โรคพิษจากสารเตโตรโดทอกซิน (Tetrodotoxin poisoning)

วินัย วนานุกูล พ.บ.

ศูนยพิษวิทยารามาธิบดี
ภาควิชาอายุรศาสตร
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล

โรคจากการกินปลาปกเปา หรือแมงดาทะเล
พิษจากสารเตโตรโดทอกซิน (tetrodotoxin) และเซซิทอกซิน (sasitoxin) เปนโรคจากอาหารเปนพิษ
อีกชนิดหนึ่ง ซึ่งอาจกอใหเกิดความรุนแรงถึงกับชีวิตได สารเตโตรโดทอกซินและเซซิทอกซินมีคุณสมบัติ
คลายกัน พบสะสมอยูในสัตวน้ําหลายชนิด แตที่เปนปญหาทางการแพทยและพบบอยไดแก ปลาปกเปา
(puffer fish) และไขแมงดาทะเล (horseshoe crab)

สาเหตุของโรค
การเกิดโรคพิษจากสารเตโตรโดทอกซินหรือเซซิทอกซิน (sasitoxin) เกิดจากผูปวยกินสัตวน้ําทีม่ ี
สารพิษชนิดนีป้ นเปอนอยู สัตวที่มีสารพิษชนิดนี้ผสมอยูไ ดแก
- ปลาปกเปาทั้งน้ําจืดและน้ําเค็ม
- หอยบางชนิด (Japanese ivory shell, trumpet-shell)
- แมงดาทะเล (horseshoe crab) เฉพาะแมงดาถวย
- ปลาหมึกบางชนิด (blue-ringed octopus)
- Salamander และ newt
สําหรับประเทศไทยโรคนี้พบสารพิษชนิดนี้ในปลาปกเปาทั้งน้ําจืดและน้ําเค็ม และไขแมงดาทะเล
โดยเฉพาะแมงดาถวย (เหรา, Carcinoscorpius rotundi cauda) เนื่องจากสารสารเตโตรโดทอกซิน
และเซซิทอกซิน พบในสัตวน้ําหลายชนิดตางที่ species เชื่อวาสัตวเหลานี้ไมไดเปนตัวสรางสารพิษ
เอง แตเชื้อแบคทีเรียหรือสาหรายบางชนิด (algae) อาจจะเปนตัวสรางสารพิษนี้ขึ้น สัตวที่กลาวนีม้ ี
ความสามารถในการเก็บสารไวในรางกายโดยไมกอใหเกิดภาวะเปนพิษใหกับตัวมันเองได

สารพิษเตโตรโดทอกซินและเซซิทอกซิน ในปลาปกเปา หรือถูกเก็บไวในตับ รังไข ลําไสและ

ผิวหนัง สวนแมงดาทะเลจะมีมากในไขแมงดา ปริมาณของสารพิษในอวัยวะเหลานี้จะมีการแปรผันตามเพศ
ของสัตวเอง และฤดูกาลตลอดจนพืน้ ที่ของภูมิศาสตร
 สารพิษทั้ง 2 ชนิดเปนสารประกอบซึ่งทนตอความรอนไดดี การปรุงอาหารดวยความรอนวิธีตางๆ
เชน ตม ทอด หรืออบเปนเวลานานมากกวาชั่วโมงก็ไมสามรถทําลายสารพิษชนิดนี้ได

กลไกการเกิดโรค
สารเตโตรโดทอกซิน และเซซิทอกซิน มีฤทธิ์คลายกัน กลาวคือยับยั้งกระแสของประจุโซเดียมที่
ไหลเขาเซลล (sodium channel blockade) ซึ่งเปนระยะ 0 (phase 0) ของขบวนการการเกิด depolization ของ
เซลล ทําใหไมเกิดการ action potential ของเซลล จึงมีผลใหขบวนการสงตอสัญญาณไฟฟาของเซลลตางๆ
สูญเสียไป เซลลที่ไดรับผลกระทบจากสารพิษทั้ง 2 ชนิดมากคือ เซลลกลามเนื้อและเซลลของระบบ
ประสาท ทั้งประสาทสั่งการ (motor nerve) และประสาทรับความรูสึก (sensory nerve) แตเซลลสง
สัญญาณไฟฟาในกลามเนื้อหัวใจจะถูกกระทบตอเมื่อมีสารพิษฯในขนาดที่สูงเทานัน้
ผลจากการยับยั้งสัญญาณไฟฟานี้ทําใหมีอาการชา (paresthesia) และออนแรงของกลามเนื้อทั่ว
รางกาย ที่เปนอันตรายคือทําใหกลามเนื้อการหายใจออนแรงเกิดภาวะหายใจลมเหลวและเสียชีวิตได

ลักษณะทางคลินิก
โรคพิษจากสารเตโตรโดทอกซิน และเซซิทอกซิน มีระยะเวลาฟกตัวสั้น สวนใหญมักภายใน
10-45 นาทีหลังกินสารพิษชนิดนี้ แตนานมากกวา 3 ชัว่ โมงไดในผูปว ยบางราย
อาการทางระบบทางเดินอาหาร เชน คลื่นไสอาเจียน ปวดทอง ทองเดิน ไมใชอาการสําคัญ อาจจะ
พบหรือไมก็ไดในผูปวยชนิดนี้
ระยะแรกผูปวยจะมีอาการชารอบปากและลิ้น บางรายอาจจะมีอาการปวดหัว วิงเวียนศีรษะและ
คลื่นไสอาเจียนได ตอมาผูป วยจะมีอาการชาที่ปลายนิ้วมือและเทา และมีออนแรงของปลายมือและเทา
อาการออนแรงและชานี้เริ่มจากสวนปลายสูสวนตนแขนตนขาและการหายใจ เรียกวา “ascending paralysis”
ทําใหผูปวยมีอาการกลืนลําบาก หนังตาตกและหยุดหายใจได การดําเนินของโรคจากอาการเริ่มตนจนมี
ภาวะการหายใจลมเหลวมักใชเวลาเปนนาทีหรือไมก็ชั่วโมงเทานั้น ผูปวยที่มภี าวะออนแรงทั้งรางกายอาจจะ
ทําใหดเู หมือนผูปวยสมองตายได เนื่องจากกลามเนื้อทุกชนิดรวมทั้งกลามเนื้อรูมานตาออนแรงไมสามารถ
ตอบสนองตอสิ่งกระตุนใดๆได
ในผูปวยที่รุนแรงอาจจะมีภาวะความดันโลหิตต่ํา (hypotension) และมีภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ
(dysarrhythmia) และหัวใจหยุดเตนได
ภาวะพิษจากสารพิษทั้ง 2 ชนิดมักจะหายภายใน 1-3 วัน

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค
การวินจิ ฉัยโรคจากพิษสารเตโตรโดทอกซิน (tetrodotoxin) และเซซิทอกซิน (sasitoxin) ทําไดโดย
อาศัยอาการและอาการทางคลินิกเปนหลัก ลักษณะของคลินิกที่สําคัญที่ทําใหคิดถึงโรคนี้คือ อาการชาและ
ออนแรง ซึ่งมีลักษณะเดนคือ ชาปลายลิ้นและปาก ตามดวยชาปลายมือปลายเทาและมีการออนแรงแบบ
ascending paralysis หากไดประวัติกนิ ปลาปกเปาหรือไขแมงดาทะเลมาในชวงไมกชี่ ั่วโมงกอนมีอาการจะ
ชวยการวินจิ ฉัย อยางไรก็ตามผูปวยหลายรายอาจไดประวัตกิ ินปลาเทานั้น เนื่องจากปลาปกเปาสวนใหญ
มักถูกขายในทองตลาดในชือ่ อื่น เชน ปลาไก หรือขายปลอมปนกับปลาชนิดอื่น
การวินจิ ฉัยแยกโรคที่สําคัญ
1. โรคโบทูลิซึม (Botulism)
2. โรค Guillain-Barre′ syndrome
3. Myasthenia gravis
4. Lambert - Eaton syndrome
5. Rabies
6. Tetanus
7. โรคพิษเฉียบพลันจากสารออรกาโนฟอสฟอรัส (organophosphorus) และคารบาเมต
(carbamate)

การออนแรงและอาการชาจะชวยแยกภาวะทั้ง 2 โรคนี้ได (ตารางบทโรคโบทูลิซึม) แตถาพบผูปวย

ในภาวะที่ออนแรงทั้งรางกาย โดยไมมีประวัติชว ยการวินิจฉัยอาจจะแยกออกจากกันไดยาก
โรค Guillain-Barre′ syndrome มีอาการออนแรงและชาไดคลายกับโรคพิษจากสารเตโตรโดทอก
ซิน และเซซิทอกซิน หากไมไดประวัติการไดรับสารที่ชัดเจน อาจจะตองตรวจทางหองปฏิบัติการคือ การ
เจาะหลังและตรวจน้ําไขสันหลังเพื่อชวยแยกโรค
ภาวะพิษจากสารออรกาโนฟอสฟอรัส และคารบาเมต ทําใหมีอาการออนแรง และอาการและ
อาการแสดงคลายโรคจากสารพิษทั้ง 2 ชนิด แตผูปวยจากสารออรกาโนฟอสฟอรัส และคารบาเมต ควรจะ
มีอาการของ cholinergic syndrome เชน ภาวะเสมหะมาก ทองเสีย เหงื่อออกมากและรูมานตาเล็กไดอยาง
ชัดเจนรวมดวย
ไดมีการจัดระดับความรุนแรงของโรคนี้ออกเปน 4 ระดับตามตารางที่ 1

การตรวจทางหองปฏิบตั ิการ
โรคโบทูลิซึมไมมีการตรวจทางหองปฏิบัติการพื้นฐานที่ชวยยืนยันการวินิจฉัย การตรวจเพื่อชวย
แยกโรคอื่นๆออกเทานั้น
การดูแลรักษา

ปญหาที่สําคัญของผูปวยโรคจากพิษสารเตโตรโดทอกซิน และเซซิทอกซิน คือทางเดินหายใจและ

การหายใจ เนือ่ งจากผูปวยมีโอกาสเกิดสําลักและการหายใจลมเหลวไดงาย การดูแลรักษาแบบ
ประคับประคองจึงเปนสิ่งทีส่ ําคัญมาก ขั้นตอนของการดูแลประกอบดังนี้
1. ประเมินทางเดินหายใจ (airway)
ระยะแรกควรใหผูปวยงดการกินอาหารหรือน้ําทางปากกอน (NPO) หากผูปวยมี
อาการหนังตาตกมากขึ้น ภาพซอน กลืนลําบาก เสียงขึ้นจมูก หรือพูดไมชัดแสดงวามีโอกาสที่ผูปวยเกิดการ
สําลักไดมาก ควรพิจารณาใส endotracheal tube แตเนิน่ ๆ
2. การหายใจ (breathing)
ถาผูปวยมีอาการหายใจลําบาก หายใจตืน้ หายใจชา หรือซึมลง ควรพิจารณาใสเครื่องชวย
หายใจแกผูปวย การใชเครื่องตรวจวัด oxygen saturation ไมใชการตรวจที่ไวพอในกรณีนี้
3. การลดการปนเปอนสารพิษ (Decontamination)
ถาผูปวยมาถึงรพ.ภายใน 1 ชั่วโมงแรก อาจพิจารณาลางทอง และใหผงถานกัมมันต (activated
charcoal) 50 กรัมทางสายสวนกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) แตถาเกินกวานั้นควรพิจารณาใหผง
ถานกัมมันตเพียงอยางเดียว
4. ผูปวยที่มีความดันโลหิตต่ําควรใหสารน้ํา เชน normal saline ถาประเมินภาวะสารน้าํ ในรางกาย
เชนจาก central venous pressure (CVP) พบวาเพียงพอ แตยังมีความดันโลหิตต่ําอยูจึงพิจารณาใหยากลุม
Vasopressor ยา norepinephrine อาจจะไดผลดีกวา dopamine ในกรณีนี้
5. โรคพิษจากสารเตโตรโดทอกซิน และเซซิทอกซินไมมียาตานพิษ
6. การรักษาแบบประคับประคองจนกวาผูป วยจะดีขนึ้ มักใหผลการรักษาที่ดี

พยากรณโรค
แมผูปวยจะมีความรุนแรงของโรคมากจนทําใหคลายผูปว ยสมองตาย หากไดรับการรักษาแบบประ
คับประครองที่เหมาะสมโดยเฉพาะการดูแลเรื่องการหายใจ ซึ่งสวนใหญโรคมักมีความรุนแรงในชวง 24
ชั่วโมงแรก ผูป วยมักจะหายสามารถถอดเครื่องชวยหายใจออกและหายเปนปกติในเวลาเพียง 2 - 3 วัน
เทานั้นหากไมมีภาวะแทรกซอนอื่นๆ
การปองกัน

1. พึงระลึกเสมอวาความรอนไมสามารถทําลายสารเตโตรโดทอกซิน และเซซิทอกซิน ได การปรุงอาหาร

ดวยความรอนจังไมไดลดความเสี่ยงในการเกิดโรค ไมควรกินอาหารจากสัตวน้ําที่มีสารพิษชนิดนี้อยู
2. ในประเทศญี่ปุนเนื้อปลาปกเปาจัดเปนอาหารที่คนนิยมกิน และมีความปลอดภัยระดับหนึ่งเนื่องจากการ
แลเนื้อปลาปกเปาจะทําไดโดยผูที่ไดรับใบอนุญาติเทานัน้ เพราะจะตองผานการฝกอบรมฯ จนชํานาญที่จะไม
ทําใหพษิ เตโตรโดทอกซิน ซึ่งอยูในอวัยวะภายในและผิวหนังของปลาไปปนเปอนกับเนื้อปลา และที่สําคัญ
อีกประการหนึ่งคือ ผูบริโภคปลารูวาตัวเองกินปลาอะไร สามารถบอกญาติใหนําสงโรงพยาบาลไดทันทีเมื่อ
มีอาการมากขึน้
3. ในประเทศไทยการแลเนือ้ ปลาปกเปาโดยคนงานที่ไมไดรับการฝกอบรมฯใหทราบถึงอันตรายและการ
ขายไมไดแจงวาเปนปลาปกเปา สวนไขแมงดาถวยซึ่งอันตรายมักปะปนอยูกับไขแมงดาจานซึ่งกินได ผูปวย
จึงมักไดรับพิษโดยไมรูตวั ได
เอกสารอางอิง

1. Kanchanapongkul J. Puffer fish poisoning: clinical features and management experience in 25

cases. Journal of the Medical Association of Thailand. 2001 Mar;84(3):385-9.
2. Yang CC, Liao SC, Deng JF. Tetrodotoxin poisoning in Taiwan: an analysis of poison center data.
Veterinary and human toxicology. 1996 Aug;38(4):282-6.
3. Nakamura M, Oshima Y, Yasumoto T. Occurrence of saxitoxin in puffer fish. Toxicon.
1984;22(3):381-5.
4. Sato S, Kodama M, Ogata T, Saitanu K, Furuya M, Hirayama K, et al. Sasitoxin as a toxic
principle of a freshwater puffer, Tetraodon fangi, in Thailand. Toxicon. 1997 Jan;35(1):137-40.
5. Jang J, Yotsu-Yamashita M. Distribution of tetrodotoxin, saxitoxin, and their analogs among
tissues of the puffer fish Fugu pardalis. Toxicon. 2006 Dec 15;48(8):980-7.
6. Laobhripatr S, Limpakarnjanarat K, Sangwonloy O, Sudhasaneya S, Anuchatvorakul B,
Leelasitorn S, et al. Food poisoning due to consumption of the freshwater puffer Tetraodon fangi in
Thailand. Toxicon. 1990;28(11):1372-5.
7. Saitanu K, Laobhripatr S, Limpakarnjanarat K, Sangwanloy O, Sudhasaneya S, Anuchatvorakul
B, et al. Toxicity of the freshwater puffer fish Tetraodon fangi and T. palembangensis from Thailand.
Toxicon. 1991;29(7):895-7.
8. Kanchanapongkul J, Kungsuwan A, Tantisiriwan V, Punthawangkun C, Krittayapoositpot P. An
outbreak of horseshoe crab poisoning in Chon Buri, Thailand: clinical, toxicologic and therapeutic
considerations. The Southeast Asian journal of tropical medicine and public health. 1996 Dec;27(4):806-9.
9. Ngy L, Yu CF, Takatani T, Arakawa O. Toxicity assessment for the horseshoe crab
Carcinoscorpius rotundicauda collected from Cambodia. Toxicon. 2007 May;49(6):843-7.
10. Yang CC, Deng JF. Tetrodotoxin. In: Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, eds.
Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. 1 ed.
Philadelphia: Elsevier Mosby 2005:1253-61.
ตารางที่ 1 ขั้นความรุนแรงของโรคพิษจากสารเตโตรโดทอกซิน และเซซิทอกซิน

ขั้นความรุนแรง อากากรและอาการแสดง
1 ชารอบปาก (oral paresthesia) อาจจะมีหรือไมมีอาการของระบบทางเดินอาหารรวมดวย
2 ชาแขนขา (paresthesia) แขนขาออนแรง (limb paralysis) reflexes ปกติ
3 กลามเนื้อออนแรงโดยทั่วไป รวมถึงกลามเนื้อของใบหนาและคอ (bulbar palsy) และกลามเนื้อการ
หายใจ ความดันโลหิตต่ํา แตยังมีสติ (clear consciousness)
4 หมดสติ (coma) กลามเนื้อหายใจอัมพาต ( respiratory paralysis) ช็อก (severe hypotension) หัวใจ
หยุดเตน (cardiac arrest)

ดัดแปลงจาก Fukuda และ Tani 1941