TS.

TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM
Cập nhật điều trị ung thư cổ tử cung
Giai đoạn xâm lấn sớm IB1, IIA1
Giai đoạn tiến xa tại chỗ: IB2, IIA2, IIB-IVA
Di căn, tái phát, tiến triển
Các tiến bộ về kỹ thuật phẫu trị, xạ trị
 Xếp giai đoạn FIGO 2009 có gì mới?1

IIB
IIA1 IIA2
IB1  IB2

IIIB
IVA
IIIA

Soi bàng quang, trực tràng: tùy chọn

Khuyến khích sử dụng chẩn đoán hình ảnh: MRI/CT
1. Greene FL et al. AJCC Cancer Staging Atlas. New York: Springer; 2006
 Phẫu trị, Xạ trị có kết quả trị ngang nhau
Phẫu trị triệt để: Wertheim Meigs ± Xạ trị bổ túc
Phẫu thuật bảo tồn: Cắt cổ tử cung tận gốc, sinh thiết
hạch lính gác
Xạ trị triệt để: xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị trong

Lựa chọn phẫu trị hay xạ trị? -Khi nào cần phối hợp cả hai?
 Phẫu trị
-Đánh giá chính xác nguy cơ
-Bảo tồn buồng trứng, âm đạo
-Tránh các biến chứng do xạ
-Thời gian điều trị ngắn
Xạ trị
-Tránh tai biến phẫu thuật
-Có thể điều trị ngoại trú
-Dùng cho những bn yếu,
nguy cơ phẫu thuật cao

Nhu cầu bảo tồn, biến chứng điều trị: lớn tuổi ><trẻ tuổi

Chọn ít biến chứng nhất  Nên tránh phối hợp cả hai

Nếu phẫu trị đầu tiên, nên chọn ít nguy cơ xạ trị bổ túc
Thử nghiệm LS ngẫu nhiên
469 bn gđ IB hay IIA, trung vị
thời gian theo dõi: 87 tháng
Chỉ định XT bổ túc sau mổ
T<4cm: 54%; T≥4cm: 84%

5 năm OS DFS Tái phát

b/chứng
Xạ trị 83% 74% 25% 12%
Phẫu trị 83% 74% 26% 28%
(p=0.0004)
Xạ trị bổ túc sau mổ tăng đáng kể biến chứng
1. Landoni et al. Lancet 1997; 350: 535-340
 Xâm lấn sâu
Xâm lấn mạch máu Nguy cơ trung bình
Bướu lớn
Chu cung (+)
Diện cắt (+) Nguy cơ cao
pN(+)
Chỉ định điều trị bổ túc sau mổ chủ yếu do yếu tố bướu
Bướu càng lớn, nguy cơ xạ trị bổ túc sau mổ càng cao

=> Lựa chọn phẫu trị đầu tiên: bn trẻ, bướu nhỏ
XT trong tiền phẫu ít biến chứng hơn XT ngoài bổ túc
Đáp ứng rất cao: pT(-): 90-95%  giảm chỉ định XT
ngoài bổ túc hậu phẫu do yếu tố bướu
XT trong tiền phẫu giúp cuộc mổ an toàn hơn
Không đủ liều vào hạch
XT trong tiền phẫu: bướu 2-4cm
 277 bn, PT đầu tiên, 2/3 yếu tố nguy cơ trung bình
XT bổ túc so với theo dõi. Trung vị theo dõi: 10 năm

46% tái phát (p=.007)

42% bệnh tiến triển/
tử vong (p=.009)
30% OS (p=.07)
4,5% độc tính độ 3,4

1. Sedlis A et Al. Gyn Onc 1999; 73:177-183 2. Rotman M et al. IJROBP 2006; 65(1):169-176
 N Xạ trị vùng chậu
G
(như GOG 92)
Ẫ
GĐ IB-IIA; PT đầu U
tiên, ≥2/3 yếu tố N
nguy cơ trung bình H
I
Ê
Xạ trị vùng chậu +
N Hóa trị mỗi tuần (HXT)
PI = SANG YOUNG RYU
N = 480
Primary Endpoint = RFS
Bắt đầu: 04/2010
243 bn, PT đầu tiên, 1/3 yếu tố nguy cơ cao
Hóa XT bổ túc so với XT bổ túc đơn thuần

4y PFS: 63% XT so với

80% HXT (p=.003)
4y OS: 71% XT so với
81% HXT (p=.007)
Tăng độc tính tiêu hóa
và huyết học độ 3,4

1. Peters WA et al J Clin Oncol. 2000; 18(8):1606-13

 N Hóa Xạ trị với Cisplatin
G mỗi tuần (như GOG 109)
Ẫ
GĐ IB-IIA; PT đầu U
tiên, 1/3 yếu tố N
nguy cơ cao H Hóa Xạ trị với Cisplatin
I
mỗi tuần sau đó hóa trị
Ê
N Carboplatin + Paclitaxel
PI = ANUJA JHINGRAN 4 chu kỳ
N = 400
Primary Endpoint = DFS
Bắt đầu: 09/2009
 Phác đồ chuẩn: Hóa Xạ trị đồng thời
Xạ trị chuẩn: Xạ trị ngoài + xạ trị trong
Tác giả Giai đoạn N Pđồ Tgian Ngcơ tương đối
tdõi Tphát Tvong
GOG 851 IIB-IVA 368 PF 8,7 y 0,79 0,72
RTOG 90 012 IB,IIA>5cm 388 PF 43 0,48 0,52
IIB-IVA
GOG 1203 IIB-IVA 526 P 35 0,57 0,61
PF 35 0,55 0,58
GOG 1234 IB2 369 P 36 0,51 0,54

Hóa xạ trị đồng thời với 5-Fu? GOG 165 hiệu quả kém
PT cắt tử cung sau HXT đồng thời? Không cải thiện OS
1. Whitney CW et al. JCO 1999; 17(5): 1339-48. 3. Rose PG et al. NEJM 1999; 340(15): 1144-1153.
2. Morris M et al. NEJM 1999; 340(15): 1137-1143. 4. Keys HM et al. NEJM 1999;340(15): 1154-1161
 Lukka1: 8 TNLS: Giảm tương đối 26% tái phát, 22% tử vong

Green2 : 19 TNLS. Cải thiện 12% SCKB và 16% SCTB (p<.0001)

Giảm tái phát tại chỗ (39%), di căn xa (42%, p<.0001)

CCCMAC3 (2008): 18 TNLS (1994-2007)

Giảm tái phát, di căn, cải thiện SCKB, SCTB (p=0,001)

Hóa xạ trị đồng thời với Cisplatin đơn chất

40mg/m2/tuần được xem là phác đồ chuẩn hiện nay4

1. Lukka H et al. Clin Oncol 2002; 14,: 203-12. 3. CCCMACollaboration. J Clin Oncol 2008, 26(35):5802-12.
2. Green JA et al. The Lancet 2001; 358: 781-6. 4. Monk BJ et al. JCO 2007; 25(20):2952-65.
Cisplatin liều cao mỗi 3 tuần: GCIG/KGOG (TACO)
Thuốc mới: Paclitaxel (GOG 9803), Gemcitabine
(GOG 9912), Bevacizumab, Cetuximab,….
Hóa xạ trị đồng thời + Xạ trị hạch cạnh ĐMCB:
RTOG 0116, GOG 9804
Hóa xạ trị đồng thời +Hóa trị (ANZGOG 0902/GOG
0274): OUTBACK trial (1/2012-7/2018): 780bn
Hóa trị dẫn đầu + Hóa xạ trị đồng thời (NCRI):
INTERLACE trial (1/2012-12/2018): 770bn
Rất nhiều nghiên cứu những năm 1980-90, rút ra được:
• Các phác đồ dựa trên Cisplatin là hiệu quả nhất
• Cisplatin hiệu quả hơn Carboplatin
• Có 2 cách tăng đáp ứng (không cải thiện sống còn)
– Tăng liều Cisplatin
– Thêm Ifosfomide vào Cisplatin
• Tiêu chuẩn: Cisplatin đơn chất 50 mg/m2 mỗi 3 tuần
Tăng hiệu quả: đa hóa trị thuốc mới? Cisplatin +…
 GOG 169: Cisplatin vs Paclitaxel/ Cisplatin1
N
G
Cisplatin 50 mg/m²
UTCTC IVB, di Ẫ
U
căn, tái phát, N
tiến triển H Paclitaxel 135 mg/m² 24 hr
I
Ê Cisplatin 50 mg/m²
By Treatment Group d 2
1.0
N Nhóm Sống Chết Tổng
0.9 Rx Group Alive Dead Total
CisplatinCisplatin 7 123 7 123130 130
0.8 Cis+TaxolCis+Taxol 11 118 11 118
129129

Proportion Surviving
0.7
Sống còn
0.6

0.5
P P+Taxol p 0.4

Đáp 19% 36% .002 0.3

0.2

ứng 0.1

Trung 9,7 8,8 NS 0.0

0 12
Tháng 24 36
Months on Study
vị OS 1. Moore DH, et. al. J Clin Oncol. 2004 ; 22: 3312-9
 GOG 179: Cisplatin vs Topotecan / Cisplatin1
N
G
Cisplatin 50 mg/m²
UTCTC IVB, di Ẫ
U
căn, tái phát, N
tiến triển H Topotecan 0.75 mg/m²/d1-3
I
Ê Cisplatin 50 mg/m² d 1
N
1.0
0.9 Nhóm Sống Chết Tổng
0.8 Cisplatin 17 129 146
0.7 Cis+Topo 29 118 147
Sống còn

0.6

P P+Topo p 0.5
0.4

Đáp 13% 27% .004 0.3

0.2
ứng 0.1
0.0
Trung 6,5 9,4 .017 0 12
Tháng 24 36

vị OS 1. Long H, et. al. J Clin Oncol. 2005 ; 23:4626-33

 GOG 204: Thêm 1 thuốc với Cisplatin1

N
G Phác đồ 1: Paclitaxel + Cisplatin
Ẫ
UTCTC IVB, U Phác đồ 2: Vinorelbine + Cisplatin
di căn, tái N
phát, tiến
H Phác đồ 3: Gemcitabine + Cisplatin
triển
I
Ê Phác đồ 4: Topotecan + Cisplatin
N

1. Monk BJ et al. JCO 2009; 27(28): 4649-55

GOG 204: kết quả sống còn toàn bộ1
1.0
By Treatment Group

0.9 Treatment Alive Dead Total

CIS+PAC 29 74 103
0.8 CIS+VIN 23 85 108
CIS+GEM 20 92 112

Proportion Surviving
CIS+TOP 22 89 111
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0 12 24 36
Months on Study

Không phác đồ nào chiếm ưu thế. OS thấp

Phác đồ chuẩn: Cisplatin + Paclitaxel/Topotecan

1. Monk BJ et al. JCO 2009; 27(28): 4649-55

 Sau GOG 204? GOG 2401
N
G
Ẫ
Cisplatin + Pac/Top (225)
UTCTC IVB,
di căn, tái U
N
phát, tiến Cisplatin + Pac/Top +
H
triển I Bevacizumab (227)
Ê
N
Không Bevacizumab Có Bevacizumab p
Đáp ứng 36% 48% 0,008
Trung vị PFS 5,9 8,2 0,0002
Trung vị OS 13,3 17 0,0035

FDA chấp thuận Bevacizumab trong điều trị ung thư cổ tử cung
tái phát, di căn vào 08/2014 1. NEJM 2014; 370:734-43.
 Source: Bradley Monk: Cervical cancer
State of Art, presented at IGCS 2010

Beyond 204
Targeted Agents and Non-platinum
Doublets

bradley.monk@chw.edu
 Source: Bradley Monk: Cervical cancer State of Art,
presented at IGCS 2010
Rational Targeted Therapies for Recurrent
Cervical Cancer: Beyond GOG 204
• Therapeutic HPV Vaccines
• G1 checkpoint modulation
• Anti-EGFR
• Anti-angiogenesis
– Cardinal processes in cervical cancer growth,
invasion, and metastasis
– E6 mediated inactivation of wild-type p53 up-regulates
VEGF1 and down-regulates TSP-12
• Oncolytic viruses
EGFR=Epidermal growth factor receptor
VEGF=Vascular endothelial growth factor1. Toussaint-Smith E et al Oncogene. 23(17):2988-95. 2004
TSP-1=Thrombospondin-1 2. Dameron KM et al Science 265:1582-1584. 1994
bradley.monk@chw.edu
Miễn dịch liệu pháp
 Cắt tử cung đơn giản + Nạo hạch vs Cắt tử cung tận gốc
+ Nạo hạch (SHAPE): 700bn hiện được 60bn
Phẫu thuật cắt cổ tử cung tận gốc: bướu <2cm
Hóa trị tân hỗ trợ + cắt cổ tử cung tận gốc: bướu 2-4cm
Phẫu thuật sinh thiết hạch lính gác
Có thể thực hiện qua mổ hở hay nội soi
Xạ trị ngoài quy ước  xạ trị ngoài phù hợp mô đích

Xạ trị ngoài quy ước với máy Cobalt 60 dựa vào

các mốc xương
Xạ trị ngoài: kỹ thuật phù hợp mô đích 3D-CRT
Lợi điểm của kỹ thuật xạ trị ngoài phù hợp mô đích
Tránh thất bại hình học Tránh thất bại phân bố liều

Xạ trị ngoài phù hợp mô đích dựa vào các thể tích
đích và thể tích mô lành
Các kỹ thuật mới: IMRT, IGRT, DART: tăng liều mô
đích, bảo tồn mô lành
 Tác dụng phụ
Tác dụng phụ ở da và mô dưới da

Cobalt 60 Gia tốc

Trịnh T.H., SHS: 1002/00 Mai

Ng.T.K.N.
T.N., SHS:
SHS:2316/07
25241/07
Phạm T.Đ., SHS: 2224/09
 • Kỹ thuật
•Tiện lợi
• Năng suất
• An toàn

Điều kiện
• An toàn bức xạ
• Ê kíp xạ trị
• Bn đông: trên
300 ca/năm1

1. IAEA 2001 . Implementation of microsource high dose rate (mHDR)

brachytherapy in developing countries.
Bn Hồ Thị T. 12657/13
Điều trị ung thư cổ tử cung
IB1, IIA1: phẫu trị hay xạ trị. Điều trị bổ túc sau mổ theo
yếu tố nguy cơ.
IB2, IIA2, IIB-IVA: HXT đồng thời Cisplatin mỗi tuần
Di căn, tái phát, tiến triển: Đa hóa trị dựa trên Cisplatin
Phẫu thuật bảo tồn hơn. Xạ trị kỹ thuật cao ngày
càng phù hợp mô đích
Xạ trị: kỹ thuật mới giúp tăng liều vào mô điều trị
trong khi giảm liều và bảo tồn mô lành