PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BETOAMBARI
Jln. Wawokia No. 5 Kel. Bone-Bone Kec. Batupoaro

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya atau keluarga (suami/istri/anak/bapak/ibu)* dari

pasien..............

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah MEMAHAMI/TIDAK MEMAHAMI

tentang ...........................................................
yang disampaikan oleh petugas kesehatan Puskesmas Betoambari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Baubau,
Pemberi Informasi Penerima Informasi

(.............................) (.............................)

CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya atau keluarga (suami/istri/anak/bapak/ibu) dari

pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bahwa setelah saya memahami informasi yang diberikan diatas maka saya
MENYETUJUI/TIDAK MENYETUJUI untuk dilakukan tindakan berupa .......................
dengan segala konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Baubau,
Petugas Kesehatan Saksi Penerima Informasi

(.............................) (.............................) (.............................)

 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BETOAMBARI
Jln. Wawokia No. 5 Kel. Bone-Bone Kec. Batupoaro

INFORMED

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya atau keluarga (suami/istri/anak/bapak/ibu) dari

pasien..............

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah MEMAHAMI/TIDAK MEMAHAMI

tentang ...........................................................
yang disampaikan oleh petugas kesehatan Puskesmas Betoambari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Baubau,
Pemberi Informasi Penerima Informasi

(.............................) (.............................)

CHOICE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya atau keluarga (suami/istri/anak/bapak/ibu) dari

pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bahwa setelah saya memahami informasi yang diberikan diatas maka saya
memutuskan untuk memilih dilakukan :
1. Tindakan : ..................................
2. Rujukan ke : ...............................
3. Tenaga Kesehatan : ...................

Baubau,
Petugas Kesehatan Saksi Penerima Informasi

(.............................) (.............................) (.............................)