RESUME ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE PADA NY “D” DENGAN POST

SECTIO CAESAREA (SC) HARI PERTAMA DI RUANG NIFAS

RSUD KOTA MATARAM

Tanggal Masuk : 20 Mei 2018 Jam Masuk : 23.00 Wita

Ruang : Nifas No RM : 288645
Tanggal Pengkajian : 21 Mei 2018 Jam : 11.00 Wita
Tgl operasi : 21 Mei 2018 Jam : 08.30 Wita
A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny ”D”
Jenis kelaminn : Perempuan
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMU
Alamat : Cakranegara - Mataram
Nama suami : Tn “I”
Umur : 37 Tahun
Alamat : Cakranegara - Mataram
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMU
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan utama: Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

P: Luka bekas operasi

Q: Seperti di tusuk-tusuk dan panas
R: Abdomen bagian bawah
S: Tingkat nyeri 5 dengan skala (0-10) kategori sedang
T: Dominan saat bergerak
2. Perjalanan Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram
dengan G3P2A0H2 kehamilan 9 bulan, pada tanggal 20 Mei 2018 jam
23.00 wita dengan keluhan ingin melahirkan, dari IGD pasien langsung
di bawa ke ruang Bersalin untuk di berikan perawatan dan persiapan
kelahiran. Pasien di indikasikan untuk dilakukan operasi Caesar pada
tanggal 21 Mei jam 08.30 wita karena pasien sedang mengalami
Hemoroid, pasien keluar dari kamar operasi pada pukul 09.45 wita dan
langsung di tempatkan pada kamar reconveri (RR) diberikan tindakan
pemberian oksigen 2 lt/mnt, dan pemasangan monitor, setelah dirasakan
kondisi pasien membaik pasien dipindahkan ke Ruang Nifas pada pukul
10.30 wita.
 3. Keluhan Saat Dikaji: Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi (SC H+1),
tampak meringis, pusing dan mengeluh lemas setelah selesai operasi,
pasien mengatakan cemas dengan luka bekas operasi.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah dilakukan operasi Caesar pada kehamilan sebelumnya
dan baru kali ini ia alami karena juga menderita Hemoroid ,dan pasien
tidak pernah mengalami penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi proses
persalinan seperti hipertensi, DM, TBC, hepatitis, dan lain-lain
sebelumnya.
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit
seperti hipertensi, DM, dll.
E. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-Laki meninggal : Perempuan meninggal

: Laki-Laki hidup : Perempuan hidup

: Tinggal serumah : Klien

: Hubungan pernikahan : Garis keturunan

Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara, pasien adalah seorang ibu
rumah tangga yang saat ini memiliki suami dan 3 orang anak dimana anak
ketiga pasien baru saja dilahirkan melalui proses persalinan Caesar.
pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang kronis seperti DM, Hepatitis
dan penyakit menular lainnya
 F. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Jumlah ( cc ) : 3-5 kali ganti pembalut
Lamanya : 7-8 hari
Keluhan : Disminore
HPHT : 17 – 08 – 2017
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 1 kali / bln / 9 kali ANC
Periksa ke : Bidan, dan puskesmas
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
G3P2A0H2, menurut pasien usia kehamilannya 9 bulan.
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Bayi
Nifas
No Umur Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit lase Infek Per JK BB Pjg
Kehamilan rasi si da
rah
an
1 10 9 bulan - Normal Bidan - - - - P 3000 -
tahun gr
2 6 9 bulan - Normal Bidan - - - - LK 3300 -
tahun gr
3 Ini 9 bulan - SC Bidan Hemoroid - - - P 3500 53
gr cm

d. Post Partum Sekarang

 Riwayat Persalinan Sekarang, persalinan anak kedua pasien kali
ini dengan cara setio caesarea
 Tipe Persalinan : Bantuan
 Lama Persalinan : 45 menit dengan SC
 Rencana perawatan bayi : Sendiri
e. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
 Brest care : ibu mengatakan tidak mengetahui bagaimana cara
melakukan perawatan payudara.
 Perineal : ibu mengatakan tidak mengetahui bagaimana membersihkan
perineum.
 Nutrisi : ibu mengatakan akan lebih banyak mengkonsumsi sayur-
sayuran, daging dan buah.
 Senam nifas : ibu mengatakan tidak tahu cara melakukan senam
nifas/hamil.
 Menyusui : ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif pada
bayinya selama 6 bulan.
 KB :
1) Riwayat KB :Klien mengatakan sebelumnya memakai KB suntikan
3 bulan
2) Rencana KB :Klien mengatakan akan menggunakan IUD.
G. PENGKAJIAN DATA DASAR KLIEN
No Pengkajian Sebelum Masuk RS Saat post partum

1 Aktifitas dan
Istirahat
 Tidur malam dan Klien mengatakan Klien mengatakan saat
Tidur siang sebelum masuk rumah di rumah sakit kurang
sakit biasanya tidur istirahat karena masih
siang dan pada malam merasa nyeri pada daerah
hari tidak pernah bekas luka operasi
terganggu.
Klien mengatakan saat di
 Aktivitas
Klien mengatakan saat rumah sakit setelah
bergerak
dirumah selalu melahirkan klien lebih
melakukan kegiatan- banyak berbaring di
kegiatan rumah tangga tempat tidur dan
sendiri bergerak sebatas
kemampuannya.

2 Intergritas Ego
 Status Hubungan Klien mengatakan saat Klien mengatakan
dengan suami baru menikah kadang- sekarang hubungan dengan
kadang suka berantem suami baik-baik saja.
dengan suami.
 Masalah Klien mengatakan ada Klien mengatakan sampai
Keuangan masalah dengan keuangan saat ini tidak ada
namun masih dapat masalah dengan keuangan
diatasi.

3 Nutrisi
 Pola makan Klien mengatakan selama Klien mengatakan nafsu
di rumah nafsu makannya makan berkurang, makan
tidak ada masalah dan 3x/hari ,porsi makan
makan 3-4 x/hari, tidak dihabiskan hanya ½
porsi makan dihabiskan porsi saja, dan tidak ada
dan tidak ada makanan makanan pantangan.
pantangan.
 Minum
Klien mengatakan selama Setelah melahirkan klien
di rumah minum bisa minum seperti biasanya.
sampai 8 gelas
perharinya.
4 Eliminasi Klien mengatakan Klien mengatakan setelah
 Frekuensi sebelum masuk rumah melahirkan belum BAB dan
Defekasi dan sakit biasanya BAK 5- hanya flatus, BAK sudah
berkemih 6x/hari, dengan warna 1 kali.
kuning, jernih. BAB 1
kali sehari, dengan
konsistensi kadang-
kadang keras, kadang-
kadang lembek.
5 Sirkulasi dan Klien mengatakan selama Klien mengatakan setelah
pernapasan di rumah tekanan darah melahirkan tekanan darah
biasanya 100/70 mmHg 120/80 mmHg
dengan sedikit susah
bernafas karena perut
yang makin membuncit

6 Hygiene klien mengatakan Klien mengatakan saat di

biasanya mandi 2 kali rumah sakit setelah
sehari menggunakan melahirkan sampai saat
sabun dan sikat gigi 2 pengkajian belum mandi
kali sehari menggunakan dikamar mandi, namun
pasta gigi serta sudah dilap oleh
mencuci rambut 2-3 kali keluarganya. Dan klien
seminggu menggunakan tidak pernah di keramas,
samphoo.

7 Keamanan dan
keselamatan
 Pergerakan Klien mengatakan tidak Klien mengatakan setelah
ada masalah pergerakan, melahirkan jika bangun
semua pekerjaan rumah masih dibantu oleh
tangga di kerjakan keluarga begitu juga
sendiri. jika ingin jalan.
 Pendengaran dan Klien mengatakan tidak
Penglihatan ada gangguan Klien mengatakan sampai
pendengaran dan saat ini tidak ada
peglihatan gangguan pendengaran dan
penglihatan

8 Seksualitas
 Perubahan pola Klien mengatakan tidak
menstruasi pernah menstruasi sejak Klien mengatakan setelah
hamil, namun biasanya melahirkan belum
sebelum hamil normal menstruasi, hanya sisa
setiap bulannya. perdarahan sedikit.

 Terjadi Klien mengatakan ada Klien mengatakan setelah

perubahan alat perubahan alat melahirkan ada perubahan
reproduksi reproduksi selama hamil alat reproduksi.

9 Intoleransi
Sosial
 Status Klien mengatakan
pernikahan menikah hanya sekali
dengan suaminya yang -
sekarang
 Tinggal serumah Klien mengatakan
dengan tinggal serumah dengan
suami bersama anak-
anaknya
  Komunikasi Klien mengatakan tidak -
verbal ada kesulitan saat
berkomunikasi

 Orang terdekat Klien mengatakan orang Klien mengatakan orang

terdekat adalah suami terdekat adalah suami
dan keluarga dan keluarga.

H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis (CM)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi rate : 22 x/menit
Suhu : 36,5 0 C
Tinggi badan : 155 cm
BB (hamil) : 60 kg
LILA : 24,5 cm

HEAD TO TOE
1. Mata
Bentuk : Semetris
Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan dan
benjolan
Gerakan mata : Gerakan mata normal ke kiri, ke
kanan, ke bawah, ke atas.
Konjungtiva : Tampak Baik
Sclera : sclera tidak icterus
Akomodasi : Tidak terkaji

2. Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip
Reaksi alergi : Tidak tampak adanya reaksi
alergi.
Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
Bentuk : Simetris
Palpasi : Tidak ada masa atau nyeri tekan.

3. Mulut dan tenggorokan

Gigi geligi : Bibir tampak kering, gigi
lengkap.
Kesulitan : Tidak disfagia
menelan
4. Pernapasan
Dada : Bentuk dada simetris.
Tidak terdapat masa atau nyeri
tekan.
Jalan nafas : Tidak terdapat sumbatan pada
jalan nafas
Suara nafas : Vesikuler
Mengggunakan : Tidak menggunakan alat bantu
alat bantu pernapasan.
pernafasan
Gerakan dinding : Simetris
dada/ thoraks
5. Sirkulasi jantung
Kelainan bunyi : Tidak terdengar suara tambahan
jantung bunyi jantung
Sakit dada : Tidak terdapat nyeri tekan
6. Payudara
Areola : Berwarna gelap
Papilla : Menonjol
Kolustrum : Ada, asi ada, ibu mampu
menyusui
Inspeksi : Tidak terdapat benjolan
7. Abdomen
Inspeksi : Terdapat striae gravidarum
Palpasi : Tidak ada massa
His : Jarang
Kandung kemih : Tidak terkaji
Perkusi : Suara thympani.
Kontraksi : Tidak ada
Luka bekas : Didaerah perut bagian bawah operasi
8. Genitourinary
Perineum : Tidak tampak luka
Lochea : Ada, lochea sanguinolenta
Vesika urinaria : Tidak terpasang kateter.
9. Ekstremitas
Turgor kulit : Baik
Warna kulit : Coklat
Konstraktur : Tidak ada
ekstremitas
Kesulitan : Pasien sulit untuk bergerak /
pergerakan mobilisasi
kekuatan otot : 5 5

3 3
I. DATA PENUNJANG
1. Hasil laboratorium tanggal 21 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Haemoglobin 11.2 g/dL 12.3-15.3

Eritrosit 4.30 10^6/uL 4.10-5.10

Hematokrit 36.2 % 35.0-47.0

Trombosit 327 10^3/uL 150-450

MCV 80.2 fL 80.0-96.0

MCH 28.8 Pg 26.0-32.0

MCHC 33.4 g/dL 32.0-36.0

RDW-CV 0 % 11.5-14.5

Lekosit 9.40 10^3/uL 4.50-11.50

Basofil% 0.5 % 0.0-2.0

Eosinofil% 0.7 % 1.0-3.0

Neutrofil% 74.2 % 50.0-70.0

Limfosit% 14.6 % 18.0-42.0

Monosit% 10.0 % 2.0-11.0

Basophil# 0.05 10^3/uL 0.00-0.10

Eosinofil# 0.07 10^3/uL 0.00-0.40

Neutrofil# 7.0 10^3/uL 2.3-6.1

Limfosit# 1.37 10^3/uL 0.80-4.80

Monosit# 0.94 10^3/uL 0.45-1.30

IG% 2.0 % -

Glukosa Sewaktu 74 mg/dL 80-120

HBsAg (Rapid) Negatif - Negatif

2. Terapi yang didapat

Nama Obat Dosis Frekuensi Cara pemberian

Cefadroxyl 500 mg 2x1 Oral
Dexketoprofen tab 25 mg 3x1 Oral
Kaltropen sup 3x1 Per rectal

ANALISA DATA

NO DATA (SIGN/SYMTOM) ETIOLOGI MASALAH PARAF

1. DS: Tindakan Nyeri akut

operasi SC
- Pasien mengatakan
nyeri di daerah perut
bawah karena ada luka
operasi. Terputusnya
- P: kontinuitas
Luka bekas operasi jaringan
- Q:
Seperti di tusuk-tusuk
- R: Pelepasan
Abdomen bagian bawah
- S: histamin dan
Tingkat nyeri 5 dengan prestoglandin
skala (0-10) kategori
sedang
- T:
Rangsangan
Dominan saat bergerak
reseptor
-
nyeri
DO:

- Pasien tampak
meringis. Nyeri akut
- k/u lemah
- Nyeri sedang
- Terdapat luka bekas
operasi pada perut
bagian bawah
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Suhu: 36,5˚C
Respirasi:22 x/menit
 2. DS: Tindakan Hambatan
operasi SC mobilitas
Pasien mengeluh pusing dan fisik
lemas setelah selesai
operasi
Post Operasi
DO: sc
- k/u lemah
- Pasien tampak sulit
untuk bergerak/ Post
mobilisasi Ansestasi
- Terdapat luka bekas
Spinal
operasi pada perut
bagian bawah
- kekuatan otot :
5 5
Penurunan
3 3 saraf
ekstermitas
- TTV : Bawah
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Suhu: 36,5˚C
- Respirasi:22 x/menit Kelemahan
fisik

Mobilitas
terganggu

Hambatan
mobilitas
fisik

3. DS: Tindakan Kecemasan

operasi SC
pasien mengatakan cemas
dengan luka bekas
operasi.
Terputusnya
DO: kontinuitas
jaringan
- k/u lemah
- Klien tampak bertanya-
tanya tentang
keadaannya Merangsang
- Klien tampak khawatir area sensorik
- Terdapat luka bekas motorik
operasi pada perut
bagian bawah
 - TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 88 x/menit Luka post SC
Suhu: 36,5˚C
Respirasi:22 x/menit
Kurang
informasi

Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat

tindakan operasi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi
3. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya informasi

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
Dx

1. NOC : 1. observasi 1. Sebagai data

tanda-tanda dasar untuk
 Pain Level vital permberian
2. kaji keluhan tindakan
 pain control nyeri pasien 2. Untuk
 comfort level (P, Q,R,S,T) menetahui
3. Ajarkan tehnik seberapa berat
Setelah di berikan relaksasi nyeri yang
tindakan 3 x 24 jam di napas dalam dirasakan
harapkan nyeri bisa 4. Batasi 3. Merelaksasikan
berkurang, dengan pengunjung otot-otot
Kriteria Hasil: 5. Atur posisi 4. Memberikan
 Pasien tampak pasien kenyamanan
rileks senyaman 5. Meningkatkan
 Nyeri berkurang (1- mungkin kenyamanan
3) 6. Kolaborasi pasien
 Pasien mampu pemberian 6. Mengurangi
mengontrol nyeri analgesik nyeri pada
dengan tehnik napas pasien
dalam
 TTV dalam batas
normal:
TD: 120/80 mmHg
RR: 18-22x/m
 N: 60-100x/m
S: 36,5-37,50C
2. NOC : 1. Monitoring 1. Memudahkan
 Joint Movement : vital sign perawat dalam
Active sebelum/sesudah melakukan
 Mobility Level latihan dan obserpasi
 Self care : ADLs lihat respon keadaan umum
 Transfer pasien saat pasien
performance latihan 2. Mengetahui
Setelah dilakukan 2. Kaji kemampuan kemampuan klien
tindakan keperawatan pasien dalam dalam
selama 3x24 jam mobilisasi mobilisasi
gangguan mobilitas 3. Dampingi dan 3. Membantu dalam
fisik teratasi dengan Bantu pasien mengantisipasi/
kriteria hasil: saat mobilisasi merencanakan
- klien mampu dan bantu pemenuhan
melakukan penuhi kebutuhan
aktivitasnya kebutuhan ADL secara
secara mandiri 4. Ajarkan pasien individual
(Mika, Miki, bagaimana 4. Membantu pasien
Duduk) merubah posisi untuk dapat
- Klien meningkat dan berikan merubah posisi
dalam aktivitas bantuan jika 5. Gerakan aktif
fisik diperlukan memberikan
- Memverbalisasikan 5. Ajarkan klien massa, tonus
perasaan dalam untuk melakukan dan kekuatan
meningkatkan latihan gerak otot serta
kekuatan dan aktif pada memperbaiki
kemampuan ekstrimitas fungsi jantung
berpindah yang tidak dan pernapasan
- Kekuatan otot sakit 6. Memantau
meningkat: 6. Lakukan gerak perkembangan
5 5 pasif pada mobilisasi
ekstrimitas pasien
5 5 yang sakit 7. Mengembalikan
7. Latihan gerak fungsi otot
untuk 8. Mengembalikan
memperbaiki fungsi otot
kekakuan otot
8. Latihan mika
dan miki
3. NOC:
1. Kaji tanda 1. Reaksi verbal /
 Kontrol kecemasan verbal dan non nonverbal dapat
 Koping verbal menunjukkan
Setelah dilakukan kecemasan rasa agitaso,
asuhan selama 3x24 jam 2. Libatkan marah, atau
kecemasan pasien keluarga untuk gelisah.
teratasi dgn kriteria mendampingi 2. Memberikan rasa
hasil: klien dan nyaman dan
berikan privasi mengurangi rasa
  Klien mampu untuk klien dan cemas dengan
mengidentifikasi orang terdekat. pasien
dan mengungkapkan 3. Berikan didampingi
gejala cemas penjelasan keluarganya
 Mengidentifikasi, sesering 3. Meningkatkan
mengungkapkan dan mungkin dan pengetahuan
menunjukkan informasi pasien maupun
tehnik untuk tentang keluarga
mengontol cemas prosedur 4. Mengetahui
perawatan. respon klien
 Vital sign dalam
4. Jelaskan semua terhadap
batas normal
prosedur dan prosedur yang
 Postur tubuh, apa yang dilakukan
ekspresi wajah, dirasakan 5. membantu
bahasa tubuh dan selama prosedur latihan
tingkat aktivitas 5. Instruksikan relaksasi dan
menunjukkan pada pasien teknik-teknik
berkurangnya untuk pengalihan,
kecemasan menggunakan serta
tehnik memberikan
relaksasi respon balik
yang positif.

IMPLEMENTASI

No Tanggal No.Dx Implementasi Paraf

/Jam
1 21/05/2018 I 1. Mengkaji keluhan nyeri pasien
11.30 wita (P, Q,R,S,T)
2. Mengobservasi reaksi nyeri pada
pasien (non verbal)
3. Mengajarkan tehnik relaksasi
napas dalam
4. Membatasi pengunjung
5. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
6. Mengkolaborasi pemberian
analgesik
2. 21/05/2018 II 1. Memonitoring vital sign
11.45 wita sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
3. Mendampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADL
4. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
5. Mengajarkan klien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
6. Melakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit
7. Melatih gerak untuk memperbaiki
kekakuan otot
8. Melatih mika dan miki
3. 21/05/2018
12.00 wita 1. Mengkaji tanda verbal dan non
verbal kecemasan
2. Melibatkan keluarga untuk
mendampingi klien dan berikan
privasi untuk klien dan orang
terdekat.
3. Memberikan penjelasan sesering
mungkin dan informasi tentang
prosedur perawatan.
4. Menjelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
5. Menginstruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi

EVALUASI

No. Hari / Tgl Jam Evaluasi Paraf

Dx

1. 23/05/2018 09.30 S:
wita
- Pasien mengatakan nyeri pada
luka bekas operasi masih
terasa
- P:
Luka bekas operasi
- Q:
Seperti di tusuk-tusuk
 - R:
Abdomen bagian bawah
- S:
Tingkat nyeri 4 dengan skala
(0-10) kategori sedang
- T:
Dominan saat bergerak
O:

- K/u Sedang
- Pasien tampak masih meringis
- Nyeri sedang
- TTV :
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu: 37˚C
RR :18x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan.

1. Obs TTV
2. Obs skala nyeri
3. Ajarkan tehnik napas dalam
4. Kolaborasi pemberian
analgetik

2. 23/05/2018 09.10 S : klien mengatakan sudah bisa

wita duduk, menggendong bayinya.

O :
- K/u Sedang
- Klien tampak dalam posisi
semi fowler
- Klien tampak menggendong
anaknya.
- TTV :
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu: 37˚C
RR :18x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

- Mengkaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi
 - Mendampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADL
- Mengajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak
aktif pada ekstrimitas yang
tidak sakit
- Melakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit
3. 23/05/2018 09.20 S :
wita
Klien mengatakan sudah tidak
cemas lagi dengan kedaannya

O :

- K/U sedang
- Klien tampak tenang
- klien tampak sudah mengerti
tentang keadaannya
- TTV :
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu: 37˚C
RR :18x/menit
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan