PPS RSSK-1

Survei Reguler(17 May 2016 s/d 19 May 2016) - RSU Siti Khodijah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 May 2019 )
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Langkah pemenuhan
AP. 1.1.(Rumah sakit 2 Hanya mereka yang Daftar petugas dengan Sediakan daftar dan Menyediakan daftar dan
telah menetapkan isi kompeten sesuai kelengkapannya antara dokumen SPK,RKK dokumen SPK,RKK
minimal asesmen perizinan, undang- lain : SPK, RKK dan petugas disetiap Unit petugas disetiap Unit
berdasarkan undang- undang dan peraturan sertifikat belum tersedia layanan . layanan .
undang, peraturan dan yang berlaku dan di Unit Layanan
standar profesi.) sertifikasi dapat
melakukan asesmen.
AP. 1.2.(Asesmen awal 2 Setiap pasien Dari lima berkas RM yg Lakukan ass psikologis Melakukan ass
setiap pasien meliputi mendapat asesmen ditelaah, hanya 3 berkas awal pada setiap pasien psikologis awal pada
evaluasi faktor fisik, psikologis awal yang RM yang berisi dan ditulis dalam setiap pasien dan ditulis
psikologis, sosial dan sesuai dengan asesmen psikologis Rekam Medis nya dalam Rekam Medis nya
ekonomi, termasuk kebutuhannya.
pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatan.)
(Asesmen awal setiap 3 Setiap pasien Dari lima berkas RM yg Lakukan ass sosial dan Melakukan ass sosial
pasien meliputi evaluasi mendapat asesmen ditelaah, hanya dua ekonomi pada setiap dan ekonomi pada
faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomis yang dilakukan asesmen pasien, dan ditulis setiap pasien dan ditulis
sosial dan ekonomi, awal sesuai sosial dan ekonomis dalam Rekam Medis nya dalam Rekam Medisnya
termasuk pemeriksaan kebutuhannya. awal
fisik dan riwayat
kesehatan.)
AP. 1.4.(Asesmen harus 2 Asesmen Pelaksanaan asesmen Asesmen pasien harus Melaksanakan Asesmen
selesai dalam kerangka diselesaikan dalam masih ada yang belum selesai dalam waktu yg sesuai dengan karangka
waktu yang ditetapkan kerangka waktu yang sesuai dengan kerangka ditetapkan RS, tgl dan waktu yang telah
rumah sakit.) ditetapkan rumah sakit. waktu yang ditetapkan jam penulisan asesmen ditetapkan RS, Tgl & Jam
rumah sakit (dari lima harus dicantumkan Penulisan Assesemen
dokumen rekam medis,
ditemukan dua
dokumen yang tidak
sesuai)
AP. 1.9.(Kepada pasien 3 Temuan dalam Implementasinya tidak Jaga konsistensi Menjamin konsistensi
yang akan meninggal asesmen konsisten penggunaan dan implementasi asesmen
dan keluarganya, didokumentasikan pengisian form agar awal dan ulang pasien
dilakukan asesmen dan dalam rekam medis sesuai , baik untuk terminal
asesmen ulang sesuai pasien asesmen awal dan
kebutuhan individual asesmen ulang
mereka )
AP.1.10.(Asesmen awal 2 Asesmen khusus Pencatatan hasil Lengkapi hasil assmen Melengkapi hasil
termasuk penetapan yang dilakukan didalam asesmen khusus di khusus dan catat dalam assmen khusus dan
kebutuhan untuk rumah sakit dilengkapi dalam rekam medis Rekam Medis pasien mencatat dalam Rekam
tambahan asesmen dan dicatat dalam rekam kurang lengkap (dari Medis pasien
khusus.) medis pasien lima dokumen rekam
medis, tiga dokumen
yang kurang lengkap)
AP.5.10.( Rumah sakit 4 Laporan tahunan Laporan tahunan data Serahkan laporan Menyerahkan Laporan
secara teratur mereview data kontrol mutu dari kontrol mutu dari tahunan data kontrol Tahunan kepada
hasil kontrol mutu laboratorium luar laboratorium luar RS mutu dari laboratorium Pimpinan RS
untuk semua pelayanan rumah sakit diserahkan belum diserahkan ke luar RS kepada
oleh laboratorium luar.) kepada pimpinan untuk Pimpinan RS Pimpinan RS
digunakan dalam
memfasilitasi
manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
AP.6. 4.( Hasil 2 Ketepatan waktu Ketepatan waktu Lakukan pengukuran Melakukan pengukuran
pemeriksaan radiologi pelaporan hasil pelaporan hasil cito ketepatan waktu ketepatan pelaporan
dan diagnostik imajing pemeriksaan kasus / tidak diukur pelaporan hasil cito hasil cito layanan
tersedia tepat waktu cito di ukur. Radiologi
sesuai ketentuan rumah
sakit.)
AP.6. 5.( Semua 2 Program termasuk Program pemilihan dan Lengkapi dengan Melengkapi Program
peralatan yang pemilihan dan pengadaan peralatan program pemilihan dan pemilihan dan
digunakan untuk pengadaan peralatan radiologi belum lengkap, pengadaan alat pengadaan alat
pemeriksaan radiologi termasuk yg berada di radiologi, termasuk radiologi secara sentral
dan diagnostik imajing luar Radiologi dan peralatan yg diluar
diperiksa, dirawat dan diagnostik imajing ruangan radiologi.
di kalibrasi secara
teratur, dan disertai
catatan memadai yang
dipelihara dengan baik.)
( Semua peralatan yang 7 Ada dokumentasi Dokumentasi semua Lengkapi semua Melengkapi semua
digunakan untuk yang adekuat untuk testing, perawatan dan dokumentasi semua dokumentasi semua
pemeriksaan radiologi semua testing, kalibrasi belum lengkap testing, perawatan dan testing, perawatan dan
dan diagnostik imajing perawatan dan kalibrasi kalibrasi kalibrasi
diperiksa, dirawat dan peralatan (lihat juga
di kalibrasi secara MFK.8.1, EP 1)
teratur, dan disertai
catatan memadai yang
dipelihara dengan baik.)
AP.6. 6.( Film X-ray dan 4 Semua perbekalan Belum semua Lakukan evaluasi semua Melakukan evaluasi
perbekalan lain tersedia dievaluasi secara perbekalan di evaluasi perbekalan meliputi perbekalan meliputi :
secara teratur.) periodik untuk akurasi audit film, kontras, obat, perencanaan,
dan hasilnya. label penyimpanan, pengadaan,
kadaluarsa, perubahan penyimpanan,
warna/fisik. pendistribusian,
pemusnahan,
monitoring, dan evaluasi
perbekalan bulanan
AP.6. 8.( Ada prosedur 5 Program kontrol Belum ada Program Buat program Membuat program
kontrol mutu, mutu termasuk kontrol mutu ttg pengetesan reagensia kontrol mutu
dilaksanakan dan pengetesan reagensia pengetesan reagensia dan larutan secara
didokumentasikan.) dan larutan. dan larutan konsisten, termasuk
pendokumentasiannya
( Ada prosedur kontrol 6 Program kontrol Dokumentasi program Buat langkah-langkah Review program kontrol
mutu, dilaksanakan dan mutu termasuk kontrol mutu sudah perbaikan program mutu yang sudah ada
didokumentasikan.) pendokumentasian hasil dilakukan tetapi belum kontrol mutu
dan langkah-langkah ada langkah-langkah
perbaikan. perbaikan
AP.6. 9.( Rumah sakit 1 Frekuensi dan jenis Tidak ada penetapan Tetapkan frekwensi dan Menetapkan standar
secara teratur mereview data kontrol mutu dari frekuensi dan tipe data data kontrol mutu yg mutu untuk layanan
hasil kontrol mutu unit kerja radiologi kontrol mutu dari unit menjadi bahan riview radiologi di luar rumah
untuk semua pelayanan diluar rumah sakit kerja radiologi di luar untuk radiologi luar sakit
diagnostik diluar rumah ditetapkan oleh rumah rumah sakit
sakit.) sakit
( Rumah sakit secara 4 Laporan tahunan Belum ada laporan Buat laporan tahunan Review program Kontrol
teratur mereview hasil data kontrol mutu dari tahunan kontrol mutu kontrol mutu radiologi mutu yang sudah ada
kontrol mutu untuk unit radiologi dluar radiologi luar yg luar, sampaikan ke
semua pelayanan rumah sakit diserahkan diserahkan ke pimpinan pimpinan RS
diagnostik diluar rumah kepada pimpinan untuk RS
sakit.) digunakan dalam
membuat perjanjian
kerjasama atau
pembaharuan
perjanjian.
Metode perbaikan Indikator Perbaikan Waktu PJ Ket
* Mendistribusikan/ Tersedianya SPK, RKK 1 Juli 2016 Kabid Yanmed & Telusur Lapangan
Sosialisasi ke masing2 pada masing2 unit Kasubag EDP
DPJP & unit pelayanan. * pelayanan
Koordinasi dengan EDP
terkait penyediaan
program
Sosialisasi ulang terkait Terdokumentasinya 1 Juli 2016 Atasan langsung Telusur Lapangan
pengisian Assesement Asesmen awal psikologi
Psikologi awal terhadap dengan lengkap
DPJP & Perawat
pengisian Assesement Asesmen sosial &
sosial & ekonomi ekonomi
terhadap DPJP &
Perawat
pengisian Assesement berkas rekam medik
terhadap semua PPA sesuai dengan kerangka
waktu assesement
Sosialisasi Juknis dan Setiap pasien terminal 1 Juli 2016 Atasan langsung Monitoring
panduan dilakukan asesmen awal konsistensi
dan ulang px terminal implementasi
setiap bulan
Sosialisasi ulang Juknis Semua Populasi khusus 1 Juli 2016 Atasan langsung Telusur Lapangan
dan panduan dilakukan asesmen
Membuat Laporan Bukti ekspedisi Des 2016 KaInst. Lab Pelaporan setiap
Tahunan oleh KaInst. penerimaan laporan tahun
Laboratorium tahunan
Mendokumentasikan Semua layanan cito 1 Juli 2016 KaInst. Setiap bulan

catatan waktu layanan terpenuhi sesuai waktu Radiologi
cito yang ditetapkan
Memperbaiki Terdokumentasinya 1 Juli 2016 KaInst. Setiap bulan

kelengkapan dokumen program pemilihan & Radiologi
program pemilihan & pengadaan di Instalasi
pengadaan radiologi
Mendokumentasikan Terdokumentasinya 1 Juli 2016 KaInst. Setiap bulan
hasil testing perawatan semua kegiatan testing, Radiologi
dan kalibrasi peralatan perawatan & kalibrasi
radiologi di Instalasi
Radiologi
* Membuat laporan Ada laporan hasil 1 Juli 2016 KaInst. Laporan evaluasi
evaluasi perbekalan evaluasi perbekalan Radiologi perbekalan Setiap
bulanan dan tercantum bulan
pada laporan kinerja
unit
Melakukan analisa data * Ada program control 1 Juli 2016 KaInst. Setiap bulan
kinerja, Rapat membuat mutu radiologi. * Ada Radiologi
program ada dokumen
pelaksanaan kontrol
mutu
Analisa data kinerja, Ada program control 1 Juli 2016 KaInst. Setiap bulan
Rapat membuat mutu radiologi Radiologi
program
Kontrol mutu internal Tersedia Kontrol mutu 1 Juli 2016 KaInst. Setiap bulan
dan eksternal rumah pelayanan radiologi di Radiologi
sakit luar rumah sakit yang
terbaru
Penyusunan laporan Adanya laporan tahunan 1 Juli 2016 KaInst. Setiap bulan
kontrol mutu internal kontrol mutu radiologi Radiologi
dan eksternal luar yg diserahkan ke
pimpinan RS
PAB.4.( Petugas yang Kedua asesmen Tidak semua asesmen Buat evaluasi/ review Melakukan evaluasi
kompeten didokumentasikan didokumentasikan pelaksanaanya dan pelaksanaan dan
menyelenggarakan dalam rekam medis hasilnya jadikan umpan memberi umpan balik
asesmen pra anestesi balik
dan asesmen 4
prainduksi.)
PAB.5.( Pelayanan Rencana tersebut Tidak semua rencana Buat evaluasi/ review Melakukan evaluasi
anestesia pada setiap didokumentasikan anastesi pelaksanaanya dan pelaksanaan dan
pasien direncanakan didokumentasikan hasilnya jadikan umpan memberi umpan balik
dan didokumentasikan 2 balik
di rekam medis pasien )
PAB.5.2.( Anestesi yang Dokter spesialis Penulisan nama dokter Perjelas nama dokter Review pelaksanaan
digunakan dan tehnik Anestesi dan atau spesialis anastesi kurang spesialis anastesi pada SPO pengisian status
anestesi ditulis di rekam perawat anestesi dan jelas pada dua rekam lembar pengisian status anesthesi dengan
medis pasien ) asisten anestesi di catat medis (dari lima RM anastesi jelas atau stempel
3 di rekam medis anestesi yang dilakukan telaah
pasien. dokumen tertutup)
PAB.7.1.( Risiko, Edukasi mencakup Tidak semua Berikan edukasi tentang Melakukan evaluasi
manfaat, dan alternatif kebutuhan untuk, risiko mendapatkan edukasi risiko, manfaat dari pelaksanaan
didiskusikan dengan dan manfaat dari, tentang risiko, manfaat, penggunaan darah dan pemberian edukasi
pasien dan keluarganya maupun alternatif alternatif penggunaan produk darah, tentang resiko,
atau orang yang terhadap darah dan darah dan produk darah dokumentasikan, manfaat dari
berwenang membuat 2 produk darah yang yang digunakan lakukan evaluiasi/
keputusan bagi pasien.) digunakan review penggunaan darah
dan produk darah
PAB.7.4.( Asuhan pasien Rencana pelayanan Dari telaah 5 RM pasien Lakukan Ass Ulang pd melakukan evaluasi
setelah pembedahan didokumentasikan pada pasca bedah, dijumpai 1 seluruh pasien pasca pelaksanaan asesmen
direncanakan dan rekam medis pasien (satu) berkas RM yg bedah (rencana ulang pada seluruh
didokumentasikan ) dalam 24 jam tindakan tidak membuat Ass pelayanan pasca bedah) pasien pasca bedah
bedah. Ulang pasca bedah yg secara terintegrasi secara integrasi
terintegrasi (rencana dengan profesi perawat,
5 pasca bedah) dalam 1 gizi dan farmasi dalam 1 dengan profesi
kali 24 jam kali 24 jam perawat, gizi dan
farmasi dalam 1 kali
24 jam
( Asuhan pasien setelah Rencana pelayanan Belum semua rencana Buat review/evaluasi Melakukan evaluasi
pembedahan dilaksanakan. pelayanan pada Std PAB pelaksanaannya dan pelaksanaan dan
direncanakan dan 6 7.4, EP 1 sd 4, sampaikan balik hasil memberi umpan balik
didokumentasikan ) dilaksanakan evaluasinya
Monitoring pelaksanaan Adanya kelengkapan 1 juli 2016 Dokter
SPO terhadap asesmen pada kedua asesmen anesthesi
pra anesthesi dan tersebut
asesmen prainduksi
secara terus menerus
Monitoring Adanya laporan evaluasi 1 juli 2016 Dokter

pelaksaanaan SPO pelayanan anesthesi anesthesi
terhadap pelayanan
anesthesi secara terus
menerus
Monitoring Form status anestesi 1 juli 2016 Dokter

pelaksaanaan SPO lengkap dengan nama dr. anesthesi
terhadap pelayanan Anestesi
anesthesi secara terus
menerus
Sosialisasi terhadap Tersedia laporan 1 juli 2016 Dokter

pentingnya edukasi evaluasi tentang anesthesi
tentang kebutuhan, pemberian edukasi
resiko dan manfaat serta risiko, manfaat dari
alternatif terhadap darah penggunaan darah dan
dan produk darah secara produk darah. tersebut
terus menerus
Monitor pelaksaanaan Tersedia evaluasi 1 juli 2016 Ka. IARI dan Ka.
SPO terhadap asesment pelaksanaan rencana IBS
ulang pada seluruh pelayanan pasca bedah
pasien pasca bedah
secara terus menerus
Sosialisasi ulang Adanya bukti review & 1 juli 2016 Kanit IBS
terhadap rencana feedback
pelayanan secara terus
menerus
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
SMDGs.I.( Rumah sakit 5 Terlaksananya Pelatihan untuk Lakukan pelatihan
melaksanakan program pelatihan untuk meningkatkan yang memadai
PONEK (Pelayanan Obstetri meningkatkan kemampuan teknis Tim untuk
Neonatal Emergency kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar meningkatkan
Komprehensif) untuk PONEK sesuai standar kurang memadai kemampuan
menurunkan angka kematian teknis Tim PONEK
bayi dan meningkatkan sesuai standar
kesehatan ibu. untuk menunjang
semua program .
SMDGs.III.( Rumah sakit 5 Terlaksananya Pelatihan untuk Lakukan pelatihan

melaksanakan pelatihan untuk meningkatkan yang memadai
penanggulangan TB sesuai meningkatkan kemampuan teknis Tim untuk
dengan pedoman strategi kemampuan teknis Tim DOTS sesuai standar meningkatkan
DOTS. DOTS TB sesuai standar kurang memadai kemampuan
teknis Tim DOTS
sesuai standar
untuk menunjang
semua program .
Langkah Metode Indikator Perbaikan
Waktu PJ Ket
pemenuhan perbaikan
Memberangkatkan Merencanakan Semua 2017 Diklit
pelatihan PONEK pelatihan anggota
bagi tim yang belum melalui RBA tim
tahun punya
berikutnya sertifikat
pelatihan
PONEK
Memberangkatkan Merencanakan Semua 2017 Diklit

pelatihan TB DOTs pelatihan anggota
bagi tim yang belum melalui RBA tim
tahun 20`7 punya
sertifikat
pelatihan
TB DOTs
HPK. 1.4.(Pasien 4 Lokasi terpencil atau Tidak ada bukti dilakukannya Upayakan ada bukti
dilindungi dari terisolasi di monitor monitoring terhadap Lokasi dilakukannya
kekerasan fisik ) terpencil atau terisolasi monitoring
terhadap Lokasi
terpencil atau
terisolasi.
HPK. 2.(Rumah sakit 3 Staf diberikan pelatihan Staf diberikan pelatihan Lakukan evaluasi
mendukung hak pasien dalam pelaksanaan dalam pelaksanaan kebijakan secara berkala
dan keluarga kebijakan dan prosedur dan prosedur serta peran terhadap
berpartisipasi dalam serta peran mereka mereka dalam mendukung kemampuan Staf
proses pelayanan.) dalam mendukung partisipasi pasien dan dalam pelaksanaan
partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses kebijakan dan
keluarganya dalam asuhan, namun belum prosedur serta
proses asuhan. dievaluasi secara berkala. peran mereka
dalam mendukung
partisipasi pasien
dan keluarganya
dalam proses
asuhan.
HPK. 2.5.(Rumah sakit 1 Rumah sakit Belum dilakukan assesmen Lakukan assesmen
mendukung hak pasien mengetahui bahwa terminal bagi pasien yang bagi pasien yang
untuk mendapat pasien yang menghadapi menghadapi kematian menghadapai
pelayanan yang kematian mempunyai kematian dengan
menghargai dan penuh kebutuhan yang unik. menggunakan
kasih sayang pada akhir formulir assesmen
kehidupannya.) pasien terminal.
HPK. 3.(Rumah sakit 3 Keluhan, konflik, dan Telaah terhadap keluhan, lakukan perbaikan
memberikan penjelasan perbedaan pendapat konflik, dan perbedaan sistem telaah
kepada pasien dan yang timbul dalam pendapat yang timbul dalam terhadap Keluhan,
keuarganya mengenai proses pelayanan proses pelayanan rumah sakit konflik, dan
proses menerima dan ditelaah rumah sakit kurang optimal perbedaan
bertindak terhadap pendapat yang
keluhan, konflik dan timbul dalam proses
perbedaan pendapat pelayanan rumah
tentang pelayanan sakit
pasien dan hak pasien
untuk berpartisipasi
dalam proses ini.)
HPK. 4.(Staf rumah sakit 2 Staff memahami peran Belum dlakukan evaluasi Lakukan evaluasi
dididik tentang peran mereka dalam terhadap pemahaman peran terhadap
mereka dalam melindungi hak pasien staf dalam melindungi pemahaman peran
mengidentifikasi nilai- dan keluarga. hakpasien dan keluarga staf dalam
nilai dan kepercayaan melindungi
pasien dan melindungi hakpasien dan
hak pasien.) keluarga dan
dokumentasikan
HPK. 6.(Pernyataan 2 Staf yang ditunjuk Staf yang ditunjuk dilatih Lakukan evaluasi
persetujuan (lnformed dilatih untuk untuk melaksanakan terhadap
Consent) dari pasien melaksanakan kebijakan kebijakan dan prosedur kemampuan Staf
didapat melalui suatu dan prosedur tersebut. namun belum dilakukan yang dilatih untuk
proses yang ditetapkan evaluasi melaksanakan
rumah sakit dan kebijakan dan
dilaksanakan oleh staf prosedur dan
yang terlatih, dalam dokumentasikan
bahasa yang dipahami
pasien.)
Langkah pemenuhan Metode perbaikan
Melakukan monitoring Membuat form laporan
terhadap lokasi pengawasan CCTV
terpenci/terisolasi melalui (fungsi, keadaan, waktu
CCTV
Meningkatkan kemampuan Sosialisasi & evaluasi

staf dalam proses asuhan kebijakan dan prosedur
semua PPA terhadap proses asuhan
semua PPA melalui
Laporan Bulanan
Meningkatkan kesadaran Sosialisasi & evaluasi

Dokter & perawat dalam pengisian assasmen
pengisian assasmen pasien pasien terminal
terminal
Memperbaiki sistem telaah Petugas Pemasaran
terhadap keluhan, konflik, melakukan telaah hasil
dan perbedaan pendapat penyelesaian konflik dan
yang timbul dalam proses atau berkoordinasi
pelayanan rumah sakit dengan bidang/ bagian/
instalasi/ ruangan
terkait
Meningkatkan pemahaman Sosialisasi: Panduan &

staf tentang perlindungan SPO perlindungan Hak
hak pasien dan keluarga Pasien dan Keluarga
Sosialisasi: Panduan & SPO Terdapat evaluasi

Informed Consent kepada pelaksanaan Informed
Dokter dan perawat Consent
Langkah
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi pemenuhan
PPK.3.( Pendidikan dan 3 Bila kondisi pasien RS sdh menunjuk sumber Lakukan Meningkatkan
pelatihan membantu mengindikasikan, pasien dikomunitas untuk monitoring dan implementasi
pemenuhan kebutuhan dirujuk ke sumber- rujukan pasien namun evaluasi terhadap sistem
kesehatan berkelanjutan sumber yang tersedia di belum dilakukan sumber-sumber pencatatan
dari pasien.) komunitas(lihat juga monitoring dan evaluasi yang ditunjuk pasien yang
TKP.3.1, EP 2). untuk rujukan memerlukan
pasien di pelayanan medis
komunitasdan berkelanjutan
dokumentasikan
PPK.6.( Tenaga kesehatan 2 Mereka yang Sudah dilakukan Lakukan evaluasi Melakukan
profesional yang memberikan pendidikan pelatihan , namun belum berkala terhadap evaluasi berkala
memberi pelayanan harus memiliki ada evaluasi terhadap kemampuan staf terhadap PPA
pasien berkolaborasi pengetahuan yang kemampuan teknis dalam yang sudah
dalam memberikan cukup tentang subjek terhadap staf yang sdh memberikan mendapat
pendidikan.) yang diberikan. dilatih pendidikan pelatihan
( Tenaga kesehatan 4 Mereka yang Sudah dilakukan Lakukan evaluasi Melakukan

profesional yang memberikan pendidikan pelatihan , namun belum berkala terhadap evaluasi berkala
memberi pelayanan harus mempunyai ada evaluasi terhadap kemampuan staf terhadap PPA
pasien berkolaborasi ketrampilan kemampuan teknis dalam yang sudah
dalam memberikan berkomunikasi (lihat terhadap staf yang sdh memberikan mendapat
pendidikan.) juga PAB.5.1, EP 2) dilatih pendidikan pelatihan
Metode Indikator Waktu PJ Ket
perbaikan Perbaikan
* Sosialisasi ke Pencatatan Agustus Karu &
klinik untuk pasien yang 2016 Kanit IPT
menambah di rujuk ke
Menambah kolom komunitas ,
di rujuk dan nama PPK I Setiap
Komunitas atau bulannya
PPK 1 pada tercantum
regIster pasien dalam
rawat jalan. * laporan
Meningkatkan bulanan
pelaksanaan home instalasi
care , home visit
dan Hotline
Komunikasi
Melakukan Semua PPA Agustus Atasan

supervisi mampu & 2016 Langsung
terhadap PPA mau masing2
dalam melaksanaka ruangan/
meningkatkan n KIE sesuai instalasi
pelayanan KIE SPO
pada pasien
Melakukan Semua PPA Agustus Atasan

supervisi mampu & 2016 Langsung
terhadap PPA mau masing2
dalam melaksanaka ruangan/
meningkatkan n KIE sesuai instalasi
pelayanan KIE SPO
pada pasien
SKP.I.( Rumah sakit 4 Pasien diidentifikasi Lebel obat untuk pasien Lebel dan tulisan Merevisi labelidentitas
mengembangkan sebelum pemberian terlalu kecil rentan dibuat lebih jelas agar tulisan lebih besar
pendekatan untuk pengobatan dan terhadap kesalahan terbaca sehingga dan mudah dibaca pada
memperbaiki / tindakan / prosedur mudah dibaca . etiket pemberian obat ke
meningkatkan pasien
ketelitian
identifikasi pasien.
SKP.III.( Rumah sakit 4 Elektrolit Elektrolit konsentrat Elektrolit Melakukan

mengembangkan konsentrat yang yang disimpan di unit konsentrat yang penyimpangan elektrolit
suatu pendekatan disimpan di unit pelayanan pasien kurang disimpan di unit konsentrat pada unit
untuk pelayanan pasien harus aman pelayanan pasien khusus dengan diberi
memperbaiki / diberi label yang jelas, harus diberi label double cek dan
meningkatkan dan disimpan pada area label yang jelas, disimpann dikotak
keamanan obat-obat yang dibatasi ketat dan disimpan emergency
yang perlu (restricted). pada area yang
diwaspadai (high- dibatasi ketat
alert)) (restricted).
SKP.IV.( Rumah sakit 1 Rumah sakit Penandaan Gunakan satu Merevisi dan
mengembangkan menggunakan suatu menggunakan 2 ( dua ) simbol saja menetapkan kebijakan
suatu pendekatan tanda yang jelas dan simbol rentan terhadap untuk penandaan dan prosedur penandaan
untuk memastikan dapat dimengerti untuk kesalahann lokasi lokasi tindakan/ operasi
tepat lokasi, tepat identifikasi lokasi tindakan dengan simbol centang
prosedur, dan tepat operasi dan melibatkan /operasi
pasien operasi. ) pasien di dalam proses
penandaan/ pemberi
tanda.
( Rumah sakit 4 Kebijakan dan Kebijakan untuk Tetapkan satu Merevisi dan
mengembangkan prosedur dikembangkan penandaan simbol saja menetapkan kebijakan
suatu pendekatan untuk mendukung menggunakan 2 ( dua ) untuk penandaan dan prosedur penandaan
untuk memastikan keseragaman proses simbol rentan terhadap lokasi lokasi tindakan/ operasi
tepat lokasi, tepat untuk memastikan tepat kesalahann tindakan dengan simbol centang
prosedur, dan tepat lokasi, tepat prosedur, /operasi
pasien operasi. ) dan tepat pasien,
termasuk prosedur
medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental
yang dilaksanakan di
luar kamar operasi.
Label identitas yang sudah Tersedianya label 1 Agustus Kanit
ada dilengkapi dengan identitas yang tercetak 2016 Farmasi &
label nama obat, pada etiket pemberian Kasubag
koordinasi dengan petugas obat agar mudah EDP
EDP terkait software label dibaca
identitas pemberian obat
Melakukan penempatan Pemberlakuan sesuai 1 Agustus Kanit

yang sama pada unit yang SPO terhadap 2016 farmasi
mmenyimpan elektrolit elektrolit konsentrat di
konsentrat dan dilakukan unit khusus
monitoring oleh unit
farmasi
Mensosialisasikan Dokter operator Jul-16 Kabid

kebijakan dan prosedur melakukan penandaan Yanmed
penandaan lokasi lokasi operasi dengan
tindakan/operasi pada menggunakan tanda
dokter dan perawat yang sama (√)
Mensosialisasikan Dokter operator Aug-16 Kabid
kebijakan dan prosedur melakukan penandaan Yanmed
penandaan lokasi lokasi operasi dengan
tindakan/operasi pada menggunakan tanda
dokter dan perawat yang sama (√)
Survei Reguler(17 May 2016 s/d 19 May 2016) - RSU Siti Khodi
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf 3 Uraian tugas mutakhir Uraian tugas belum
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas sesuai kebijakan rumah sakit. seluruhnya mutakhir dan
yang mutakhir.) update sesuai kebijakan RS
KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan 4 Proses tersebut seragam di Poses
dan mengimplementasikan proses untuk seluruh rumah sakit penerimaan/rekruitmen staf
rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta belum seragam
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh
rumah sakit.)
( Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan 5 Proses tersebut Belum semua prosedur
mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, diimplementasikan. dilaksanakan secara
evaluasi dan penetapan staf serta prosedur konsiten
terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah
sakit.)
KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang 6 File kepegawaian berisi Belum semua staf
didokumentasikan untuk setiap staf.) catatan pendidikan in-service mempunyai Sertifikat
yang diikutinya pelatihan dasar yang diminta
sesuai ketentuan dalam file
kepegawaian staf
( Ada informasi kepegawaian yang 7 File kepegawaian Belum semua file
didokumentasikan untuk setiap staf.) distandarisasi dan tetap kepegawaian dilakukan
mutakhir pemutakhiran /updater data
secara berkala
KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah 5 Rencana mengatur Pelaksanaan alih tanggung
sakit dikembangkan bersama-sama oleh para transfer/alih tanggung jawab jawab dari petugas yang satu
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis dan dari petugas yang satu kepada kepada yang lain belum
kualifikasi staf yang diinginkan ) yang lain dilaksanakan, meskipun
sudah tetapi belum
konsisiten.
KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian direview 1 Efektifitas rencana Monitoring dan evaluasi atas
secara terus-menerus dan diperbaharui/di- penempatan staf/susunan efektifitas pelaksanaan
update sesuai kebutuhan.) kepegawaian dimonitor secara rencana penempatan staf
terus-menerus dan susunan kepegawaian
belum konsisten
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan 1 Rumah sakit menggunakan Koordinasi antara unit kerja
pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun berbagai sumber data dan dan diklat tentang usulan
yang lain untuk menjaga atau meningkatkan informasi, termasuk hasil kebutuhan pelatihan sesuai
keterampilan dan pengetahuannya ) kegiatan pengukuran kegiatan kompetensi petugas atau
mutu dan keselamatan, untuk hasil kegiatan pengukuran
mengidentifikasi kebutuhan mutu dan keselamatan
pendidikan staf. belum dilaksanakan secara
optimal
KPS. 8.3.( Pendidikan professional kesehatan, bila 5 Rumah sakit memahami dan Tidak ada Nara sumber atau
dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman menyediakan tingkat supervisi Clinical instruktur yg
pada parameter pendidikan yang ditetapkan oleh yang dipersyaratkan untuk kompeten,Tidak ada bukti
program akademis yang mensubsidi.) setiap jenis dan tingkat peserta hasil supervisi
pelatihan
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program 5 Ada kebijakan tentang Belum semua staf dapat
kesehatan dan keselamatan staf.) evaluasi, konseling, dan tindak menerangkan apa yg
lanjut terhadap staf yang dilaksanakan bila
terpapar penyakit infeksius, yang terpapar/tertusuk jarum,dan
dikoordinasikan dengan belum ada Kebijkan atau
program pencegahan dan prosedurnya
pengendalian infeksi. (lihat juga
PPI.5, EP 2)
KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar 4 Ada catatan yang dipelihara Belum semua data
prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi untuk setiap staf profesional kepegawaian untuk tenaga
dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan kesehatan lainnya kesehatan lainnya dipelihara
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan secara berkala dan update
dan pengalaman))
May 2016 s/d 19 May 2016) - RSU Siti Khodijah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 May 2019 )
Rekomendasi Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan Indikator Perbaikan
Laksanakan pemeliharaan dan pastikan Melaksanakan pemeliharaan Minimal 5 file setiap hari File tersusun sesuai dengan
setiap File kepegawaian telah di dan memastikan dokumentasi dilakukan verif data pada daftar isi (check list file) dan up
lakukan Pemutakhiran secara berkala file kepegawaian ter update file karyawan dan date
sesuai kebijakan RS minimal satu tahun dilakukan pemutakhiran
sekali apabila ada perubahan
status pada karyawan
tersebut
Seluruh proses di RS harus seragam menyeragamkan proses Menjalankan prosedur adanya dokumen rekrutmen
termasuk rekruitmen dokter rekrutmen terutama rekrutmen sesuai yang seragam
rekruetmen dokter pedoman rekruetmen
Laksanakan semua prosedur secara Melaksanakan semua prosedur Menjalankan prosedur adanya dokumen rekrutmen
konsiten dan dokumentasikan secara konsiten dan yang ada yang seragam
dokumentasikan
Pastikan setiap Staf sudah dilengkapi dilakukan pemetaan staf yang bekerjasama dengan semua staf sudah terpapar 4
dengan sertifikat Pelatihan dan belum terpapar 4 pelatihan bagian diklit untuk pelatihan dasar
pendidikan (Diklat) yang diminta dasar mengadakan pelatihan 4
sesuai ketentuan dan sudah pelatihan dasar
terdokunetasi dengan baik di masing2
file kepegawaian
Buat SPO Pemutakhiran data file Membuat SPO Pemutakhiran Sosialisasi & melaksanakan Data file sudah up date
kepegawaian dan lakukan data file kepegawaian dan SPO pumutakhiran data
pemutakhiran data secara berkala melakukan pemutakhiran data file kepegawaian
secara berkala
Agar dibuat SPO dan disusun rencana Membuat SPO dan menyusun Sosialisasi dan adanya SPO pelaksanaan
yang mengatur pelaksanaan transfer rencana yang mengatur melaksanakan SPO yang transfer atau alih tanggung
atau alih tanggung jawab dari petugas pelaksanaan transfer atau alih mengatur pelaksanaan jawab
yang satu kepada yang tanggung jawab dari petugas transfer
lain.Dokumentasikan dengan baik dan yang satu kepada yang
konsisten pelaksanaannya. lain.Dokumentasikan dengan
baik dan konsisten
pelaksanaannya.
Lakukan monitoring dan evaluasi Melakukan monitoring dan Melakukan koordinasi Adanya Pedoman dan SPO
efektifitas pelaksanaan rencana evaluasi efektifitas pelaksanaan dengan semua unit terkait
penempatan staf dan pola ketenagaan rencana penempatan staf dan efektifitas pelaksanaan
untuk mengakomodasi dan pola ketenagaan untuk recana penempatan staf
menyesuaikan dengan kebutuhan mengakomodasi dan dan pola ketenagaan,
terkini dari berbagai program lain. menyesuaikan dengan membuat pedoman dan
Laksanakan secara terus-menerus dan kebutuhan terkini dari berbagai SPO
kolaboratif. Dokumentasiikan proses program lain. Laksanakan secara
dan hasilnya. terus-menerus dan kolaboratif.
Dokumentasiikan proses dan
hasilnya.
Sebaiknya pelatihan didasarkan atas Membuat evaluasi pedoman Melakukan sosialisasi Seluruh bid/ bag/ unit paham
identifikasi kebutuhan pelatihan staf diklat RS terkait prosedur prosedur pengajuan diklau dan dapat menyusun TNA
sesuai data dan informasi sesuai pengajuan diklat berdasarkan berdasarkan TNA kepada
kompetensi atau hasil kegiatan PMKP, TNA bid/bag/unit terkait
dll.
Dokumentasikan prosesnya, mis.
pertemuan, dll.Kebutuhan DIKLAT
berdasarkan hasil Kegiatan Mutu dan
Keselamatan
Bila RS menjadi lahan pendidikan bagi Melakukan pemetaan ulang menugaskan staf-staf yang Tersedia CI untuk semua
Institusi Pendidikan, agar tersedia tentang CI kompeten untuk mengikuti kompetensi dan bersertifikat
Clinical Instructor yang bersertifikat pelatihan sesuai dengan
dan Catatan kegiatan Clinical Instructor kompetensi masing-
(Daftar/Dokumen Kegiatan bimbingan) masing
didokumentasikan dengan
lengkap.Siapkan SK penunjukan Clinical
Instruktur untuk setiap jenis dan
tingkat peserta DIDIK atau Pelatihan.
Sempurnakan Kebijakan dan lengkapi Telah disempurnakan Kebijakan Melakukan koordinasi Tersedia kebijakan dan SPO
dengan SPO bila petugas terpapar dan dilengkapi dengan SPO bila dengan PPI bilapetugas terpapar penyakit
dengan penyakit Infectious dari RS saat petugas terpapar dengan infeksius
melakukan tugasnya. penyakit Infectious dari RS saat
melakukan tugasnya.
Pastikan setia File Kepegawaian untuk Memastikan setiap File Melaukan monitoring dan File sudah tersusun sesuai daftar
tenaga Profesional Kesehatna lainnya Kepegawaian untuk tenaga update data karyawan isi dan update
dipelihara secara berkala dan di update Profesional Kesehatna lainnya
secara konsisten dipelihara secara berkala dan di
update secara konsisten
Waktu PJ
Penyelesaian
4 bulan Sub Bag HRD
Oktober Kasubag HRD
Oktober Kasubag HRD
2017 HRD & Diklit

4 bulan HRD
Jul-16 HRD & Semua unit
Agustus HRD dan Unit

Terkait
Sep-16 Kasubbag Diklit
Tahun 2016- HRD & Diklit

2017
2 Minggu HRD & PPI
4 Bulan HRD

MFK. 2.( Rumah sakit Rencana tersebut Belum semua rencana Laksanakan update rencana
menyusun dan menjaga terkini atau di update Induk MFK dilakukan induk MFK secara berkala
rencana tertulis yang updating program dan konsisten serta
menggambarkan proses secara berkala dan dokumentasikan hasil
untuk mengelola risiko konsisten updating program
terhadap pasien, 2
keluarga, pengunjung
dan staf.)
( Rumah sakit menyusun Rencana tersebut Belum seluruh Rencana Laksanakan seluruhnya
dan menjaga rencana dilaksanakan Induk Manajemen sesuai rencana Induk MFK
tertulis yang sepenuhnya Fasilitas dan
menggambarkan proses keselamatan di
untuk mengelola risiko laksanakan
terhadap pasien, 3
dan staf.)
( Rumah sakit menyusun Rumah sakit Belum Seluruh Program Lengkapi Program dengan
dan menjaga rencana memiliki proses evaluasi ada laporan Pelaksanaan Laporan Pelaksanaan
tertulis yang periodik dan update dan Evaluasi /implementasi dan evaluasi
menggambarkan proses rencana tahunan secara konsisten.Updating
untuk mengelola risiko program didasarkan hasil
terhadap pasien, 4 evaluasi
dan staf.)
MFK. 3.1.( Program Data monitoring Belum ada data Gunakan data monitoring
monitoring yang digunakan untuk monitoring yang untuk
menyediakan data mengembangkan/menin digunakan untuk mengembangkan/meningkat
insiden, cidera dan gkatkan program mengembangkan/menin kan program.
kejadian lainnya yang gkatkan program
mendukung perencanaan 2
dan pengurangan risiko
lebih lanjut.)
MFK. 4.1.(Rumah sakit Rumah sakit Belum semua dilengkapi Lengkapi seluruhnya dengan
melakukan pemeriksaan memperlihatkan dengan dokumen dokumen hasil evaluasi
seluruh gedung kemajuan dalam evaluasi terhadap upaya pelaksanaan tindak lanjut
pelayanan pasien dan melaksanakan mengurangi risiko terhadap upaya mengurangi
mempunyai rencana rencananya risiko
untuk mengurangi risiko
yang nyata serta
menyediakan fasilitas 3
fisik yang aman bagi
pasien, keluarga, staf dan
penunjung)
MFK. 6.( Rumah Sakit Rumah sakit Perencanaan Pastikan Program

menyusun dan merencanakan untuk penanganan penanganan kemungkinan
memelihara rencana menangani kemungkinan bencana bencana di RS sudah meliputi
manajemen kedaruratan kemungkinan bencana, di RS belum seluruhnya item a) sampai g) di Maksud
dan program meliputi item a) sampai meliputi item a) sampai dan Tujuan dan
menganggapi bila terjadi g) di atas g) impelemntasikan. Susun
kedaruratan komunitas disasster plan.
demikian, wabah dan 2
bencana alam atau
bencana lainnya.)
MFK. 6.1.( Rumah sakit Pada akhir setiap uji Belum ada dokumentasi Laksanakan debriefing
melakukan uji coba, dilakukan tanya- debriefing setelah ujicoba dan buat
coba/simulasi jawab (debriefing) dokumentasinya.
penanganan/menanggap 2 mengenai ujicoba yang
i kedaruratan, wabah dan dilakukan
bencana.)
MFK. 7.1.( Perencanaan Program termasuk Belum seluruhnya Lengkapi dan fungsikan
meliputi pencegahan, deteksi dini kebakaran dilengkapi dengan fasilitas smoke detector
deteksi dini, dan asap; Fasilitas Smoke Detector untuk pencegahan dan
penghentian/pemadama penanggulangan kebakaran
n (suppression),
meredakan dan jalur
evakuasi aman (safe exit)
dari fasilitas sebagai
respon terhadap 3
kedaruratan akibat
kebakaran atau bukan
kebakaran.)
( Perencanaan meliputi Program termasuk Belum seluruhnya Lengkapi dan fungsikan

pencegahan, deteksi dini, meredakan kebakaran dilengkapi dengan fasilitas Water Hydrant dan
penghentian/pemadama dan pengendalian fasilitas seperti Water Water Sprinkle untuk
n (suppression), (containment) asap. Hydrant dan Water pencegahan dan
meredakan dan jalur Sprinkle penanggulangan kebakaran
evakuasi aman (safe exit) di setiap unit pelayanan dan
dari fasilitas sebagai pastikan sesuai standar
respon terhadap 4
kedaruratan akibat
kebakaran atau bukan
kebakaran.)
MFK. 8.( Rumah sakit Tenaga yang Tenaga yang Pastikan dan siapkan tenaga
merencanakan dan kompeten memberikan memberikan pelayanan yang memberikan pelayanan
mengimplementasikan pelayanan ini. tersebut kurang tersebut sudah kompeten di
program untuk kompeten bidangnya dan lengkapi
pemeriksaan, uji coba dengan dokumentasi
dan pemeliharaan 6 sertifikasi kompetensi
peralatan medis dan
mendokumentasikan
hasilnya.)
MFK. 8.1.( Rumah sakit Data hasil Ada perencanaan dan Laksanakan seluruh
mengumpulkan data monitoring digunakan perbaikan dengan perencanaan dan perbaikan
hasil monitoring untuk keperluan menggunakan hasil menggunakan hasil
terhadap program perencanaan dan monitoring tapi belum monitoring dan
manajemen peralatan perbaikan optimal dan dokumentasikan
medis. Data tersebut keseluruhan
digunakan dalam
menyusun rencana
kebutuhan jangka 2
panjang rumah sakit
untuk peningkatan dan
penggantian peralatan.)
MFK.10.( Sistem listrik, Sistem kunci Belum semua sistem Lakukan Pemeliharaan
limbah, ventilasi, gas dipelihara secara teratur kunci dilakukan sistem kunci secara berkala
medis dan sistem kunci pemeliharaan secara teratur dan dokumentasikan
lainnya secara teratur rutin hasil pemelihraan
diperiksa, dipelihara, dan 4
bila perlu ditingkatkan )
( Sistem listrik, limbah, Sistem kunci Belum semua laporan Lakukan tindak lanjut
ventilasi, gas medis dan ditingkatkan bila perlu hasil pemeriksaan terhadap semua laporan hasil
sistem kunci lainnya sistem kunci di tindak pemeriksaan sistem kunci
secara teratur diperiksa, lanjuti dan dokumentasikan RTLnya
dipelihara, dan bila perlu 5
ditingkatkan )
MFK.10.2.( Rumah sakit Data hasil Hasil monitoring belum Laksanakan peningkatan
mengumpulkan data monitoring digunakan sepenuhnya di gunakan Utility didasarkan hasil
hasil monitoring untuk tujuan sebagai dasar /acuan monitoringnya
program manajemen perencanaan dan untuk program
sistem utiliti/pendukung. peningkatan peningkatan atau
Data tersebut digunakan pemeliharaan
untuk merencanakan
kebutuhan jangka
panjang rumah sakit
untuk peningkatan atau 2
penggantian sistem
utiliti/pendukung.)
MFK.11.( Rumah sakit Pendidikan meliputi Pendidikan dan Laksanakan dan Pastikan
menyelenggarakan pengunjung, pelatihan (Diklat) MFK pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan pedagang/vendor, belum menjangkau mencakup semua pihak
bagi seluruh staf tentang pekerja kontrak dan kepada pihak termasuk pengunjung
peran mereka dalam lainnya yang pengunjung, ,pedagang dan vendor dan
menyediakan fasilitas 2 diidentifikasi rumah pedagang/vendor. dokumentasikan
asuhan pasien yang aman sakit serta stafnya yang
dan efektif.) bekerja dalam beberapa
shift.
MFK.11.1.( Staf rumah Staf dapat Staf belum semua dapat Pastikan dan Lakukan
sakit diberi pelatihan dan menjelaskan dan/atau menjelaskan dan atau edukasi agar setiap staf dapat
pengetahuan tentang memperagakan memperagakan menjelaskan atau
peran mereka dalam tindakan, kewaspadaan, tindakan, kewaspadaan, memperagakan tindakan,
rencana rumah sakit prosedur dan partisipasi prosedur dan partisipasi kewaspadaan, prosedur dan
untuk pengamanan dalam penyimpanan, dalam penyimpanan, partisipasi dalam
kebakaran, keamanan, penanganan dan penanganan dan penyimpanan, penanganan
bahan berbahaya dan pembuangan limbah gas pembuangan limbah gas dan pembuangan limbah gas
kedaruratan.) medis, bahan dan medis, bahan dan medis, bahan dan limbah
3 limbah berbahaya dan limbah berbahaya dan berbahaya dan yang
yang berkaitan dengan yang berkaitan dengan berkaitan dengan
kedaruratan. kedaruratan. kedaruratan.
MFK.11.2.( Staf rumah Staf dilatih untuk Belum semua staf Laksanakan pelatihan staf
sakit terlatih untuk memelihara peralatan memahami untuk memelihara peralatan
mengoperasikan dan medis dan sistem utiliti pemeliharaan peralatan medis dan sistem utiliti
memelihara peralatan sesuai ketentuan medis dan sistem utility sesuai ketentuan
medis dan sistem utiliti ) 2 pekerjaannya. sesuai ketentuan pekerjaannya secara berkala
dan dokumentasikan
MFK.11.3.( Secara Pelatihan dan Belum semua hasil Lengkapi dokumentasi

berkala rumah sakit testing staf pelatihan dan testing di pelatihannya, siapa yang
melakukan tes didokumentasikan dokumentasikan dengan dilatih dan hasil test nya
pengetahuan staf melalui dengan mencatat siapa lengkap (Pretest Post Test)
peragaan, simulasi dan yang dilatih dan dites,
metode lain yang cocok. 2 serta hasilnya.
Tes ini
didokumentasikan.)
Langkah Pemenuhan Metode perbaikan Indikator Perbaikan Waktu PJ Ket
Melaksanakan update rencana * Melakukan evaluasi * Adanya laporan pelaksanaan 3 bulan Kabag Umum & Tim K3RS
induk MFK secara berkala dan pelaksanaan program program MFK setiap 3 bulan sekali (Juli,
konsisten serta MFK setiap 3 bulan sekali dan laporan di tujukan ke Oktober,
mendokumentasikan hasil sekali. * Menyususn direksi RS. * Adanya program Januari
updating program program MFK 2017 MFK 2017 2016)
Melaksanakan seluruh program * Melakukan program Adanya laporan pelaksanaan 1 bulan Kabag Umum & Kasub.
sesuai rencana Induk MFK MFK sesuai jadwal program MFK yang tertuang sekali dan IPSRS
dalam laporan unit pelaporan 3
bulan sekali
Melengkapi Program dengan Evaluasi pelaksanaan * Adanya laporan pelaksanaan 1 bulan Kabag Umum & Kasub.
Laporan Pelaksanaan program MFK dan susun program MFK setiap 3 bulan sekali dan Kesling
/implementasi dan rencana tindak lanjut sekali dan laporan di tujukan ke pelaporan 3
mengevaluasi secara konsisten. direksi RS. bulan sekali
Melakukan Update program
didasarkan hasil evaluasi
Menggunakan data monitoring Melakukan inventaris Terlaksana perbaikan Setiap bulan Tim K3RS & Kasub. IPS RS
untuk insiden berdasarkan sarana/prasarana yang
mengembangkan/meningkatkan laporan unit dan menyebabkan cidera dan insiden
program. menyusun RTL
perbaikan
Melengkapi seluruh dokumen Melakukan pemeriksaan Terlaksananya program inspeksi Setiap bulan Kasubag, IPS RS & Kasubag.
hasil evaluasi pelaksanaan fasilitas fisik dengan fasilitas fisik dan perbaikan Kesling
tindak lanjut terhadap upaya form inspeksi kesling RS fasilitas fisik
mengurangi risiko dan melaporkan hasil
pemeriksaan ke direksi
Mereview program disaster plan Melakukan revisi Pedoman disaster plan terupdate Aug-16 Tim K3RS
untuk memenuhi item a) s.d g) pedoman disaster plan
dan evaluasi program
disaster plan
Melaksanakan debriefing setelah Merencanakan dan Terlaksananya debriefing Oct-16 Tim K3RS & Kasub Diklit
ujicoba dan buat mengusulkan inhouse penanganan bencana pada
dokumentasinya. training (simulasi seluruh karyawan RS
kewaspadaan bencana)
ke pimpinan RS
Menglengkapi dan Membuat SPO Terlaksananya pemeliharaan setiap bulan Kasubag IPSRS
memfungsikan fasilitas smoke pemeliharaan smoke smoke detector dan
detector untuk pencegahan dan detector dan terpenuhinya smoke detector di
penanggulangan kebakaran mengusulkan seluruh area RS
penambahan smoke
detector ke pimpinan RS
Mengusulkan pemenuhan Mengusulkan Terpasangnya water hydrant dan 2017 Kabag Umum
fasilitas Water Hydrant & Water penambahan instalasi water sprinkel
Sprinkle bersamaan dengan Hydrant pada Gedung
pembangunan Gedung Baru Lama. Pemenuhan water
hydrant dan water
sprinkle saat
pembangunan gedung
baru
Melengkapi dokumen sertifikat Melengkapi lisensi dari Terpenuhinya sertifikasi Jul-16 Kasubag IPS
kompetensi untuk tenaga ATEM tenaga ATEM kompentensi tenaga ATEM
Melaksanakan seluruh Memperbaiki form Form pemeliharaan Aug-16 IPS koordinasi Log Umum
perencanaan dan perbaikan laporan pemeliharaan elektromedis terupdate
menggunakan hasil monitoring dan RTL
dan dokumentasikan
Melakukan Pemeliharaan sistem Membuat form Terlaksananya pemeliharaan 1 bulan IPS, Kesling, IT
kunci secara berkala teratur dan pemeliharaan sistem sistem kunci secara teratur sekali
mendokumentasikan hasil utility
pemelihraan
Melakukan tindak lanjut Melaporkan hasil Terlaksananya pemeliharaan & 1 bulan pemeliharaan IPAL : Kesling;
terhadap semua laporan hasil pemeliharaan dan adanya RTL sekali listrik, gas medis : IPS;
pemeriksaan sistem kunci dan menyusun RTL Pemeliharaan IT: IT
dokumentasikan RTLnya
Melaksanakan peningkatan Evaluasi pelaksanaan Adanya bukti peningkatan utility Oktober 201 Kabag Umum
Utility didasarkan hasil sistem utility
monitoringnya
Melaksanakan pendidikan dan Melaksanakan edukasi Setiap vendor, pengunjung, Oktober 201 Kabag Umum & Admisi
pelatihan mencakup semua pada setiap pengunjung, pedagang terpapar dengan MFK
pihak termasuk pengunjung pedagang dan vendor
,pedagang dan vendor dan
dokumentasikan
Melaksanakan pendidikan dan Simulasi terlaksananya simulasi Nov-16 Kabag Umum & diklit
pelatihan penanggulangan penanggulangan bencana sesuai
bencana jadwal
Melaksanakan pendidikan dan Pelatihan pemeliharaan petugas dapat melakukan Nov-16 ATEM dan Diklit
pelatihan dan operasional operasional dan pemeliharaan
peralatan medis RS dan alat medis
sistem utility
melengkapi dokumentasi Melengkapi dokumen Adanya bukti lengkap dokumen setiap diklat Kabag Umum, Kasubag.
pelatihannya, siapa yang dilatih pre post setiap pelatihan pelatihan IPSRS & Diklit
dan hasil test nya (Pretest Post
Test)
Survei Reguler(17 May 2016 s/d 19 May 2016) - RSU Siti Khodijah - ( Berlaku Sampai Tanggal :

MKI. 6.( Informasi 1 Ada suatu proses untuk Pelaksanaan pemberian Tingkatkan pelaksanaan
tentang asuhan pasien mengkomunikasikan informasi informasi pasien antar pemberian informasi pasien
dan respon terhadap pasien antar praktisi kesehatan praktisi kesehatan atau antar praktisi kesehatan atau
asuhan secara berkelanjutan atau pada konsultasi belum begitu konsultasi antar DPJP atau
dikomunikasikan antara waktu penting dalam proses baik informasi antar PPA lainnya.
praktisi medis, asuhan.
keperawatan dan
praktisi kesehatan
lainnya pada waktu
setiap kali penyusunan
anggota regu kerja /shift
maupun saat pergantian
shift.)
MKI. 9.( Rumah sakit 1 Kebutuhan informasi dari Dokumentasi proses Libatkan dan pertimbangkan
merencanakan dan para pemberi pelayanan klinis perencanaan, belum informasi dari klinisi dalam
merancang proses dipertimbangkan dalam proses banyak yg melibatkan proses perencanaan
manajemen informasi perencanaan. klinisi.
untuk memenuhi
kebutuhan informasi
internal maupun
eksternal.)
( Rumah sakit 2 Kebutuhan informasi dari Baru sebagian dukungan Lengkapi dengan dukungan
merencanakan dan para pengelola rumah sakit dokumentasi proses pengelola RS tentang
merancang proses dipertimbangkan dalam proses perencanaan yg kebutuhan kebutuhan
manajemen informasi perencanaan. melibatkan pengelola informasi dalam proses
untuk memenuhi perencanaan
kebutuhan informasi
internal maupun
eksternal.)
( Rumah sakit 3 Kebutuhan informasi dan Sudah ada beberapa Dokumentasikan dengan
merencanakan dan persyaratan individu dan agen di dokumentasi proses lengkap tentang proses
merancang proses luar rumah sakit perencanaan yg perencanaan yang
manajemen informasi dipertimbangkan dalam proses melibatkan masyarakat mempertimbangkan dan
untuk memenuhi perencanaan. dan agen luar rumah melibatkan
kebutuhan informasi sakit, hanya belum individu/masyarakat dan
internal maupun dianalisa termasuk hasil agen luar RS, atau benchmark
eksternal.) benchmark dengan RS dgn RS lain
lain
MKI.10.( Kerahasiaan 4 Kepatuhan terhadap Monitoring kepatuhan Tingkatkan monitoring

dan privasi informasi kebijakan dimonitor. terhadap kebijakan pada kepatuhan terhadap
dijaga ) Std 10, EP1 dan EP2 kebijakan pada Std 10, EP1
diatas belum optimal dan EP2 diatas
MKI.11.( Kemanan 5 Kepatuhan terhadap Monitoring kepatuhan Monitoring kepatuhan

informasi, termasuk kebijakan dimonitor terhadap kebijakan kebijakan tersebut diatas.
integritas data, dijaga.) keamanan informasi
belum optimal
MKI.13.( Rumah sakit 1 Standarisasi kode diagnosis Monitoring terhadap Lakukan monitor thd Kode
menggunakan standar yang digunakan dan Kode Diagnosis Diagnosis, analisa dan tindak
kode diagnosa, kode penggunanya dimonitor dijalankan, tetapi analisa lanjutnya (berikan
prosedur/tindakan, dan tindak lanjutnya rekomendasi ke Direktur)
simbol, singkatan, dan belum ada
definisi.)
( Rumah sakit 2 Standarisasi kode Monitoring terhadap Lakukan monitor thd kode
menggunakan standar prosedur/tindakan yang Kode prosedur/tindakan prosedur/tindakan dan
kode diagnosa, kode digunakan dan penggunanya belum dijalankan penggunanya secara
prosedur/tindakan, dimonitor menyeluruh, termasuk
simbol, singkatan, dan tingkat kepatuhan
definisi.) penulisannya di RM pasien
( Rumah sakit 4 Standarisasi simbol yang Standarisasi simbol yg Lakukan monitor thd
menggunakan standar digunakan dan yang tidak boleh digunakan dan yg tidak standarisasi simbol yg
kode diagnosa, kode digunakan didentifikasi dan boleh digunakan sudah digunakan dan yg tidak boleh
prosedur/tindakan, dimonitor. ada, tapi belum digunakan
simbol, singkatan, dan dilakukan monitoring
definisi.) pemakaiannya
( Rumah sakit 5 Standarisasi singkatan yang Standarisasi singkatan Lakukan monitor thd
menggunakan standar digunakan dan yang tidak boleh yg digunakan dan yg standarisasi singkatan yg
kode diagnosa, kode digunakan diidentifikasi dan tidak boleh digunakan digunakan dan yg tidak boleh
prosedur/tindakan, dimonitor sudah ada, tapi belum digunakan
simbol, singkatan, dan dilakukan monitoring
definisi.) pemakaiannya
( pemakaian singkatan
belum konsisten)
MKI.15.( Staf manajerial 1 Staf klinik berpartisipasi Dari hasil wawancara Libatkan seluruh Staf Klinik
dan klinis yang pantas dalam pengambilan keputusan dgn Staf Klinik , belum utk berpartisipasi dalam
berpartisipasi dalam teknologi informasi. semua Staf Klinik yg pengambilan keputusan
memilih, dilibatkan dalam tentang teknologi informasi
mengintegrasikan dan pengambilan keputusan
menggunakan teknologi teknologi informasi
manajemen informasi. )
MKI.16.( Catatan dan 1 Rekam medis dan informasi Sistem pengamanan Tata ulang sistem
informasi dilindungi dilindungi dari kehilangan dan ruang RM belum baik pengamanan RM serta buat
dari kehilangan, kerusakan termasuk CCTV belum prosedur tentang
kerusakan, gangguan, ada sehingga masih perlindungan atau keamanan
serta akses dan berpotensi kehilangan berkas RM sesuai per UU
penggunaan oleh yang dan kerusakan berkas yang berlaku
tidak berhak. ) RM
MKI.17.( Pengambil 1 Para pengambil keputusan Belum semua pengambil Berikan pendidikan tentang
keputusan dan staf lain dan yang lainnya telah diberikan keputusan , diberikan prinsip manajemen informasi
yang kompeten telah pendidikan tentang prinsip pendidikan tentang kpd seluruh pengambil
mendapat pendidikan manajemen informasi prinsip manajemen keputusan
dan pelatihan tentang informasi
prinsip manajemen
informasi.)
MKI.19.3.( Setelah 1 Pada setiap pengisian rekam Masih dijumpai Perbaiki pengisian rekam
mengisi catatan di medis dapat diidentifikasi siapa pengisian rekam medis medis agar memadai,lengkap
rekam medis setiap yang mengisi belum memadai,belum dan mudah dibaca
pasien, dituliskan juga lengkap dan sulit dibaca
identitas penulisnya. ) untuk mendukung
diagnosis
MKI.19.4.( Sebagai 1 Rekam medis pasien Pelaksanaan review Lakukan review rekam medis
bagian dalam kegiatan dIreview secara reguler/teratur rekam medis sudah secara reguler , termasuk
peningkatan kinerja, dilakukan, tetapi hanya review kualitas pengisian RM,
rumah sakit secara sebatas riview kuantitas, dengan melibatkan klinisi
reguler melakukan dan belum melibatkan dan staf lainnya.
asesmen terhadap isi klinisi dan staf lainnya
dan kelengkapan berkas ( Panitia Rekam Medis
rekam medis pasien.) RS belum berfugsi )
( Sebagai bagian dalam 3 Review dilakukan oleh Review masih dikerjakan Agar review yg dikerjakan
kegiatan peningkatan dokter, perawat dan profesi lain oleh staf rekam medis oleh panitia rekam medis
kinerja, rumah sakit yang diberi otorisasi untuk tanpa melibatkan staf selalu melibatkan staf klinis
secara reguler pengisian rekam medis atau klinis maupun Panitia dan Panitia Rekam Medis RS .
melakukan asesmen mengelola rekam medis pasien. Rekam Medis RS
terhadap isi dan
kelengkapan berkas
rekam medis pasien.)
( Sebagai bagian dalam 4 Review berfokus pada Review belum fokus pd Review RM harus fokus pada
kegiatan peningkatan ketepatan waktu, dapat terbaca ketepatan waktu,dapat ketepatan waktu, dapat
kinerja, rumah sakit dan kelengkapan berkas rekam terbaca dan kelengkapan dibaca dan kelengkapannya
secara reguler medis berkas RM (masih (fokus sesuai standar)
melakukan asesmen mereview kuantitas
terhadap isi dan kelengkapan)
kelengkapan berkas
( Sebagai bagian dalam 7 Hasil proses review Baru sebagian dari hasil Hasil proses review harus
kegiatan peningkatan digabungkan ke dalam proses review yang digabungkan ke dalam
kinerja, rumah sakit mekanisme pengawasan mutu digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan
secara reguler rumah sakit mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
melakukan asesmen mutu rumah sakit
terhadap isi dan
kelengkapan berkas
MKI.20.2.( Rumah Sakit 1 Rumah sakit memiliki Rumah sakit belum Agar rumah sakit
mempunyai proses proses untuk berpartisipasi atau banyak menggunakan menggunakan informasi dari
untuk menggunakan menggunakan informasi dari informasi dari data base data base eksternal
atau berpartisipasi data base eksternal. eksternal.
dalam database
eksternal. )
( Rumah Sakit 2 Rumah sakit berkontribusi Rumah sakit belum Agar rumah sakit
mempunyai proses terhadap data atau informasi banyak menggunakan berkontribusi terhadap data
untuk menggunakan data base eksternal sesuai informasi dari data base atau informasi dari data base
atau berpartisipasi peraturan dan perundang- eksternal yg sesuai per eksternal, sesuai peraturan
dalam database undangan. UU an per UU an
eksternal. )
( Rumah Sakit 3 Rumah sakit Belum ada bukti Agar rumah sakit
mempunyai proses membandingkan kinerjanya perbandingan kinerja RS menggunakan informasi
untuk menggunakan dengan menggunakan rujukan/ dengan RS lain ( yang perbandingan dengan data
atau berpartisipasi referensi dari data base ada hanya perbandingan base eksternal ( sebaiknya
dalam database eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, data PPI dgn satu RS luar dgn 2 RS sbg benchmark )
eksternal. ) EP 2, dan PPI.10.4, EP 1) )
( Rumah Sakit 4 Keamanan dan kerahasiaan Sudah ada kebijakan dan Agar RS lebih ketat menjaga
mempunyai proses dijaga ketika berkontribusi atau prosedur RS yg menjaga keamanan dan kerahasiaan
untuk menggunakan menggunakan data base keamanan dan penggunaan informasi data
atau berpartisipasi eksternal. kerahasiaan informasi base eksternal, sesuai per UU
dalam database data base eksternal, an
eksternal. ) tetapi implementasinya
belum dapat diyakini
keamanannya
MKI.21.( Rumah sakit 4 Informasi profesional Belum semua staf RS Agar semua staf RS dapat
mendukung asuhan terkini dan informasi lain untuk dapat menggunakan menggunakan informasi dari
pasien, pendidikan, mendukung manajemen informasi profesional luar (internet) untuk
riset, dan manajemen terkini dari luar untuk meningkatakan pelayanan
dengan informasi yang mendukung manajemen dan mendukung manajemen
tepat waktu dari sumber
data terkini.)
( Rumah sakit 5 Tersedia informasi dalam Belum semua informasi Rumah Sakit sebaiknya
mendukung asuhan kerangka waktu yang sesuai tersedia di RS yang menyediakan informasi
pasien, pendidikan, dengan harapan pengguna. sesuai dengan harapan dalam kerangka waktu yg
riset, dan manajemen pengguna. sesuai dengan harapan
dengan informasi yang pengguna ( Kembangkan
tepat waktu dari sumber Sistem Informasi RS ),
data terkini.) misalnya : e-RM, Resep
elektronik, maksimalkan
website yg sudah ada dll.
016) - RSU Siti Khodijah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 May 2019 )
Langkah pemenuhan Metode perbaikan Indikator Perbaikan Waktu PJ Ket

Meningkatkan kemampuan Sosialisasi dan evaluasi Ada dokumen evaluasi Kanit RMK Agust
komunikasi efektif para PPA pengisian Form CPPT kelengkapan pengisian 2016
secara kontinyu berkas RMK
Meliibatkan klinisi dalam Melakukan koordinasi Adanya dokumen proses November 2016 EDP &
proses perencanaan dengan klinisi dalam perencanaan berdasarkan Yanmed
proses perencanaan hasil koordinasi
Melengkapi dengan Membuat usulan program anggaran pengembangan Kasubag EDP Okt 2017
dukungan pengelola RS pengembangan SIMRs SIMRs ada dalam RBA 2017
tentang kebutuhan untuk RBA 2017
kebutuhan informasi dalam
proses perencanaan
Aktif dalam program Seminar Bagian EDP berkoordinasi Rumah sakit terdaftar dan Kasubbag EDP Agust
Awan kesehatan yang dibuat dengan bagian IT PP aktif sebagai anggota Web 2016
oleh PP muhamadiyah untuk Cloud PP Muhamadiyah
mengaktifkan Web cloud
Melakukan monitoring Melakukan monitoring adanya bukti dokumen Oct-16 Ka.

terhadap kepatuhan terhadap kepatuhan monitoring Rekam
kebijakan pada std 10,EP1 kebijakan secara berkala Medik
dan EP2
Melakukan monitoring Membuat user name untuk adanya user name dan bukti Kasubag
terhadap keamanan inormasi masing-masing individu dokumentasi monitoring EDP
Sep-16
Melaksanakan monitoring Membuat laporan hasil Ada laporan hasil Agust 2016 Kasubag
dan evaluasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi RMK
standarisasi kode diagnosis pelaksanaan standarisasi yang sudah didisposisi
kode diagnosis secara direktur secara berkala
berkala
Melaksanakan monitoring Membuat laporan hasil Ada laporan hasil Agust 2016 Kasubag
dan evaluasi pengunaan kode monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi RMK
prosedur/tindakan pengunaan kode yang sudah didisposisi
prosedur/tindakan secara direktur secara berkala
berkala
Meningkatkan pemahaman Melakukan sosialisasi Ada evaluasi pengunaan Aug-16 Kasubag

tentang standar kode tentang standar kode standar kode RMK
diagnosa,prosedur,singkatan diagnosa,prosedur,singkat diagnosa,prosedur,simbol,si
dan definisi an dan definisi ngkatan dan definisi
Meningkatkan pemahaman Melakukan sosialisasi Ada evaluasi pengunaan Aug-16 Kasubag
tentang standar singkatan tentang standar singkatan standarsingkatan yang RMK
yang boleh digunakan dan yang boleh digunakan dan boleh digunakan dan tidak
yang tidak boleh digunakan tidak boleh digunakan boleh digunakan
Melibatkan seluruh Staf Membuat jadwal & Ada bukti pertemuan antara Sep-16 Kasubag
Klinik utk berpartisipasi Melakukan pertemuan staf klinik dengan IT Edp
dalam pengambilan antara staf klinik dengan
keputusan tentang teknologi pihak IT sesuai dengan
informasi jadwal yang ada
Meningkatkan sistem Membuat usulan kebagian Ada CCTV diarea ruang Kabag Umum Agust
pengamanan di ruang RMk umum terkait pemasangan Rekam Medik 2016
CCTV
Meningkatkan pemahaman Berkoordinasi dengan Para pengambil keputusan Kasubag Diklit Nov-16
para pengambil keputusan bagian diklat untuk sudah terpapar dan paham
tentang managemen pelaksanaan program tentang managemen
informasi diklat managemen informasi
informasi
Memperbaiki pengisian Meningkatkan pemahaman Dokumen rekam medis Kasubag

rekam medis agar tentang kelengkapan terisi lengkap RM
memadai,lengkap dan mudah pengisian berkas rekam
dibaca medis dengan mereviuw
kembali pada PPA
Dec-16
Melakukan review kualitas Membuat Jadwal reviuw Adanya laporan hasil Panitia
pengisian rekam medis rekam medis secara reviuw secara berkala RM
berkala danKasu
bag RM
Dec-16
Melibatkan klinisi dan panitia Melakukan review rekam adanya laporan hasil Panitia
rekam medis rs untuk medis dengan melibatkan reviuwsecara berkala RM
melakukan review dokter, perawat dan danKasu
profesi lain bag RM
Dec-16
Melaksanakan review rekam Membuat laporan hasil Adanya laporan review Panitia
medis sesuai dengan reviuw rekammedis rekam medis RM
ketepatan waktu,dapat danKasu
dibaca dan lengkap bag RM
Dec-16
Memasukkan kelengkapan Melaporkan indikatormutu adanya bukti pelaporan Ka.
pengisiandokumen rekam kelengkapan pengisian indokator mutu Rekam
medis dalam indikator mutu berkas rekammedis ke Medik
PMKP
Sep-16
Menggunakan ormasi data Mendaftar sebagai peserta RS dapat mengakses web Kasubag
base eksternal melalui web web cloud seminar awan cloud seminar awan EDP
cloud awan kesehatan PP kesehatan kesehatan
Muhammadiyah
Sep-16
Menggunakan informasi data Mendaftar sebagai peserta RS dapat mengakses web Kasubag
base eksternal melalui web web cloud seminar awan cloud seminar awan EDP
cloud awan kesehatan PP kesehatan kesehatan
Muhammadiyah
Sep-16
Mengunakan ormasi data Mengunakan ormasi data Adanya data base eksternal Ka.
base eksternal untuk base eksternal untuk untuk banchmarking Rekam
benchmarking benchmarking Medik
Jun-17
Mengadakan pengamanan Meningkatkan Meningkatkan pengamanan Ka.
dan kerahasiaan data base pengamanan dan dan kerahasiaan data base Rekam
kerahasiaan data base sesuai per UU an Medik
sesuai per UU an
Jul-17
RS menggunakan informasi Membuat usulan anggaran pembuatan Kasubag EDP Okt 2017
dari luar (internet) untuk pembuatan perpustakaan perpustakaan online ada
meningkatakan pelayanan online untuk RBA 2017 dalam RBA 2017
dan mendukung manajemen
Bagian EDP membuat usulan Membuat usulan program Anggaran pengembangan Kasubag EDP Oct-16
program pengembangan (E- pengembangan (E- SIMRs (E-MR,Resep
MR,Resep Online,Update MR,Resep Online,Update Online,Update Web)ada
Web) Web) untuk RBA 2017 dalam RBA 2017
1 MPO.1.( Penggunaan obat 3 Kebijakan mengarahkan Regulasi (kebijakan, Lengkapi Kebijakan pelayanan
di rumah sakit sesuai semua tahapan manajemen pedoman) belum seluruhnya Farmasi yang meliputi seluruh
dengan undang-undang, obat dan penggunaan obat mengakomodasi dengan tahapan manajemen Obat dan
dan peraturan yang dalam rumah sakit komprehensif semua tahapan penggunaan Obat
berlaku dan diorganisir manajemen obat dan
untuk memenuhi penggunaan obat di RS
kebutuhan pasien.) ini,mulai dari
Pemilihan,perencanaan,penga
daan,penerimaan,penyimpana
n,pendistribusian,pemusnaha
n dan penarikan,pengendalian
dan pengawasan dan
administrasi
2 ( Penggunaan obat di 6 Sumber informasi obat Belum semua sumber Pastikan penyediaan sumber
rumah sakit sesuai yang tepat selalu tersedia bagi informasi obat yg tepat informasi obat tersedia di
dengan undang-undang, semua yang terlibat dalam tersedia bagi semua yg terlibat setiap unit pelayanan RS secara
dan peraturan yang penggunaan obat. di Unit pelayanan dalam lengkap dan di setiap tempat
berlaku dan diorganisir penggunaan obat minimal penggunaan obat,lisan dan
untuk memenuhi MIMS Serta Formularium. tertulis. Misalnya: MIMS,
kebutuhan pasien.) DOI.Sosialisasikan
Formularium Obat RS yang
terbaru kepada para Dokter,
Tentukan batasan waktu untuk
formularium Obat RS
3 MPO.2.( Obat dengan 2 Suatu proses kolaboratif Daftar stock obat RS atau Lengkapi daftar stock obat RS.
cara seleksi yang benar, digunakan untuk Formularium atau keduanya Lengkapi IKS dengan suplier
digunakan untuk mengembangkan daftar belum seluruhnya tersedia di atau apotik terdekat atau
peresepan atau tersebut (kecuali ditetapkan unit pelayanan dan belum Instalasi Farmasi RS lain untuk
pemesanan, ada di stok oleh peraturan atau otoritas seluruhnya dilengkapi dengan memasok obat-obat yang tidak
atau siap tersedia.) di luar rumah sakit) IKS(MOU dengan suplier atau ada dalam stock
apotik terdekat)
4 MPO.2.2.( Rumah sakit 3 Staf memahami proses Sosialisasi tentang SPO tsb Pastikan dan lakukan
dapat segera diatas terhadap semua staf Sosialisasikan untuk setiap staf
memperoleh obat yang belum optimal dan RS ttg SPO tsb diatas.Lengkapi
tidak ada dalam stok atau keseluruhan. dengan bukti Undangan
yang normal tersedia di Absensi dan Notulen
rumah sakit atau (UAN).Tersedia dan diisi Buku
sewaktu-waktu bilamana catatan dan formulir
farmasi tutup ) permintaan obat bila stock
kosong
5 MPO.3.( Obat disimpan 5 Kebijakan rumah sakit Rekonsiliasi obat belum Pastikan Rekonsiliasi obat
dengan baik dan aman.) menjabarkan cara identifikasi seluruhnya dilakukan secara dilakukan di 3 tempat: Rawat
dan penyimpanan obat yang optimal untuk 3 tempat: Inap,IGD dan Pasien mau
dibawa oleh pasien Rawat Inap,IGD dan Pasien pulang. Lengkapi lakukan
mau pulang sosialisasi (kebijakan dan SPO)
tersebut kepada petugas
terkait, yakni perawat, petugas
Farmasi dan para Klinisi atau
DPJP.Pastikan Formulir
Rekonsiliasi obat tersedia
disetiap dokumen rekam
medis pasien
6 MPO.3.1.( Kebijakan 4 Semua penyimpanan Penyimpanan obat-obatan Agar dipastikan bahwa
rumah sakit mendukung sesuai dengan kebijakan atau medications dan produk kebijakan penyimpanan sudah
penyimpanan yang tepat rumah sakit. tsb. belum semuanya ada ada dalam regulasi tentang
bagi obat- dasar kebijakan RSnya, pelayanan kefarmasian ;
obatan/medications dan termasuk tentang tidak lakukan inpeksi Monitoring
produk nutrisi yang dilakukannya suatu pelayanan dan evaluasi secara berkala
tersedia ) tertentu di RS ini dan belum tempat penyimpanan obat
semua tempat penyimpanan serta dokumentasikan
obat dilakukan inspeksi secara
berkala
7 MPO.3.3.( Rumah sakit 4 Kebijakan dan prosedur Implementasi kebijakan dan Tersedia Laporan dan atau
mempunyai sistem diimplementasikan SPO tsb diatas belum berita acara pelaksanaan
penarikan (recall) obat ) /dilaksanakan seluruhnya dilengkapi dengan penarikan obat dan atau
bukti penarikan kembali atau pemusnahan obat
pemusnahan obat meskipun
sudah pernah dilakukan
8 MPO.4.1.( Rumah sakit 2 Pesanan obat atau Belum semua penulisan resep Pastikan setiap resep yang
menjabarkan elemen- penulisan resep lengkap mengandung unsur 9 elemen ditulis mengandung 9 elemen
elemen dari suatu sesuai kebijakan rumah sakit sesuai dengan elemen a) sp I) dan lengkapi dengan
pemesanan atau di lapangan terutama di Rawat Sosialisasikan kepada staf
penulisan resep yang Inap dan IGD. Sosiliasi regulasi Farmasi,seluruh dokter dan
lengkap serta jenis penulisan resep kepada dokter gigi mengenai kebijakan
pemesanan yang petugas belum optimal dan atau regulasi tsb secara
akseptabel untuk konsiten serta berkala berkala dan konsiten
digunakan )
9 MPO.4.3.( Obat-obatan 3 Informasi obat disimpan Belum seluruh Penyimpanan Pastikan bahwa setiap
yang diresepkan dan dalam rekam medis pasien informasi obat tersedia di informasi obat tersimpan
diberikan dicatat dalam atau diselipkan kedalam dalam rekam medis pasien dalam rekam medis pasien
rekam medis pasien ) status pasien saat saat pemindahan atau saat pemindahan atau
pemulangan atau pemulangan pemulangan dan
dipindahkan dokumentasikan dalam
dokumen rekam medis pasien
10 MPO.5.1.( Resep atau 5 Penelaahan difasilitasi Format profil dari semua Pastikan setiap pasien yang
pesanan obat ditelaah dengan catatan (profil) dari pasien yg menerima obat dan menerima obat dilengkapi
ketepatannya ) semua pasien yang menerima catatan profil pasien penerima dengan catatan profil pasien
obat obat belum tersedia secara penerima obat dengan
lengkap menggunakan Format profil
pasien dan dokumentasikan
11 ( Resep atau pesanan 6 Bila digunakan software Software komputer untuk Dalam Panduan INTERAKSI
obat ditelaah komputer, untuk meng-cross- mengecek interaksi obat yg di Obat, memuat pelaksanaan UP
ketepatannya ) check obat, untuk interaksi updatebelum dilakukan secara Date Soft ware program
obat dan alergi, harus di- berkala Interaksi Obat secara rutin dan
update secara berkala pastikan dilaksanakan sesuai
panduan yang dibuat
12 MPO.5.2.( Digunakan 5 Sistem mendukung Belum ada pencatatan dan Laksanakan pencatatan dan
suatu sistem untuk penyaluran obat tepat waktu pelaporan respon time dan pelaporan data respon time
menyalurkan obat estimasi waktu dari pelayanan serta estimasi waktu dari
dengan dosis yang tepat, Apotik untuk rawat pelayanan Apotik untuk rawat
dan kepada pasien yang jalan.Sudah ada Format jalan dan rawat inap.Dan
tepat di saat yang tepat ) pemberian obat sesuai dosis lengkapi pengisian Format
dan waktu di rawat inap tapi pemberian obat sesuai dosis
pengisiannya belum lengkap dan waktu di rawat inap serta
dan konsisten dokumentasikan dalam
dokumen rekam medis pasien
13 MPO.6.2.( Kebijakan dan 2 Kebijakan dan prosedur Format assesmen awal obat Lengkapi Bukti pencatatan
prosedur mengatur obat diimplementasikan untuk yg dibawa pasien dan telaah atau Dokumentasi Obat yang
yang dibawa ke dalam mengatur pendokumentasian resep oleh farmasi dan dibawa pasien dari luar RS dan
rumah sakit oleh pasien dan pengelolaan setiap obat rekomendasi telaah tsb di tetap dalam pengawasan DPJP
yang menggunakan obat yang dibawa ke dalam rumah lembar CPPT belum dilakukan dan petugas Farmasi RS
sendiri (self- sakit untuk atau oleh pasien secara konsisten
administration) maupun
obat contoh (sample))
14 MPO.7.( Efek obat 4 Efek yang tidak Belum seluruhnya Dokumentasikan efek obat yg
terhadap pasien diharapkan didokumentasikan dalam tidak diharapkan dalam
dimonitor ) didokumentasikan dalam dokumen rekam medis pasien dokumen rekam medis pasien
status pasien sebagaimana
diharuskan oleh kebijakan
15 ( Efek obat terhadap 5 Efek yang tidak Monitoring Efek samping obat Lakukan Monitoring efek
pasien dimonitor ) diharapkan dilaporkan dalam dan dokumen efek samping samping obat (ROTD/PTO)
kerangka waktu yang obat yg tidak diharapkan secara kolaboratif dan laporan
ditetapkan oleh kebijakan belum dilaporkan secara rutin efek obat yg tidak diharapkan
secara berkala ke PKPRS
16 MPO.7.1.( Kesalahan obat 4 Rumah sakit Informasi kesalahan obat Pastikan Data2 hasil analisa
(medication errors) menggunakan informasi belum sepenuhnya digunakan Pelaporan ME dan KNC ( RCA )
dilaporkan melalui pelaporan kesalahan obat dan sebagai dasar proses digunakan sebagai dasar
proses dan dalam KNC untuk memperbaiki perbaikan penggunaan obat perbaikan Prosedur
kerangka waktu yang proses penggunaan obat serta analisa terhadap laporan penggunaan obat. Lakukan
ditetapkan oleh rumah (lihat juga PMKP.7, EP 3) data kesalahan obat dan KNC dokumentasi hasil evaluasi,
sakit.) belum dilakukan secara informasi dan pelaporan
konsiten dan berkala kejadian kesalahan obat dan
KNC secara konsisten (RCA klu
peru FMEA, Lengkapi dengan
RTL .
Indikator
Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan Waktu PJ Ket
Perbaikan
Revisi kebijakan pelayanan Melakukan revisi kebijakan Kebijakan pelayan Jul-16 Ka IFRS
farmasi yang meliputi seluruh pelayanan farmasi yang meliputi farmasi lengkap
tahapan manajemen Obat dan seluruh tahapan manajemen yang meliputi
penggunaan Obat Obat dan penggunaan Obat seluruh tahapan
manajemen Obat
dan penggunaan
Obat
Memastikan Penyediaan MIMS dan dokter dan perawat Aug-16 Ka IFRS
ketersediaansumber informasi Formularium di setiap ruangan. mengetahui adanya
obat lengkap (MIMS dan Sosialisasi ke petugas ruangan sumber informasi
Formularium Rumah Sakit di dan dokter obat (MIMS dan
setiap ruangan. formularium
Rumah Sakit)
Daftar stok obat RS dapat Koordinasi dengan Kasubag IT ruangan dapat Sep-16 Ka IFRS,
diakses di ruangan. Melengkapi untuk menampilkan Daftar stok mengakses daftar Kasubag
IKS dengan RS lain dan apotek obat RS di ruangan. Melengkapi stok obat RS . EDP
terdekat untuk memasok obat- IKS dengan RS lain dan apotek Adanya IKS dengan
obat yang tidak ada dalam stock terdekat RS lain dan
Apotek terdekat
Melakukan Sosialisasi SPO jika Sosialisasi SPO ke staf RS Staf memahami Sep-16 Ka IFRS
obat tidak tersedia dalam stok dilengkapi UAN SPO. Adanya bukti
kepada staf RS dilengkapi UAN pelaksanaan (buku
catatan dan
Formulir
permintaan)
Melakukan Rekonsiliasi obat di Monitoring pelaksanaan Terlaksananya Aug-16 Ka IFRS

3 tempat: Rawat Inap,IGD dan Rekonsiliasi obat di 3 tempat: rekonsiliasi obat di
Pasien mau pulang. Melakukan Rawat Inap,IGD dan Pasien mau tiga tempat secara
sosialisasi (kebijakan dan SPO) pulang. Melakukan sosialisasi optimal, PPA
kepada perawat, petugas (kebijakan dan SPO) kepada memahami kebijak
Farmasi dan para Klinisi atau perawat, petugas Farmasi dan dan SPO
DPJP. Memastikan Formulir para Klinisi atau DPJP. rekonsiliasi
Rekonsiliasi obat tersedia Monitoring dan evaluasi obat.terisinya
disetiap dokumen rekam medis pengisian Formulir Rekonsiliasi Formulir
pasien obat tersedia disetiap dokumen rekonsiliasi di
rekam medis pasien setiap dokumen
rekam medis
pasien
Menambahkan di kebijakan Menambahkan di kebijakan Adanya kebijakan setiap bulan Ka IFRS
pelayanan farmasi tentang pelayanan farmasi tentang inspeksi dan
inspeksi dan monitoring inspeksi monitoring monitoring
penyimpanan penyimpanan obat dilakukan penyimpanan obat .
obat.Melaksanakan inspeksi oleh siapa dan dalam waktu Adanya laporan
dan monitoring penyimpanan berapa lam. Melaksanakan inspeksi dan
obat sesuai kebijakan inspeksi monitoring monitoring
penyimpanan obat sesuai penyimpanan obat
kebijakan
Membuat laporan pelaksanaan Membuat laporan pelaksanaan Adanya laporan Segera setelah Ka IFRS
penarikan obat penarikan obat yang meliputi : pada setiap ada ada informasi
*membuat pemberitahuan ke recall obat recall dari
unit yang menyimpan obat lembaga yang
recall, *menarik obat dari unit- berwenang
unit yang menyimpanobat tsb * misalnya BPOM
membuat berita acara dan atau pabrik
melaporkan Farmasi
Melakukan Sosialisasi kepada * melakukan Telaah resep. Meningkatnya Mengikuti Ka IFRS

staf Farmasi,seluruh dokter dan * Memberikan feedback hasil prosentase resep jadwal
dokter gigi mengenai pedoman monitoring telaah resep pada yang ditulis pertemuan
penulisan resep. Melakukan pertemuan komite medis lengkap komite medis
monitoring kelengkapan
penulisan resep
memberikan informasi obat * memberikan informasi obat Tersedia informasi Sep-16 Ka IFRS
kepada semua pasien dan kepada semua pasien dan obat di dalam
mendokumentasikan dalam mendokumentasikan dalam rekam medis
dokumen rekam medik dokumen rekam medik. * pasien saat
Melakukan monitoring dan pemindahan atau
evaluasi pelaksanaan pemberian pemulangan
informasi obat tersebut
Membuat usulan * Membuat program E-MR * Profil pasien terisi Semester 1 2017Ka IFRS
pengembangan program "E- Sosialisasi penggunaan E-MR lengkap dalam E-
MR" sehingga apoteker bisa untuk apoteker * Pelaksanaan E- MR , Apoteker
melihat profil pasien penerima MR yang tertib oleh semua dapat mengakses
obat dokter profil pasien
melalui E-MR
* Membuat panduan interaksi * Membuat panduan interaksi Adanya panduan Aug-16 Ka IFRS
obat yang memuat jadwal UP obat yang memuat jadwal UP interaksi obat yang
Date Soft ware program Date Soft ware program memuat jadwal
Interaksi Obat * melaksanakan Interaksi Obat * update software
update software interaksi obat melaksanakan update software program interaksi
sesuai panduan interaksi obat sesuai panduan obat. Bukti
pelaksanaan
update sesuai
jadwal
Melaksanakan pencatatan dan * Membuat panduan pencatatan * Ada nya laporan Oct-16 Ka IFRS
pelaporan data respon time dan pelaporan data respon time respon
serta estimasi waktu dari pelayanan Farmasi Rawat Jalan timepelayanan
pelayanan Apotik untuk rawat dan Rawat Inap * Sosialisasi Farmasi rawat jalan
jalan dan rawat inap.Dan tentang pengisian etiket secara dan rawat inap .
melengkapi pengisian Format lengkap * Sosialisasi pengisian * etiket obat rawat
pemberian obat sesuai dosis juknis RMK 17 jalan yang memuat
dan waktu di rawat inap serta dosis dan waktu
dokumentasikan dalam terisi lengkap. *
dokumen rekam medis pasien dosis dan waktu
pemberian obat
terisi dengan benar
di DokumenRekam
medis
Melengkapi Bukti pencatatan Melengkapi CPPT sesuai dengan pengisian CPPT Oct-16 Ka IFRS
atau Dokumentasi Obat yang telaah semua Obat yang dibawa konsisten
dibawa pasien dari luar RS dan pasien dari luar RS dan didapat
tetap dalam pengawasan DPJP di RS
dan petugas Farmasi RS
Mendokumentasikan efek obat Sosialisasi kepada PPA terkait , Adanya setiap ada Ka IFRS
yg tidak diharapkan dalam tentang pengisian form MESO dokumentasi kejadian efek
dokumen rekam medis pasien dan melakukan monitoring pelaporan MESO samping obat
pengisian lembar MESO di dalam dokumen
Rekam Medis rekam medis
Melakukan Monitoring efek Sosialisasi tentang MESO ke PPA Adanya bukti Aug-16 Ka IFRS
samping obat (ROTD/PTO) terkait dan melaporkan MESO sosialisasi MESO
secara kolaboratif dan ke Sub komite KPRS kepada PPA terkait.
melaporankan efek obat yg Adanya laporan
tidak diharapkan secara MESO ke Sub
berkala ke Sub Komite KPRS komite KPRS
Memanfaatkan pelaporan ME Melakukan RCA/FMEA Adanya November 2016 Ka IFRS,
dan KNC sebagai dasar berdasarkan laporan ME dan dokumentasi hasil Ka Sub
perbaikan prosedur KNC , Buat RTL berdasarkan evaluasi dan Komite
penggunaan obat (dengan data laporan pelaporan kejadian KPRS
RCA). Membuat dokumentasi kesalahan
hasil evaluasi, informasi dan obat.Adanya
pelaporan kejadian kesalahan laporan
obat dan KNC secara konsisten pelaksanaan
(RCA/ FMEA,) melengkapi RCA/FMEA. Adanya
dengan RTL perbaikan SPO
berdasarkan hasil
RCA/FMEA.Menur
unnya kejadian
medication error
PERENCANAAN PERBAIKAN
No Standar Fakta dan Analisis Rekomendasi Langkah pemenuhan
1 PMKP. 1.( Mereka yang Hasil penilaian data Indikator Pastikan semua hasil penilaian Pelaporan PMKP ke direktur
bertanggung jawab mutu dan dan analisis insiden dilaporkan kepada Pimpinan dan pemilik termasuk
memimpin dan menjalankan keselamatan pasien berupa dan Pemilik RS secara berkala pelaporan insiden.
rumah sakit berpartisipasi laporan PMKP dari Unit kerja dan dan konsisten sesuai kebijakan
dalam perencanaan dan dari komite PMKP belum dan dokumentasikan
evaluasi keberhasilan seluruhnya dilaporkan kepada
program peningkatan mutu pimpinan dan pemilik RS sebagai
dan keselamatan pasien.) bagian dr mekanisme
pengawasan
2 PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah Program PMKP belum semuanya Terapkan program PMKP Menerapkan program PMKP
sakit berkolaborasi dalam menerapkan pendekatan dengan pendekatan sistematik dengan pendekatan sistematik
melaksanakan program sistematik (struktur, (pengetahuan yang seragam (pengetahuan yang seragam
peningkatan mutu dan proses,output) dalam melaksanakan semua dalam melaksanakan semua
keselamatan pasien.) kegiatan PMKP) kegiatan PMKP) sesuai deng
Renstra RS
3 PMKP. 1.3.( Pimpinan Bantuan belum semuanya sesuai Beri dan pastikan bantuan Memasukkan jenis sumber daya
memberikan bantuan dengan sumber daya yang ada sudah sesuai dengan sumber pada RBA 2017 jenis sarana
teknologi dan dukungan serta akses internet dan referensi daya yang ada dan lengkapi yang di perlukan untuk bantua
lainnya untuk mendukung belum semuanya digunakan oleh dengan rincian anggaran utk teknologi untuk PMKP
program peningkatan mutu SDM yg kompeten utk penyediaan SIM program PMKP
dan keselamatan pasien.) membandingkan hasil
4 PMKP. 1.4.( Peningkatan Komunikasi efektif untuk Komunikasikan secara reguler Membuat Jadwal rapat dengan
mutu dan keselamatan informasi mutu belum seluruhnya melalui saluran yang efektif, bidang bagian di bagi 3
pasien di informasikan ke dilaksanakan secara reguler baik baik dalam forum pertemuan (sesuai area
staf.) rapat reguler dll rapat/pertemuan berkala atau indikator) setiap bulan.
melalui media cetak (buletin Informasi hasil capaian IM
RS). melalui majalah sekar melati
setiap 3 bln
5 ( Peningkatan mutu dan Kepatuhan Sasaran Keselamatan Komunikasi seluruh informasi Melaksanakan Komunikasi
keselamatan pasien di pasien belum di komunikasikan ttg kepatuhan pelaksanaan SKP seluruh informasi ttg
informasikan ke staf.) dan dilakukan secara terstruktur dan dokumentasikan bukti kepatuhan pelaksanaan SKP
serta konsisten penyampaian informasi dan dokumentasikan bukti
penyampaian informasi
6 PMKP. 2.( Rumah sakit Belum semua data indikator Pastikan semua data indikator Memastikan semua data
membuat rancangan baru dapat digunakan untuk mengukur digunakan untuk mengukur indikator digunakan untuk
dan melakukan modifikasi proses yang sedang berjalan. dan menganalisa proses yang mengukur dan menganalisa
dari sistem dan proses sedang berjalan. proses yang sedang berjalan.
sesuai prinsip peningkatan
mutu. )
7 PMKP. 2.1.( Pedoman PPK dan CP belum seluruhnya Laksanakan seluruh PPK dan Melaksanakan seluruh PPK dan
praktek klinik dan clinical dilaksanakan di area prioritas CP di seluruh area prioritas CP di seluruh area prioritas
pathway dan atau protokol yang telah ditetapkan. yang telah ditetapkan dan yang telah ditetapkan dan
klinis digunakan untuk dokumentasikan dalam mendokumentasikan dalam
pedoman dalam dokumen rekam medis pasien dokumen rekam medis pasien
memberikan asuhan klinik.)
8 ( Pedoman praktek klinik Bukti penggunaan PPK dan CP Lengkapi evaluasi penggunaan Melengkapi evaluasi
dan clinical pathway dan yang telah ada belum semuanya PPK dan CP untuk melihat penggunaan PPK dan CP untuk
atau protokol klinis dapat mengurangi variasi atau adanya pengurangan variasi melihat adanya pengurangan
digunakan untuk pedoman varian dari proses dan hasil melalui audit Implementasi variasi melalui audit
dalam memberikan asuhan (Outcome) Clinical Pathway Implementasi Clinical Pathway
klinik.)
9 PMKP. 3.( Pimpinan rumah Laporan Program PMKP dari Lakukan pelaporan Program Melakukan pelaporan Program
sakit menetapkan indikator Pimpinan RS kepada Pemilik RS PMKP secara berkala dan PMKP secara berkala dan
kunci untuk monitor belum dilakukan secara berkala konsiten kepada Pemilik RS konsiten kepada Pemilik RS
struktur, proses dan hasil dan Konsisten sesuai Kebijakan lengkapi sesuai Kebijakan lengkapi
(outcome) dari rencana dengan Rencana Tindak Lanjut denga Rencana Tindak Lanjut
peningkatan mutu pelayanan atas laporan serta atas laporan serta
dan keselamatan pasien.) dokumentasikan dokumentasikan
10 PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah Pelaksanakan dan implementasi Laksanakan dan pastikan Melaksanakan dan memastikan
sakit menetapkan indikator penilaian area klinis mencakup penilaian sudah mencakup penilaian sudah mencakup
kunci untuk menilai setiap struktur, proses dan hasil unsur unsur tersebut dan unsur unsur tersebut dan
dari struktur, proses dan (outcome) belum dilakukan dokumentasikan dokumentasikan
hasil setiap upaya klinik.) secara optimal
11 ( Pimpinan rumah sakit Bukti data penilaian klinis untuk Pastikan semua data penilaian Upaya klinik harus terlihat
menetapkan indikator kunci evaluasi terhadap efektivitas dan klinis digunakan untuk nyata, terdokumntasi dan
untuk menilai setiap dari tindak lanjut dari peningkatan mengevaluasi efektifitas menunjukkan perbaikan
struktur, proses dan hasil belum seluruhnya digunakan peningkatan.
setiap upaya klinik.)
12 PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah Pelaksanakan dan implementasi laksanakan dan pastikan Dokumentasikan semua proses
sakit menetapkan indikator penilaian area manajerial penilaian sudah mencakup mulai dari pemilihan indikator,
kunci untuk menilai setiap mencakup struktur, proses dan unsur unsur tersebut dan Sk, Profil, Pengambilan data,
dari struktur, proses dan hasil (outcome) belum dilakukan dokumentasikan pengolahan data, validasi,
outcome manajemen.) secara optimal penyajian data, RTL)
13 ( Pimpinan rumah sakit Bukti data penilaian Manajerial Pastikan semua data penilaian Upaya klinik harus terlihat
menetapkan indikator kunci untuk evaluasi terhadap Manajerial digunakan untuk nyata, terdokumntasi dan
untuk menilai setiap dari efektivitas dan tindak lanjut dari mengevaluasi efektifitas menunjukkan perbaikan
struktur, proses dan peningkatan belum seluruhnya peningkatan.
outcome manajemen.) digunakan
14 PMKP. 3.3.( Pimpinan rumah Bukti data penilaia Kepatuhan Pastikan semua data penilaian Dokumentasikan semua proses
sakit menetapkan indikator terhadap Sasaran keselamatan Kepatuhan SKP digunakan mulai dari pemilihan indikator,
kunci untuk menilai setiap (SKP) Pasien untuk evaluasi untuk mengevaluasi efektifitas Sk, Profil, Pengambilan data,
dari sasaran keselamatan terhadap efektivitas dan tindak peningkatan. pengolahan data, validasi,
pasien internasional.) lanjut dari peningkatan belum penyajian data, RTL)
seluruhnya digunakan
15 PMKP. 4.( Orang dengan Laporan Analisis Program PMKP Lakukan pelaporan analisis laporan rutin ke direktur dan
pengalaman, pengetahuan dari Pimpinan RS kepada Pemilik Program PMKP secara berkala pemilik
dan keterampilan cukup RS belum dilakukan secara dan konsitenkepada Pemilik RS
mengumpulkan dan berkala dan Konsisten sesuai Kebijakan lengkapi
menganalisis data secara dengan Rencana Tindak Lanjut
sistematik.) atas laporan serta
dokumentasikan
16 PMKP. 4.2.( Analisis dari Belum dilakukan analisis trend Lakukan perbandingan data Lakukan perbandingan data
proses dilakukan dengan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu untuk dari waktu ke waktu untuk
membandingkan secara dari waktu ke waktu belum analisis trend. analisis trend.
internal, membandingkan dilaksanakan secara konsisten.
dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan
standar dan
praktek yang ada.)
17 ( Analisis dari proses Pelaksanaan dan penerapan Pastikan pelaksanaan Melaksanaan perbandingan
dilakukan dengan analisis data dengan membuat perbandingan dengan rumah dengan rumah sakit lain
membandingkan secara perbandingan dengan rumah sakit lain dilakukan secara dilakukan secara berkala dan
internal, membandingkan sakit lain belum dilakukan secara berkala dan konsiten sesuai konsiten sesuai waktu yg telah
dengan rumah sakit lain, berkala dan konsiten waktu yg telah ditentukan ditentukan dalam kebijakan
membandingkan dengan dalam kebijakan dan dan dokumentasikan (tiap 3
standar dan dokumentasikan bulan)
praktek yang ada.)
18 PMKP. 5.(Rumah sakit Pelaksanaan proses validasi data Laksanakan dan Melaksanakan dan
menggunakan proses belum semuanya mengandung ImplementasikanProses mengimplementasikan Proses
internal untuk melakukan indikator yang dipilih seperti yg validasi data yang memuat validasi data yang memuat
validasi data.) diharuskan di PMKP 3.1. paling sedikit indikator yang paling sedikit indikator yang
dipilih seperti yang diharuskan dipilih seperti yang diharuskan
di PMKP.3.1.- berupa di PMKP.3.1.- berupa
Hasil/Contoh data yang Hasil/Contoh data yang
divalidasi divalidasi
19 PMKP. 7.( Dilakukan analisis Pelaksanaan analisis terhadap Pastikan pelaksanaan analisis Memastikan pelaksanaan
jika data menunjukkan semua reaksi obat yang tidak terhadap semua reaksi obat analisis terhadap semua reaksi
adanya variasi dan diharapkan yang serius, sesuai yang tidak diharapkan yang obat yang tidak diharapkan
kecenderungan dari KTD.) definisi yang ditetapkan RS belum serius dilakukan secara yang serius dilakukan secara
Optimal dan berkala seperti konsisten dan berkala serta konsisten dan berkala serta
laporan kejadian dan Hasil dokumentasikan dokumentasikan
analisis data KTD
20 PMKP.10.( Prioritas Belum semua Unit Kerja tersedia Pastikan sumber daya manusia Komputer sudah ada.
perbaikan mutu dan PIC pengumpul data dan PIC atau lainnya yang dibutuhkan Pengadaan software
keselamatan pasien Validator serta analisis data dan (komputer) TERSEDIA untuk Pengumpulan & pengolahan
dilakukan diarea perbaikan lainnya (komputer) tersedia melaksanakan peningkatan data. Revisi SK Pj Mutu menjadi
yang ditetapkan pimpinan.) untuk melaksnaakan peningkatan mutu termasuk PIC pengumpul PIC data dan memasukkan
mutu data, PIC Validator serta Validator data
analisis data (lihat PMKP 1.1,
PMKP 4);
21 PMKP.11.( Program Rancang ulang dari proses yang Buat dan laksanakan rancang Laporan desain dan redesain
manajemen risiko digunakan mengandung resiko tinggi belum ulang dari proses yang
untuk melakukan seluruhnya di buat dan di mengandung resiko tinggi
identifikasi dan mengurangi laksanakan berdasarkan hasil analisis dan
KTD yang tidak diharapkan dokumentasikan
terjadi dan mengurangi
risiko terhadap keselamatan
pasien dan staf.)
PERENCANAAN PERBAIKAN
Metode perbaikan Indikator Perbaikan Waktu PJ
Revisi isi pelaporan PMKP ke Pelaporan PMKP dari unit Juli 2016 Sekretaris PMKP & Kasubag
pemilik dengan menyertakan kerja ke komite PMKP, dari Kesekretariatan
laporan insiden dan analisis PMKP ke direktur dan
singkat. Membuat ekspedisi pemilik tepat waktu
penyerahan laporan dari unit
kerja ke PMKP, dari PMKP ke
direktur dan dari direktur ke
pemilik.
Mengadakan pertemuan dengan Komite PMKP mendapatkan Agustus 2016 Kepala Bidang bagian
kepala bidang/bagian dan unit tembusan program kerja
kerja untuk menyusun program semua unit/instalasi
kerja unit yang mencantumkan
indikator mutu unit meliputi
struktur, proses dan autcome.
Mengusulkan jenis sarana yang Bantuan teknologi PMKP 2017 EDP & Komite PMKP
diperlukan untuk bantuan tercantum di RBA 2017
teknologi ke EDP
Membuat jadwal rapat indikator Terlaksananya komunikasi Juli 2016 Komite PMKP & Kabag Humas
mutu kunci dengan unit terkait hasil Indikator Mutu secara
rutin setiap 1 bulan sekali efektif
sebanyak 3 kali pertemuan
Melakukan Sosialisasi & Audit Terlaksananya kepatuhan Juli 2016 Sub Komite KPRS & Sub
sasaran keselamatan pasien SKP secara konsisten Komite Mutu
Melakukan Cek data capaian Semu data indikator dapat Juli 2016 Komite PMKP
indikator mutu dengan cara digunakan untuk mengukur
mereview & mengukur hasil & menganalisis proses yang
proses indikator mutu sedang berjalan
sosialisasi PPK & CP kepada Implementasi clinical Agustus 2016 Sub Komite Mutu
semua PPA dalam rapat rutin pathway 100%
ruangan dan sidak ke ruangan
langsung, Mengikutsertakan
seminar/ workshop tentang CP
penyusunan Juknis Clinical Adanya Juknis Clinical Sep-16 Sub Komite Mutu
pathway, pelaksanaan audit CP pathway & hasil audit
melibatkan semua PPA menunjukkan pengurangan
varian
Koordinasi tindak lanjut Laporan Program PMKP Juli 2016 Komite PMKP
capaian terhadap hasil IM & sesuai ketentuan
Konsistensi pelaksanaan.
Adanya buku ekspedisi laporan
dari Komite PMKP ke direktur,
dan dari Direktur RS ke pemilik
Dokumentasikan semua proses Terdokumentasinya semua Agustus Komite PMKP
mulai dari pemilihan indikator, proses mulai dari pemilihan
SK, Profil, Pengambilan data, indikator, SK, Profil,
pengolahan data, validasi, Pengambilan data,
penyajian data, RTL) pengolahan data, validasi,
penyajian data, RTL)
Rapat rutin antara Komite Proses indikator mutu Oktober 2016 Komite PMKP, PIC Data dan
PMKP dengan unit terkait untuk terdokumentasi dengan Validator data
membahas hasil capaian lengkap dan rutin setiap
Indikator mutu & langkah bulan & menunjukkan
perbaikan perbaikan
Melakukan Dokumentasi Dokumentasi pelaporan Juli 2016 Komite PMKP
pelaporan lengkap secara lengkap secara periodik
periodik
pelakasanaan analisis setiap 3 laporan analisis hasil Agustus 2016
bulan sekali dengan capaian indikator mutu
membandingkan dari waktu ke
waktu, trend dan RSML
Koordinasi dengan RS Bukti dokumentasi Setiap Triwulan Komite PMKP

sebanding untuk bencmark tiap 3 bulan
membandingkan hasil indikator sekali
mutu yang terpilih
Melakukan validasi indikator Laporan validasi IAK Agustus 2016 Sekretaris PMKP, dan
mutu area klinis sesuai dengan validator unit kerja
panduan validasi
Analisis terhadap semua reaksi Adanya hasil analisis Setiap bulan Sub Komite KPRS & Ka.Inst
obat dilaporakan ke KPRS, laporan insiden reaksi obat sekali Farmasi
Koordinasi dengan farmasi yang tidak diharapkan
untuk membahas
mekanismepelaporan insiden
( termasuk MESO)
Pengajuan software & Pengajuan software dalam RBA 2017 & Juli Kasubag EDP. Sekretaris
Pengajuan revisi SK PJ data dan RBA 2017. Adanya SK PJ 2016 PMKP
Validator data ke direktur Mutu & PICdirektur
Koordinasi penyusunan laporan Dokumentasi pelaporan Oktober 2016 Sub Komite Manajemen
redain dengan unit terkait lengkap setiap ada redesain Risiko
berdasarkan klasifikasi resiko proses oleh unit kerja
tertinggi.
PPI. 1.( Satu atau lebih 1 Satu atau lebih individu Jumlah IPCN belum sesuai Tambah jumlahIPCN sesuai
individu mengawasi seluruh mengawasi program dengan jumlah TT RS ( Baru jumlah TT (100 TT 1 IPCN)
kegiatan pencegahan dan pencegahan dan memiliki 1 orang IPCN )
pengendalian infeksi. pengendalian infeksi
Individu tersebut kompeten
dalam praktek pencegahan
dan pengendalian infeksi
yang diperolehnya melalui
pendidikan, pelatihan,
pengalaman atau sertifikasi.)
PPI. 4.( Pimpinan rumah 1 Pimpinan rumah sakit Petugas pengumpul data kurang Tetapkan petugas pengumpul
sakit menyediakan sumber menunjuk staf yang cukup memadai data 1 (satu) orang dan
daya yang cukup untuk untuk program pencegahan validator 1 ( satu ) orang
mendukung program dan pengendalian infeksi
pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
PPI. 7.1.( Rumah sakit 3 Manajemen laundry dan Proses pencuian linen infeksius Proses pencucian dan
menurunkan risiko infeksi linen yang tepat sesuai untuk sudah menggunakan mesin mengeringan linen infeksius
dengan menjamin meminimalisasi risiko bagi khusus tetapi proses menggunakan mesin yang
pembersihan peralatan dan staf dan pasien. pengeringan menggunanakan terpisah dengan linen non
sterilisasi yang memadai bersama sama non infeksius infeksius
serta manajemen laundry
dan linen yang benar.)
( Rumah sakit menurunkan 4 Ada proses koordinasi Monitoring dan evaluasi lakukan Monitoring dan
risiko infeksi dengan pengawasan yang menjamin terhadap proses pembersihan evaluasi terhadap proses
menjamin pembersihan bahwa semua metode peralatan, deinfeksi dan pembersihan peralatan,
peralatan dan sterilisasi pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi diseluruh RS kurang desinfeksi dan sterilisasi
yang memadai serta sterilisasi sama di seluruh konsisten diseluruh RS konsisten dan
manajemen laundry dan rumah sakit. dokumentasikan
linen yang benar.)
PPI. 7.5.( Rumah sakit 2 Risiko dan dampak RS sudah melakukan analisa Lakukan pengukuran
mengurangi risiko infeksi di renovasi atau kontruksi Risiko dan dampak renovasi terhadap kualitas udara
fasilitas selama terhadap kualitas udara dan atau kontruksi terhadap kualitas sebagai dampak dari renovasi
demolisi/pembongkaran, kegiatan pencegahan dan udara dan kegiatan pencegahan .
pembangunan dan renovasi.) pengendalian infeksi dinilai dan pengendalian infeksi
dan dikelola. namun belum ada bukti
pengukuran terhadap kualitas
udara
PPI. 8.( Rumah sakit 6 Staf dididik tentang Sudah dilakukan pelatihan Lakukan evaluasi berkala
menyediakan penghalang pengelolaan pasien infeksius penanganan pasien infeksi , terhadap kemampuan staf
untuk pencegahan (barrier namun belum ada evaluasi dalam mengelolah pasien
precaution) dan prosedur terhadap kemampuan teknis infeksi
isolasi yang melindungi terhadap staf yang sdh dilatih
pasien, pengunjung dan staf
terhadap penyakit menular
dan melindungi dari infeksi
pasien yang
immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)
PPI.10.4.( Rumah sakit 1 Angka infeksi terkait Komparasi data yang ada hanya lakukan perbandingan angka
membandingkan angka pelayanan kesehatan dengan satu rumah sakit angka dengan beberapa rs
kejadian infeksi rumah sakit, dibandingkan dengan angka- lain , memperhatikan seluruh
dengan rumah sakit lain angka di rumah sakit lain proses ( input, proses dan out
melalui perbandingan data melalui komparasi data put ) buatkan kerja sama
dasar/ databases.) dasar (lihat juga PMKP.4.2, dengan RS tersebut
EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
( Rumah sakit 2 Rumah sakit RS sudah membandingkan Bandingkan dengan angka

membandingkan angka membandingkan angka yang dengan angka pada SPM dan pada SPM dan CDC secara
kejadian infeksi rumah sakit, ada dengan praktik terbaik CDC belum konsisten konsisten
dengan rumah sakit lain dan bukti ilmiah
melalui perbandingan data
dasar/ databases.)
PPI.11.( Rumah sakit 5 Edukasi staf secara Sudah ada soisalisasi tetapi Lakukan edukasi staf secara
memberikan pendidikan periodik diberikan sebagai belum dilakukan secara periodik periodik sebagai respon
tentang praktik pencegahan respon terhadap dan belum dilakukan evaluasi terhadap kecenderungan
dan pengendalian infeksi kecenderungan yang yang signifikan dalam data
kepada staf, dokter, pasien signifikan dalam data infeksi. infeksi. Dan lakukan evaluasi .
dan keluarga serta pemberi
layanan lainnya ketika ada
indikasi keterlibatan mereka
dalam pelayanan.)
Langkah pemenuhan Metode perbaikan Indikator Perbaikan Waktu
Menambah 1 IPCN Purna Waktu Pemenuhan jumlah IPCN Purna Terpenuhinya 2 IPCN Purna Juli 2016
Waktu & Memberangkatan Waktu
pelatihan IPCN
Pnerbitan SK petugas pengumpul Mengusulkan penetapan SK Adanya SK Tim Pengumpul Data Agustus 2016
data & validator Direktur untuk Tim Pengumpul dan Validator
Data dan Validator Data di Tiap
Unit
Pengaturan Mesin Pengering Pemberian label pada Mesin Tersedia Mesin Pengering yang Agustus 2016
yang ada Untuk Linen Non Pengering & Prosedur Terpisah antara Linen Infeksius
Infeksius & Linen Infeksius pemakaian dan Non Infeksius
Pelaksanaan dilakukan secara Pemenuhan Kebutuhan Terlaksananya Sentral Sterilisasi RBA 2017
sentral di CSSD meliputi Instrumen di setiap Unit dan
pelaksanaan dekontaminasi Penambahan Jumlah Petugas
sampai dengan sterilisasi dan CSSD. Monev proses sterilisasi
dilakukan monitoring secara konsisten
berkesinambungan
Melakukan pengukuran kualitas Dilakukan pengukuran kualitas Terlaksananya pengukuran Setiap ada proses
udara disetiap ada kegiatan udara dengan melibatkan kualitas udara pada setiap pembangunan
pembangunan kelas III & IV Sanitasi. Pelaksanaan monitoring pembangunan kelas III&IV atau renovasi
ICRA melibatkan MFK Sanitasi
dan IPS. Saat ini pelaksanaan
monitoring ICRA tidak ada
koordinasinya.
Pelaksanaan Audit Kepatuhan Dilakukan inhouse internal PPI Terjadi peningkatan kepatuhan Agustus 2016
Petugas dalam mengelola pasien untuk semua petugas RS dan petugas dalam mengelola pasien
infeksi dilakukan Audit kepatuhan. Hasil infeksi
kepatuhan dimasukkan dalam
laporan bulanan
Melakukan Banchmark dengan Banchmark diatur dengan MOU Ada hasil Banchmark dengan RS Oktober 2016
RS lain lain
Melakukan Banchmark dengan Menyamakan Pofil Indikator Ada hasil Banchmark dengan RS Oktober 2016
RS lain untuk data yang di banchmark lain
Pelaksanaan inhouse internal PPI Dilakukan inhouse internal PPI Setiap tahun semua karyawan RS Sep-16
terjadwal setiap tahun. untuk semua petugas RS. terpapar inhouse internal PPI
Inhouse surveilans untuk IPCLN
dan PIC Data setiap 3 bulan
sekali.
PJ Ket
HRD & Diklit
ADMIN
Kabag Umum
HRD, Kabag Keuangan, Komite
PPI & Karu CSSD
Kasubag. Kesling
PPI & Diklit

Komite PPI & Komite PMKP
Komite PPI & Komite PMKP
Komite PPI & Diklit

Survei Reguler(17 May 2016 s/d 19 May 2016) - RSU Siti Khodijah - ( Berla

TKP.1.1.( Mereka yang 1 Mereka yang Review terhadap misi Rumah Lakukan Review Misi RS secara
bertanggung jawab atas bertanggung jawab atas tata sakit belum sepenuhnya di berkala oleh Pemilik RS dan
tata kelola, memberikan kelola, menjamin adanya laksanakan secara berkala dokumentasikan
persetujuan atas misi review berkala terhadap misi oleh pemilik RS
rumah sakit dan rumah sakit
mengumumkannya
kepada masyarakat.)
TKP.1.4.( Mereka yang 2 Mereka yang Belum semua pejabat Pastikan setiap Pejabat
bertanggung jawab atas bertanggung jawab atas tata struktural RS (Wakil Direktur Struktural RS telah dilakukan
tata kelola, menetapkan kelola, melakukan evaluasi RS) dilakukan evaluasi atau evaluasi atau penilaian kinerja
para manajer senior kinerja dari manajer senior penilaian kinerja secara secara berkala dan
atau direktur rumah rumah sakit berkala dokumentasikan
sakit.)
( Mereka yang 3 Evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi kinerja Pastikan setiap Pejabat
bertanggung jawab atas manajer senior dilaksanakan pejabat Struktural RS belum Struktural RS dilakukan
tata kelola, menetapkan paling sedikit setahun sekali semuanya dilakukan paling evaluasi kinerja sedikitnya
para manajer senior sedikit setahun sekali sesuai setahun sekali dan
atau direktur rumah kebijakan dokumentasikan
sakit.)
TKP.1.5.( Mereka yang 4 Mereka yang Belum semua laporan Pastikan laporan program
bertanggung jawab atas bertanggung jawab atas tata program PMKP RS diterima PMKP di kirimkan kepada
tata kelola, memberikan kelola, secara teratur dan di Tindak lanjuti oleh semua pemilik dan pejabat
persetujuan atas menerima dan Pemilik RS terkait di RS serta lengkapi
rencana rumah sakit menindaklanjuti laporan dengan rencana tidak lanjuti
dalam mutu dan tentang program mutu dan dan dokumentasikan
keselamatan pasien keselamatan pasien. (lihat
serta secara teratur juga PMKP.1.4, EP 2)
menerima dan
menindaklanjuti laporan
tentang program mutu
dan keselamatan
pasien.)
TKP.3.( Para pimpinan 5 Para pimpinan bekerja Para pimpinan RS belum Pastikan setiap Pimpinan RS
rumah sakit ditetapkan sama menjalankan misi seluruhnya bekerja sama menjalankan Misi RS secara
dan secara kolektif rumah sakit dan menjamin dalam menjalankan misi RS kolaboratif dan menjamin
bertanggung jawab kebijakan dan prosedur dan menjamin kepatuhan staf kepatuhan staf menjalankan
untuk menentukan misi dipatuhi. menjalankan kebijakan dan Misi RS sesuai kebijakan dan
rumah sakit dan prosedur Prosedur.
membuat rencana dan
kebijakan yang
dibutuhkan untuk
memenuhi misi
tersebut.)
TKP.3.1.( Para pemimpin 6 Pimpinan rumah sakit Bukti Pimpinan RS meminta Lakukan pertemuan secara
rumah sakit bersama meminta masukan dari masukkan individu atau berkala dengan Individu atau
dengan pemuka individu atau kelompok kelompok pemangku pemangku kepentingan untuk
masyarakat dan pemangku kepentingan kepentingan dalam masy mengembangkan dan
pimpinan organisasi lain dalam masyarakat sebagai untuk renc ana strategik dan memperbaiki Renstra serta
merencanakan bagian dari rencana stratejik operasional RS belum dokumentasikan bukti
pelayanan untuk dan operasional dilakukan secara berkala pertemuan
memenuhi kebutuhan
masyarakat.)
TKP.3.2.( Pimpinan 7 Pimpinan menggunakan Kebijakan dan SPO untuk Implementasikan secara
melakukan identifikasi proses untuk melakukan melakukan kajian dan konsisten SPO Persetujuan dan
dan merencanakan jenis kajian dan menyetujui, menyetujui asuhan pasien, pengkajian penggunaan
pelayanan klinis yang sebelum digunakan dalam prosedur, tehnologi , peralatan teknologi atau peralatan
perlu untuk memenuhi asuhan pasien, prosedur, dan sediaan farmasi yang eksperimental dan
kebutuhan pasien yang teknologi, peralatan masih dalam tahap uji coba dokumentasikan
dilayani rumah sakit.) (sediaan) farmasi yang sudah ada tapi tidak disertai
dianggap masih dalam tahap dengan bukti implementasi.
uji coba.
TKP.3.3.( Pimpinan 8 Pimpinan manajemen Belum seluruhnya ditemukan Pastikan bahwa Pimpinan
bertanggung jawab berpartisipasi dalam seleksi bukti2 keikut sertaan para manajemen ikut serta dalam
terhadap kontrak kerja manajemen kontrak dan pimpinan manajemen dlm proses seleksi Kontrak
pelayanan klinis dan bertanggung jawab atas seleksi perjanjian kontrak manajemen ( tergambar dalam
manajemen.) kontrak manajemen manajemen. ikut hadir dalam rapat
pembahasannya).
Tim Kerjasama 9 Bila kontrak dinegosiasi Pernyataan menjamin Pastikan setiap pernyataan
kembali atau diakhiri, rumah kontinuitas belum dibuat yang menjamin kontinuitas
sakit menjaga kontinuitas secara konsisten pelayanan pasien dalam
pelayanan pasien. kontrak harus konsisten dan
dokumentasikan bukti
pernyataan .
TKP.3.3.1.( Kontrak dan 10 Bila pelayanan yang Bukti Pelaksanaan Tindak Lengkapi bukti Pelaksanaan
perjanjian lainnya dikontrakkan tidak lanjut hasil analisis dari Tindak lanjut hasil analisis dari
dimasukkan sebagai memenuhi harapan mutu dan Kontrak kerja belum optimal Kontrak kerja dan
bagian dari program keselamatan, diambil dokumentasikan
peningkatan mutu dan tindakan.
keselamatan pasien
rumah sakit.)
TKP.3.4.( Pimpinan 11 Pimpinan medis, Seluruh pimpinan RS belum Pastikan dan Laksanakan
medis, keperawatan dan keperawatan dan pimpinan seluruhnya mendapat pelatihan PMKP pada setiap/
pimpinan lainnya sudah lainnya sudah mendapat pendidikan atau belum seluruh pimpinan RS, (materi
mendapat pendidikan pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep mutu dari pedoman peningkatan
dalam konsep terbiasa dengan konsep dan dan metode peningkatan mutu mutu dan keselamatan pasien,
peningkatan mutu.) metode peningkatan mutu standar akreditasi)
( Pimpinan medis, 12 Pimpinan medis, Koordinasi antar unit kerja Pastikan koordinasi dilakukan
keperawatan dan keperawatan dan pimpinan belum semua dilaksanakan secara optimal dan tersistem
pimpinan lainnya sudah lainnya berpartisipasi dalam secara optimal dan tersistem dan dokumentasikan pelaporan
mendapat pendidikan proses yang terkait dengan dalam pelaporan Indikator indikator mutu dan
dalam konsep peningkatan mutu dan mutu dan insiden keselamatan keselamatan pasien dari unit
peningkatan mutu.) keselamatan pasien (lihat pasien (PMKP) kerja
juga PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)
TKP.3.5.( Pimpinan 13 Perencanaan dilakukan Belum Semua Unit Kerjadi RS Upayakan semua Program
rumah sakit menjamin dengan bekerja sama dan telah mendapatkan Pendidikan dan Pelatihan
tersedianya program melibatkan semua pendidikan dan pelatihan (DIKLAT) berdasarkan TNA
yang seragam untuk departemen dan pelayanan di (DIKLAT) (Training Need Assesment);
melaksanakan rumah sakit laksanakan dan berikan
rekruitmen, retensi, sertifikat pelatihan untuk
pengembangan dan masing masing staf
pendidikan
berkelanjutan bagi
semua staf.)
TKP.5.2.( Pimpinan 14 Pimpinan memiliki Tindak lanjut atas kekurangan Lengkapi dengan SPO untuk
merekomendasikan sebuah proses untuk sumber daya manusia tidak menjawab kekurangan sumber
ruangan, peralatan, staf, menjawab kekurangan selalu dapat dipenuhi daya manusia yang dibutuhkan
dan sumber daya lain sumber daya. RS dan sumber daya lainnya
yang dibutuhkan oleh
departemen atau
pelayanan.)
TKP.6.2.( Kerangka kerja 15 Kerangka kerja rumah Pelaksanaan Pelaporan yang Lakukan secara konsistem
rumah sakit untuk sakit memperlengkapi aman untuk masalah etik dan mekanisme pelaporan dan
manajemen etis pelaporan yang aman bagi hukum/legal belum konsisten dokumentasikan secara
mendukung masalah etis dan hukum / lengkap
pengambilan keputusan legal
secara etis di dalam
pelayanan klinis dan
pelayanan nonklinis.)
May 2016) - RSU Siti Khodijah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 May 2019 )
Langkah pemenuhan Metode perbaikan Indikator Perbaikan Waktu PJ

Melakukan Review Misi RS Membuat jadwal & Adanya catatan dokumen Agust-16 Kasubag Sekretariat
secara berkala oleh Pemilik RS melaksanakan pertemuan review berkala visi misi
dan dokumentasikan dengan pemilik terkait review
visi misi
Melakukan revisi kebijakan Melakukan Monitroing dan Adanya dokumen evaluasi Juli 2016 Kabag Admin
SDM terkait evaluasi kinerja evaluasi pelaksanaan kebijakan kinerja seluruh karyawan
karyawan termasuk SDM terkait penilaian kinerja termasuk Direktur/ Wakil
Direktur/wakil Direktur Direktur
Melakukan revisi kebijakan Melakukan Monitroing dan Adanya dokumen evaluasi Juli 2016 Kabag Admin
SDM terkait evaluasi kinerja evaluasi pelaksanaan kebijakan kinerja seluruh karyawan
karyawan termasuk SDM terkait penilaian kinerja termasuk Direktur/ Wakil
Direktur/wakil Direktur Direktur
melaksanakan rencana membuat rekapitulasi rencana adanya laporan pelaksanaan Agust-16 Kasubag Sekretariat
tindaklanjut dan melampirkan tindak lanjut dan di tindak lanjut dari bid/bag
bukti tindak lanjut distribusikan ke bid/bag terkait terkait
Membuat ceklist Melakukan monitoring dan Adanya dokumen ceklist Aug-16 Kasubbag Sekretariat
regulasi/kebijakan yang ada evaluasi regulasi/kebijakan evaluasi kebijakan
dirumah sakit berdasarkan ceklist yang ada
Melaksanakan pertemuan Membuat jadwal & Adanya bukti pertemuan Semester 1 2017 Kabag Admin
dengan pemilik dan tokoh melaksanakan pertemuan secara berkala dengan
masyarakat secara berkala dengan pemilik dan tokoh pemilik/ tokoh masyarakat
sesuai dengan jadwal yang masyarakat
telah dibuat
Mengimplementasikan secara Melaksanakan SPO yang ada adanya bukti pelaksanaan SPO Sep-16 Kanit Farmasi
konsisten SPO Persetujuan dan persetujuan dan pengkajian
pengkajian penggunaan penggunaan tehnologi atau
teknologi atau peralatan peralatan eksperimental
eksperimental dan
dokumentasikan
Memastikan bahwa Pimpinan Menjalankan prosedur yang ada adanya bukti dokumentasi Periode
manajemen ikut serta dalam rapat pembahasan prekrutan
proses seleksi Kontrak selanjutnya
manajemen ( tergambar dalam
ikut hadir dalam rapat
pembahasannya).
Memastikan setiap Mencantumkan pasal pasal adanya pasal tentang Dec-16 Tim Kerjasama
pernyataan yang menjamin yang menjamin kontinuitas menjamin kontiunitas
kontinuitas pelayanan pasien pelayanan pasien dan pelayanan pasien dan bukti
dalam kontrak harus konsisten Melakukan monitoring dan monev kontrak kerjasama
dan dokumentasikan bukti evaluasi dokumen kontrak
pernyataan . secara berkala sesuai pedoman
kerjasama
Melengkapi bukti pelaksanaan Melakukan evaluasi dan Adanya bukti monitoring dan Tim Kerjasama
tindak lanjut hasil analisis monitoring secara berkala evaluasi
dari kontrak kerja secara
berkala
Melaksanakan pelatihan PMKP Melakukan pemetaan dan Semua pimpinan sudah Pebruari2017 Kasubbag Diklat &
pada setiap/ seluruh pimpinan melaksanakan program diklat terpapar dan memahami Komite PMKP
RS, (materi dari pedoman PMKP konsep PMKP
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, standar
akreditasi)
Melakukan koordinasi dengan Komite PMKP mengundang Ada dokumen bukti pertemuan Aug-16 Komite PMKP
Komite PMKP Kabag/Kabid untuk membahas antara Komite PMKP dengan
Feedback Laporan indikator Kabag/Kabid
mutu yang telah dibuat
Membuat evaluasi pedoman Melakukan sosialisasi prosedur seluruh bid/bag/unit paham Sep-16 Kasubbag Diklit
diklat RS terkait prosedur pengajuan diklau berdasarkan dan dapat menyusun TNA
pengajuan diklat berdasarkan TNA kepada bid/bag/unit
TNA terkait
Membuat SPO tentang Rapat koordinasi dengan Adanya SPO tentang Sep-16 Kasubbag HRD
pemenuhan SDM maupun bidang/ bagian terkait untuk pemenuhan SDM atau Sumber
Sumber daya yang lainnya membahas SPO Daya yang lainnya
Mengatur mekanisme Melaksanakan pedoman tata Adanya laporan yang sesuai Agust-16 Kasubbag
pelaporan dalam pedoman naskah secara konsisten dengan tata naskah Rs Kesekretariatan
tata naskah
Ket
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Langkah Pemenuhan
PP.2.( Ada 3 Hasil atau Tidak ada bukti Rapat dari Lakukan Rapat Tim Melakukan rapat Tim asuhan
prosedur untuk kesimpulan rapat dari Tim asuhan di RM pasien asuhan secara secara terintegrasi dan
mengintegrasikan tim asuhan atau diskusi terintegrasi dan mendokumentasikan dalam RM
dan lain tentang kolaborasi kontinu, kesimpulan pasien
mengkoordinasika dicatat dalam rekam rapat catat didalam
n asuhan yang medis pasien. berkas RM
diberikan kepada
setiap pasien.)
PP.2.1.( Asuhan 1 Asuhan untuk setiap Dokumentasi rencana Lakukan rencana Melakukan rencana asuhan
kepada pasien pasien direncanakan pelayanan belum asuhan pasien yg pasien yang terintegrasi oleh
direncanakan dan oleh dokter penanggung terintegrasi , rencana awal terintegrasi oleh DPJP,Perawat,Farmasi dan profesi
tertulis di rekam jawab pelayanan (DPJP), profesi farmasi klinis dan DPJP,Perawat,Farmasi lain yg memberi asuhan, dalam 1
medis pasien.) perawat dan pemberi gizi belum dilaksanakan dan profesi lain yg kali 24 jam
pelayanan kesehatan lain dalam 1 kali 24 jam memberi asuhan,
dalam waktu 24 jam dalam 1 kali 24 jam
sesudah pasien masuk
rawat inap.
( Asuhan kepada 3 Rencana asuhan Belum semua rencana Cantuman pencapaian Mencantumkan pencapaian
pasien dicatat dalam rekam asuhan yang sasaran kemajuan kemajuan yang terakhir,
direncanakan dan medis dalam bentuk didokumentasikan yang terakhir, melakukan evaluasi dan
tertulis di rekam kemajuan terukur mencantumkan pencapaian dokumentasikan, menyampaikannya kepada semua
medis pasien.) pencapaian sasaran. kemajuan yang terukur lakukan PPA
review/evaluasi ,
hasilnya disampaikan
( Asuhan kepada 4 Kemajuan yang Tidak semua kemajuan yang Catat semua kemajuan Review juknis, CPPT terutama
pasien diantisipasi dicatat atau diantisipasi dicatat, yang diantisipasi atau pada P. tujuan (target)
direncanakan dan direvisi sesuai dilakukan revisi sesuai kalau perlu direvisi
tertulis di rekam kebutuhan; berdasarkan kebutuhan oleh praktisi oleh praktisi
medis pasien.) hasil asesmen ulang atas pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan,
pasien oleh praktisi lakukan evaluasi dan
pelayanan kesehatan. sampaikan balik hasil
evaluasinya
PP.2.2.( Mereka 5 Permintaan Dari telusur RM, ditemui DPJP harus membuat Memahamkan semua SPO
yang diizinkan pemeriksaan diagnostik sekitar 40 % dari DPJP yg Diagnosis atau pemeriksaan penunjang kepada
memberikan imajing dan tidak menulis Indikasi Klinis indikasi klinis pada semua PPA
perintah / order laboratorium klinis pada permintaan blanko permintaan
menuliskan harus menyertakan Laboratorium Laboratorium
perintah ini dalam indikasi klinis dan alasan
rekam medis pemeriksaan yang
pasien di lokasi rasional agar
yang seragam. mendapatkan
) interpretasi yg
diperlukan.
PP.3.( Kebijakan 3 Staf sudah dilatih Belum semua Staf yg dilatih Latih Staf utk Melakukan pelatihan untuk
dan prosedur dan menggunakan utk mengarahkan asuhan mengarahkan asuhan mengarahkan asuhan pasien
mengarahkan kebijakan dan prosedur pelayanan risiko tinggi pelayanan risiko resiko tinggi
asuhan pasien untuk mengarahkan tinggi, sesuai
risiko tinggi dan asuhan. kebijakan dan
ketentuan prosedur yg
pelayanan risiko ditetapkan
tinggi.)
PP.3.3.( Kebijakan 2 Darah dan produk Pemberian darah/ produk Buat checklist dari Membuat checklist pemberian
dan prosedur darah diberikan sesuai darah tidak semuanya pemberian darah/ darah/ produk darah, lakukan
mengarahkan kebijakan dan prosedur. mengikuti kebijakan dan produk darah, lakukan review/ evaluasi dan hasilnya
penanganan, prosedur review/ evaluasi, diinformasikan
penggunaan, dan hasilnya
pemberian darah diinformasikan
dan komponen
darah.)
PP.3.4.( Kebijakan 3 Pasien koma dan Belum ada bukti asuhan Buat checklist dari Membuat dokumentasi asuhan
dan prosedur yang dengan alat bantu pasien koma dengan alat asuhan pasien koma pasien koma dengan alat bantu
mengarahkan hidup menerima asuhan bantu hidup sesuai dengan dengan alat bantuan hidup dasar
pelayanan pasien sesuai kebijakan dan kebijakan dan prosedur hidup. Buat review/
yang menggunakan prosedur. evaluasinya.
peralatan bantu
hidup dasar atau
yang koma.)
PP.4.( Pilihan 5 Bila keluarga Edukasi ttg pemberian diet Lakukan edukasi yg Melakukan edukasi yg terus
berbagai variasi menyediakan makanan, pd pasien belum konsisten terus menerus ttg menerus ttg pembatasan diet
makanan yang mereka diberikan pembatasan diet pasien
sesuai dengan edukasi tentang pasien
status gizi pasien pembatasan diet pasien
dan konsisten
dengan asuhan
klinisnya tersedia
secara reguler.)
PP.7.( Rumah sakit 3 Kualitas asuhan Proses evaluasi kualitas Buat evaluasi kualitas Melakukan evaluasi asuhan
memberi akhir kehidupan asuhan akhir kehidupan asuha pasien akhir pasien akhir kehidupan dengan
pelayanan akhir dievaluasi oleh staf dan hanya dilakukan oleh staf, kehidupan yang melibatkan keluarga
kehidupan.) keluarga pasien. keluarga tidak dilibatkan melibatkan staf dan
keluarga pasien
PP.7.1.( Asuhan 3 Intervensi yang Belum tampak bukti Catat intervensi yang menatat intervensi yang
pasien dalam ditujukan kepada pasien intervensi kepada pasien dilakukan, dilakukan, mendokumentasikan
proses kematian dan keluarga meliputi dan keluarga dari sisi aspek dokumentasikan. dan melakukan evaluasi
harus aspek psikososial, psikologis, emosional, Lakukan evaluasi
meningkatkan emosional dan kebutuhan spiritual dalam
kenyamanan dan kebutuhan spiritual menghadapi kematian dan
kehormatannya.) pasien dan keluarga kesedihan
dalam hal menghadapi
kematian dan kesedihan
( Asuhan pasien 4 Intervensi yang Belum semua intervensi Buat checklist Memuat checklist pelaksanaan
dalam proses ditujukan kepada pasien sesuai dengan agama, pelaksanaan intervensi berdasarkan agama,
kematian harus dan keluarga didasarkan kepercayaan dan budaya intervensi kepercayaan dan budaya.
meningkatkan pada berdasarkan agama, Lakukan evaluasi
kenyamanan dan agama/kepercayaan dan kepercayaan dan
kehormatannya.) budaya budaya. Lakukan
evaluasi
Indikator
Metode Perbaikan Waktu PJ Ket
Perbaikan
* Sosialisasi ulang SPO * Terdokumentasin 1 Juli DPJP
Rapat Koordinasi antar ya hasil 2016
PPA yang tertuang koordinasi antar
dalam form CPPT dg PPA di RM pasien
TTD semua PPA terkait.
Sosialisasi dan evaluasi Terdapat 1 Juli DPJP

pengisian CPPT secara dokumen lengkap 2016
terus menerus dan terintegrasi
oleh PPA pada RM
pasien
Sosialisasi ulang dan Adanya 1 Juli DPJP, PPA

evaluasi PPK, Panduan dokumentasi yang 2016
Tindakan lengkap terkait
kemajuan (tujuan)
terakhir yang
dicapai
Sosialisasi ulang PPK Adanya 1 Juli Panitia
pelaksanaan dan 2016 RM.
telusur dokumen Kasubag
semua PPA RM
dengan
Kabid
Yanmed
Sosialisasi SPO Adanya 1 Juli Ka.Inst

pelaksanaan dan 2016 Laborator
telusur dokumen ium
Sosialisasi panduan Adanya bukti 1 Juli Karu

resiko tinggi pelaksanaan 2016 masing2
pelatihan ruangan
Sosialisasi Juknis Adanya Checklist 1 Juli Karu
pengisian Checklist sebagai bukti 2016 masing2
pelaksanaan ruangan
Memilah pasien koma Review dan 1 Juli Karu ICU

dgn alat bantu hidup evaluasi 2016
dasar
Edukasi & Review Pada saat 1 Juli Ka.Inst

terhadap pembatasan wawancara pasien 2016 Gizi
diet pasien paham terkait
pembatasan diet
Sosialisasi & review Melibatkan 1 Juli Karu
keluarga pada 2016 masing2
saat melakukan ruangan
evaluasi asuhan
pasien akhir
kehidupan
Sosialisasi & review Adanya bukti 1 Juli Karu

intervensi kepada 2016 masing2
pasien dan ruangan
keluarga dari sisi
aspek psikologis,
emosional,
kebutuhan
spiritual dalam
menghadapi
kematian dan
kesedihan
Sosialisasi & review Semua intervensi 1 Juli Karu

sesuai dengan 2016 masing2
agama, ruangan
kepercayaan dan
budaya
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
APK.1.1.(Rumah sakit 7 Petugas memahami Pemahaman petugas tentang
menetapkan standar ketentuan dan prosedur ketentuan dan prosedur masih
prosedur operasional tersebut serta rendah, implementasi tidak
untuk penerimaan pasien melaksanakannya. konsisten
rawat inap dan untuk
pendaftaran rawat jalan.)
APK.1.1.3.(Rumah sakit 3 Informasi di Tidak ditemui dokumentasi

memperhatikan dokumentasikan didalam pemberian informasi penundaan
kebutuhan klinik pasien rekam medis. pelayanan pada Rekam Medis
pada waktu menunggu pasien
atau penundaan untuk
pelayanan diagnosis dan
pengobatan. )
APK.1.2.( Pada admisi 3 Penjelasan meliputi Dari observasi dan wawancara

rawat inap, pasien dan informasi tentang hasil dgn keluarga pasien serta petugas
keluarganya mendapat pelayanan yang diharapkan. di Admisi, ternyata petugas tidak
penjelasan tentang memberikan informasi secara
pelayanan yang jelas ttg hasil pelayanan secara
ditawarkan, hasil yang umum
diharapkan dan perkiraan
biaya dari pelayanan
tersebut. )
APK.2.1.( Dalam semua 4 Staf melengkapi dokumen Rencana pelayanan pasien belum
fase pelayanan, ada staf rencana pelayanan pasien terlaksana dengan baik dalam RM
yang berkompeten sebagai didalam status. pasien ( dari 5 RM yg ditelusur di
orang yang bertanggung Ruang Perawatan, masih ditemui
jawab terhadap pelayanan 2 RM yg tidak membuat SOAP
pasien. ) medis dengan baik)
APK.3.1.(Rumah sakit 3 Apabila memungkinkan Masih ditemui Rujukan Pasien
bekerjasama dengan para rujukan keluar rumah sakit keluar RS yg tidak ditujukan ke
praktisi kesehatan dan ditujukan kepada individu Individu dan Faskes pasien
badan di luar rumah sakit secara spesifik dan badan berasal
untuk memastikan bahwa dari mana pasien berasal.
rujukan dilakukan pada
waktu yang tepat.)
(Rumah sakit bekerjasama 4 Apabila memungkinkan Tidak ada bukti di dokumen

dengan para praktisi rujukan dibuat untuk maupun di RM tentang rujukan
kesehatan dan badan di pelayanan penunjang. pelayanan penunjang
luar rumah sakit untuk
memastikan bahwa
rujukan dilakukan pada
waktu yang tepat.)
APK.3.2.(Rekam medis 5 Salinan resume pasien Belum dapat diyakini apakah

pasien berisi salinan pulang diberikan kepada resume pasien pulang juga
resume pelayanan medis praktisi kesehatan perujuk diberikan kepada praktisi
pasien pulang. ) kesehatan yg mengirim atau yg
terdekat dari kediaman pasien
APK.3.2.1.( Resume pasien 6 Resume pasien pulang Dari 5 sample RM, ditemui 2
pulang lengkap.) berisi instruksi untuk berkas RM yang tidak berisi
tindak lanjut/kontrol. instruksi tindak lanjut/kontrol
APK.3.4.(Pasien dan 1 Instruksi untuk tindak Masih ada pasien dan keluarga yg
keluarga yang tepat, lanjut diberikan dalam belum begitu mengerti ttg
diberikan pengertian bentuk dan cara yang instruksi dan tindak lanjut
tentang instruksi tindak mudah dimengerti pasien asuhan yg diberikan
lanjut.) dan keluarganya.
(Pasien dan keluarga yang 2 Instruksi mencakup kapan Dari 5 Resume RM tertutup yg
tepat, diberikan kembali untuk pelayanan ditelaah masih dijumpai 2
pengertian tentang tindak lanjut. Resume yg tidak mencatat
instruksi tindak lanjut.) instruksi kapan kembali utk
pelayanan tindak lanjut
(Pasien dan keluarga yang 3 Instruksi mencakup kapan Masih ada Instruksi yang tidak
tepat, diberikan mendapatkan pelayanan menjelaskan kapan mendapatkan
pengertian tentang yang mendesak. pelayanan mendesak
instruksi tindak lanjut.)
(Pasien dan keluarga yang 4 Keluarga diberikan Dari wawancara dengan 5 pasien,
tepat, diberikan instruksi untuk pelayanan 2 pasien belum bisa menjelaskan
pengertian tentang bila diperlukan berkenaan instruksi utk pelayanan yg
instruksi tindak lanjut.) dengan kondisi pasien. berkenaan dengan kondisi
penyakitnya
APK.3.5.(Rumah sakit 3 Proses dilaksanakan sesuai Implementasi ttg proses

mempunyai proses untuk dengan hukum dan penolakan pasien yg sesuai
penatalaksanaan dan peraturan yang berlaku. dengan hukum, masih belum baik
tindak lanjut bagi pasien (dari wawancara dengan 3 org
yang pulang karena perawat di Ruangan, masih belum
menolak nasehat medis. ) dapat menjelaskan SPO
penolakan pasien yg sesuai per
UU an)
APK.4.4.(Proses rujukan 4 Di rekam medis pasien yang Dari telusur beberapa RM pasien
didokumentasikan di dirujuk dicatat kondisi yg dirujuk, tidak dijumpai catatan
dalam rekam medis khusus sehubungan dengan kondisi khusus sehubungan
pasien. ) proses rujukan. proses rujukannya
(Proses rujukan 5 Di rekam medis pasien yang Catatan perkembangan pasien
didokumentasikan di dirujuk dicatat segala selama perjalanan/proses
dalam rekam medis perubahan dari kondisi rujukan tidak ada yg dibawa
pasien. ) pasien selama proses kembali utk disimpan diberkas
rujukan. RM pasien tsb
APK.5.(Kegiatan proses 1 Terdapat penilaian Tidak dijumpai dokumen tentang

rujukan, dan pemulangan terhadap kebutuhan penilaian kebutuhan transportasi
pasien rawat inap atau transportasi apabila pasien pasien yg dirujuk, atau ditransfer
rawat jalan, termasuk dirujuk ke pusat pelayanan ke faskes lain maupun
perencanaan untuk yang lain, ditransfer ke transportasi pulang dari rawat
kebutuhan transportasi penyedia pelayanan yang inap
pasien.) lain atau siap pulang dari
rawat inap atau kunjungan
rawat jalan.
Rekomendasi Langkah pemenuhan
Sosialisasi ketentuan Melakukan monev terhadap ketentuan
dan prosedur harus dan prosedur yang ada
tetap dilaksanakan, buat
checklist sebagai bukti
bahwa ketentuan dan
prosedur sudah
dilaksanakan
Dokumentasikan Melakukan pendokumentasian

informasi penundaan informasi penundaan pelayanan di
pelayanan di rawat jalan Rekam medis pasien
dan rawat inap pada
Rekam Medis pasien
Petugas admisi harus Mensosialisasikan & mereview tentang

memberikan informasi informasi perkiraan hasil secara umum
tentang perkiraan hasil
pelayanan secara umum
( bukan pelayanan klinis
)
Semua care plan pasien melakukan koordinasi dengan PPA lain

hendaknya dikoordinasi yg di pimpin oleh DPJP Planing pada
oleh DPJP dan pemberi SOAP yang dimaksud adalah planing
asuhan lainnya, serta target dari pelayanan yg sudah
lengkapi dalam RM diberikan
pasien
Buatkan Rujukan pasien Membuatkan Rujukan pasien pulang ke
pulang ke tempat tempat individu asal pasien / Faskes asal
individu asal pasien / pasien
Faskes asal pasien
Buatkan rujukan Membuatkan rujukan pelayanan

pelayanan penunjang penunjang rangkap 2
bila diperlukan thd
kasus tertentu,
dokumentasikan dalam
RM pasien
Buat suatu sistem file Melakukan by phone dengan faskes

dan didokumentasikan perujuk
dengan baik, sehingga
dpt membuktikan bhw
Resume pasien pulang
juga diberikan kpd
praktisi kesehatan yg
mengirim
DPJP agar melengkapi DPJP melengkapi intruksi tindak

isi resume pasien pulang lanjut/kontrol pada resume medis
ttg instruksi tindak pasien
lanjut/kontrol
Tingkatkan edukasi kpd meningkatkan edukasi kepada pasien

pasien dan keluarga dan keluarga
DPJP harus memberikan DPJP melengkapi intruksi tindak
instruksi kapan kembali lanjut/kontrol pada resume medis
utk pelayanan tindak pasien
lanjut, secara konsisten
Deskripsikan secara tambakan intruksi jika terjadi sesuatu

spesifik instruksi hal yg tidak diharapkan menghubungi
berkenaan dengan no telp 7883980 atau datang ke IGD
kondisi pasien, RSSK
khususnya pada
keadaan mendesak
DPJP harus memberikan meningkatkan edukasi kepada pasien

instruksi utk pelayanan dan keluarga
yg berkenaan dengan
kondisi pasien bila
diperlukan
Lakukan proses Melakukan monev terhada ketentuan

penatalaksanaan dan dan prosedur yang sudah ada
tindak lanjut, bila pasien
menolak nasehat medis
sesuai dengan hak hak
pasien dan peraturan
per UU an yg berlaku
Catat kondisi khusus di mencatat kondisi khusus pasien selama

RM, sehubungan proses dirujuk
rujukannya
Catat segala perubahan berkas copy lembar transfer eksternal
dan perkembangan disimpan di masing-masing berkas
pasien selama Rekam medis pasien yang di rujuk
perjalanan/proses
rujukan, ibawa kembali
catatan tsb utk disimpan
diberkas RM pasien.
Buat dokumentasi buat SPO tentang penilaian kebutuhan

tentang penilaian transportasi pasien pulang
kebutuhan transportasi
pasien yg dirujuk, atau
ditransfer ke faskes lain
maupun transportasi
pulang dari rawat inap
Metode perbaikan Indikator Perbaikan Waktu
Melakukan bimbingan secara intensif Petugas paham dan melaksanakan 1 juli 2016
ketentuan dan prosedur
Sosialisasi pendokumentasian terkait Ada pendokumentasian di rekam medis 1 agustus 2016

prosedur yang dimaksud berkas rekam pasien
medis
Melakukan supervisi secara terus Pada saat telusur lapangan etugas 1 agustus 2016
menerus admisi harus memberikan informasi
tentang perkiraan hasil pelayanan
secara umum ( bukan pelayanan
klinis )
Hasil dari koordinasi Ada pendokumtasian hasil 1 agustus 2016

didokumentasikan melakukan pendokumentasian Planing pada SOAP
sosialisasi pada seluruh PPA sudah benar
* Follow up by SMS/ hotline dilakukan Ada pendokumentasian follow up yang Agustus 2016
oleh masing2 ruangan (Ranap) * Follow telah dilaksanakan secara
up by SMS dilakukan oleh Petugas berkesinambungan
Bagian Pemasaran
Copy rujukan di simpan di berkas Ada dokumen 1 agustus 2016

rekam medis
Dicatat hasil konfirmasi di SOAP rekam Ada dokumen 1 agustus 2016

medis
memberikan feedback hasil monitoring ada dokumen 1 agustus 2016
melakukan MONEV pelaksanaan keluarga pasien paham dan mengerti 1 agustus 2016
edukasi kepada pasien dan keluarga
memberikan feedback hasil monitoring ada dokumen 1 agustus 2016
mereview SPO edukasi pasien pulang adanya SPO baru 1 agustus 2016
melakukan MONEV pelaksanaan seluruh keluarga pasien paham dan 1 agustus 2016
edukasi kepada pasien dan keluarga mengerti tindak lanjut selama
perawatan
melakukan bimbingan secara intensif petugas paham dan melaksanakan 1 agustus 2016
ketentuan dan prosedur
seluruh kondisi baik yang khusus atau semua rujukan disertai catatan khusus 1 agustus 2016
normal selama proses rujakan dicata
petugas AGD menyerahkan berkas copy berkas copy transfer eksternal ada 1 agustus 2016
lembar transfer eksternal ke ruangan
asal
sosiali SPO SPO dilaksanakan dengan baik 1 agustus 2016

PJ Ket
Karu masing2
ruangan
rawat inap/rawat
jalan
Kasub RM
Karu masing2
ruangan
Karu masing2
ruangan
Karu masing2
ruangan
rawat inap/rawat
jalan
Kabid YANMED
Kabid YANMED
dan Kabid
Keperawatan
Kabid YANMED
rawat inap/rawat
jalan
Kabid YANMED
dan Kabid
Keperawatan
Atasan langsung
masing2 ruagan
AGD
AGD
Ka IGD

PPS RSSK-1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PPS RSSK-1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Survei Reguler(17 May 2016 s/d 19 May 2016) - RSU Siti Khodijah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 May 2019 )

Mendokumentasikan Semua layanan cito 1 Juli 2016 KaInst. Setiap bulan

Memperbaiki Terdokumentasinya 1 Juli 2016 KaInst. Setiap bulan

Monitoring Adanya laporan evaluasi 1 juli 2016 Dokter

Monitoring Form status anestesi 1 juli 2016 Dokter

Sosialisasi terhadap Tersedia laporan 1 juli 2016 Dokter

SMDGs.III.( Rumah sakit 5 Terlaksananya Pelatihan untuk Lakukan pelatihan

Memberangkatkan Merencanakan Semua 2017 Diklit

Meningkatkan kemampuan Sosialisasi & evaluasi

Meningkatkan kesadaran Sosialisasi & evaluasi

Meningkatkan pemahaman Sosialisasi: Panduan &

Sosialisasi: Panduan & SPO Terdapat evaluasi

( Tenaga kesehatan 4 Mereka yang Sudah dilakukan Lakukan evaluasi Melakukan

Melakukan Semua PPA Agustus Atasan

Melakukan Semua PPA Agustus Atasan

SKP.III.( Rumah sakit 4 Elektrolit Elektrolit konsentrat Elektrolit Melakukan

Melakukan penempatan Pemberlakuan sesuai 1 Agustus Kanit

Mensosialisasikan Dokter operator Jul-16 Kabid

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Rekomendasi Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan Indikator Perbaikan

Oktober Kasubag HRD

Oktober Kasubag HRD

2017 HRD & Diklit

Jul-16 HRD & Semua unit

Agustus HRD dan Unit

Tahun 2016- HRD & Diklit

2 Minggu HRD & PPI

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

MFK. 6.( Rumah Sakit Rumah sakit Perencanaan Pastikan Program

( Perencanaan meliputi Program termasuk Belum seluruhnya Lengkapi dan fungsikan

MFK.11.3.( Secara Pelatihan dan Belum semua hasil Lengkapi dokumentasi

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

MKI.10.( Kerahasiaan 4 Kepatuhan terhadap Monitoring kepatuhan Tingkatkan monitoring

MKI.11.( Kemanan 5 Kepatuhan terhadap Monitoring kepatuhan Monitoring kepatuhan

Langkah pemenuhan Metode perbaikan Indikator Perbaikan Waktu PJ Ket

Melakukan monitoring Melakukan monitoring adanya bukti dokumen Oct-16 Ka.

Meningkatkan pemahaman Melakukan sosialisasi Ada evaluasi pengunaan Aug-16 Kasubag

Memperbaiki pengisian Meningkatkan pemahaman Dokumen rekam medis Kasubag

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Melakukan Rekonsiliasi obat di Monitoring pelaksanaan Terlaksananya Aug-16 Ka IFRS

Melakukan Sosialisasi kepada * melakukan Telaah resep. Meningkatnya Mengikuti Ka IFRS

Koordinasi dengan RS Bukti dokumentasi Setiap Triwulan Komite PMKP

( Rumah sakit 2 Rumah sakit RS sudah membandingkan Bandingkan dengan angka

PPI & Diklit

Komite PPI & Komite PMKP

Komite PPI & Diklit

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Langkah pemenuhan Metode perbaikan Indikator Perbaikan Waktu PJ

Sosialisasi dan evaluasi Terdapat 1 Juli DPJP

Sosialisasi ulang dan Adanya 1 Juli DPJP, PPA

Sosialisasi SPO Adanya 1 Juli Ka.Inst

Sosialisasi panduan Adanya bukti 1 Juli Karu

Memilah pasien koma Review dan 1 Juli Karu ICU

Edukasi & Review Pada saat 1 Juli Ka.Inst

Sosialisasi & review Adanya bukti 1 Juli Karu

Sosialisasi & review Semua intervensi 1 Juli Karu

APK.1.1.3.(Rumah sakit 3 Informasi di Tidak ditemui dokumentasi

APK.1.2.( Pada admisi 3 Penjelasan meliputi Dari observasi dan wawancara

(Rumah sakit bekerjasama 4 Apabila memungkinkan Tidak ada bukti di dokumen

APK.3.2.(Rekam medis 5 Salinan resume pasien Belum dapat diyakini apakah

APK.3.5.(Rumah sakit 3 Proses dilaksanakan sesuai Implementasi ttg proses

APK.5.(Kegiatan proses 1 Terdapat penilaian Tidak dijumpai dokumen tentang

Dokumentasikan Melakukan pendokumentasian