomor Telp

Nomor Faks

Alamat Email

Kontak Person Penanggung Nama :

Jawab Jabatan :
Form B : Start Up
 Nomor Telepon :
Alamat Email :

C. Gambaran Umum Perusahaan

Latar Belakang Perusahaan

Visi

Misi

Kegiatan Saat Ini

Deskripsikan bagaimana usulan proyek ini akan

meningkatkan kapasitas / kegiatan perusahaan
Struktur Organisasi Perusahaan
(Disertakan dengan pendidikan dan kualifikasi SDM yang
ada di struktur)

Sumber Pendanaan Perusahaan

D. Konsep Pengembanga Usaha (lampirkan terpisah)

Gambaran Umum Usaha

Relevansi Kegiatan Usaha dalam

pemberdayaan masyarakat sekitar
Tujuan Pengembangan Usaha
- Tuliskan secara konkrit dan singkat perubahan apa
yang akan dibuat melalui dukungan LED-Pro baik
internal maupun ekternal
- Gambarkan dengan jelas perbedaan situasi sebelum
dan hasil yang diharapkan setelah dilakukan
intervensi.
Uraikan hasil / keluaran dari Pengembangan
Usaha
Strategi Pengembangan Usaha
- Cara apa yang akan dilakukan untuk memfasilitasi
perubahan diatas.
- Mengapa cara tersebut dianggap paling efektif
dibandingkan dengan cara lainnya.
- ‘Modal’ atau situasi eksisting apa yang ada yang
membuat cara tersebut dianggap paling efektif.
Bisnis Model Canvas (form terlampir)
Gambarkan dalam bentuk bisnis model canvas dari
perusahaan/kegiatan usaha

Form B : Start Up
 Resources (sumber daya apa saja yang
dibutuhkan untuk menjalankan cara diatas)
- Berapa staf dan apa kualifikasi nya yang dibutuhkan
untuk menjalankan strategi di atas.
- Berapa budget yang dibutuhkan.
- Dukungan konkrit apa lagi yang dibutuhkan untuk
menjalankan cara di atas dan mencapai tujuan yang
telah ditetapkan.
Jika bermitra, sebutkan mitra-mitra dan
uraikan peran dan tugas mereka

E. Kelompok Sasaran
Lokasi Geografis
Jumlah yang diharapkan akan terdampak
secara langsung dan tak langsung
Cara memverifikasi status
“marginal/keterbatasan” dari kelompok
sasaran

F. Biaya
Perkiraan total biaya dalam Rupiah (Rp) dengan
rincian hingga 5-10 kategori anggaran utama.

Perkiraan kontribusi dari sumber sendiri atau

sumber lain dapat disebutkan

G. Sumber Informasi
Dimana pemohon mendengar tentang permintaan concept note / proposal ini?

Form B : Start Up
 FORM BMC

Key Key Value Customer Customer

Partners Activities Propositions Relationship Segment

Key Channels
Resources

Cost Structures Revenue Streams

Form Konsep Pengembagan Usaha, Surat Ketertarikan, Legalitas Perusahaan dan Konsep Pengembangan Usaha
dikirimkan ke PUPUK Bandung baik secara langsung, pos/jasa kurir, email paling lambat Pukul 17.00 WIB pada tangggal 3
April 2018. Lembaga / perusahaan yang menyerahkan concept note secara langsung atau melalui pos/jasa kurir akan
menerima konfirmasi penerimaan melalui pos/jasa kurir. Penyerahan yang diterima lewat email akan diberitahukan atau
konfirmasi melalui email juga.

Alamat pengiriman dokumen :

PUPUK Bandung :
Jl. Permata Taman Sari Raya Kav.6 | Kota Bandung Provinsi Jawa Barat Indonesia 40293
Phone : + 62 22 7834482, + 62 22 7834483, | Fax : + 62 22 7834484
Website : pupuk.or.id
Contact Person : Irvan Suhendra, Riana Dewi

Email :
admin.ledpro@pupuk.or.id, dengan mencantumkan subject email “Local Entrepreneurship Development Program
RFP”

Form B : Start Up