Patient Safety

Topik 11 :
Improving Medication
Safety

Tim Komite Etik

FK Unila
2015
Latar Belakang
Penggunaan obat telah menjadi semakin
kompleks

Kesalahan pengobatan : penyebab utama 

kerugian pasien yang seharusnya bisa dicegah

Sebagai dokter masa depan: Anda akan

memiliki peran penting  penggunaan obat
yang aman
 Definisi
1. Efek samping (side effect): efek lain dari obat yang
diketahui, yang berkaitan dengan sifat farmakologi dari
obat
•misalnya analgesik opiat sering menyebabkan mual
2. Reaksi yang merugikan (adverse reaction): bahaya tak
terduga yang timbul dari tindakan yang dibenarkan
dalam suatu proses yang benar adanya
• misalnya reaksi alergi yang tak terduga pada pasien
minum obat untuk pertama kalinya
3. Error: kegagalan untuk melaksanakan tindakan yang
direncanakan sebagaimana dimaksud atau
penerapan rencana yang salah
4. Kejadian yang merugikan (adverse event): sebuah
insiden yang mengakibatkan kerugian bagi pasien
Definisi
Kejadian yang merugikan (adverse drug
event)
• dapat dicegah (biasanya merupakan hasil dari kesalahan)
atau
• tidak dapat dicegah (biasanya merupakan hasil dari
reaksi obat yang merugikan atau efek samping)

kesalahan obat (medication error) dapat

mengakibatkan
• kejadian yang merugikan jika seorang pasien mengalami
bahaya
• Near miss (kondisi dimana kecelakaan/ bahaya hampir
terjadi) jika pasien hampir dirugikan atau dibahayakan
• Kerugian/ bahaya atau potensi bahaya
• kesalahan pengobatan yang dapat dicegah
 LANGKAH-LANGKAH DALAM

MENGGUNAKAN OBAT

• resep (prescribing)
• administrasi (administering)
• pemantauan (monitoring)

• Dokter
• Tenaga kesehatan lain
• Pasien
1.Peresepan (prescribing)
memilih obat yang memilih jalur
tepat sesuai kondisi pemberian obat,
pasien : obat dosis, waktu dan
rasional, alergi BSO

berkomunikasi
dokumentasi
dengan pasien
 Bagaimana bisa salah
resep?
Pengetahuan yang kurang  indikasi dan kontraindikasi obat

tidak mempertimbangkan faktor-faktor individu pasien seperti alergi, kehamilan, penyakit penyerta,
obat lain

pasien yang salah, dosis yang salah, waktu yang salah, obat yang salah, rute yang salah

komunikasi yang tidak memadai (tertulis, lisan)

dokumentasi - terbaca, tidak lengkap, ambigu

kesalahan ketika menghitung dosis  matematika

entri data yang tidak benar  menggunakan komputerisasi resep  duplikasi, kelalaian, nomor yang
salah
Kemiripan bentuk dan
pelafalan obat
Celebrex ( anti-
inflammatori)

Cerebryx
(antikonvulsan)

Celexa
(antidepresan)
 Nomenklatur Ambigu

•Tegretol 100mg •Tegreto 1100

•S/C mg
•1.0 mg •S/L
•.1 mg •10 mg
•1 mg
 Menghindari
nomenklatur ambigu
Menghindari menulis
nol setelah angka bulat
• Misal : tulis 10 bukan 10.0

Gunakan angka nol

sebelum koma
• Misal 0.1 bukan .1

Menulis dengan rapih

dan terbaca
 2.Administrasi
Obat dalam bentuk siap digunakan; telah dihitung,
dijumlahkan, dicampur, dilabel, atau disiapkan
memeriksa ada/ tidaknya alergi

memberikan obat yang tepat untuk pasien yang

tepat, tepat dosis, tepat rute dan tepat waktu
mendokumentasikan
 Gunakan 5T

Tepat Tepat
pasien obat

Tepat Tepat
dosis rute

Tepat
waktu
 Kesalahan dalm
perhitungan
CONTOH

Seorang pasien membutuhkan 300 mikrogram obat A.

Obat A tersedia dalam bentuk ampul, berisi 1 ml
yang mengandung 1 mg obat A. Berapa ml jumlah
obat yang diperlukan?
 3. Monitoring

1 Memantau atau
mengamati apakah
obat yang diberikan
2
mendokumentasikan
bekerja, bermanfaat
dan tidak merugikan
pasien
Bagaimana monitoring
bisa salah?
Kurang pemantauan Obat tidak bekerja
untuk efek samping sempurna

Kurang
Dosis obat kurang memperhatikan
bioavaibilitas obat

Kegagalan komunikasi
 Pasien yang berisiko mengalami
medication error
Pasien dengan multidrug

Pasien dengan kondisi lain misal ggn ginjal, kehamilan

Pasien yang tidak berkomunikasi dengan baik kepada dokter

Pasien yang memiliki lebih dari 1 dokter

Pasien yang tidak patuh terhadap aturan pengobatan

Bayi dan anak2 (ketepatan dosis)

Keadaan dimana Nakes berkontribusi
terhadap kesalahan obat
kurang pengalaman

Tergesa-gesa

melakukan dua hal sekaligus

interupsi

kelelahan, kebosanan

Double job des

kerja sama tim yang buruk komunikasi antara rekan

Keadaan dimana Fasyankes berkontribusi
terhadap kesalahan obat
Ketiadaan budaya
“selamat” di
fasyankes 
sistem pelaporan
yang tidak
berjalan; near
miss, KTD dll
tidak dilaporkan

Ketiada
an
support
ing staff

SDM
yang
kurang
Cara mengatasi kesalahan
obat
Gunakan nama generik

Menulis resep dengan rapih

Memahami indikasi, kontraindikasi, ESO, reaksi obat, dll

Komunikasi yang baik dengan pasien

Memastikan pasien mematuhi pengobatan

Melaporkan dan mempelajari kesalahan yang terjadi

TERIMA KASIH