Prof.dr.

Ivo Lušić: NEUROLOŠKA PROPEDEUTIKA

Mogući simptomi bolesti živčanog sustava

ƒ Gubitak interesa i energije

ƒ Poremećaji pamćenja i mišljenja
ƒ Glavobolje
ƒ Konvulzije, gubitak ili promjena stanja svijesti
ƒ Promjene vida (oštrina, prolazna sljepoća, dvoslike)
ƒ Gubitak sluha i/ili šum u ušima
ƒ Gubitak ravnoteže i/ili vrtoglavica
ƒ Promjene u govoru i/ili poteškoće u gutanju
ƒ Nespretnost ili slabost udova, nevoljne kretnje
ƒ Bolovi u udovima - distribucija, karakter i trajanje
ƒ Osjetni poremećaji na licu, trupu i udovima
ƒ Poremećaji funkcije sfinktera, seksualni poremećaji

Dinamika tijeka bolesti

ƒ Paroksizmalni nastup simptoma (epilepsija, sinkopa)

ƒ Intermitentni tijek (tranzitorna ishemijska ataka)
ƒ Akutni tijek, brz razvoj simptoma (moždani udar)
ƒ Subakutni tijek (upalni procesi mozga)
ƒ Kronično progredijentni tijek (tumori)
ƒ Kronično progredijentni tijek s egzacerbacijama i remisijama (mutipla skleroza)
ƒ Stacionarni neprogresivni neurološki ispad (infantilna cerebralna paraliza)

Tipična pitanja u anamnezi

ƒ Da li ste zamjetili slabost, ukočenost, težinu ili “zapinjanje” ruku ili nogu?
ƒ Da li osjećate trnjenje, mravinjanje, žarenje, bockanje u licu, trupu ili udovima?
ƒ Imate li poteškoća pri izvođenju nekih vještina: govoru, pisanju, tipkanju, oblačenju i
sličnom?
ƒ Osjećate li neke poteškoće u održavanju ravnoteže, ili poteškoće u hodu?
ƒ Imate li nekih smetnji u kontroli mokrenja i stolice?

1
Redosljed neurološkog pregleda

ƒ Moždani živci
ƒ Motorički sustav
ƒ Refleksi, tonus i trofika
ƒ Koordinacija, hod i stajanje
ƒ Osjetni sustav
ƒ Govor i druge više živčane funkcije
ƒ Drugi znaci

Auskultacija karotidnih arterija

ƒ Auskultiraju se šumovi karotidne stenoze, no i preneseni šumovi porijeklom iz

potključne arterije ili aortnog ušća
ƒ Auskultira se na tri mjesta:
o baza vrata
o bifurkacija karotida
o ispod mandibularnog ugla
ƒ Auskultira se i potključna arterija

Kranijski živci: neposredna opažanja

ƒ Ptoza očnog kapka (III)

ƒ Asimetrija mim. muskulature (VII)
ƒ Promuklost (X)
ƒ Artikulacija govora (V, VII, X, XII)
ƒ Strabizam, dvoslike (III, IV, VI)
ƒ Anizokorija (II, III)

Optički živac

ƒ Pregled očnog dna (fundusa)

ƒ Oštrina vida (orijentacijski)
ƒ Pregled vidnog polja:
a) konfrontacija
b) bilateralna simultana stimulacija
ƒ Reakcije zjenica:
a) na svjetlost-direktna
b) na svjetlost-indirektna
c) na konvergenciju

2
Optički živac: Terminologija

ƒ Amauroza (sljepoća)
ƒ Ambliopija (slabovidnost)
ƒ Skotom (pozitivan, negativan)
ƒ Homonimna hemianopsija (L, D)
ƒ Heteronimna hemianopsija (binazalna, bitemporalna)
ƒ Kvadrantanopsija (gornja L/D, donja L/D)

Ispitivanje vidnog polja

ƒ Ispitivač i ispitanik stoje ili sjede sučelice na 50 cm

ƒ Usporedba VP ispitivačevog lijevog oka i ispitanikovog VP desnog oka - i obrnuto -
konfrontacija
ƒ Ispitanik mora gledati ravno u ispitivača - ne pomicati oči
ƒ Prst ispitivača kreće se od ruba vlastitog vidnog polja po meridijanima do suprotnog ruba,
u više osovina

ƒ U metodi bilateralnog simultanog podraživanja prsti ruku ispitivača pokreću se po

temporalnom rubnom području vidnog polja samog ispitivača – tj. ispitivač uspoređuje
svoje vidno polje sa širinom vidnog polja ispitanika

Okulomotorne funkcije

ƒ Vjeđe moraju biti približno simetrične

ƒ Procjena položaja očnih jabučica u mirovanju
ƒ Ispitanik prati neki objekt u 9 osnovnih smjerova pogleda
ƒ Kretnje očiju moraju biti glatke, bez poskakivanja
ƒ Oscilatorni trzajevi očnih jabučica (nistagmus) patološki su znak - ako su trajno prisutne,
ili ako su asimetrične
ƒ Normalan nalaz: Pun opseg konjugiranih kretnji očiju

Refleks zjenica

ƒ Promatramo oblik, veličinu i simetriju zjenica

ƒ Osvjetlimo li pojedinu zjenicu nastupa reakcija sužavanja zjenica (mioza)
ƒ Konsenzualna reakcija zjenica: osvjetljenjem jedne sužava se i druga zjenica
ƒ Reakcija akomodacije: konvergencijom bulbusa nastupa blaga mioza
ƒ Normalan nalaz: blaga anizokorija nije neuobičajena. Reakcija na svjetlo brza je i izdašna.
Konsenzualna reakcija je obostrana

3
Funkcija n. trigeminusa

ƒ Smotkom pamuka ispitujemo sposobnost osjeta dodira u inervacijskim zonama svih triju
grana V živca, uspoređujući obje strane
ƒ Ispitanikove su oči zatvorene
ƒ Uspoređuju se nasuprotni segmenti na licu
ƒ Osjet boli isputujemo istim redom - iglicom
ƒ Kornealni refleks - blagi dodir smotkom pamuka na vanjski donji rub rožnice (šarenice) -
no ne u području zjenice
ƒ Odgovor je konsenzualan
ƒ Funkcija žvačnih mišića (maseter, pterigoideus)

Ispitivanje funkcije ličnog živca

ƒ Tražiti asimetriju mišića lica već u mirovanju, zatim u tijeku razgovora (emocionalne
kretnje), te konačno u direktnom ispitivanju
ƒ Pacijent nabire čelo, podiže obrve (m. frontalis)
ƒ Ispitanik čvrsto steže kapke (m. orbicularis oculi)
ƒ Ispitanik napuhuje obraze (m. buccinator)
ƒ Ispitanik se smije
ƒ Ispitanik pokazuje zube (m. risorius)
ƒ Ispitanik pokušava zviždati (m. orbicularis oris)
ƒ Funkcija platizme

Motorički sustav: terminologija

ƒ Pareza - plegija
ƒ Hemipareza - hemiplegija
ƒ Dipareza - diplegija
ƒ Parapareza - paraplegija
ƒ Tetrapareza - tetraplegija (kvadrupareza)
ƒ Alterna hemipareza
ƒ Križana hemipareza (cruciata)

4
Vrste mišićne slabosti

ƒ Generalizirana ili simetrična

• Malnutricija
• Oštećenje donjeg motornog neurona
• Bolest neuromišićne spojnice

ƒ Žarišna ili asimetrična

• Hemipareza
• Hemiplegija
• Oštećenje motornog živca/pleksusa/korijena

Ispitivanje mišićne snage

ƒ Abdukcija nadlaktice - deltoideus (C5,6)

ƒ Fleksija u laktu - biceps (C5,6)
ƒ Esktenzija u laktu - triceps (C6,7,8)
ƒ Esktenzija dlana - n. radijalis (C6,7,8)
ƒ Abdukcija prstiju - n. ulnaris (C8,T1)
ƒ Opozicija palca - n. medijanus (C8,T1)

Lokalizacijski značaj motoričkog deficita (pareza, plegija)

ƒ Segmentalna (živčani korijen)

ƒ Trunkularna (jedan periferni živac)
ƒ Proksimalna (miopatije)
ƒ Distalna (neuropatija)
ƒ Jednostrana (gornji motoneuron)
ƒ Paraplegija/ osjetni nivo (leđna moždina)
ƒ Generalizirana (miopatija, miastenija, MND)

Mogući uzroci mišićne slabosti

ƒ Živčani korijen: hernijacija i.v. diska

ƒ Periferni živac: povreda, mononeuritis, dijabetes, paraneoplastički sindrom
ƒ Mišić: miopatija, mijastenija gravis
ƒ Gornji motoneuron: moždani udar, intrakranijski tumori
ƒ Leđna moždina: povreda, mijelitis, multipla skleroza
ƒ Opći uzroci: malnutricija, tireotoksikoza, malignom, imobilizacija

5
Tonus i trofika:Terminologija

Tonus:
ƒ Eutonija
ƒ Hipotonija
ƒ Atonija
ƒ Hipertonija
ƒ Spastičnost
ƒ Rigor

Trofika:
ƒ Eutrofija
ƒ Hipotrofija
ƒ Atrofija
ƒ Hipertrofija
ƒ Pseudohipertrofija

Trofika - ruke (šake)

ƒ Obratiti pažnju na boju dlanova i nadlanica

ƒ Promatrati područje tenara, hipotenara, interosealnih prostora
ƒ Usporediti obje ruke
ƒ Uštipnuti kožu na dorzumu - procjena debljine kože
ƒ Opipati ruke (vlažnost, temperatura, tekstura kože)

Vrste refleksa

ƒ Miotatski (vlastiti, duboki)

ƒ Površinski (kožni, tuđi)
ƒ Vegetativni (autonomni)
ƒ Posturalni
ƒ Patološki (arhaički, primitivni)
ƒ Uslovljeni (Pavlovljevi)

Vlastiti refleksi: terminologija

ƒ Hiporefleksija
ƒ Hiperrefleksija (facilitacija)
ƒ Arefleksija
ƒ Subklonus
ƒ Klonus
ƒ Asimetrija

6
Vlastiti (miotatski) refleksi: ruke

• Ispitanik leži na leđima, relaksiran

• Refleks brachioradialisa (C7-8): čekićem udaramo po donjoj trećini palčane kosti.
Odgovor: fleksija i supinacija podlaktice

• Refleks bicepsa brachii (C5-6): ruka dijelom savijena u laktu, blago abducirana, udarac
čekićem na palac ispitivača položen na tetivu bicepsa.
Odgovor: fleksija podlaktice

• Refleks tricepsa brachii (C6-7): ruka savijena u laktu, blago abducirana, udarac čekićem
neposredno iznad olekranona.
Odgovor: ekstenzija podlaktice

Vlastiti (miotatski) refleksi: noge

ƒ Refleks quadricepsa femoris (“patelarni”), (L2-4): noga blago savijena u koljenu, udarac
po tetivi neposredno ispod patele.
Odgovor: ekstenzija potkoljenice

ƒ Refleks tricepsa surae (“Ahilov”), (L5-S2): potkoljenica u balgoj fleksiji, stopalo

ekstendirano, udarac po Ahilovoj tetivi.
Odgovor: plantarna fleksija stopala

Plantarni refleks

ƒ Ispitanik leži, ruka ispitivača pridržava stopalo u izvjesnoj ekstenziij

ƒ Vrhom npr. olovke, povlači se po vanjskom rubu stopala od pete prema prstima, prolazeći
ispod prstiju (ne dodirivati prste!)
ƒ Odgovor: plantarna fleksija palca (i prstiju)

Koordinacija udova

ƒ Smisao: provjera integriteta kortikospinalnog trakta i cerebelarnog sustava

ƒ Test prst-nos-test: Ispitanik alternativno dotiče svoj nos i kažiprst ispitivača
ƒ Test prst-nos: Ispitanik alternativno dotiče svoj nos i udaljava ruku - otvorenih i
zatvorenih očiju. Ispituju se obje ruke
ƒ Test peta-koljeno: Ispitanik ležeći dodiruje svoje koljeno petom suprotne noge, te polako
klizi preko prednje strane potkoljenice do stopala. Ispituju se obje noge

7
Ispitivanje hoda

ƒ Ispitanik se kreće naprijed i natrag po prostoriji

ƒ Promatra se ravnoteža u hodu, brzina, usklađenost, sposobnost promjene smjera,
podjednakost sukretnji ruku
ƒ Tražiti od ispitanika da hoda na petama i prstima
ƒ Ispitati i “tandemski” hod

Poremećaji hoda

• Hemiparetički hod
• Paraparetički hod
• Spastički hod
• Ataktički hod
• Peronealni hod
• Gegajući (“patkast”) hod
• Hod “sitnim koracima”
• Festinacija, propulzija

Osjetni sustav: Terminologija

• Hipoestezija
• Anestezija
• Hiperestezija
• Hipoalgezija
• Hiperalgezija
• Parestezija
• Disestezija

Ispitivanje raznih kvaliteta osjeta

• Površni dodir - smotak pamuka

• Površna bol - iglica
• Vibracija - glazbena viljuška (dodir iznad tvrde podloge)
• Duboka bol - štipanje, pritisak
• Ispitanik drži oči zatvorenim tijekom testiranja
• Uspoređujemo obje nadlaktice, podlaktice, šake, natkoljenice, potkoljenice i stopala
• Uspoređujemo lijevu s desnom stranom, te distalne dijelove s proksimalnim dijelovima
udova
• Prema indikaciji testiramo i osjet na trupu
• Pozicijski osjet testiramo pomicanjem prstiju stopala gore-dolje, držeći pojedini prst sa
strane

8
Govor i više živčane funkcije

• Dizartrija
• Anartrija
• Disfazija
• Afazija: senzorna, motorna, globalna, nominalna
• Aleksija, agrafija
• Agnozija: taktilna, optička
• Apraksija