INVESTIGATIA EPIDEMIOLOGICA

in FOCARUL DE BOLI
TRANSMISIBILE
(Outbreak Investigation)

Asist Univ. Dr Monica Delia Teleman

What? Why? When? How? Where?
Who?
• I keep six honest serving-men
• They taught me all I know
• Their names are What? and Why? and
When?
• And How? and Where? and Who?

“Rudyard Kipling”
În raportul OMS din 1986 sunt menţionate cel puţin 30 de boli emergente. OMS a intervenit în peste 900 de asemenea alerte cu virusurile:
Ebola, aviar H5N1, Lhassa, Hantavirus, monkeypox, Nipah-Hendra, Rift Valley, SARS coronavirus, al encefalitei venezuelene de Est, al febrei galbene,
West Nile, ca şi în alerte cu călătoriile şi comerţul Brucella, salmonelle multirezistente, E. coli 157
 Procesul Infectios (PI)
I.P. is the result of the epidemiological interaction among
infectious agent, host and environment in a dynamic system.

Environmen
Pathogen •thospital location
• varieties • diagnostic procedures
• treatments
• infectivity
disease ✓ immunosuppressive
• pathogenicity ✓ chemotherapy
• virulence ✓ antibiotics
• medical & surgical devices
• immunogenity • infected patients
• antigenic • carriers
stability
Host ✓ visitors
• survival ✓ health workers
• age
• behaviour
• poor nutritional status
• severity of underlying diseases
• co-morbidities
•Length of hospital stay
 Investigatia
Epidemiologica
• Definitie: Actiune cu durata limitata,
efectuata sub prezumtia existentei unei
probleme de sanatate deja constituita
in populatie.

• Sistematica,rapida, 2 etape:
- Preliminara (formarea echipei)
- Definitiva (10 etape)

INFORMATII PENTRU ACTIUNE !! 6

 Procesul epidemiologic

– Factori determinanti (obligatorii, principali):

• Sursa de agenti patogeni
• Caile si mecanismele de transmitere
• Populatia receptiva

– Factori dinamizatori – favorizanti:

• Economico-sociali.
• Naturali (meteo-geografico-climatici).

7
 Investigatia Epidemiologica
• SCOP: Obtinerea informatiilor necesare pentru a
controla/stopa evolutia epidemiei (prevenirea aparitiei de
noi cazuri/epidemii).

• Pe baza informatiilor se elaboreaza si se implementeaza

masuri adresate triadei procesului epidemiologic:
• Sursa de infectiei,
• Cale de transmitere,
• Populatie susceptibila.

8
 Investigatia (Ancheta) epidemiologica

• Investigatia epidemiologica (IE) = totalitatea

investigatiilor efectuate pentru a identifica factorii
care au determinat aparitia unei boli
transmisibile intr-o populatie.
– IE individuala
– IE colectiva sau de focar

----- fisa de investigatie epidemiologica -

constituie un act medico – legal si o sursa de
informare.

9
 De ce apar Epidemiile?
• Inmultirea agentului patogen cu intensificarea
virulentei si contagiozitatii acestuia,
• Agenti emergenti, nou introdusi intr-un teritoriu,
• Modalitati suplimentare/cai noi de transmitere a
infectiei,
• Expunere prelungita la o sursa de infectie,
• Modificari in susceptibilitatea organismului
gazda la anumite infectii,
• Noi porti de intrare a agentului patogen in
organismul gazda.
10
Numarul bazic de reproducere (Ro)
• Definitie: Numarul mediu de cazuri secundare
pe care o sursa de infectie o poate genera, intr-o
populatie complet susceptibila.

• Un indicator statistic util in interpretarea

capacitatii de transmitere a unei infectii.

11
Numarul bazic de reproducere (Ro)
1. Valori Ro< 1: agentul patogen nu are
capacitatea de a genera o epidemie.
• Implicatii: implementarea masurilor de control nu
sunt necesare. (nu sunt cost – eficiente)
2. Valori Ro> 1: agentul patogen prezinta
capacitatea de a genera o epidemie.
• Implicatii: Se implemeneaza rapid masuri de
control pentru a prevenii sau intirzia aparitia
epidmiei.

12
 Valori Ro
Infectia Calea de Transmitere Valoare Ro

Rujeola Aeriana 12-18

Difterie Saliva 6-7
Variola Aeriana, picaturi Flugge 5-7
Polio Fecal-orala 5-7
Rubeola Aeriana,picaturi Flugge 5-7
Oreion Aeriana,picaturi Flugge 4-7
HIV/AIDS Contact sexual 2-5
Tuse convulsiva Aeriana,picaturi Flugge 5.5
SARS Aeriana,picaturi Flugge 2-5
Gripa (tulpina Aeriana,picaturi Flugge 2-3
pandemica 1918)
Ebola (epidemia 2014) Fluide ale corpului 1.5-2.5
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
1. Confirmarea Epidemiei, pe baza Definitiei de
Caz:
• aparitia unui numar de cazuri in exces, cu
simptomatologie asemanatoare,

• Se preleveaza probe cat mai rapid pentru diagnosticul de laborator.

• Confirmarea prin investigatii de laborator nu este obligatorie/la

inceputul investigatiei (de exemplu in infectii emergente –
diagnosticul de laborator este inexistent la debutul epidemiei).

15
 Definitia de caz
• Definitii de caz (OMS):

1. Caz posibil (Suspect Case): caz care indeplineste

criteriile clinice (suficient pentru aplicarea primelor
masuri de preventie si control!!!!).

2. Cazul probabil (Probable case): indeplineste criteriile

clinice si a fost expus la o sursa de infectie intr-un
anumit loc si timp.

16
 Definitia de caz
• 3 Cazul confirmat: (Confirmed case):
indeplineste criteriile clinice si de laborator.

17
DEFINITIA DE CAZ:
DEFINITIA DE CAZ:

Diagnostic
Clinic

+
(Laborator)
Contact
(expunere)
si date
timp, loc ,
persoana
 Guidance for defining an epidemiologically linked case
prospectively
Pentru a certifica existenta unei legaturi epidemiologice
intre un caz confirmat si un Contact:

• Caz confirmat Expunere Per Incubatie Contagios

de Laborator

• Contact = Caz Exposure

Expunere Per Incubatie Boala
period
Ce are Legatura
Epidemiologica
cu primul caz
() TIME

Expunerea cazului Contact are loc in perioada de contagiozitate a cazului confirmat

Cazuri probabile de SARS in functie de sursa de infectie —
Singapore, 25 Februarie – 30 Aprilie, 2003

(MMWR 52: 405-11) Efectul de super-transmitere ce a caracterizat epidemia SARS din

Singapore: 144 cazuri din cele 206 cazuri probabile, generate de contactul cu 5 cazuri
SARS.
 1. Confirmarea existentei unei Epidemii,
Definitia de Caz

• Nr cazuri observate > Nr cazuri asteptate (expected cases)

• Nr cazuri asteptate, surse de informare:

- Date de supraveghere, din registre in spitale si policlinici
- Date colectate in urma investigatiilor epidemiologice efectuate in
spitale, laboratoare, policlinici, scoli, diverse zone geografice.

• Erori de interpretare: diferente legate de sezonalitatea infectiei,

sistem supraveghere nou introdus in teritoriu; noi metode de
diagnostic; erori de diagnostic; medici noi in teritoriu; variatii mari
dpv al efectivului populatiei (sitautii de criza- migrarea populatiei).

22
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
2. Confirmarea diagnosticului clinic initial:
- Diagnosticul clinic – bazat pe definitia de caz posibil.

- se efectueaza cit mai repede recoltari pentru

diagnosticul de laborator (in situatia unor epidemii cu
numar mare de cazuri – diagnosticul de laborator este
verificat aleator pe citeva cazuri).

23
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
3.Aplicarea cat mai rapida a masurilor de control
(definitia de caz posibil) adresate:
• sursei de infectie,
• caii de transmitere
• populatiei susceptibile
– masuri de ordin general
(daca este vorba de un agent
patogen nou, emergent),
sau masuri specifice
agentului patogen identificat/cunoscut.

24
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
4. Depistare activa a cazurilor:
- la debutul epidemiei sunt observate doar o parte a
cazurilor de infectie (nu toate cazurile se prezinta la o
institutie medicala)
- instituirea activitatilor de supraveghere pasiva, activa.

Important:
- educatie medicala: mass media, scoli
- eforturi de depistare rapida a cazurilor aditionale cu izolare
acestora si instituirea tratamentului corespunzator,
- identificarea si tinerea sub observatie a cazurilor probabile si
a contactilor (la nevoie instituirea carantinei).

25
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
5. Colectarea datelor:
• Elaborarea unui chestionar (completat in urma unui interviu adresat
prin telefon sau self administered – completat de catre pacient)
pentru culegerea standardizata a datelor de la fiecare caz.

- Date: nume, varsta, gen, adresa, ocupatie, ,calatorii recente,

vaccinuri administrate, data debutului bolii si simptomele prezente.

- Date referitoare la o posibila expunere: in cazul unei boli digestive –

date despre alimente consumate; boli cu transmitere aeriana –
contact cu persoane bolnave, calatorii in zone afectate.

27
28
 Investigatia epidemiologica obtine
informatii:
6. Descrierea cazurilor in functie de:
1. Timp: debutul, evolutia si stingerea epidemiei – Curba
epidemica. (Cand?)
2. Loc: zona geografica, locatia unde evolueaza epidemia.
(Unde?)
3. Persoana: caracteristici socio-demografice, clinice, care
predispun, favorizeaza aparitia infectiei. (Cine?)

29
 6.1 Distributia cazurilor in functie de Timp
(Cand?)
Curba epidemica
• Distributia cazurilor in functie de data debutului
simptomelor
• Permite cunosterea debutului, maximul
epidemic, durata de evolutie, sfarsitul epidemiei.
• Permite generarea de ipoteze referitoare la:
perioada de incubatie, agentul etiologic, sursa
de infectie, mod de transmitere.

30
 Histograma
Fiecare axa este divizata in unitati egale (celule)
• Axa X = unitati de timp (ore, zile, saptamani)
– Incepe inaintea epidemiei si se termina dupa
stingerea epidemiei.
• Axa Y= numarul de cazuri
– de obicei o unitate (casuta) = un caz

31
 Numar de cazuri)
Ordonata (Y)

Timp (luni)
Abcisa (X)
In data de 16 Aprilie 2 cazuri au prezentat 32
simptome de infectie
 Perioada de incubatie
• Informatiile referitoare la perioada de incubatie a bolii
sunt deosebit de importante:
- Valoarea maxima (right tail) – pt stabilirea perioadei de
carantina/izolare.
- Valoarea mediana- pentru a stabilii momentul cel mai
probabil in care a avut loc expunerea,cu rol in
identificarea sursei de infectie.
- Intregul interval pentru modelling, previziuni - in scopul
elaborarii programelor de planificare, in situatii de criza.

33
Calcularea perioadei de incubatie a bolii pentru cazurile de Sindrom Respirator Acut Sever (SARS), Canada 2003
Susan M. Poutanen, M.D., M.P.H., Donald E. Low, M.D., Bonnie Henry, M.D., www.nejm.org
 6.2 Descriere cazurilor in functie de Loc
(Unde?)

• Din chestionar se analizeaza date referitoare la:

• Adresa locuintei; a locului de munca; a locului in care pacientul serveste
masa in mod obisnuit (restaurant, cantina) calatorii efectuate recent sau
intr-un anumit interval de timp specificat, vizite la spital, (posibile locuri unde
s-a produs expunerea);

• Se obtin informatii utile pentru identificarea zonelor geografice in care au

aparut cazurile (prezenta anumitor restaurante sau magazine alimentare in
zona respectiva, surse de aprovizionare cu apa, directia de bataie a
vantului), precum si populatia expusa (la risc).(important in calcularea
numitorului);

• Se pot efectua harti pe care in zonele afectate sunt trecute informatii utile
(nr de cazuri – nu permite compararea intre zone geografice!!!!!; ratele de
atac, rate de incidenta – permit compararea).
• Utile in implementarea masurilor de preventie si control, a diverselor
programe de sanatate publica.

36
MAP

37
 Incidenta Hepatitei Virale de tip B in Romania, 2011

Prezenta ratelor de incidenta permite

compararea intre diverse zone geografice
(Nr cazuri este raportat la 100.000
persoane din populatie

38
Sursa: Centrul National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile.
 Distribution of outbreak cases with WNV, Romania, 2010

Sursa: Centrul National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile.

 6.3 Descrierea cazurilor :
Populatia la risc/susceptibila (Cine?)
• Identificarea activa a cazurilor si a populatiei la risc - surse de
informatie multiple: spitale, laboratoare, policlinici, scoli, din usa in
usa, radio.
- colectarea datelor socio-demografice, clinice, pentru a identifica
caracteristicile de persoana care predispun, favorizeaza, aparitia
infectiei:
- Virsta
- Gen
- Profesia
- Simptomatologie
- Vaccinuri efectuate
- Boli asociate
- Ce alimente, apa, medicamente, droguri, tigari, a consumat?
- Daca a utilizat echipament de EPP?
- Cu cine a venit in contact intr-un anumit interval de timp? (acasa, la servici,
in timpul calatoriei?)

40
 6.3 Identificarea populatiei la risc

- Rata de atac: pe grupe de varsta,gen, profesie, pentru a

identifica subgrupurile la risc de imbolnavire.

1. Rata de atac = Nr cazuri nou aparute X 10n

Efectivul populatiei la risc*
- Rata de atac se calculeaza la debutul epidemiei si pe parcursul
evolutiei acesteia.
- Se poate calcula pe subgrupuri de interes (gen, profesie, varsta,
adresa) pentru a identifica grupurile la risc

2. Rata de atac secundara =

Nr cazuri de imbolnavire in randul contactilor X 10n
Nr contacti susceptibili expusi
- n = poate lua diverse valori [2-6], cel mai frecvent n = 2 (%)

41
*Populatie la risc = pop. susceptibila de a dezvolta boala respectiva = receptiva (nevaccinata) = expusa.
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
• 7. Dezvoltarea unei ipoteze explicative privind
agentul patogen implicat,sursa de infectie modul
de transmitere al infectiei, populatia
susceptibila.(procesul epidemiologic).

• Pe baza evidentelor obtinute (Timp, Loc,

Populatie susceptibila) sau cu ajutorul
epidemiologiei analitice, pentru demonstrarea
cauzalitatii/etiologiei infectiei: studii

43
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
7. Dezvoltarea unei ipoteze explicative
- Planificarea unui studiu mai sistematic pentru
identificarea etiologiei:
- !!!Pentru a confirma asocierea existenta intre
prezenta unui factor de risc si aparitia unei boli
• Studii analitice de tip cohorta sau caz-martor,
• in unele cazuri – studii supraveghere serologica
• investigarea factorilor biologici, chimici sau fizici
din mediu.
44
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
8. Compararea (testarea) ipotezei
explicative, cu faptele constatate in focar:
- Plauzabilitate dpv al observatiilor clinice, dpv
biologic (acceptabila), epidemiologic, statistic, sa
explice componentele PE.
- lipsa concordantei presupune reevaluarea
ipotezei, a fiselor medicale, investigatii
suplimentare de laborator.

45
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
9. Comunicarea rezultatelor:
1. Comunicare orala catre autoritatile locale
2. Pregatirea unui document scris:
• Document de sanatate publica, esential.
• Baza unor studii ulterioare, cercetare stiintifica
• Informarea populatiei despre epidemia investigata!!!.
• La baza elaborarii unor masuri de politica de sanatate in
populatia respectiva:propunerea de masuri specifice de
preventie si control.

46
 Raportul scris trebuie sa includa:
• Sumarul datelor relevante, metoda de colectare a
datelor, analiza si interpretarea datelor.
• O descriere a masurilor de preventie si control
implementate.
• Rezultatele evaluarii eficacitatii masurilor de control
implementate.
• Alte Informatii relevante pentru prevenirea si controlul
infectiei.
• Recomandari pentru masuri de supraveghere si
control necesar a fi implementate in viitor.
Raportul va fi distribuit tuturor celor implicati in programele de control
al bolilor infectioase.
47
 10.Masuri de Prevenire si ControlE
CONTROL
• 10. Masuri de Prevenire si Control
• Se adreseaza factorilor determinanti ai procesului
epidemiologic:
– Sursa
– Cale de transmitere
– Populatie receptiva
• Se aplica pe toata durata de evolutie a focarului/epidemiei.

• Epidemia se incheie - cand de la debutul ultimului caz,

nu au mai aparut cazuri noi de imbolnavire pe perioada
de timp egala cu de 2 X durata maxima de incubatie a
bolii.
48
 Implementarea masurilor specifice de
prevenire si control
Adresate celei mai slabe/vulnerabile verigi din ciclul
biologic al infectiei
• O epidemie poate fi controlata prin:
- distrugerea alimentelor sau prin prepararea termica corespunzatoare
a acestora.(cale transmitere)
- sterilizarea apei contaminate.(cale transmitere)
- distrugerea cuiburilor/locurilor favorabile pt inmultirea
tantarilor.(vectori)
- O persoana care lucreaza in sistemul alimentar si care dezvolta o
boala infectioasa trebuie sa intrerupa serviciul si sa primeasca
tratament.(sursa)
- Revine in sectorul alimentar dupa vindecare +eliminarea riscului de
a devenii purtator cronic.

49
 In alte situatii, masurile de control se
adreseaza:

- reducerii riscului de expunere:

- ex, in cazul unei epidemii aparute intr-o institutie

medicala pentru varstnici – gruparea cazurilor in
locatii separate de restul persoanelor aflate in azil –
pentru a prevenii transmiterea infectiei la persoanele
sanatoase.

50
Sau masurile de control pot fi directionate catre
populatia susceptibila, pentru a prevenii imbolnavirea:

- Imunizarea ,
- Chemoprofilaxia, adresata celor care calatoresc in
anumite zone geografice, in care exista un risc crescut pt
anumite infectii.

51
 MASURI
Masuri DE CONTROL
de Prevenire si ControlE
SURSA DE INFECTIE
CONTROL
• Identificarea SURSELOR (bolnavi,
purtatori)
• Izolarea – in spital, la domiciliu (ord. Ms
nr. 638/ 1978)
• Confirmarea diagnosticului si tratament
• Raportarea cazului / focarului (HG nr.
589/2007, ord.MS 1466/2008)
• Dispensarizare (acolo unde se impune).
52
 MasuriMASURI DE CONTROL
de Prevenire si ControlE
POPULATIE RECEPTIVA
CONTROL
• Identificarea contactilor (nume, varsta,
domiciliu, profesie, loc de munca, descriere
contact infectant).
• Supraveghere clinica si epidemiologica pe
perioada maxima de incubatie a bolii.
• Investigatii de laborator (acolo unde este
cazul).
• Masuri profilactice (vaccinare, administrare
de imunoglobuline, chemoprofilaxie etc)
• Actiuni de informare – educatie medicala.
53
54
 MASURI
Masuri DE CONTROL
de Prevenire si ControlE
CAI DECONTROL
TRANSMITERE
• Curatenie
• Dezinfectie
• Sterilizare
• Dezinsectie
• Deratizare

55
 Durata unei epidemii
Este determinata de:
– Numarul persoanelor susceptibile, expuse la
o sursa de infectie si care dezvolta boala.
– Perioada de timp in care persoanele
susceptibile sunt expuse la o sursa de
infectie.
– Minimul si maximul perioadei de incubatie a
bolii infectioase in discutie.
– Eficacitatea masurilor de preventie si control
implementate.
56
Implementarea tardiva a masurilor de prevenire si control,
toata populatia a trecut prin epidemie – cost social, economic. 57
Implementarea timpurie a masurilor de prevenire si control, odata cu stabilirea
Definitiei de caz Suspect, a stopat transmiterea infectiei si evolutia Epidemiei.58