FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT

TERAMPIL (PELAKSANA) KE JENJANG MAHIR (PELAKSANANA LANJUTAN)

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :

Nomor Ujian :

NIP :

Jenis Jabatan Fungsional :

Nomor SK Jabfung terakhir :

Tanggal SK Jabfung terakhir :

Jenjang yang akan dipangku :

Alamat Rumah :

Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :

Unit Kerja :

No HP dan Alamat E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

a. Pendidikan
NO Pendidikan Hasil Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Setara SLTA
2 Diploma I
3 Diploma II
4 Diploma III
5 Diploma IV
6 Sarjana 1
7 Magister
8 Dan seterusnya

b. Pelatihan/Workshop/Seminar
No Jenis Pelatihan Kesesuaian Keterangan
Sesuai Tidak sesuai
1 Pelatihan /workshop/seminar yang
relevan dengan jabatan fungsional
2
3
dst

Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil
memadai valid asli terkini Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80% Lulus

Kegiatan pelayanan Perawat Gigi

Tidak
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20% Lulus
a. Sertifikat Pelatihan
b. Karya Pengembangan Profesi
c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama
dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a
dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia
mempertanggung jawabkannya.

………………., ……………, 2018

Penguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)
NIP….. NIP………

Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten /Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar
hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

…………………, …………………….2018
Peserta Uji Kompetensi

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

----------------------- -----------------------
 NIP NIP
Komponen Portofolio

A. KOMPONEN UTAMA

Σ Validasi
Kewenangan Klinis/butir-butir kegiatan
No Bukti Fisik Portofolio
M V A T

UNIT KOMPETENSI TEKNIS PERAWAT GIGI

TERAMPIL / PELAKSANA

Unit Kompetensi

1 Melakukan Komunikasi Therapeutik

Dokumen
2 Melakukan Pembersihan Karang Gigi
3 Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan berupa
mulut pada individu, kelompok / masyarakat LogBook
(catatan
4 Melaksanakan Sterilisasi Alat
5 Melakukan desinfeksi dental unit harian)
6 Melakukan penambalan sementara : 1 (satu) Bidang yang telah
7 Melakukan pencabutan gigi sulung : dengan topikal diverifikasi
anasthesi oleh atasan
8 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut
di klinik gigi
9 Melaksanakan tindakan kolaboratif kesehatn gigi dan mulut
10 Melakukan aplikasi fluor
11 Melakukan Fisur sealent
12 Melakukan Penambalan ART
13 Melakukan Perawatan luka non post op rongga mulut
LAPORAN
1 Melakukan Persiapan pelayanan persemester
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
keperawatan gigi dan mulut persemester
3 Melaksanakan pengelolaan limbah medis persemester
4 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut : UKGS
pertahun
5 Mengikiti pre conference dan post conference per semester

UNIT KOMPETENSI TEKNIS PERAWAT GIGI MAHIR /

PELAKSANA LANJUTAN
KEGIATAN

1 Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan

mulut pada individu, kelompok / masyarakat
2 Memberikan Konsultasi kepada tenaga kesehatan lain

3 Melakukan Rujukan Kesehatan Gigi dan Mulut

4 Melakukan Penambalan sementara 2 (dua) Bidang

5 Melakukan Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi

anasthesi

6 Melakukan Tindakan Kolaboratif tambalan sementara 2

bidang dan cabut gigi sulung infiltrasi

LAPORAN

1 Menyusun rencana kerja dan menyusun matriks kegiatan

pelayanan kesehatan gigi dan mulut per semester

2 Melakukuan pencatatan dan pelaporan pelayanan

keperawatan gigi dan mulut persemester

3 Pembinaan Program kesehatan gigi dan mulut : UKGM per

tahun

4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan

persemester

5 Melakukan koordinasi pre conference dan post conference

persemester

6 Melakukan penatalaksanaan kegawatdaruratan

7 Melakukan pengelolaan Limbah medis per tahun

UNIT KOMPETENSI TEKNIS PERAWAT GIGI AHLI

PERTAMA
KEGIATAN

1 Melakukan pemeriksaan risiko karies Dokumen

berupa
2 Melakukan terapi remineralisasi
LogBook
3 Merekomendasikan hasil pemeriksaan risiko karies (catatan
harian)
4 Melakukan Penambalan Permanen : 1 (satu) bidang
yang telah

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan diverifikasi

5
infiltrasi anasthesi oleh atasan

6 Kolaborasi penambalan permanen : 1 (satu) bidang

7 Melakukan persiapan pasien pra operasi

 LAPORAN

1 Evaluasi program kesehatan gigi dan mulut : UKGS

pertahun

2 Mengelolan Suvei kepuasaan pelanggan

3 Melakukan Evaluasi, sosialisasi hasil dan tindak lanjut

program pelayanan keperawatan gigi dan mulut per
semester

4 Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi bagi

mahasiswa

5 Melakukan pengawasan APD per semester

6 Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan

mulut per semester

UNIT KOMPETENSI TEKNIS PERAWAT GIGI AHLI MUDA

KEGIATAN

1 Melakukan Pemerikasaan risiko karies

2 Melakukan penambalan permanen : 2 (dua) bidang

3 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan

infiltrasi anasthesi : dengan penyulit

4 Kolaborasi penambalan permanen : 2 (dua) bidang dan

pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi
anasthesi

5 Melakukan perawatan pasca operasi pada rongga mulut

LAPORAN

1 Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil dan tindak lanjut

program pelayana keperawatan gigi dan mulut

2 Evaluasi program kesehatan gigi dan mulut : UKGS

3 Evaluasi program kesehatan gigi mulut : UKGM

4 Mengelola survei kepuasan pelanggan

5 Melakukan pengawasan penggunaan APD

6 Melakukan arahan pre conference dan post conference per

semester

7 Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan

mulut di ruangan / klinik gigi per semester
 Jumlah Portofolio

Keterangan :
1. Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan
tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena
alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop
tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.

2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :

a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada
jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir
kegiatan.

3. Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid): Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai
dengan
tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani
oleh atasan langsung,
jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5
Tahun terhitung
dari SK jabfung terakhir

4. Cara penilaian portofolio :

Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%)

Jumlah target

B. KOMPONEN TAMBAHAN

Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat
pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relavan. Dengan kriteria sebagai berikut :

1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :

No Nama Sertifikat Tahun Jumlah Lembaga yang Penilaian Skor

Keahlian Waktu Jam mengeluarkan (Relevan/Tidak
Perolehan Pelatihan Relevan)
1
2
3

Keterangan :
*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas
* Total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
 Internasional : 40
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10
100
2. Karya Pengembangan Profesi
Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal
ilmiah dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin,
tuliskan dalam tabel berikut :
Penilaian
No Karya Tulis Berupa Keterangan (Relevan/Tidak Skor
Relevan)
1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah
b. Volume/bulan/tahun terbit
2 Buku a. Judul buku
b. Nomor ISBN
c. Penerbit dan tahun terbit
3 Modul/Diklat a. Sasaran/pemakai
b. Lingkup pemakaian
c. Tahun terbit
4 Laporan Penelitian a. Judul
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
5 Karya Teknologi a. Nama Karya
b. Tahun
tepat guna
c. Deskripsi singkat tentang karya
yang dihasilkan

Keterangan :
 Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
 Untuk buku lampirkan buku asli
 Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan
keluasan pengguna modul diklat
 Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan
dikatahui pimpinan instansi
 Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang
memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari
lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.

Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb :
Jenis Karya Tulis Keterangan Kriteria Penilaian Skor
Artikel  Nama jurnal, koran, majalah a. Jurnal terakreditasi
 Volume/bulan/tahun terbit b. Jurnal tdk terakreditasi
Buku  Judul buku a. Internasional
 Nomor ISBN b. Nasional
 Penerbit dan tahun terbit c. Provinsi
d. Kabupaten/Kota

Modul/Diktat  Sasaran/pemakai a. Kualitas Modul Baik

 Lingkup pemakaian b. Kualitas Kurang Baik
  Tahun terbit
Laporan Penelitian  Judul a. Sebagai ketua
 Tahun b. Sebagai anggota
 Status (ketua/anggota

Karya Teknologi tepat  Nama Karya a. Internasional 50

 Tahun b. Nasional 40
guna
 Deskripsi singkat tentang karya c. Provinsi 30
d. Kabupaten/Kota 20
yang dihasilkan e. Tingkat Instansi 10

3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

No Jenis Pemberi Tingkat Tahun Penilaian Skor
Penghargaan Penghargaan (Relevan/Tidak
Relevan)
1
2
Dst

*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10

100