LAMPIRAN

FORM SOAP
PHARMACEUTICAL CARE

PATIENT PROFILE

Tn. / Ny.

Jenis Kelamin : Tgl. MRS :

Usia : Tgl. KRS :
Tinggi badan :
Berat badan :

Presenting Complaint

Diagnosa kerja :

Diagnosa banding :

Relevant Past Medical History:

Drug Allergies:

Tanda-tanda
Vital
Tekanan Darah
(mmHg)
Suhu (t0C)
Heart Rate (HR)
(x/menit)
Respiratory Rate
(RR) (x/menit)
Glasgow Coma
Scale (GCS)
 Medication
No. Nama Obat Indikasi Dosis yang Dosis Terapi (literatur)
digunakan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

2
Data Laboratorium

Parameter Des 14 Jan 15

Nilai Normal
Lab 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7
DARAH
WBC 4-10x103 U/μL
Trombosit 150 U/μL
Hct 37-54
Hb 11-16
Ureum 13-42
Cr 0,7-1,3
Glukosa 70-110
Na 135-145
K 3,5-5
Cl 95-108
Bun 10-24
Kolesterol <200
TG <150
Albumin 3,5-5,5
SGPT 0-35
SGOT 0-37
UA <7
URIN
Leukosit 0-1 lbp
Eritrosit -
Protein -
No Further Information Required Alasan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Problem List(Actual Problem)

Medical Pharmaceutical
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
 PHARMACEUTICAL PROBLEM
Subjective(symptom)

Objective(signs)
Assesment (with evidence)

2
Plan (including primary care implications)

Monitoring
• Efektivitas

• Efek Samping Obat

3
Form Medication Record

Nama Tanggal Waktu Nama Dosis Alergi Tanda

Pasien Diberikan Pemberian Obat Obat Obat dan Tangan
Obat Obat Reaksi Apoteker
Alergi

4
Form Medication Reminder

Nama Pasien : Dokter Pemeriksa : Dr

Umur : Apoteker : S.Farm.,Apt
Nama Waktu Bulan / Tahun
Obat (Tanggal Pemberian Obat)
Desember 2014 Januari 2018
29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi

5
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam