UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
 HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica está destinada a brindar el
cuadro más completo posible de la paciente y
de su enfermedad cuando acude a nosotros.

El interrogatorio o anamnesis si se realiza con

una secuencia lógica y detallando todos los
antecedentes personales y familiares nos
permitirá establecer un diagnóstico probable;
pero lo más importante para llegar al diagnóstico
definitivo será la exploración pélvica completa. Hay que recordar que la historia de la
enfermedad actual (HEA) debe escribirse con las propias palabras de la paciente, no con
nuestro léxico médico.

Se debe buscar con particular atención los antecedentes de diabetes, hipertensión, cáncer
y, en algunos países, el de tuberculosis.

Los antecedentes personales siempre son de importancia no tan sólo para establecer un
posible diagnóstico, sino también para precisar el daño o beneficio que podemos
proporcionar con la terapéutica que indiquemos. Es asombroso el desconocimiento que
muchas mujeres manifiestan cuando le preguntamos por el tipo de operación a que ella
fue sometida en años anteriores y que pudiera ser la causante o el factor contribuyente de
los trastornos que presenta actualmente.

La edad de la paciente es un factor importante, ya que podremos, por ejemplo, definir si

se debe realizar un estudio hormonal o no por infertilidad o trastornos menstruales de
acuerdo con la etapa de la vida en que se halle la paciente, o también podremos precisar
si los síntomas que la aquejan son propios de una etapa perimenopáusica.

En esta historia ginecológica se deben registrar con la misma precisión los datos de las
gestaciones, partos, abortos y pesos de sus hijos al nacer, ya que estos detalles obstétricos
pueden estar relacionados con alguno de los síntomas o signos que vamos a encontrar en
el examen específico de nuestra especialidad.

El dato actual más importante sobre una mujer para el ginecólogo será todo lo referente
a sus menstruaciones: a qué edad comenzó, el número de días que le duran, su frecuencia,
cantidad, tipo de sangre o color, existencia de coágulos o no, el tamaño de éstos, y la
regularidad actual con sus menstruaciones, así como si éstas han variado por algún tipo
de método anticonceptivo que está usando la paciente.

El ginecólogo o médico general debe comenzar el interrogatorio preguntando: "¿Qué

problema Ud. presenta?" o "¿En qué la podemos ayudar?" Es muy importante que sea la
paciente la que plantee su problema, porque de esa manera podemos detallar si está
suficientemente relajada y confía en el médico. En muchas ocasiones, este problema
reviste para la paciente un carácter privado, y si el médico no es cuidadoso y no logra una
correcta entrevista, con suficiente privacidad, es probable que no obtenga datos de interés
ni pueda valorar la prioridad que ella le da a cada uno de sus problemas.

En nuestro interrogatorio debemos obtener todos los datos sobre anticonceptivos,

medicamentos, alergias u otros padecimientos que ella tenga para poder ser integrales en
nuestro diagnóstico y tratamiento.

La historia sexual podrá ser una parte interesante de la historia ginecológica general; pero
estos datos se deben ir recogiendo con cautela y mucha profesionalidad para no producir
ninguna ofensa en nuestra paciente.

Por último, no podemos dejar de preguntar los antecedentes patológicos familiares que
también pueden ser el origen de las dolencias. Si la paciente, por ejemplo, tiene un
problema de hirsutismo o percibe un aumento en el crecimiento del pelo, es importante
conocer si este problema no ha estado presente en otros familiares de primera línea; los
antecedentes de cáncer de mama y ovario son imprescindibles, así como los datos de la
edad de la menopausia de la madre y la abuela y los posibles padecimientos de
osteoporosis en esa etapa.

Evolución clínica

Cuando se realice la visita diaria, y si es el primer contacto que se establece con la paciente, el
médico se debe identificar proporcionando su nombre y cargo. Es necesario considerar que no
siempre, el mismo facultativo que ingresa a una paciente, realiza una intervención de urgencia o
asiste a su parto, es aquel que realiza la visita en la unidad de hospitalización. Si algún día, por la
razón que sea, el médico que habitualmente pasa la visita no lo pudiera hacer, es aconsejable
informar de tal hecho a la paciente, indicándole quién lo realizará, de esta forma la paciente tendrá
la sensación de que seguirá recibiendo una buena atención.

La revisión diaria a la paciente hospitalizada debe incluir:

 Estado general.
 Modificaciones en los síntomas y signos clínicos.
 Resultados más significativos de las exploraciones complementarias.
 Juicio sobre la evolución clínica.
 Plan de tratamiento.
 Solicitud de exploraciones complementarias.

Los comentarios deben ser claros, ordenados, legibles y breves, para no acumular datos
innecesarios, pero incluyendo todos los hechos significativos. Debe constar la fecha, hora e
identificación del médico. La existencia de protocolos asistenciales clínicos y terapéuticos son
muy útiles en la valoración de la evolución de la enfermedad.

Es recomendable realizar de forma periódica un resumen sobre la evolución de la paciente,

revisando los problemas, realizando un breve diagnóstico diferencial, y enunciando un plan
terapéutico, así, se realiza una actualización de la situación clínica de la paciente. La frecuencia
de estos comentarios depende del estado de la paciente. En cuadros agudos puede ser necesario
realizarlos diariamente, mientras que en situaciones clínicamente estables se pueden realizar
según se vayan produciendo cambios en la evolución, en la respuesta al tratamiento o cuando las
exploraciones complementarias proporcionen datos que modifican el diagnóstico o la conducta
terapéutica inicialmente establecidos.

Además de la visita diaria, el médico responsable de la unidad de hospitalización, o en su defecto

el médico de guardia, debe acudir cuando el enfermo o los familiares así lo solicitan, por
considerar que su estado ha empeorado, tengan o no tengan razón. La sensación de urgencia es
percibida de forma muy diferente por la paciente, o su familia, que por el médico, pero nuestros
conocimientos científicos no deben prejuzgar la impresión que la paciente puede tener sobre su
estado.

Órdenes de tratamiento

Las órdenes de tratamiento deben ser anotadas de forma clara, detallada, esquemática y completa,
incluyendo los siguientes aspectos:

 Constantes vitales que deben ser controladas y periodicidad de su medida (frecuencia

de pulso, tensión arterial, temperatura, etc.). Si está indicado, especificar la
realización de un balance hídrico, la obtención diaria de peso, control de glucemia,
etc.
 Constantes especiales, colocación de sonda nasogástrica, uretral o rectal, cuidado de
catéteres, herida quirúrgica, lavados perineales, drenajes, realización de curas, etc.
 Actividad de la paciente, como deambulación, sentada, reposo en cama, etc.;
movilizaciones activas y pasivas.
 Alimentación, especificando el tipo de dieta (absoluta, líquida por vía oral, etc.);
alimentos y bebidas no permitidos.
 Medicación, indicando el principio genérico, o nombre comercial, dosis, periodicidad
y vía de administración. En el caso de utilizar un fármaco por vía intravenosa en
perfusión continua, indicar dosis, tipo de fluido, volumen de dilución, ritmo de
administración y periodicidad, especificar si es necesario utilizar bomba de presión.
Indicar las modificaciones de la dosis en función de la respuesta o evolución clínica
(ajustes de tratamiento uteroparalizante, de insulina en función de la glucemia, etc.
 Líquidos intravenosos indicando el tipo, volumen, horario y ritmo de administración.
 Vigilar, los síntomas y signos que requieran una atención especial, indicando si ante
su aparición se debe avisar al equipo de guardia, y las medidas urgentes que es
aconsejable adoptar hasta su llegada, si fuese necesario. No es aconsejable utilizar
expresiones como “tratamiento igual” u otras similares, ya que pueden inducir a error,
prolongan de forma innecesaria la administración de un fármaco, y no aseguran la
actualización del tratamiento. Es recomendable revisar completamente el plan
terapéutico cada 3-5 días para evitar estas situaciones.

TACTOS GINECOLÓGICOS:
 Tacto vaginal uni o bidigital, a través de vagina, podemos
comprobar su localización, longitud, tamaño, consistencia,
dilatación del canal, dolor a la movilización, etc. Igualmente
podemos valorar las características también de posibles
tumoraciones asociadas.

Tacto bimanual: En ginecología la mano exploradora hábil será la abdominal, en Obstetricia

será lavaginal. Exploración genital completa (cuello, cuerpo
uterino y anexos).
Útero: Posición (anteversión,
retroversión, indiferente), forma, tamaño, dureza, movilidad,
sensibilidad.
Anexos: Apreciar engrosamientos,
tumoraciones, empastamientos, dureza, sensibilidad,
fijación. La tumoración ovárica se movilizará
independientemente del útero (diagnóstico diferencial con
las tumoraciones uterinas).
Douglas: Ocupación, dolor.

Tacto rectal: Para valoración sobre todo de parametrios y

ligamentos posteriores (útero-sacros). Tacto alternativo
también en mujeres vírgenes.
Parametrios: Valorar fibrosis, retracciones, infiltraciones o
afectación por tumoraciones y sus características.
Valoración de tabique recto-vaginal, ligs. útero-sacros y
Douglas.

Tacto recto-vaginal: Valoración fundamentalmente del tabique recto-vaginal.

EXPLORACIÓN BÁSICA EN OBSTETRICIA

• Determinarse el peso materno y la presión arterial

• A partir del segundo trimestre debe medirse la altura uterina.
• A partir de las semanas 24 - 26 de gestación deben realizarse las maniobras de Leopold
 Colocar las manos en el Las manos se colocan a
La tercera maniobra sirve
fondo uterino, así detecta ambos lados del abdomen
para confirmar la
lo que está a este nivel. materno. Así se puede
presentación parte del feto • La cuarta evalúa el grado
Por lo tanto, puede localizar la espalda y
que se relaciona con el de encajamiento de la
deducir la parte determinar la situación
polo inferior del útero y presentación.
presentada, la cabecera fetal (longitudinal, oblicua
desencadena trabajo de
(cefálica) o la nalga o transversa) y la variedad
parto
(podálica). (derecha o izquierda).

La placenta tiene forma ovoide o circular, mide 18 -20 cm, 2,5 cm de espesor y pesa entre 280 y 700 g

PLACENTA COMO Es un órgano que no existe previo al momento del embarazo y que se desarrolla
ORGANO conforme el embarazo progresa
NEUROENDOCRIN
O

El proceso de formación es lento, y se completa al tercer mes de embarazo

Está formada por tejidos maternos y fetales, es decir, es un órgano con doble
origen.

Através de la placenta se produce un intercambio de sustancias entre los

torrentes circulatorios materno y fetal
 • Es un órgano neuroendocrino

• Muestra la producción local de sustancias similares a neurohormonas que son

capaces de actuar

• Regulación de la secreción de otras sustancias, como hormonas hipofisiarias de

la madre y el feto.

• Endocrina, Paracrina, Autocrina

EL TROFOBLASTO

• Tejido funcional de la placenta, ya que es el principal sitio de producción

hormonas y proteínas

• El citrofoblasto y el sincitiotrofoblasto.

• Superficie del sincitiotrofoblasto está en contacto con la circulación materna

• citotrofoblasto mira hacia el lado fetal de la placenta

ELABORA DOS TIPOS DE HORMONAS

Hormonas polipeptídicas

La gonadotropina coriónica humana, que la madre elimina por orina, Produce desde la formación
del corion hasta que en la 12ªsemana decrece la producción.

Lactógeno placentario humano, que aparece en el plasma sanguíneo de la madre desde la tercera
semana cambios somáticos del cuerpo, como el aumento del tamaño de las mamas

HORMONAS ESTEROIDEAS

PROGESTERONA. - se utiliza como sustrato para la síntesis de corticoides fetales. En

el útero participan en la formación de las células deciduales, vitales en la nutrición del
embrión recién formado

ESTRIOL. - transformada en el hígado del feto. Estimulan el crecimiento embrionario

y adaptan el metabolismo de la madre a las necesidades del feto.

BIBLIOGRAFIA

1. Carlson, B. M. B. M. (2005). Embriología humana y biología del desarrollo.

Elsevier,.

2. Capitulo 2: Primera semana de desarrollo de la ovulación a la implantación en

Sadler. Lagman Embriología Médica con orientación clínica, 9ª ed.; Editorial
Médica Panamericana , 2004.p58-60

3. Moratalla, N. L., & Elizalde, M. J. I. (2012). Los quince primeros días de una vida
humana. EUNSA, Ediciones Universidad de Navarra.

4. Cruz-Coke, R. (2010). Fundamentos genéticos del comienzo de la vida

humana. Revista chilena de pediatría, 51(2), 121-124.