Nama : Diyo Isworo Tunggal K.

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. H Tanggal Periksa : 26 Desember 2017
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Karangploso
Usia : 39 tahun Jam Periksa : 21.33 WIB
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
KU: Ketuban Merembes - Px 39 th G3P2002A000 G3P2002A000 - USG 1. MRS - DL - Banyak istirahat
- Gravida III - UK 41-42 - Post Date 2. IVFD RL 20 - Keadaan umum - Edukasi kepada
RPS: - Ketuban minggu tpm - TTV keluarga
- Ketuban merembes sejak merembes, 3. Pasang kateter - USG tentang
malam ini pukul 19.00 warna hijau urine penyakit pasien
- Ketuban berwarna hijau keruh 4. Inj Anbacim 1g  perlu
keruh - LI: 5. Inj Dexa 16 mg pemeriksaan
- Hamil anak ketiga TFU 32 cm 6. Terminasi seluruh
- Cukup bulan teraba massa Kehamilan keluarga
- HPHT: 28/04/2017 bulat, lunak - KPD - KPD dengan dengan sectio - Jelaskan tentang
- LII: dengan Mekonium caesarea (SC) ASI eksklusif
RPD: S: bagian kecil mekonium kepada ibu
- Riwayat hepatitis B (-) tubuh D: tahanan - Edukasi kepada
- Riwayat DM (-) terbesar pasien
- Hipertensi (-) BJA 12.11.11 mengenai
- Riwayat alergi (-) - LIII: resiko apabila
- asma (-) Teraba massa ingin hamil lagi
bundar, di usia tua
RPK: - melenting. - Edukasi kepada
Belum masuk psaien untuk
RPSOS: PAP mempertimban
- Riwayat mengonsumsi - LIV: gkan
alcohol (-) Presentasi kepala menggunakan
- Merokok (-) 0/5 KB IUD atau
- Riwayat konsumsi jamu - His : (+) Tubektomi
(-) - Pembukaan untuk
2cm mencegah
-Leukositosis kehamilan.
Riwayat Persalinan:
- Anak 1/23thn/Lahir
Normal/Bidan/Laki-
laki/3400 gr
- Anak 2/16thn/Lahir
Normal/Bidan/Perempuan
/2900 gr

Riwayat Menikah: 1x

Riwayat KB: (-)

Riwayat ANC:
- 5 kali di bidan

Pmx Fisik:
- Kesan umum: cukup baik
- Kesadaran: Compos
mentis
- GCS: E:4, V:5, E:6
- TD: 140/90 mmHg
- Nadi 88x/mnt regular
- RR 20x/mnt
- T ax 37,5°C
- TB: 154cm
- BB: 62kg
- K/L: Anemis -/-,
Ikterus -/-, sianosis -/-,
pembesaran kelenjar limfe
(-) dbN
- Thoraks: Cor/s1s2 tunggal
murmur (-), gallop (-),
Pulmo/rhonchi -/-,
wheezing -/-
- Abdomen: TFU 32 cm
- Ekstremitas:
Hangat +/+
+/+
Edema -/-
-/-
Sianosis -/-
-/-
Pemeriksaan Obstetri:
- LI:
TFU 32cm teraba massa
bulat, lunak
- LII:
S: bagian kecil tubuh D:
tahanan terbesar
BJA 12.11.11
- LIII:
Teraba massa bundar,
melenting. Belum masuk
PAP
- LIV:
Presentasi kepala 0/5
- His : (+)
- Pembukaan 2cm

Pemeriksaan Penunjang:
- DL:
Hb: 12,7 g/dl
Leu: 11.500/μL
Trombosit: 314.000/μL
- HbS Ag: Negatif