MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

Prodi: S-1 Keperawatan, Ners, D3 Kebidanan, D3 Fisioterapi, D3 Farmasi
Terakreditasi BAN-PT dan LAM-PTKes
Email : stikesmuhla@yahoo.com
Jl. Raya Plalangan-Plosowahyu KM 3 Telp (0322)323457, Fax (0322) 322356
LAMONGAN 62251

KETERANGAN KELAIKAN ETIK

(“ETHICAL CLEARANCE”)
No. /III.AU/F/EC/2017

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN SEKOALH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH LAMONGAN, SETELAH MEMPELAJARI DENGAN SEKSAMA
RANCANGAN PENELITIAN YANG DIUSULKAN, DENGAN INI MENYATAKAN
BAHWA PENELITIAN DENGAN
JUDUL :
PENELITI UTAMA :
NIK/NIM :
PENELITI LAIN : 1.
2.
UNIT / LEMBAGA :
TEMPAT :
PENELITIAN
DINYATAKAN LAIK ETIK
LAMONGAN, - -2017
Ketua Komisi Etik
STIKes Muhammadiyah Lamongan

Cucuk Rahmadi, S.Kp.,M.Kes

NIK. 19680215 2005 005
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Prodi: S-1 Keperawatan, Ners, D3 Kebidanan, D3 Fisioterapi, D3 Farmasi
Terakreditasi BAN-PT dan LAM-PTKes
Email : stikesmuhla@yahoo.com
Jl. Raya Plalangan-Plosowahyu KM 3 Telp (0322)323457, Fax (0322) 322356
LAMONGAN 62251

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1 Peneliti Utama (Title Unit Multisenter

Pelayanan) : Ya Tidak
2 Judul penelitian :
3 Subjek : Pasien Non Pasien
4 Perkiraan waktu Penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap partisipan adalah
selama: Hari
5 Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian/ manfaat /
relevansi dari hasil penelitian dan alasan / motivasi untuk melakukan penelitian
(ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter)
Penelitian ini dilakukan : (jelaskan obyek penelitian yang akan dilakukan
pada secara ringkas)
Tujuan Umum :
Manfaat : 1. Manfaat Teoritis:
(jelaskan manfaat teoritis)
2. Manfaat Praktis:
(jelaskan manfaat praktis)
Relevansi : (jelaskan deskripsi dari masing-masing variabel
secara singkat)
Motivasi : (jelaskan motivasi peneliti mengapa memilih judul
tersebut)
Masalah etik : (Jelaskan masalah etik yang kemungkinan dihadapi,
termasuk efek samping)
6 Respect for person : 1. Autonomy:
Peneliti perlu mempertimbangkan hak-hak subyek
untuk mendapatkan informasi yang terbuka
berkaitan dengan jalannya proses penelitian serta
memiliki kebebasan untuk menentukan pilihan dan
bebas dari paksaan untuk berpartisipasi dalam
kegiatan penelitian
2. Inform consent (Lembar Persetujuan Menjadi
Responden)
Hal yang perlu disampaikan dalam pemberian
inform consent ini yaitu :
1) Penjelasan manfaat penelitian
2) Penjelasan kemungkinan resiko
3) Penjelasan manfaat yang akan didapatkan
4) Persetujuan subyek mengundurkan diri kapan
saja
5) Jaminan anonimitas dan kerahasiaan
3. Anonimity (Tanpa Nama)
Kerahasiaan identitas responden harus dijaga.
Oleh karena itu peneliti tidak boleh
mencantumkan nama responden pada lembar
 pengumpulan data (observasi). Peneliti cukup
memberi inisial dan nomor kode pada masing-
masing lembar tersebut
4. Confidentiality (Kerahasiaaan)
Kerahasiaan informasi responden dijamin oleh
peneliti karena hanya kelompok data tertentu saja
yang akan disajikan atau dilaporkan sebagai hasil
riset. Peneliti tidak mempublikasikan data
demografi, buku kerja dan lembar evaluasi yang
akan merugikan responden.
Beneficency (Manfaat ) : (jelaskan manfaat penelitian kedepannya)
Nonmaleficency (Tidak : (jelaskan bahwa penelitian anda tidak merugikan
Merugikan ) obyek penelitian)
Justice (Keadilan ) : (jelaskan prinsip keadilan pada penelitian anda)
7 Bila penelitian ini : (Bila belum, sebutkan alasan untuk memulai
menggunakan subjek penelitian ini langsung pada manusia)
manusia, apakah
percobaan pada hewan
sudah dilakukan?
8 Prosedur penelitian : (jelaskan secara ringkas langkah-langkah penelitian
anda mulai dari identifikasi obyek penelitian-
pengisian informed consent-sampai dengan evaluasi)
9 Bahaya Potensial yang : (Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung
mungkin timbul dan cara segera atau kemudian dan cara mencegah atau
mengatasinya mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan
lain)
1 Pengalaman terdahulu : (jelaskan penelitian sebelumnya yang telah
0 dilakukan)
11 Manfaat untuk orang sakit : (Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan
dapat memberi manfaat untuk subjek yang
bersangkutan, uraikan manfaat itu)
1 Bagaimana cara memilih : (jelaskan teknik sampling dan jumlah sampel yang
2 pasien / sukarelawan digunakan)
sehat?
1 Jelaskan hubungan antara : 1. Dokter-Pasien
3 peneliti utama dengan
2. Guru-Murid
subjek yang diteliti
3. Majikan-Anak Buah
4. Peneliti-Responden
1 Bila peneliti ini : (jelaskan)
4 menggunakan orang sakit,
jelaskan diagnosis dan
nama dokter yang
bertanggungjawab
merawatnya. Bila
menggunakan orang sehat
jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya
1 Bila penelitian ini : (jelaskan)
5 menggunakan subjek
manusia apakah subjek
dapat ganti rugi bila ada
 gejala efek samping ?
berapa banyak?
1 Apakah subyek penelitian : Ya Tidak
6 dibebani biaya penelitian?
1 Apakah institusi penelitian : Ya Tidak
7 dibebani biaya penelitian?
1 Bila penelitian ini : Ya Tidak
8 menggunkan subjek
manusia, apakah subjek
diasuransikan

Mengetahui, Lamongan,
Pembimbing 1 Peneliti utama

(……………………………………….) (………………………………………..)
NIK………………………….. NIM……………………………..

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal:

Ketua Komisi Etik

STIKes Muhammadiyah Lamongan

Cucuk Rahmadi, S.Kp.,M.Kes

NIK. 19680215 2005 005