Professional Documents
Culture Documents
22 SCH
22 SCH
SCHIZOFRENIA
I. INTRODUCERE
→ reprezintă tulburarea psihotică de etiologie necunoscută, caracterizată prin simptome:
pozitive (delir, halucinaţii, comportament dezorganizat)
negative (aplatizare afectivă, alogie, avoliţie, anhedonie).
etimologic, înseamnă scindarea/disocierea minţii (din limba greacă schizein–a despărţi şi fren–minte).
afecţiune psihiatrică majoră, multisistemică, cu un suport neurobiologic conturat, caracterizându-se prin
afectarea întregii personalităţi
formularea unei definiţii a sch este dificilă, ideile contradictorii pornind de la noţiunea de tulburare sau
grup de tulburări şi continuând cu crt. diagnostice, datele etiopatogenice şi posibilităţile evolutive
majoritatea autorilor, în concordanţă cu sistemele de clasificare nosologică operante în prezent, preferă
ideea unui grup de afecţiuni denumite tulburări de tip schizofren, pentru care se poate folosi şi termenul
generic de schizofrenie
considerată o problemă majoră de sănătate publică datorită: debutului la vârste tinere, evoluţiei
prelungite, severităţii simpt. care produce suferinţă atât pacientului cât şi celor apropiaţi
1
Diagnostic Criteria, St. Louis Criteria, Tsuang and Winokur Criteria, etc), care au influenţat gândirea
psihiatrică şi au pus bazele viitoarelor clasificări cuprinse în DSM şi ICD.
Studiile pe gemeni:
indică o concordanţă semnificativă a ratelor pentru monozigoţi (46%) faţă de cei dizigoţi (14%)
faptul că nu s-a constatat o concord. de 100% la gemenii MZ sugerează că ereditatea poate fi necesară
dar nu şi suficientă→ determinarea genetică în sch se exprimă numai în prez. unor factori de mediu
concordanţa relativ joasă (de aprox. 50%) pt. gemenii MZ→sugerează că factorii de mediu au un rol
important şi independent în patogeneză prin producerea „fenocopiilor” (cazuri nongenetice) – care
influenţează expresia bolii la indivizii vulnerabili genetici
studiul riscului SCH în descendenţa gemenilor MZ (perechi discordante, bolnave şi sănătoase) –a arătat
că riscul era ↑ nu numai pt. copiii din gemeni bolnavi, dar şi pt. cei din gemeni sănătoşi
prevenirea genotipurilor, ca o măsură de sănătate publică, nu va fi niciodată acceptată în medicină; în
schimb prevenirea fenotipurilor prin reducerea factorilor de risc de mediu care interacţionează cu
genotipul – ar putea fi o măsură preventivă
Studiile de adopţii:
s-a raportat că sch este mai frecventă la rudele biologice ale subiecţilor adoptaţi, suferinzi de sch,
comparativ cu rudele biologice ale subiecţilor adoptaţi din lotul de control
riscul este conferit de părintele biologic şi nu de cel adoptiv
în afara sch. s-a putut constata şi o rată crescută a personalităţilor de tip schizoid, schizotipal, a
comportamentului egocentric şi ideilor paranoide (tulburări din spectrul schizofreniei).
Teorii patogenice:
- consangvinitatea: incidenţă familială mai crescută decât în populaţia generală, concordanţă mai crescută
la monozigoţi decât la dizigoţi
- studiile pe adopţii – riscul e conferit de părintele biologic şi nu de cel adoptiv, astfel încât pentru copilul
adoptat e acelaşi ca atunci când a fost crescut de părinţii biologici
- gemenii monozigoţi crescuţi separat au aceeşi rată de concordanţă ca şi cei crescuţi împreună
- sch este mai frecventă la copii născuţi din părinţi neafectaţi, dar crescuţi de părinţi cu sch
3.2.Aspecte constituţionale
E. Bleuler consideră că o mare parte din anomaliile taxate ca boli psihice constatate în familiile
schizofrenilor sunt probabil sch.latente, acelaşi lucru afirmându-l despre personalităţile anormale din
aceleaşi familii → obs. după care mulţi dintre schizofrenicii de mai târziu sunt din tinereţe ciudaţi,
retraşi, autisţi, pune pr. dacă această atitudine e expresia unei dispoziţii sau debutul insidios al b. însăşi
pe baza studiilor asupra rudelor bolnavilor, a personalităţii prepsihotice şi a tabloului psihic, Kretschmer
a descris seria schizofrenie-schizoidie-schizotimie
schizotimia este concepută ca o variantă caracterială în limitele normalului
schizoidia este o stare de graniţă între bolnav şi sănătos.
trăsăturile de caracter ale schizoizilor sunt grupate în 3 categorii:
nesociabil, liniştit, rezervat, serios, lipsit de umor (ciudat)
timid, sfios, delicat, sensibil, nervos, excitat, iubitor al naturii şi cărţilor
docil, blând, cumsecade, calm, lipsit de afectivitate
schizoizii sunt predominant:
- hiperestezici (sensibili fără afect, aristocratic, delicat şi rece, idealist, patetic)
- reci şi lipsiţi de afectivitate (despotic, rece, irascibil şi inafectiv, ş.a.)
- dpdv social, schizoidul poate fi absolut nesociabil, sociabil în mod eclectic sau superficial, iar
tempo-ul psihic este tenace sau în salturi.
3
Macroscopic:
- vol. cerebral al sch. ar fi > al normalului → experienţa a arătat că această ↑ de volum, atunci când există,
se datorează edemului agonic
- ventriculii cerebrali ar avea un volum normal sau că se produc dilatări ale ventriculilor (mai ales a
dilatării ventriulului al III-lea) în cazurile cu evoluţie îndelungată
- inconstant a fost semnalată prezenţa atrofiei cerebrale şi cerebeloase
- atrofia corticală s-a putut remarca la unii schizofreni care suferiseră influenţa mai îndelungată a unor
procese patologice supraadăugate
Microscopic:
- schizofrenia nu prezintă un tablou histopatologic specific, in timp descriindu-se:
modificări neurofibrilare corticale din schizofrenie
volumul mai mare decât normal al neuronilor corticali
modificări sinaptice
prezenţa mai mult sau mai puţin constantă a glicolizei în diverse regiuni cerebrale
observaţiile de microscopie electronică făcute pe biopsii cerebrale prelevate de la schizofreni atestă
prezenţa unor mase granulare electronodense în citoplasma celulelor neuronale şi oligodendrogliale,
în prelungirile nervoase, în special la nivelul sinapselor şi în teaca de mielină; s-au mai descris şi
unele modificări nespecifice în prelungirile nervoase: vârtejuri neurofibrilare, reţele de microtubuli,
corpi lamelari concentrici, etc., modificări care ar putea avea legătură cu disfc. sinaptică şi cu
tulburările din sist. aminelor cerebrale descrise în sch
- ca o particularitate a schizofrenului se constată:
rezistenţa ↑ a vaselor cerebrale faţă de arterioscleroză, hialinoză şi angiopatia dishorică senilă;
rezistenţa ↑ a parenchimului cerebral al schizofrenului faşă de leziunile de tip senil (plăci senile,
degenerescenţă neurofibrilară Alzheimer)
- s-a descris o ipoteză privind o patogenie autoimună în schizofrenie, însă studiile morfologice nu au putut
evidenţia modificări structurale cerebrale sugestive pentru un proces autoimun.
- schizofrenia se poate asocia cu leziuni ale sistemului limbic, modificări care sunt însă la fel de
nespecifice şi variabile ca şi cele descrise în alte regiuni.
RMN:
- nu oferă mari avantaje faţă de CT
- arată o ↓ selectivă a vol. cortexului F pe fondul ↑ masei cerebrale totale şi spaţiu intracr. de volum mic,
combinaţie care sugerează mai degrabă un proces de neurodezvoltare anormală şi nu o degenerescenţă
cortexul preF suscită mult interes deoarece aici sunt localizate o serie de fc. corticale deficitare în
sch, cum ar fi fc. executive, gândirea abstractă şi memoria funcţională;
4
o reducere a dimensiunilor regiunilor frontale în sch plus anomalii specifice la nivelul girusului
temporal superior se corelează cu prezenţa halucinaţiilor şi a tulburărilor de gândire formală
- utilă şi în explorarea anomaliilor subcorticale de la niv. talamusului, hipocampului, lobului T şi ggl. baz
reducerea volumului talamusului - este o ipoteză interesantă deoarece, asemeni cortexului preF,
talamusul ar putea fi implicat în patogenia schizofreniei, având în vedere că această formaţiune
reprezintă o staţie releu pentru impulsurile aferente şi eferente, cu rol de filtru şi modulator
- o reducere a ţesutului cerebral cu creşterea cantităţii LCR la nivelul ventriculilor şi suprafeţei creierului
(scăderea volumului de substanţă cenuşie şi albă)
Tehnici imagistice sofisticate - au măsurat: volumul substanţei albe şi cenuşii, cantitatea şi calitatea
LCR → majoritatea datelor indică o ↓ a ţesutului cerebral cu ↑ cantităţii LCR la nivelul ventriculilor şi pe
suprafaţa creierului (prin scăderea materiei cenuşii / substanţei albe)
Deficitul cognitiv din sch - corelat şi cu disfc. de coordonare între emisferele cerebrale (!fc. mnezice)
suportul neurobiologic al acestei asimetrii neurostructurale s-ar datora în schizofrenie unei alterări
selective a zonelor temporo-parietale din cele două emisfere.
Alte asimetrii neurostructurale evidenţiate în schizofrenie:
- atrofii şi aplazii de tip focal la nivelul emisferului stâng;
- ventriculomegalie predominent stângă;
- reducerea densităţii emisferului stâng;
- alterarea structurală şi funcţională a lobului temporal stâng;
- reducerea volumului substanţei cenuşii şi albe, localizate în lobul temporal stâng, mai ales la nivelul
girusului temporal superior şi medial;
- atrofii şi reducerea volumului regiunilor hipocampice şi parahipocampice, predominent stângi.
! Toate aceste asimetrii neurobiologice sunt asociate cu alterări semnificative de tip deficitar ale funcţiei
cognitive şi cu simptome negative.
Studiile neurobiologice ale sch→obs. recente asupra anomaliilor de dezv. şi funcţ. la niv. corp. calos,
disconectivităţi de tip orizontal (defecte struct. cerebrale de l. mediană), asoc. cu deficitul cognitiv
Alterările structurale şi defectele disfuncţionale de linie mediană - asociate cu deficitul cognitiv:
pacienţii schizofreni prezintă slabe performanţe la testele de funcţionare a lobului F
simpt. neg. prodromale→ mult t. înaintea instalării b., existând următ. disfc. cogn. de tip neg:
deficite de atenţie,
dislexie,
vocabular sublexical,
deficite de transcriere şi identificare a literelor sau sunetelor cu un înalt grad de alterare a
integrării stimulilor vizuali şi traducerea acestora în limbaj.
Anomaliile structurale pot fi consecinţa mecanismelor apoptotice primare sau secundare
! Aprecierea şi evaluarea corectă a rolului mecanismelor apoptotice în menagementul terapeutic din
schizofrenie trebuie corelat cu următoarele date:
- apoptoza creşte considerabil rezistenţa terapeutică
- posibilitatea de prevenţie a unor deficite cognitive secundare
- existenţa markerilor bio. pt. apoptoză ar permite eval. corectă a momentului de stopare a ter. AP tipice
- riscul declanşării mec. apoptopice justifică utilizarea AA→ce reduce semnificativ dezechilibrul sist. DA-
GABA-GLU şi asigură protecţie atât directă a nivelului corticolimbic şi hipocampal prin păstrarea
nivelului GABA corespunzător, cât şi indirectă prin conservarea unei transducţii de semnal eficiente în
polul postsinaptic şi lipsa efectelor anticolinergice
! Indicatorii neurobiologici pentru schizofrenie (corelaţi semnificativ cu sursa B de vulnerabilitate, simpt. neg
şi tendinţa la rezistenţă terapeutică):
1. disfuncţionalităţi ale mişcărilor oculare de urmărire
2. anomalii relevante la măsurarea potenţialelor evocate: diminuarea amplitudinii; latenţă crescută
3. modificări ale activităţii electrodermale
4. tulburări de atenţie la testul CPT
5
5. datele de neuroimagistică: studiile CT şi MRI (ventriculomegalie; atrofii şi ↓ densităţii cerebrale cu
diminuarea semnif. a s. cenuşii în reg. T şi F) si studiile PET şi SPECT (alterări şi disfc. corticale pe
zone întinse la niv. cortexului F (predominent în zona cortexului preF dorsolateral) si lobului T)
9
studiile care demonstrează o pierdere a neuronilor GABA-ergici la nivelul hipocampului implică
acest aminoacid în fiziopatologia schizofreniei →teoretic, pierderea neuronilor GABA-ergici cu efect
inhibitor poate duce la o hiperactivitatea dopaminergică şi noradrenergică.
- esenţa ipotezei GABA-ergice a sch constă în reducerea efectului inhibitor al neuronilor GABA-ergici,
determinând o ↑ a activităţii dopaminergice la nivelul structurilor mezolimbice şi în cortexul temporal.
Valproatul de sodiu, un agonist GABA produce efecte poz. în unele forme de sch→realizând şi
fenomenul de inhibiţie a secreţiei prolactinei (indicator de eficacitate terapeutică)
R GABA-ergici pot manifesta o hipersensibilitate şi o ↑cantitativă→ceea ce justifică utilizarea
trat. cu BZD în sch
BZD exercită un ef. blocant selectiv al R GABA A şi B, amplificând transmisia GABA-ergică
→utilizate ca adjuvante al NL produc ameliorări la 30-50% dintre schizofrenii, influenţând mai
ales recrudescenţele ac. şi simpt. neg. (catatonie, repliere afectivă)
d) Ipoteza serotoninergică: la pacienţii cu sch, apar perturbări ale metabolismului cu: hiper sau
hiposerotoninemie
Rodnight (1993), bazat pe proprietăţile psihotomimetice ale unor s. psihoactive de tip LSD 25 (ce
manifestă o activitate ↑ pentru R serotoninergici de tip 5-HT2 ), lansează ipoteza implicării serotoninei în
etiopatogenia schizofreniei.
R 5-HT2 au o distribuţie ↑ în regiunile cerebrale implicate în medierea fc. comportamentale,
inclusiv la nivelul cortexului F, exercitând un puternic rol de control asupra sistemului DA.
rolul sistemului serotoninic în etiopatogenia sch a fost confirmat prin eficacitatea AA, cu acţiune
puternic antagonistă a receptorilor 5-HT2 – clozapină, olanzapină şi risperidonă.
la schizofreni → nivelul bazal al serotoninei sangvine este semnificativ scăzut (cele mai ↓ nivele
fiind obs. la schizofrenii cu comportament suicidar)
Cercetări asupra tulburărilor de dispoziţie au arătat implicarea 5HT în geneza comportamentului suicidar
şi impulsiv în sch
Studiile post-mortem ale creierului s-au axat asupra concentraţiilor de serotonină (5-HT), a 5-HIAA
(acid 5-hidroxi-indolacetic, metabolit al 5-HT) şi triptofanului (precursor al 5-HT) la nivelul diverselor
structuri cerebrale.
rezultatele sunt discordante, fiind influenţate de alimentaţie, de trat., de cz. decesului, de intervalul
post-mortem, etc.
Alte studii relevă:
posibilitatea unei corelaţii între existenţa atrofiei cerebrale, ↓ conc. de 5-HIAA în LCR şi simptomele
deficitare
↑ conc. 5-HT trombocitare şi sanguine şi o ↓ a activ. MAO trombocitare
triptofanul nu pare să prezinte nici un efect terapeutic în sch; în schimb alte s. (fenfluramina –
depletiv al 5-HT cerebral) – ameliorează unele simptome ale autismului
rezultate convingătoare s-au obţinut prin antagoniştii serotoninei: ritanserina (antagonist selectiv al R
5-HT2) şi setoperona (antagonist al R 5-HT2 şi al R dopaminergici)
rolul important al balanţei 5-HT/DA/Ach→se pare că în sch. se conturează un deficit serotoninergic
cu defect presinaptic, iar în alte cazuri o hiperactivitate serotoninergică cu defect postsinaptic
Discordanţa studiilor efectuate asupra participării serotoninei→evocă heterogenitatea sch
! disfc. sist. serotoninergice se înregistrează, în special, la pac. cr. apropiaţi de tipul II a lui Crow
Implicarea sist. 5-HT în sch se realizează prin:
- deficit de metabolizare cu obţ. unui metabolit intermediar, printr-un proces de N-metilare „aberant”,
generator de fenomene halucinatorii (nivel de vulnerabilitate biochimic de tip enzimatic)
- deficit de funcţionare global al sist serotoninergic → dezechilibrarea balanţei 5-HT/DA favorizând
hiperactivitatea dopaminergică la nivelul sistemului nigrostrial şi limbic (mecanismele serotoninergice
presinaptice)
- hipoactivitatea sist. serotoninic cu hipoactivitatea R 5-HT postsinaptici şi hipoactivitate DA ce
antrenează fenomenologie neg. şi nonresponsivitate la AP convenţionale
- hiperactivitate serotoninică: primară sau secundară
e) Halucinogenele: anumite amine endogene ar acţiona ca substraturi ale unei metilări anormale, din
care ar rezulta halucinogene endogene, ipoteză nesusţinută de date certe
10
f) Ipoteza glutamatului: hipofuncţia R glutamatului poate da simptome pozitive sau negative;
argumentele se bazează pe efectele psihogene ale antagoniştilor NMDA fenilciclină şi ketamină ai acestor
receptori, precum şi a efectelor agoniste glicină şi D-cicloserină
11
Alţi autori nu contestă toate aceste tulburări imune, dar susţin că aceste modificări apar numai la un
segment din populaţia de schizofreni, deci nu au valoare diagnostică şi nu pot explica toate cazurile.
12
Ideea de bază a psihanalizei porneşte de la premiza că defectul ego-ului afectează interpretarea realităţii
şi controlul pulsiunilor interioare (sex, agresivitate).
Tulburările apar ca o consecinţă a relaţiilor anormale între mamă şi copil - copilul este incapabil să se
dezvolte separat de mama sa, rămânănd în stadiul de completă dependenţă din faza orală, iar apariţia
simptomatologiei în adolescenţă se datorează faptului că aceasta este etapa în care individul ar trebui să-
şi dirijeze ego-ul pentru o adaptare independentă şi separarea de părinţi, să-şi identifice obligaţiile, să-şi
controleze pulsiunile şi să facă faţă stimulilor externi singur
În viziunea psihanalitică simptomatologia schizofrenie are o valoare simbolică:
sentimentul de grandoare - reflectă narcisismul
halucinaţii – sunt substitute datorate incapacităţii pac. de a se fixa asupra obiectelor exterioare şi
pot reprezenta dorinţe/temeri interioare
delirul – are drept scop constituirea unei lumi paralele şi a unei noi realităţi sau exprimă temerile
ascunse sau impulsiunile
trăirea interioară a pacientului constă din confuzie iar mecanismele de apărare reprezintă încercările
ego-ului de a face faţă afectelor intense.
există 3 mecanisme de apărare primitive majore care interferă cu testarea realităţii:
I. protecţia psihotică – atribuire în lumea exterioară a senzaţiilor interne de agresivitate, sexualitate,
haos şi confuzie; graniţele între lumea interioară şi cea exterioară sunt confuze;
II. formarea de reacţie – transformarea unei idei sau a unui impuls în opusul lor;
III. negarea psihotică – transformarea stimulilor neclari în deliruri şi halucinaţii.
Schizofrenul luptă împotriva pierderii realităţii printr-un ansamblu de mecanisme de reorganizare a
lumii, cum sunt: halucinaţiile, interpretarea şi proiectarea.
reconstrucţie a realităţii prin delir→ succede respingerii originale a realităţii, care este specifică
funcţionării psihoticului
- pierderea realităţii este cauza faliei psihotice→delirul fiind consecinţa secundară a ac. pierderi
- fractura rezultată prin ac. proces este preţul pe care Eul trebuie să-l plătească pt. a evita
reprezentările insuportabile
- sch ar fi rezultatul conflictului dintre Eu şi lumea exterioară→consecinţa constă în retragerea
investiţiilor plasate de EU afară
- modificarea realităţii este profundă, iar reconstrucţia realităţii, într-o neorealitate, se realizează
prin mecanismele de apărare, de clivaj, forclusiune şi proiectare.
negaţia →reprezintă un mecanism de apărare care constă într-un refuz al obiectului de a recunoaşte
existenţa unei percepţii traumatizante→subiectul se comportă ca şi cum aceasta nu ar exista→ în acel
moment se produce o falie, o „ruptură” a Eului →o parte a Eului va conserva relaţia obligatorie cu
realitatea exterioară, în t. ce cealaltă o va nega→negaţia percepţiei va provoca un vid perceptiv care
va constitui fondul halucinaţiei.
identificarea proiectivă →reprezintă unul din mecanismele de apărare cele mai utile în psihoză
- prin aceasta se creează iluzia controlării obiectului şi se permite subiectului să-şi afirme puterea
asupra obiectului→partea proiectată reprezintă părţile „rele” ale propriei persoane
- această identificare a unui obiect cu părţile „urâte” ale pacientului, contribuie la intensificarea urii
dirijate contra acestora şi receptarea obiectului ca un persecutor.
2.Teoria învăţării:
Conform acestei teorii, copilul care va dezvolta schizofrenie la vârsta adultă, învaţă reacţiile iraţionale şi
modalităţile de gândire prin imitarea părinţilor, care, la rândul lor, au probleme emoţionale.
3.Teoria fenomenologică
Pentru Minkowski – la schizofrenic are loc o pierdere a contactului vital cu realitatea şi de o alterare a
„structurii sale existenţiale”, în special pe planul temporal, timpul devenind pt. el completamente
„încremenit”.
Binswanger postulează că sch este generată de o existenţă devenită „inautentică”
din această perspectivă, autismul apare ca „proiect de a nu fi tu însuţi”, cu o „gravă alterare a
temporalizării existenţiale”
13
3.10.2. Rolul familiei în etiologia schizofreniei
Importanţa relaţiilor intrafamiliale şi rolul familiei sunt recunoscute în etiopatogenia şi dezv. sch.
A.Green susţine că sch s-ar putea datora influenţelor patogene ale unor părinţi, care prezintă un caracter
„psihotic” (fără simptom clinic)→ce riscă să provoace o psihoză manifestă la copiii lor.
Bateson emite teoria familiei ipotetice în care copilul percepe mesaje contradictorii în ceea ce priveşte
comportamentul, atitudinea şi sentimentele, ce are ca urmare apariţia aşa numitei „dublei legături” care
bulversează copilul şi faţă de care, în scop defensiv, se retrage în lumea sa psihotică.
Rolul fam. a fost subliniat şi de Lidz care distinge 2 modele anormale de comportament intrafamilial:
1. sciziunea intrafamilială în care unul dintre părinţi se ataşează de copilul de sex opus iar copilul este
nevoit să-şi împartă ataşamentul
2. conflictualitatea intrafam. în care părintele „dominator” se impune şi câştigă ataşamentul copilului
! Aceste relaţii asimetrice intrafamiliale îşi pun amprenta asupra personalităţii copilului şi
determină procesul patologic.
Wynne descrie „familia schizofrenogenă” în care expresia emoţională este perturbată prin comunicări
verbale anormale de tip pseudo-ostil, fragmentate, vagi
Analiza relaţiilor intrafamiliale în schizofrenie formulează asupra particularităţilor părinţilor concepţii
adesea contradictorii. Astfel:
„mama schizofrenogenă” a fost descrisă de către unii ca având o atitudine de răceală şi rejecţie, iar
de către alţii ca posesivă şi protectoare.
descrierea tatălui variază foarte mult, el fiind pasiv şi ineficient sau aspru şi dominator.
Au mai fost descrise familii caracterizate prin comportament şi exprimare ostile, critică la adresa
copilului sau dimpotrivă, familii hiperprotective, cu un nivel înalt de exprimare a emoţiilor.
în acest sens s-a evidenţiat o rată mai mare a recăderilor în familii hiperprotective, asociindu-se
hiperprotectivitatea cu simpt. negativă, iar relaţiile reci şi emoţional deficitare cu simpt. pozitive.
ar exista o diferenţiere după forma clinică:
o tipul paranoid producându-se în familiile în care copilul este respins de părinţi
o cel catatonic – în familiile supraprotectoare
3.10.3.Aspecte psiho-sociale
În apariţia sch, factorii socio-culturali, pot avea o pondere diferită.
Unele studii au acreditat ideea „psihozei antropologice”:
o psihoză funcţională apărută prin inocularea modelului schizoid
manifestată prin detaşare, hiperactivitate, reţinere, absenţa afectivităţii în viaţa sexuală, fragmentarea
activităţilor, ştergerea frontierei dintre real şi imaginar, infantilism şi depersonalizare, care apar ca
trăsături marcante a culturii civilizate şi care favoriz. evol. spre sch.
un argument major ar fi absenţa sch în societăţile primitive, infirmat de studiile recente
se consideră că schimbările sociale rapide, emigrarea, procesul de aculturaţie şi de opresiune, pot
avea un oarecare impact în declanşarea şi apariţia bolii.
Psihiatrii au făcut frecvent observaţia că psihoza apare după o psihotraumă, ca eşecul la un examen, o
dezamăgire în viaţa sentimentală, desfacerea unei logodne, nereuşita unui proiect de viitor, ş.a.
conţinutul psihotic, în special delirurile şi halucinaţiile, exprimă situaţii traumatizante, frustrări,
aspiraţii nerealizate într-o formă alienată faţă de realitate şi câteodată simbolică
Cercetările antecedentelor eredo-colaterale ale copiilor schizofreni indică:
frecvenţă crescută a mamelor cu:
schizofrenie
psihoză maniaco-depresivă
dezvoltări nevrotice de personalitate, obsesivo-fobică sau hipocondrică
frecvenţă deosebit de mare a cazurilor cu unele trăsături disarmonice de personalitate a părinţilor:
originalitate exagerată, rigiditate psihică, indecizie, inabilitatea de a recunoaşte anormalitatea
comportamentului la copilul lor bolnav
Prin dezvoltarea serviciilor de sănătate mentală în condiţiile progresului tehnico-ştiinţific şi cultural→ a
apărut opinia că acestui progres i se datorează creşterea frecvenţei schozofreniei
14
dar prevalenţa sch. fiind constantă→nu este vorba de ↑ frecvenţei, ci de o mai bună depistare şi luare
în evidenţă a boln.→ ac. progres se răsfrînge poz. şi asupra capacităţii de depistare, dispensarizare şi
resocializare a bolnavilor schizofreni.
Nu poate fi însă trecut cu vederea rolul de facilitare a manifestărilor unor cazuri de sch. legate de progres
(industrializare, migrarea de la sat la oraş, mobilitatea socio-profesională ↑, bombardamentul informaţional, etc).
Rolul elementelor sociale şi culturale, clinica şi diagnosticul schizofreniei nu poate fi neglijat, iar
problema diferenţelor socio-culturale rămâne încă nerezolvată
aspectele transculturale pun schizofrenia în contextul culturii căreia îi aparţine bolnavul.
etnopsihiatria se referă la înţelegerea bolii mentale la nivelul credinţelor populare – cauzalitatea,
semnificaţia şi terapia laică (nemedicală).
3.12.Alţi factori
factorii infecţioşi -supraapreciati în trecut, sch fiind considerată urmarea unor inf (virotică, tbc, etc).
de asemenea a fost supraevaluat rolul TCC
etapele maternităţii coincid frecvent cu debutul unei sch, dar şi aici statisticile dovedesc că incidenţa nu
este mai mare decât în grupa de vârstă respectivă.
în cazul unor unor afecţiuni somatice bine precizate, se poate vorbi: fie de declanşarea sau de
precipitarea unui proces schizofrenic, fie – în anumite cazuri bine definite – de o sch. simptomatică sau
de o psihoză schizoformă.
17
- la primul ep. de boală, riscul pentru suicid este estimat la 2%, iar patternul evolutiv corelat cu perioada
de latenţă lungă între debut şi prima internare, inadecvarea terapeutică cu utilizarea AP convenţionale,
constituie factori ce favorizează recăderea rapidă cu amplificarea riscului pt suicid la 20%.
! medicaţia AP atipică de tip multinodal (olanzapină, clozapina) acoperă întreaga gamă a
mecanismelor neurobiologice implicate în riscul suicidar la pacienţii schizofreni.
- 20-40% din schizofreni au tentative suicidare şi 18% finalizează suicidul.
O atenţie deosebită trebuie acordată factorilor de vulnerabilitate biologico-genetici pentru depresie şi
suicid în schizofrenie (18% suicid finalizat ):
factori primari – generează dezechilibre ale balanţei DA/5-HT şi sunt obiectivaţi prin indicatori
predictivi din antecedentele familiale pozitive pentru comportament violent, autoagresiv şi adictiv;
factori secundari – consecutivi blocadei prelungite a receptorilor D2 clasici nigrostriatali.
Factorii clinici de risc major pentru suicid în schizofrenie sunt reprezentaţi de persistenţa
simptomelor negative şi a depresiei, prezenţa fenomenelor extrapiramidale, deteriorarea cognitivă şi
alterarea funcţionalităţii sociale. Tratamentul îndelungat cu neuroleptice cu episoade multiple şi remisiuni
incomplete anticipează comportamentul autolitic.
În evoluţia schizofreniei pot să apară:
- infracţionalitatea, comportamentul violent, consumul de alcool şi droguri, care cresc riscul de
comportament heteroagresiv, până la omucidere
18
Factori precipitanţi: psihostresul social, fam. cu incapacitate de comunicare emoţională – mama
schizofrenigenă, sau familie cu expresie emoţională foarte ridicată, consumul de s. psihodisleptice.
! Asocierea mai multor elemente de risc cu markeri neurobiologici au determinat introducerea noţiunii
de factor de risc cu semnificanţă înaltă, justificând în condiţii standardizate intervenţia terapeutică
precoce cu substanţe antipsihotice.
5.1.2. Debutul
Atât de polimorf încât cu greu se decelează simptomele principale care vor duce la desfăşurarea unor
tablouri clinice, şi ele destul de diverse, iar ca evoluţie, lipsite practic de specificitate
Poate fi exprimat:
printr-o psihoză acută, lucidă sau confuză
printr-un act medico-legal surprinzător
printr-o stare depresivă (cu sau fără preocupări sau tentative suicidare) sau manie
printr-o criză de originalitate juvenilă
printr-o stare nevrotică – la început fără fenomene disociative evidente
printr-o simptomatologie hipocondriacă, dismorfofobică
prin fenomene de depersonalizare şi de derealizare lucide şi trăite penibil de către pacient
Diagnosticul de certitudine→ adesea imposibil ca urmare a:
polimorfismului tipurilor de debut al schizofreniei
lipsei de specificitate şi, ca atare, de semne patognomonice
de aceea V. Predescu delimitează noţiunea de schizofrenie prodromală şi propune afirmarea dg
după minimun 6 luni de la semnalarea fenomenologiei clinice→existenţa simptomelor
prodromale timp de 6 luni, cu interferenţe psihice particulare presupune dg de schizofrenie.
Între formele de debut (schizofrenia incipientă), H.Ey diferenţiază:
I. formele progresive şi insidioase→caract. prin evol. continuă care conduce lent bolnavul de la
„predispoziţia caracterială” sau „nevrotică” până la sch (schizofrenia cu debut insidios)
II. boala poate debuta printr-un acces delirant sau catatonic (schizofrenia cu debut acut)
III. între aceste 2 tipuri extreme, H. Ey situează după „tempoul” evolutiv intermitent sau ciclic, forma
ciclică de debut care se desfăşoară pe un fundal schizoid
IV. debutul monosimptomatic→ ap. unor simpt. cu atât mai deconcertante cu cât sunt mai izolate
I. Debutul insidios
în grupa primară, H. Ey încadrează caracterul preschizofrenic, cunoscut sub denumirea de schizotim
(considerat ca un caracter normal)→care prin agravarea trăsăturilor duce la „schizoidie”
evolutivă→exprimată printr-o stare de inhibiţie, rigiditate, ↓ tonusului şi eficienţei activit., pierderea
ritmului, interesului faţă de instruire sau activit. profesională, hoinăreală bizară, neglijenţă, părăsirea sau
schimbarea nemotivată a locului de muncă
afectivitatea se modifică→ semnalând perspectiva athymhormiei
pac. rămâne indiferent la emoţiile poz. sau neg.→pe ac. fundal se pot decela st. de proastă dispoz.,
iritabilit., intricate cu sentimente paradoxale ca: preocupări pentru ştiinţă, filozofie, artă, politică,
etc., cu care boln. nu au nici o tangenţă şi nici competenţă / dispun doar de o pregătire sumară
paradoxul şi ambivalenţa afectivă se remarcă prin ostilitate faţă de familie, însoţite uneori de
excentricitate sexuală sau apragmatism sexual
20
modificările comportamental-caracteriale conduc treptat către exacerbarea tendinţei la izolare,
reverie şi, în ultimă instanţă, „sălbăticie” sau la poziţii de originalitate puerilă, caricaturală sau la
opoziţionism nemotivat (bizar) faţă de toţi şi de toate.
! Această formă de debut se referă la tipul de debut pseudopsihopatic, la personalităţile premorbide cu
trăsături accentuate de tip schizoid (închis în sine).
În etapa preschizofrenică se includ şi formele de debut insidios, cunoscute sub denumirea de „debut
pseudonevrotic”, neurasteniform, obsesivo-fobic, isteriform, anxios, hipocondric etc.
În formele cu debut lent, se recunosc şi tablouri cl. cu aspect subacut în care sunt introduse şi unele:
dintre tablourile cu debut afectiv atipic (maniacal, depresiv sau mixt)
forme de debut paranoid mai puţin zgomotos şi fără interferenţe confuzive.
Indiferent de aspectul insidios sau subacut, aceste forme au o serie de trăsături comune, şi anume:
- tulburarea atitudinii faţă de sine şi de cei din jur, faţă de spiritul şi corpul propriu
- modificarea sensului conştiinţei propriului eu, apartenenţa la eu
- modificarea semnificaţiei lumii externe prin destructurarea conştiinţei allopsihice
- senzaţia trăită de obicei penibil a pierderii libertăţii interioare („nu am libertate sufletească”, „lumea
pentru mine şi-a pierdut interesul”, „eu mi-am devenit străin mie însumi”)
- fenomenele incipiente şi comune de disociere→exprimate în actele comportamentale neadecvate, bizare,
în ↓ interesului pentru instruire şi performanţe, cu decădere abruptă sau treptată ca elev, profesor, om de
cultură, meseriaş etc, neglijenţă în ţinută, tocire sau obtuzie afectivă faţă de cele mai rezonante
evenimente cu privire la el sau la cei mai apropiaţi lui.
lipsa de sensibilitate este uneori însoţită de trăire conştiintă şi dură a pierderii rezonanţei emoţionale,
exprimată clinic în anestezia psihică dureroasă, în care boln. deplânge incapacitatea sa de a vibra
emoţional atât la împliniri cât şi la decepţii şi frustrări morale sau materiale.
se delimitează uneori aşa-zisul „raţionalism morbid”, caracterizat de Minkowski prin tendinţa la
raţionalizare sistematică şi la filtrare rece a relaţiilor interpersonale şi a tuturor evenimentelor.
22
Persoanele care suferă de boală încep să aibă o capacitate limitată de a interacţiona cu alţi oameni şi
adesea se retrag din lumea exterioară. Aspectul clinic al schizofreniei variază mult de la un pacient la
altul si de la un episod al bolii la altul; cu toate acestea, o serie din simptome sunt aproape ubicuitare:
Tulburarea de gândire: dedusă de obicei din anormalităţile limbajului scris şi vorbit, cum ar fi
slăbirea asociaţiilor, digresiunile continue în vorbire, sărăcia conţinutului vorbirii şi utilizarea unor
expresii idiosincratice.
Delirurile: credinţe false bazate pe inferenţe incorecte despre realitate, în contradicţie cu fondul
social şi cultural al pacientului. Se pot observa adeseori idei de referinţă, control sau persecuţie.
Halucinatiile: percepţii senzoriale în absenţa unor stimuli exteriori. Halucinaţiile auditive (în special
vocile) şi senzaţiile fizice bizare sunt cele mai frecvente.
Afectul anormal: reducere a intensităţii sau variabilităţii emoţionale răspunsuri afective inadecvate
sau incongruente din punctul de vedere al contextului comunicării.
Perturbările comportamentului motor: adoptarea pentru un timp îndelungat a unor poziţii bizare;
scheme de mişcări repetate, lipsite de scop; activitate intensă şi dezorganizată sau reducerea
mişcărilor spontane, cu o aparentă ignorare a mediului.
Deşi nu există simptome patognomonice, se menţionează anumite grupuri de importanţă specială pentru
diagnostic, cum ar fi:
ecoul, răspândirea, inserţia sau furtul gândirii;
idei delirante de control şi influenţă;
halucinaţii auditive comentative sau venind dintr-o anumită parte a corpului;
idei delirante bizare;
comportament catatonic;
simptome negative (apatie, sărăcirea limbajului, aplatizarea afectivă, retragerea socială, avoliţie,
lipsă de interes).
Tabloul psihopatologic după E. Bleuler poate fi rezumat astfel:
1. Simptomele fundamentale care exprimă nemijlocit disocierea personalităţii:
- constituite din tulburările desfăşurării gândirii, afectivităţii şi trăirii propriei personalităţi; în
strânsă legătură cu acestea se modifică şi funcţiile volitive şi activitatea
- în cadrul lor o deosebită importanţă prezintă ambivalenţa şi autismul
- sunt specifice şi durabile, fiind totdeauna prezente într-o formă sau într-un grad oarecare
2. Simptomele accesorii:
- complică tb fundamental în mod durabil sau pasager; pot lipsi şi pot fi întâlnite şi în alte psihoze
- includ tulburările de percepţie, ideile delirante, tulburările funcţionale de memorie, simptomele
catatonice, particularităţile vorbirii şi ale scrisului
- diferitele fenomene simptomatologice sunt strict interdependente fiind considerate ca variate
modalităţi de exteriorizare ale unei tulburări disociative a persoanei
H.Ey, considerând sch ca rezultanta unui proces care provoacă o evoluţie regresivă a persoanei,
sistematizează simptomele psihice schizofrene în:
simptome deficitare (negative) de origine organică ce constituie sdr. discordant; acestea cuprind:
● tulburările desfăşurării gândirii
● tulburările câmpului conştiinţei
● alterarea valorilor logice
● dezorganizarea vieţii afective
● discordanţa psihomotorie (inclusiv comportamentul catatonic)
simptome productive (pozitive) de origine psihică – constituie sdr. delirant paranoid, format din:
- trăirile delirante (experienţele delirante primare de depersonalizare, de influenţă, etc)
- elaborarea delirantă secundară realizând lumea autistă, bazată pe un sistem de convingeri, care în
urma alterării sistemelor logice se clădeşte patologic şi este în principiu închisă comunicării cu
lumea reală
1. Aspectul general
expresia comportamentală cuprinde o paletă largă de manifestări, de la agitaţie psiho-motorie, DTS, până
la comportament liniştit, când pare morocănos, cufundat în propriile gânduri sau imobil
23
uneori pot fi vorbăreţi, dornici de comunicare sau pot prezenta atitudini bizare, manierisme, stereotipii,
ori sunt imprevizibili şi pot trece uşor de la o stare de linişte aparentă la un comportament violent,
neprovocat, deseori sub influenţa halucinaţiilor
comportamentul agitat contrastează cu stuporul catatonic, în care pacientul este imobil, nu răspunde la
stimulii exteriori, nu vorbeşte, prezintă negativism sau sugestibilitate (ecomimie, ecopraxie, ecolalie),
stereotipii de poziţie, flexibilitate ceroasă
frecvent, ţinuta vestimentară are un aspect neîngrijit, murdar, expresia ignorării regulilor de igienă
corporală şi a dezinteresului faţă de lumea exterioară şi propria persoană
din primele încercări de a stabili un contact emoţional, se observă răceală afectivă, lipsa empatiei şi zidul
involuntar construit de către pacient, care îl separă de lumea exterioară
2. Tulburările de percepţie
halucinaţii, ce se pot derula la nivelul tuturor analizatorilor şi pot îmbrăca aspecte diferite ca intensitate,
complexitate şi răsunet afectiv
în afara halucinaţiilor, deseori se întâlnesc iluziile (falsa percepţie a unui excitant real), care:
pot să apară în orice fază evolutivă a sch, în fazele active fiind interpretate de obicei delirant
trebuie diferenţiate de halucinaţii (au un potenţial mai redus de a influenţa comportamentul prin
atitudinea critică a pacientului)
iluziile vizuale, deseori întâlnite în formele paranoide ale schizofreniei, sunt exprimate prin:
o iluzia sosiilor (Capgras)
o false recunoaşteri cu caracterul delirant de înlocuire-substituire, multiplicare de persoane, în
scop ostil pacientului
în formele pseudonevrotice şi hipocondrice:
modificarea pragurilor sensibilităţii generale (destul de frecventă), dă senzaţia de oboseală, lipsă de
putere, stare generală de disconfort, hiperestezia antrenând o serie de fenomene cenestopate vag
localizate, sub forma înţepăturilor, senzaţiilor de arsuri, fulguraţii, cefalee
spre deosebire de cenestopatiile nevrotice, toate acestea sunt adesea explicate prin fenomene
delirante (de influenţă, persecuţie, otrăvire, etc).
tulburările de schemă corporală se întâlnesc ca expresie a pierderii unităţii corporale, cât şi fenomenelor
dismorfofobice
coexistând cu fenomenele de derealizare se întâlnesc metamorfopsiile, elementele de déjà vu, déjà
connu, jamais vu, etc
o importanţă aparte au halucinaţiile adevărate, prezente la adulţi în următoarea ordine descrescătoare:
halucinaţii auditive, tactile, cenestezice, olfactive, gustative, kinestezice şi vizuale
halucinaţiile vizuale, gustative, olfactive, tactile (haptice) pot apare în sch.→ dar frecvent sunt datorate
unui proces organic, ceea ce impune întotdeauna dg. dif. cu deliriumul, demenţa, epilepsie de lob T sau
alte condiţii neurologice sau medicale care pot provoca simptomatologie psihoproductivă
halucinaţiile auditive:
- sunt caracteristice, cel mai frecvent întâlnite
- se regăsesc sub forma vocilor ameninţătoare, cu un conţinut obscen, acuzatoare sau insultătoare,
foarte rar cu conţinut plăcut; apar ca voci unice, multiple, cunoscute sau necun., în dialog sau
simfonie, uneori extrem de agasante; de cele mai multe ori vocile se adresează direct bolnavului,
conversează cu el, îi comentează acţiunile, îl apostrofează sau îl elogiază; frecvent 2 sau mai multe
voci discută între ele sau o voce comentează acţiunile pacientului; alteori bolnavii le acceptă şi
datorită lor întrerup legătura cu realitatea şi se scufundă în lumea delirantă
- de un interes aparte sunt halucinaţiile imperative (comenzi halucinatorii) care influenţează
comportamentul (risc suicidar) sau îi reflectă dorinţele şi interesele; uneori caracterul imperativ şi
conţinutul lor extrem de periculos se transpune în acte grave de auto- sau heteroagresiune.
- adesea fen de negativism verbal sau cele de baraj sunt consecinţa unor comenzi halucinatorii auditive
pseudohalucinaţiile auditive:
îi vorbeşte mintea, aude cu urechile minţii, i se sonorizează propriile gânduri, lectura, etc
sunt la fel de semnificative ca şi halucinaţiile auditive
sunt expresia psihopatologică a fenomenelor de influenţă din cadrul sindromului de automatism
mental („automatism ideo-verbal”)
24
aceste voci interioare, cu caracter de exogenitate, asociază frecvent senzaţia de furt şi spoliere a
gândurilor, de ghicit sau de tranzitism; apar sub forma furtului gândirii, sonorizarea gândirii, ecoul
gândirii, mişcări impuse, etc.
halucinaţiile şi pseudohalucinaţiile corporale:
sunt cenestezice, haptice, kinestezice
halucinaţiile cenestezice (falsele percepţii de funcţionare anormală a organelor interne) sunt adeseori
întâlnite în schizofrenie, fiind descrise sub forma unor senzaţii bizare, ca de ex.: „a luat foc creierul”,
„îmi sunt mutate sau mutilate organele”, „nu îmi mai bate inima”, „am un şarpe în stomac”
au o deosebită semnificaţie, mai ales când sunt însoţite de trăirea provocării din afară (raporturi
sexuale forţate, extracţie de spermă, senzaţia de spoliere a măduvei, de existenţă a unor paraziţi cu
localizări diferite, îndeosebi în zonele externă şi internă a organelor genitale)
uneori bolnavii reclamă prezenţa unor spirite, a unor fiinţe disgraţioase în interiorul corpului, în
diverse organe (şerpi care se mişcă în stomac, printre organele interne). Toate aceste elemente ale
fenomenologiei automatismului senzorial au de obicei aspectul lipsei de libertate, de stăpânire
interioară.
sunt cunoscute de asemenea perceperea unor mişcări articulare sau a unor deplasari (ireale) în spaţiu,
fără ca bolnavul să-şi schimbe poziţia (automatism motor sau ideomotor)
halucinaţiile vizuale:
- mai frecvente la copii, preadolescenţi şi adolescenţi şi aproape nelipsite în debuturile acute confuzive
- se întâlnesc rar în schizofrenia adultului, exceptând unele elemente exogene sau confuzive
- scenele halucinatorii vizuale, cu aspect oneiroid sunt particulare oneirofreniei
pseudohalucinaţiile vizuale: mai frecvente; au aspectul unor imagini „făcute”, care se „arată” bolnavului
în minte – el „vede cu ochii minţii”, asemenea unor reprezentări
halucinaţiile gustative şi olfactive:
pot dobândi semnificaţie în contextul disociativ delirant-persecutor. În acest sens se întâlnesc în
formele paranoide asociate cu idei delirante de persecuţie, urmărire, otrăvire (pulverizare de mercur,
introducere de gaze, perceperea unor substanţe toxice, putrede, cadaverice, miros de materii fecale,
ploşniţe, etc; gusturi neplăcute, corozive, râncede)
această fenomenologie aduce adesea în discuţie existenţa unei epilepsii temporale, a crizelor uncinate
25
aceste amintiri sunt însoţite de amintiri false, produse de imaginaţia bolnavă (pseudomnezii),
nu rareori cu caracter aparent confabulator
- toate aceste fenomene (paramnezii) nu se datoresc unor tulburări propriu-zise de memotie, ci
constituie interpretări delirante localizate în trecut, ca şi falsele recunoaşteri (nerecunoaşterea,
confundarea, substituirea sau multiplicarea imaginii unor persoane).
- dezorientarea autopsihică (depersonalizarea) sau allopsihică (derealizarea) apare ca fenomen
disociativ şi nu numai ca expresie a tulburărilor calitative de memorie
- amneziile lacunare sunt posibile în schizofrenie numai pentru:
perioadele confuzive
stările de agitaţie psihomototie ale căror intensitate şi încărcătură au aspectul unor
stări de afect patologic şi amintesc stările crepusculare (de fapt nespecifice sch.).
4. Tulburările gândirii:
! spectru larg de tulburări ale gândirii, de ritm şi coerenţă, de conţinut şi ale expresiei verbale şi grafice.
Tulburările de gândire cuprind: I. tulburări în desfăşurarea gândirii; II. tulburări care afectează cu
preponderenţă conţinutul gândirii; III. tulburările de limbaj (vorbit şi scris)
I. Tulburări în desfăşurarea gândirii
Fluxul gândirii poate fi accelerat până la mentism sau redus până la fadding sau baraje ale gândirii,
coerenţa variază, putând atinge destructurarea maximă a „salatei de cuvinte”.
Tulburările coerenţei gândirii:
în gândirea şi vorbirea schizofrenilor sunt deosebit de frecvente diferitele forme de incoerenţă
(inconstanţă, inconsecvenţă sau incoerenţă ideativă, incoerenţă sintactică mergând până la
schizofazie) – care exteriorizează o tulb a interdependenţei între verigile lanţului asociativ al gândirii
ce poate ajunge de la lipsa de relaţie logică între diferite idei până la alterarea structurii sintactice
atunci când incoerenţa este mai pronunţată, deşi seamănă cu cea observată în tulburările de
conştiinţă, apare în schizofrenie pe fondul de claritate a conştiinţei
caracteristic este faptul că deşi pot avea şi un grad de constanţă, tulburările coerenţei gândirii pot
oscila de la un moment la altul între formulări total incoerente până la absenţa oricărei tulburări
asociative. Se pot constata deosebiri de la un bolnav la altul, în sensul că la unii tulburările sunt abia
schiţate, pe când la alţii asistăm la o completă dezagregare a edificiului relaţiilor logice ale gândirii
frecventă şi relativ caracteristică schizofreniei pare să fie predominanţa incoerenţei ca şi a altor
tulburări în desfăşurarea gândirii în cadrul sferei delirante
Tulburarea asociaţiilor:
- se manifestă în gândirea schizofrenă prin modificarea noţiunilor
- mai multe noţiuni pot fi condensate într-una singură sau pot fi legate între ele pe baza unui element
secundar comun.
- nu mai sunt gândite cu toate componentele lor, sau aceeaşi noţiune poate avea 2 conţinuturi opuse
(ambivalenţa intelectuală)
Viteza de desfăşurarea a gândirii:
mai accelerată (în cadrul mentismului) / mai des încetinită
uneori se poate decela barajul ca o oprire a fluxului mental
mai frecvent „fadding-ul mental” - ca o ↓ progresivă a responsivităţii, preciziei şi vitezei gândirii
pot apărea perseverări şi stereotipii verbale, precum şi simptomul răspunsului alături sau paralogia,
care rezultă fie din incoerenţă, fie constituie expresia negativismului şi bizareriei.
27
-trăsăturile schizofrene ale intuiţiilor delirante sunt: caracterul deosebit de covârşitor pentru bolnav, dar
mai ales caracterul de revelaţie, situarea pe linia continuă a dezvoltării precedente a bolnavului
delirul de influenţă:
este deosebit de semnificativ când este trăit nemijlocit de bolnav
în gândire se manifestă cel mai pregnant prin următoarele fenomene:
- furtul şi întreruperea gândirii→în sensul că boln. relatează că alţi oameni îi întrerup sau îi fură
gândurile;
- facerea sau inspirarea gândurilor de către alţi oameni;
- răspândirea gândurilor
- bolnavul relatează că gândurile sale nu-i mai aparţin lui, ci sunt cunoscute de tot oraşul, ba chiar
de către toată lumea, acest simptom constituindu-se prin participarea celorlalţi la conţinutul
gândirii proprii
fenomenele de răspândire şi de furt al gândului se asociază de obicei, având probabil la baza lor o
modificare asemănătoare
Dacă toate fenomenele delirante trăite (primare) se fixează şi dacă sunt supuse de gândire unui proces
de elaborare secundară→pot constitui teme delirante mai mult sau mai puţin sistematizate
aceasta izvorăşte din dorinţa boln. de a stabili cât de cât unele relaţii între multitudinea de trăiri
delirante şi cunoştiinţele, convingerile anterioare şi constituie „munca delirantă” (K. Jaspers).
Delirul schizofren secundar apare ca o tentativă de a motiva variatele forme de delir trăit (primar) şi
uneori fenomenele halucinatorii care îl precedă în timp
astfel delirul, în forma sa autentic schizofrenă, de multe ori nu se opreşte la delirul trăit, la
experienţele delirante primare, ci le depăşeşte, le integrează şi le organizează într-o lume interioară
autistă, mai mult sau mai puţin închisă tuturor comunicaţiilor.
Sistematizarea nosologică din cadrul acestui proces de elaborare delirantă secundară are, în cazul
schizofreniei, un caracter mai mult sau mai puţin haotic, fragmentar şi tinde de obicei spre o sărăcire
progresivă.
chiar dacă se ajunge la un vast complex de idei delirante, nu este atins niciodată gradul de
sistematizare din delirurile parafrenice sau paranoice.
Tematic, ideile delirante sunt foarte variate şi situate cu precădere în zona persecuţiei şi urmăririi
se regăsesc în etapele timpurii ale bolii, dar pot să se instaleze şi tardiv în evoluţia bolii
ideile delirante sunt abstracte, bizare, lipsite de pragmatism→constatându-se o lipsă a conexiunilor
(slăbirea asociaţiilor), vorbirea alături de subiect, răspunsuri pe lângă întrebare, tangenţiale,
circumstanţiale care, alături de modificările coerenţei şi tulburările expresiei verbale, fac discursul
greu de urmărit, incomprehensibil uneori.
Delirul este tulb de conţinut a gândirii cea mai importantă, tematica variind de la grandoare la persecuţie.
Nu există o tematică delirantă patognomonică schizofreniei, deşi anumite idei anormale se întâlnesc mai
frecvent în practica psihiatrică. Temele delirante cel mai frecvente întâlnite sunt grupate astfel:
idei delirante de grandoare – posesia unor averi imense, aspect fizic plăcut sau capacităţi deosebite
(percepţii extrasenzoriale), relaţii şi prieteni sus-puşi, este o personalitate importantă (conducător de
stat, personaj politic, rege, împărat)
idei delirante de negaţie – lumea din jur nu mai există, prietenii şi rudele au murit sau urmează să
moară din cauze nenaturale
idei delirante de persecuţie – este persecutat de prieteni, colegi, vecini, partener conjugal; este
urmărit, activitatea îi este monitorizată sau spionată de către stat şi guvern (poliţie, armată, securitate,
SRI) sau alte organizaţii cunoscute (secte, organisme internaţionale de spionaj)
idei delirante somatice – convingerea că unele organe interne nu mai funcţionează sau sunt putrede;
nasul, ochii, urechile sau alte segmente corporale au dimensiunile schimbate, desfigurate
idei delirante sexuale – comportamentul sexual este cunoscut de către cei din jur; el sau unele
persoane sunt considerate perverse sexual (pedofili, prostituţie, violatori); masturbaţia conduce la
boală sau este o cauză de nebunie
idei delirante religioase – convingerea că el sau alte persoane au păcătuit în faţa lui Dumnezeu; că
are relaţii speciale cu Divinitatea, că are misiuni religioase, că este diavolul sau va fi condamnat să
ardă în iad
28
idei delirante de relaţie – diferite persoane, televiziunea, radioul, ziarele se referă la persoana sa, îi
comentează acţiunile
30
tulburarea iniţierii şi continuării unei acţiuni dirijate către un scop precis este o trăsătură întâlnită în mod
obişnuit în sch, care afectează serios activitatea şi performanţele sociale ale individului →această tulb ia
forma interesului inadecvat, autoconducţiei defectuoase şi lipsei finalizării cu succes a unei acţiuni.
tendinţa la abulie, inactivitate, lipsa de dinamogeneză, dezinhibiţia pulsională (sexuală, etc) şi acţiunile
impulsive (omor, crize clastice, automutilare, sinucidere, etc), deşi oarecum frecvente la schizofreni, sunt
fenomene relativ nespecifice fiindcă pot surveni şi într-o serie de afecţiuni organice cerebrale, la
psihopaţi sau în cadrul dezvoltării reactive. La schizofreni apar adeseori nemotivate psihologic şi nici nu
pot fi explicate printr-o modificare a substratului material cerebral.
ambivalenţa se poate găsi şi pe planul voinţei şi a fost descrisă ca „ambitendinţă”: la schizofreni „în faţa
unei acţiuni există simultan şi da şi nu”.
ambivalenţa dirijează acţiunile către 2 scopuri diametral opuse, sfârşind în impas şi apragmatism.
în contrast, la debutul bolii, se poate constata o energie deosebită dirijată către scopuri anormal motivate,
având drept consecinţă exprimarea floridă a simptomelor.
aceste activităţi sunt percepute ca bizare, anormale de către cei din jur, contrastând cu normele morale,
culturale sau legale caracteristice societăţii din care face parte.
7. Tulburările psihomotricităţii
Pot fi cuprinse în comportamentul catatonic, care şi-a pierdut mult din specificitate în urma
introducerii tratamentului cu neuroleptice, ce reproduc unele din manifestările catatoniei (pierderea
iniţiativei motrice, fenomene cataleptice, stereotipii, etc). Succint, sindromul catatonic se caracterizează prin
inerţie sau pierderea iniţiativei motrice.
Pe acest fond de pasivitate se observă fen psihomotorii semiautomate/semiintenţionale caracteristice:
- catalepsia (menţinerea atitudinilor impuse)
- flexibilitatea ceroasă (plasticitatea maselor musculare în mişcările pasive)
- parakineziile (stereotipiile, manierismele, patetismele, mimica paradoxală sau paramimia)
- negativismul
- sugestibilitatea
Cele mai caracteristice şi cele mai semnificative par să fie stereotipiile, negativismul şi
sugestibilitatea catatonică.
Stereotipiile:
- pot fi caracterizate ca atitudini, mişcări, acte coordonate, cuvinte sau fraze remarcabile prin repetitiţia lor
într-o formă imuabilă, fără scop util, ininteligibile
- au fost descrise stereotipiile de poziţie (de ex. perna psihică), de mişcare, de expresie (o formă frecventă
este botul schizofren, constând într-o permanentă proiecţie înainte a buzelor), de vorbire (în care se
include şi verbigeraţia), stereotipii ce se manifectă în scris şi chiar stereotipii ale gândirii şi halucinaţiilor
Negativismul poate fi:
- pasiv – bolnavul nu face ceea ce se aşteaptă de la el
- activ – bolnavul face altceva sau chiar contrariul
Sugestibilitatea:
- poate fi considerată opusă negativismului şi constă într-o supunere automată, fără rezistenţă, la ordine
sau la orice solicitare din afară
- ca fenomene de sugestibilitate exagerată, de supunere automată sunt considerate şi anumite forme de
imitaţie patologică, ca ecopraxia, ecomimia, ecolalia, adică repetarea gesturilor, mimicii sau cuvintelor
celor din jur
Exacerbarea la maximum a fenomenelor catatonice inhibitorii (hipokinetice) constituie stupoarea
catatonică, care poate fi întreruptă de impulsiuni şi uneori de crize mari hiperkinetice (deseori stereotipe) ce
constituie agitaţia catatonică.
31
activităţii sale şi a vieţii de zi cu zi. În consecinţă poate refuza tratamentul sau se poate supune docil, dar
dezinteresat.
Toate descrierile clasice ale schizofreniei concordă asupra unui punct comun, şi anume constatarea
că toate tablourile schizofrene tipice se desfăşoară pe un fond de conştiinţă clară. Simptomele schizofrene
nu au valoare diagnostică decât într-o stare psihotică în care este conservată claritatea conştiinţei.
De la regula conservării clarităţii conştiinţei fac excepţie:
- stările de visare în perioada de debut a hebefreniei şi catatoniei
- stările de vacuum mental fără posibilitatea de evocare retrospectivă din unele stupori catatonice
- stările de tulburare a conştiinţei din delirul acut
- catatonia de tip Stauder
În afară de acestea s-au mai descris, mai ales în cadrul schizofreniei, stările oneiroide, care:
au la bază o stare de conştiinţă cu o structură particulară
bolnavului îi trec în goană prin faţă scene cu caracter fantastic, la care el participă afectiv intens, trece
prin ele cu conştiinţa răspunderii, dar comportamentul său exterior corespunde unei stupori sau mai rar
se descrie o agitaţie motorie; când îl putem aborda, pentru scurtă vreme, bolnavul ne apare greu
accesibil, dezorientat, incapabil să se fixeze la un anumit subiect; amintirea conţinutului stărilor
oneiroide este însă foarte bună
au ca elemente principale:
- modificările afective în sens depresiv sau euforic corespunzătoare trăirilor bolnavului
- tulburarea de conştiinţă asemuită de bolnavi cu visul sau cu dormitul cu ochii deschişi
- tulburările de percepţie (iluzii, halucinaţii)
- falsele recunoaşteri, ideile delirante fantastice
- dezorientarea în mediu, etc
sunt de 2 tipuri: expansiv, cu agitaţie catatonică sau depresiv, în cadrul unei stupori catatonice
9. Caracteristicile tulburării schizofrene a personalităţii
Tulburările schizofrene ale personalităţii exprimă disocierea personalităţii de către procesul schizoid.
O specificitate mai mare au:
I. tulburările conştiinţei personalităţii (fenomene de depersonalizare)
II. tulburările conştiinţei realităţii (derealizarea)
5.1.3.2 Simptomatologia somatică (alte simptome) (elemente şi tulburări asociate DSM IV)
Simptomele somatice mai des observate în clinică la bolnavii schizofreni sunt:
dispoziţia disforică, anxietate, stări coleroase afect inadecvat (zâmbet bizar)
oscilaţii apreciabile ale apetitului, secreţiei salivare, activităţii intestinale (constipaţie alternând cu
diaree), curbei ponderale şi pulsului
lipsa interesului/refuză mâncarea datorită convingerilor delirante
anomalii ale activităţii motorii: balansat, mobilitate apatică, grimase, posturi, manierisme, comportament
ritualic sau stereotip
la catatonici se constată deseori cianoză (posibil prin vasoconstricţie periferică arteriolară), uneori
însoţită de edeme. Pielea, mai ales din regiunea cefalică, a extremităţii membrelor, prezintă fie o
accentuare, fie o deficienţă a circulaţiei, poate fi prea umedă sau uscată, prea caldă sau rece. Se mai
descrie o rigiditate vasculară, o scădere a indicelui oscilometric evidenţiet cu ajutorul metodei
pletismografice
frecvenţa crescută a retenţiei de urină (de multe ori datorită neurolepticelor incisive) sau polakiurie
amenoreea, frecventă în stadiile acute, se menţine uneori pe perioade îndelungate, mai ales la pacientele
care urmează un tratament de întreţinere cu neuroleptice
dismenoreea apare mai rar decât la bolnavele nepsihotice
la bărbaţi se descriu deseori forme de impotenţă sexuală
leucocitoza, eozinopenia şi alte modificări ale formulei sangvine sunt nesemnificative
hTA, încetinerea circulatorie, atonia capilară, vasoconstricţie periferică, acrocianoza ortostatică – s-ar
putea corela cu disfuncţionalităţi în eliberarea mediatorilor chimici de tip NA-adrenalină
simptome neurologice:
- neregularităţi în mers şi uneori paraliziile isteriforme;
33
- pupilele sunt deseori midriatice în stările acute şi rareori (şi cu precădere) miotice în st. cronice; se
poate evidenţia o inegalitate pupilară pasageră; de foarte multe ori lipsesc reflexele pupilare;
- în afara halucinaţiilor corporale se decelează foarte des diferite parestezii, care pot constitui în
diverse perioade ale evoluţiei singurul simptom aparent al bolii;
- analgezia, uneori totală, frecventă, probabil de orig. psihică→ar putea explica automutilările;
- de obicei LCR-ul nu prezintă modificări evidenţiabile cu ajutorul investigaţiilor uzuale; rareori se
decelează o uşoară creştere a albuminelor şi modificări în partea stângă a curbelor la reacţiile
coloidale; mai rar a putut fi constatată creşterea numărului de celule în LCR
Semnele minore neurologice (fără focalizare): apar într-o proporţie semnificativă si includ:
tulburări ale stereognoziei,
dermografism (reacţie cutanată locală consecutivă unei stimulări mecanice (frecare, zgâriere) şi asimilată
cu o urticarie),
tulburări de echilibru uşoare şi proprioceptive
! deşi semnificaţia clinică este nespecifică, prezenţa acestor semne reflectă disfuncţia ariilor de
coordonare motorie, integrarea senzorială şi executarea comenzilor motorii complexe.
34
- anomalii ale „urmăririi oculare lente” ale unei ţinte (înc. sec XX) – sunt cant. şi cal.; nu reprezintă un
artefact NL; fiind sub ctr, genetic şi reflectând tulburările complexe ale cortexului F, reprezintă un
marker biologic în definirea vulnerabilităţii sch
- « sdr. impregnării cu apă » sau „intoxicaţia cu apă” – la sch cronici →consum exagerat de apă ce duce la
dezechilibre electrolitice (hiponatremie sg. şi ur.) (s-ar datora dereglării h. antidiuretic)
creşterea creatinfosfokinazei (CK) – poate apare în sindromul neuroleptic malign
Conceptul de simptome pozitive şi negative a fost pentru prima dată formulat de John Hughlings
Jackson (1931), pornind de la consideraţia că:
simptomele pozitive reflectă fenomene cu originea în regiunile filogenetic superioare ale creierului,
datorate unor leziuni cu sediul în zonele subiacente, inferioare filogenetic
simptomele negative reprezintă o disoluţie sau pierderea anumitor funcţii cerebrale.
Simptomatologia pozitivă:
include: halucinaţiile, delir, incoerenţa gândirii, idei tangenţiale/ilogice, comportament
dezorganizat/bizar
reflectă o exagerare a unor funcţii normale; astfel, halucinaţiile sunt distorsiuni sau exagerări ale funcţiei
perceptuale sau mai bine zis o formă patologică a reprezentării
Simptomatologia negativă:
- reprezintă un deficit al unor funcţii normal prezente ale creierului
- includ: dificultăţile şi tulburările de limbaj, tocire afectivă, anhedonie, contact social scăzut, abulie,
apatie, hipoprosexie
- sunt dificil de tratat pentru ca răspund puţin la neuroleptice comparativ cu simptomele pozitive
35
5.2. Forme şi manifestări specific nosografice
Subtipurile de schizofrenie
- sunt definite prin simptomatologia predominantă în timpul evaluării
- tipurile paranoid şi dezorganizat par a fi cel mai puţin sever, respectiv cel mai sever
Cu toate incertitudinile şi dificultăţile de delimitare a formelor clinice ale schizofreniei, sunt
recunoscute cele 4 forme de nucleu: schizofrenie simplă, hebefrenică, catatonică şi paranoidă.
Pornind tot de la formele clasice se fundamentează diferenţierea unor noi forme clinice după
intensitatea tb cl (pseudonevrotice), după componentele afectiv atipice (forme afective), după vârste (sch cu
debut tardiv, schizofrenia copilului), după stadii de evoluţie (acută, reziduală, defectuală, etc)
5.2.1 Forma simplă
În conformitate cu ICD 10, schizofrenia simplă este o tulburare rară, în care:
- există o dezvoltare insidioasă şi progresivă a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a
îndeplini cerinţele societăţii şi diminuarea globală a tuturor performanţelor
- ideile delirante şi halucinaţiile nu sunt evidenţiabile şi tulburarea nu este atât de evident psihotică
precum în subtipurile hebefrenic, paranoid şi catatonic de schizofrenie
- trăsăturile caracteristice negative ale schizofreniei simple (de ex. tocirea afectivităţii, pierderea
voinţei, etc) se dezvoltă fără a fi precedate de simptome psihotice evidente, de orice natură
- deteriorarea socială devine manifestă, şi poate urma apoi vagabondajul, iar pacientul devine treptat
închis în sine, inactiv şi lipsit de ţel
Este definită ca o psihoză care se dezvoltă insidios prin:
bizareriile conduitei
incapacitatea de a face faţă exigenţelor sociale
scăderea tuturor performanţelor
! După E. Kraepelin, „această formă intră în scena clinică pe nesimţite”.
Debutul fiind lent, insidios, anturajul o sesizează fie datorită:
exacerbării unor trăsături schizoide caracteristice personalităţii premorbide
unor acuze somatice cu aspect cenestopat nevrotic predominant asteno-depresiv (oboseală,
inerţie, indispoziţie, plictiseală).
Aceste modificări însoţesc trecerea caracterului schizoid către un fel de „scleroză”, de secătuire a
vieţii afective şi sociale a bolnavului.
În tulb. interesând preponderant sfera emoţională şi activit.→ tb. cl. se caract. printr-o pierdere treptată a
tuturor intereselor faţă de sine/de cei din jur, faţă de valorile şi sensurile existenţei sociale.
Deficienţa crescândă a capacităţii de ordonare şi programare a activităţii de instruire, de satisfacere a
exigenţelor profesionale, lipsa de perseverenţă, de tenacitate şi consecvenţă→duc la o destrămare
treptată a coerenţei şi eficienţei comportamentului, mergând până la neglijenţă în ţinută, în igiena
personală, în respectarea convenienţelor sociale, etc.
În comportamentul subiectului, până la un moment dat liniştit, apar o serie de acte bizare, misterioase
(preocupări de invenţie, dirijează circulaţia, controlează pasagerii în mijloacele de transport în comun,
etc) sau acte periculoase, agresive de obicei faţă de cei din jur.
Productivitatea psihotică halucinatorie sau delirantă ocupă un plan secundar sau nu este sesizată.
În gândire pot apărea fenomene de deslânare sau de incoerenţă cu expresii verbale sărace, din ce în ce
mai monotone şi mai lipsite de naturaleţe.
Închiderea în sine – autismul – este uneori „justificată” (H.Ey) prin concepţiile obscure asupra mersului
lumii, asupra religiilor, asupra unor norme prohibitive, care sugerează existenţa posibilă a unor
preocupări delirante, de multe ori necertificate însă convingător.
Importante în desfăşurarea tabloului clinic sunt:
- detaşarea şi obtuzia afectivă
- răceala şi respingerea uneori cu brutalitate a celor apropiaţi
- dispariţia progresivă a sentimentelor de simpatie
- ambivalenţa şi inversiunea afectivă
Conduita afectivă paradoxală implică apragmatismul sexual, tendinţa la masturbare, la perversiuni
(homosexualitate, exhibiţionism), denudări sexuale, prostituţie (în special la femei).
36
Sch simplă este un diagnostic dificil de pus cu certitudine, deoarece depinde de stabilirea dezvoltării lent
progresive a simptomelor negative ale schizofreniei reziduale fără nici un istoric de halucinaţii, idei
delirante sau alte manifestări ale unui episod psihotic anterior, dar cu modificări semnificative de
comportament, cum ar fi o scădere marcată a interesului, inactivitate şi retragere socială.
Prezintă ca variante: heboidofrenia (heboidie); schizonevroza (schizoza); schizofrenia pseudonevrotică;
forma hipocondrică
Se caracterizează prin:
discurs şi comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate, absenţa sindromului catatonic
ideile delirante şi halucinaţiile, dacă sunt prezente, sunt fragmentare, spre deosebire de forma paranoidă
debutează de regulă în adolescenţă, cu dezvoltarea insidioasă a unei simptomatologii caracterizată prin
abulie, tocire afectivă, deteriorarea habitudinilor şi modificări comportamentale, afectare cognitivă, delir
şi halucinaţii
la examenul anamnestic şi istoricul bolii se întâlnesc mai frecvent date privind agregarea familială şi
funcţionarea premorbidă săracă
prognostic - mai rezervat pe termen lung
evoluţia bolii este continuă, în comparaţie cu schozofrenia paranoidă
aspectul clinic de „nătâng” este caracteristic
Conform ICD10, schizofrenia hebefrenică:
este o formă de schizofrenie în care schimbările afective sunt proeminente, delirurile şi halucinaţiile
efemere şi fragmentare, comportamentul iresponsabil şi imprevizibil, iar manierismele sunt obişnuite
- tulburările afectivităţii şi ale voinţei, ca şi tulburările de gândire trebuie să fie proeminente
- halucinaţiile şi delirurile pot fi prezente, dar nu trebuie să fie proeminente
- impulsurile şi motivaşiile sunt pierdute şi scopurile abandonate, astfel încât comportamentul
pacientului devine fără rost şi lipsit de ţel
- o preocupare, superficială şi manieristică, pentru religie, filosofie şi alte teme abstracte, poate spori
dificultăţile în ascultarea şi înţelegerea cursului gândirii individului afectat
dispoz. superficială şi inadecvată, adesea fiind însoţită de chicote şi zâmbete „auto-satisfăcute”, „auto-
repliate”, sau de maniere „alese”, grimase, manierisme, poze, acuze hipocondriace şi fraze repetate
există o tendinţă de a rămâne solitar şi comportamentul pare lipsit de scop şi angajare
debutează de obicei între 15-25 de ani şi tinde să aibă un prognostic rezervat datorită dezvoltării rapide a
simptomelor „negative”, mai ales a tocirii afectivităţii şi pierderii voinţei
Diagnosticul de hebefrenie trebuie să fie elaborat pentru prima dată numai la adolescenţi şi adulţi tineri.
Personalitatea premorbidă este caracteristică, dar nu neapărat necesară; există tendinţe spre solitudine şi
timiditate.
Pentru un diagnostic cert de hebefrenie este necesară de obocei o perioadă de 2-3 luni de observaţie,
pentru a fi siguri că modalităţile comportamentale caracteristice, descrise mai sus, se menţin.
Concepută iniţial ca o demenţiere, însoţită adesea de tulburări afective de tip maniacal care se instalează
(debut acut sau subacut) rapid la vîrsta pubertăţii şi adolescenţei, se caracterizează mai ales prin
simptome particulare vârstei:
- sensibilitate şi susceptibilitate la contrarieri minime
- expresivitate, mimică policromă
- patetism, infatuare, tendinţă la obrăznicii puerile, caricaturale şi uneori neroade
- precocitate, înclinare spre preocupări ”înalte”, abstracte (care nu rareori interferează cu aşa-zisa
„intoxicaţie metafizică” în special în formele paranoide, care se desfăşoară pe fond afectiv intens
încărcat şi apare la pubertate şi adolescenţă)
Debutul este: treptat (lent) în 4 ∕ 5 din cazuri; în rest – subacut şi excepţional brusc
Se caracterizează prin:
fenomene disociative în gândire
irascibilitate
euforie, stări depresiv-anxioase
37
grimase şi manierisme
comportament pueril, „golănesc”, nerod
Procesele asociative se desfăşoară lent, adesea ap. fen. de deslânare şi incoerenţă asociate cu disgrafii.
Tendinţa la filozofare se remarcă prin „autointrospecţie metafizică”, „ideologie extravagantă”,
„filozofare”, „intelectualizare delirantă”.
Conţinutul patologic al gândirii este adesea caracterizat prin preocupări şi convingeri delirante, teme de
inovaţie, de invenţie, filiaţie, reformă socială, erotice.
Acest tip de delir se leagă de aspectele particulare psihologice ale subiecţilor aflaţi la v. pubertăţii şi
adolescenţei (închegarea personalităţii, orientarea profesională, stabilirea unor noi relaţii sociale, etc)
Fenomenele productive delirante, cu caracter megalomanic pot asocia convingeri delirante de persecuţie,
de urmărire sau teme diverse hipocondrice, mai ales când dispoziţia de fond este mixtă sau cu înclinaţie
către depresie, anxietate, care adesea interferează cu stările euforice.
Evoluţia hebefreniei este cu tendinţă spre demenţiere profundă cu tocire afectivă, comportament nerod şi
incoerenţă accentuată în desfăşurarea proceselor asociative.
38
În primul plan, episodic sau fazic, apar fenomenele de pierdere a iniţiativei motorii, cu oarecare
creştere a tensiunii musculare, cu fenomene cataleptice, flexibilitatea ceroasă şi fenomene parakinetice
(manierisme, stereotipii de poziţie şi mişcare), negativism şi fenomene ecopatice.
Tabloul clinic are ca extreme inhibiţia stuporoasă sau agitaţia catatonică.
Caracteristică este posibilitatea trecerii rapide şi imprevizibile de la fenomenologie hipokinetică,
inhibată, la cea hiperkinetică (care uneori este lipsită de fenomene catatonice tipice (stereotipii,
ecosimptome), tabloul clinic fiind dominat numai de agitaţia motorie).
Catatonia se caract prin tulburări generale ale comportamentului, de aspect schizofren – cu mişcări
bizare necontenite, ritmice sau stereotipe, cu impulsiuni nemotivate, râs bizar, tulburări ale expresiilor
verbale, paralogii, neologisme, alunecări parafazice, agramatisme, incoerenţă, verbigeraţie, salată de cuvinte.
Delirul catatonic halucinator are ca temă persecuţia, urmărirea, exteriorizând experienţele terefiante
de distrugere, de fărâmiţare sau idei fantastice, despre care aflăm fie prin dezinhibiţie medicamentoasă, fie
din povestirile ulterioare ale pacienţilor despre perioada de stare.
Tulb vegetative consecutive unor dereglări hipotalamo-diencefalice au o expresivitate desosebită :
bolnavii se află adesea într-o stare de limită între somn şi veghe (după unii autori chiar şi oscilaţia dintre
hiperkinezie şi akinezie se înrudeaşte cu fenomenologia extrapiramidală)
tulburări de hipersalivaţie, hipersudoraţie, tulburări vasomotorii, acrocianoză, încetinirea schimburilor
metabolice, retenţia de lichide şi uneori fenomene grave de dezechilibru hidroelectolitic datorat în
special negativismului alimentar parţial sau total.
Ca forme de manifestare clinică a catatoniei se descriu: stupoarea catatonică; agitaţia catatonică;
catatonismul; catatonia periodică; catatonia pernicioasă (Weitbrecht); catatonia mortală (Stauder); catatonia
lucidă; catatonia confuzivă; catatonia tardivă
39
pasivitate şi convingerea de tip persecutoriu sunt caracteristice; tulburările afectivităţii, voinţei şi vorbirii sau
simptomele catatonice trebuie să fie relativ discrete.
Este important să se excludă psihozele induse de droguri şi cele epileptice şi să se reţină că ideile
delirante de persecuţie pot avea o pondere diagnostică redusă la populaţia unor ţări sau în anumite culturi.
Este considerată:
- cea mai frecventă formă clinică
- drept cea mai tipică formă de schizofrenie, deoarece fenomenelor paranoide li se pot adăuga elemente
catatonice, hebefrenice; în acelaşi timp, sindromul ei central paranoid poate constitui o interferenţă sau o
etapă sau mai multe etape ale fiecărei forme de schizofrenie, şi mai ales a formelor catatonice,
hebefrenice şi afective.
Debutul schizofreniei paranoide poate fi pseudonevrotic, subacut sau acut.
În forma insidioasă, în anamneza pacienţilor se întâlnesc sindroame neurasteniforme, depresiv-
anxioase, de intensitate nevrotică sau cu preocupări dismorfofobice, fenomene de depersonalizare şi
derealizare lucidă de tip psihasteniform.
Debutul subacut cuprinde diverse sindroame afective, depresive sau euforice atipice şi, mai ales,
sindroame paranoide de obicei cu aspect reactiv
Debutul cu fenomene paranoide se întâlneşte de obicei în formele apărute la pubertate, în perioadele
critice (maternitate, climax) sau în urma acţiunii unor factori somatici sau endocrino-metabolici (TCC,
intervenţii chirurgicale, boli infecţioase, hipertiroidie, sindroame suprareno-metabolice, etc)
Multe dintre formele de debut la pubertate sau adolescenţă au aspect zgomotos, nu rareori confuziv,
aici intricându-se uneori şi fenomene exogene (toxice, infecţioase).
Schizofrenia paranoidă se caracterizează prin predominanţa ideilor delirante, de obicei asociate cu o
bogată productivitate halucinatorie.
Instalarea şi evoluţia sindromului paranoid schizofren îmbracă un polimorfism şi o dinamică
deosebite.
Delirul este rupt de realitate, ermetic, incomprehensibil şi aparecu toate trăsăturile sale definitorii ca
delir primar. Se adaugă tulburările desfăşurării proceselor asociative, ale relaţiilor emoţionale,
comportamentului şi atitudinii faţă de sine şi faţă de cei din jur.
Indiferent de tematică, formele paranoide ale schizofreniei au următoarele caracteristici comune:
1. apariţia la vîrste mai mature (după 25-30 de ani), fără a exclude însă posibilitatea apariţiei în forme
particulare înainte de 20 de ani (în special în formele de pubertate);
2. preponderenţa delirului în tabloul clinic este dublată de obicei de abundenţa halucinaţiilor;
3. datorită instalării la vârsta maturizării personalităţii, fenomenologia disociativă a activităţii, capacităţii
de inserţie socială şi a personalităţii în totalitatea ei se desfăşoară mai lent;
4. deşi, în marea majoritate a cazurilor, delirul este foarte polimorf ca expresivitate clinică, prin
transparenţa fugacităţii unor idei delirante se poate observa oarecare stabilitate a tematicii de persecuţie,
urmărire, relaţie, supraevaluare (mărire, filiaţie). Probabil această stabilitate a tematicii delirante face să
se înregistreze evoluţii ale unor deliruri polimorfe către sistematizare de tip parafrenic şi mult mai rar
paranoiac.
Poate prezenta ca sistematizare variantele: schizofrenia paranoidă cu fenomenologie delirantă
polimorfă; schizofrenia cu sindrom de automatism mental Kandinski-Clérambault; schizofrenia paranoidă cu
delir sistematizat halucinator (forma parafrenică); schizofrenia cu sindrom paranoiac atipic; schizofrenie
tardivă; oneirofrenia (schizofrenia oneiroidă); schizofrenia afectivă; schizofrenia grefată
În ICD 10, la capitolul destinat schizofreniei, mai sunt codificate următoarele subtipuri:
F20.8 Alte forme de schizofrenie
Includ:
41
Schizofrenia cenestopată
Tulburarea schizofreniformă NSA
Exclud:
Tulburarea psihotică acută cu simptome de schizofrenie
Schizofrenia ciclică
Schizofrenia latentă
F20.9 Schizofrenie nespecificată
43
unor simptome caracteristice, care:
sunt împărţite în 8 grupuri cu importanţă diagnostică şi care deseori se manifestă împreună:
o primele 4 grupuri cuprind ideile delirante şi halucinaţiile tipice, care:
în primele 3 grupuri sunt toate simptomele schneideriene de prim rang
în grupul al 4-lea delirurile sunt definite ca fiind inadecvate cultural sau imposibile
(echivalentul termenului de bizar din clasificările vechi)
o celelalte 4 grupuri includ ideile delirante şi halucinaţiile mai puţin tipice, neologismele, barajele
gândirii, manifestările catatonice, simptomele negative cum ar fi apatia, sărăcia limbajului,
tocirea afectivă şi discordanţa
duratei acestora si diferenţierii de o serie de alte tulburări psihice
Cu toate că nu pot fi identificate simptome strict patognomonice, este util ca, în scopuri practice, să
se dividă simptomele în grupuri de importanţă specială pt diagnostic, care apar adesea împreună, cum ar fi:
a) ecoul gândirii, inserţia sau furtul gândirii şi răspândirea gândirii
b) idei delirante de control, influenţă sau pasivitate, clar referitoare la mişcările corpului sau membrelor sau
la gânduri, acţiuni sau sentimente specifice; percepţia delirantă
c) halucinaţii auditive sub forma unui comentariu continuu sau dialog despre comportamentul pacientului,
sau alte tipuri de halucinaţii auditive ce vin dintr-o anumită parte a corpului
d) idei delirante persistente, de orice fel, care sunt inadecvate cultural şi complet imposibile; de ex. idei
delirante de identitate politică sau religioasă, capacitate şi puteri supranaturale ( afi în stare să controleze
vremea sau a fi în comunicare cu extratereştii)
e) halucinaţii persistente, de orice tip, însoţite fie de idei delirante temporare sau abia schiţate, fără un
conţinut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau halucinaţii care apar zilnic, mai multe
zile sau luni, succesiv
f) întreruperi sau alterări prin interpolare în cursul gândirii, din care rezultă incoerenţă, vorbire irelevantă
sau neologisme
g) comportament catatonic, cum ar fi: excitaţie, postură catatonică, flexibilitatea ceroasă, negativism,
mutism, stupor
h) simptome negative: apatie marcată, sărăcire a vorbirii, răcirea sau incongruenţa răspunsurilor
emoţionale, care de obicei au ca rezultat retragerea socială şi scăderea performanţei sociale. Trebuie să
fie clar că acestea nu se datorează depresiei sau neurolepticelor
i) modificare semnificativă şi intensă în calitatea globală a unor aspecte ale comportamentului, ce se
manifestă prin lipsă de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere şi retragere socială.
Stări întrunind astfel de exigenţe simptomatice, dar de o durată de sub o lună (indiferent dacă sunt
tratate sau nu) trebuie să fie diagnosticate într-o primă instanţă ca tulburări psihotice acute schizofrenia-like
(F23.2) şi reclasificate ca schizofrenie dacă simptomele persistă perioade mai lungi de timp.
Retrospectiv, se poate constata că o fază prodromală, cu simptome şi comportamente cum ar fi
pierderea interesului pentru muncă, activităţi sociale, înfăţişare şi igienă personală, împreună cu anxietate
generalizată şi grade uşoare de depresie şi preocupări bizare, a precedat debutul fenomenelor psihotice cu
săptămâni sau luni de zile.
Din cauza dificultăţilor de a delimita în timp debutul, criteriul duratei de o lună se aplică numai
simptomelor enumerate mai sus şi nu oricărei faze prodromale non-psihotice.
Termenul de o lună stabilit de autorii ICD 10 exclud obligativitatea unei evoluţii cronice. Conform
acestor autori, pacienţii cu simptome tipice de schizofrenie, cu o evoluţie mai lungă de o lună, prezintă o
recuperare semnificativă, chiar dacă nu completă, în primele 6 luni.
Ca regulă generală, afectarea performanţelor sociale nu face parte dintre criteriile ICD 10, cu
excepţia formei simple, în care declinul marcat social, educaţional sau ocupaţional face parte din criteriile de
diagnostic.
44
conform ICD 10, tulburările de tip schizofren sunt caracterizate, în general, prin:
- distorsiuni fundamentale şi specifice ale gândirii, percepţiei şi ale afectelor (neadecvate/ tocite)
- câmpul de conştiinţă clar şi capacitatea intelectuală → de obicei menţinute, deşi unele deficite
cognitive se pot instala în decursul timpului
- implică funcţiile de bază, care dau unei pers. sentimentul unicităţii, identităţii şi autonomiei sale
cele mai intime gânduri, sentimente şi acte sunt adesea trăite ca fiind cunoscute, împărtăşite de
alţii sau străine propriei persoane
se pot dezvolta convingeri delirante cum ar fi existenţa unor forţe naturale sau supranaturale
care acţionează pentru a influenţa gândurile şi activitatea individului afectat, în modalităţi care
sunt, adesea, bizare
- halucinaţiile, în special auditive, sunt frecvente şi pot comenta acţiunile sau gândurile pacientului
- percepţia este frecvent perturbată→a.î. culorile şi sunetele pot fi excesiv de vii / alterate calitativ, şi
trăsăturile irelevante pot să apară ca fiind mai importante decât întregul obiect
- perplexitatea apare de obicei precoce, şi duce frecvent la convingerea că situaţiile de fiecare zi
posedă un înţeles, în special de rău augur, care se referă doar la individul respectiv
- în tulburările de gândire tipice schizofreniei, trăsăturile periferice şi irelevante ale unui concept, care
sunt inhibate într-o activitate mintală normal direcţionată, sunt aduse în prim plan şi utilizate în locul
acelora care sunt relevante şi adecvate situaţiei; astfel:
gândirea devine vagă, eliptică şi obscură, iar expresia ei în vorbire uneori incomprehensibilă
întreruperile şi interpelările în cursul gândirii sunt frecvente, iar ideile pot părea a fi „extrase” de
unii factori externi.
- dispoziţia afectivă este, în mod caracteristic, superficială, capricioasă sau nepotrivită
- ambivalenţa şi alte tulburări ale voinţei pot apărea sub forma de inerţie, negativism sau stupor
- catatonia poate fi prezentă
În ICD 10 sunt descrise următoarele forme clinice ale schizofreniei: paranoidă; hebefrenică;
catatonică; nediferenţiată; reziduală; simplă; depresie post-schizofrenică
DSM IV
Diagnosticul de schizofrenie este susţinut în DSM IV şi DSM IV-TR de:
existenţa simptomelor caracteristice si durata minimă a acestora
durata minimă a tulburării
deficitul de integrare socio-ocupaţională
diferenţierea de:
tulburările afective şi schizoafective,
alte tulburări psihotice,
afecţiuni somatice,
consumul de substanţe
tulburare a dezvoltării de tip invadant din copilărie
45
C. Durata: manifestările permanente ale tulburării persistă timp de cel puţin 6 luni. Această perioadă de 6
luni trebuie să includă cel puţin o lună (sau mai puţin, în cazul terapiei eficace) cu simptome tip A (ale
fazei active) şi poate include perioade în care sunt prezente numai simptome reziduale sau ale fazei
prodromale. În cursul acestor perioade cu simptome prodromale sau reziduale, manifestările tulburării
pot fi simptome negative ori două sau mai multe simptome tip A, dar într-o formă şi intensitate atenuate
(de ex., convingeri ciudate, experienţe perceptuale neobişnuite).
D. Excluderea tulburării schizoafactive şi a tulburării afective: tulburarea schizoafectivă şi tulburarea
afectivă cu elemente psihotice vor fi excluse în baza:
1. absenţa unui episod major depresiv, maniacal sau mixt concomitent cu simptomele fazei acute
2. dacă există modificări episodice ale afectivităţii în timpul fazei acute, durata lor va fi mai scurtă
comparativ cu durata perioadelor active şi reziduale ale bolii
E. Excluderea abuzului de droguri sau alte substanţe şi a condiţiilor medicale: tulburarea nu este
determinată de efectul direct psihologic al unei substanţe (de ex., droguri sau medicamente) sau a unei
boli organice.
F. Relaţia cu o tulburare invadantă a dezvoltării: dacă există un istoric de tulburare autistă sau de altă
tulburare invadantă (de dezvoltare pervasivă), diagnosticul adiţional de schizofrenie va fi exprimat
numai în cazul prezenţei certe a delirurilor sau halucinaţiilor cel puţin o lună (sau mai puţin, în caz de
tratament eficace).
Schizofrenia paranoidă:
DSM IV: trebuiesc satisfăcute următoarele criterii:
A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucianţii auditive frecvente
B. Nici unul din următoarele simptome nu este proeminent: limbaj dezorganizat, comportament
catatonic sau dezorganizat sau afect plat sau inadecvat
ICD 10: Cel mai comun tip de schizofrenie mondial, cu tablou clinic dominat de deliruri relativ stabile, de
obicei paranoide, însoţite de halucinaţii (special auditive) şi de tulburări de percepţie. Tulburările afectului,
voinţei şi vorbirii şi simptomele catatonice nu sunt proeminente.
- idei delirante de persecuţie, referinţă, naştere ilustră, misiune specială, schimbare corporală, gelozie
- halucinaţii auditive, care ameninţă pacientul sau îi dau comenzi, sau fără formă verbală (fluierături,
bâzâit, râsete)
- halucinaţii olfactive sau gustative, ale senzaţiilor sexuale sau alte senzaţii corporale. Halucinaţii vizuale
pot apare dar sunt rar predominante.
- tulb. de gândire evidentă în st. acute dar nu împiedică descrierea clară a delirului sau halucinaţiilor.
- afectul mai puţin tocit dar cu un grad de incongruenţă (iritabilitate, furie bruscă, groază, suspiciune)
- simptomele negative (tocirea afectului şi afectarea voinţei) nu domină tabloul clinic
- evoluţia – episodică sau cronică cu persistenţa simptomelor floride de-a lungul anilor.
- debutul este mai tardiv decât în formele hebrefenă şi catatonă
- diagnostic diferenţial: psihoze induse de droguri, psihoze epileptice
Schizofrenia catatonică:
DSM IV: trebuiesc satisfăcute următoarele criterii:
Un tip de schizofrenie în care tabloul clinic este dominat de cel puţin 2 dintre următoarele:
1. imoblitate motorie evidenţiată prin catalepsie (incluzând flexibilitatea ceroasă) sau stupor;
2. activitate motorie excesivă (evident lipsită de sens şi neinfluenţată de stimuli externi)
47
3. negativism extrem (rezistenţă evident nemotivătă la toate instrucţiunile ori menţinerea unei posturi
rigide la încercările de a fi mişcat) sau mutism;
4. bizarerii ale mişcărilor voluntare evidenţiate prin posturi (asumarea voluntară a unor posturi
inadecvate sau bizare), mişcări stereotipe, manierisme sau grimase evidente;
5. ecolalie (repetare patologică a unui cuvânt/expresie abia pronunţate de altă persoană) şi ecopraxie
(imitarea repetitivă a mişcărilor altei persoane)
- elemente asociate: stereotipii, manierisme, supunere automată, bizarerii
- în stuporul catatonic sau excitaţie se impune supraveghere atentă pentru a evita vătămarea sa sau
altor persoane
ICD 10: Predomină tulburările psihomotorii ca trăsătură esenţială şi dominantă, ce pot alterna între extreme
(ex hiperkinezia ş stuporul) sau supunerea automată şi negativismul. Atitudini şi posturi pot fi menţinute
pentru lungi perioade. Episoadele de excitaţie violentă pto fi o trăsătură frapantă a acestei stări.
- rar observată în ţările industrializate dar comună în alte părţi
- fenomenele catatonice pot fi combinate cu oneiroidia (stare asemănătoare visului) sau cu
halucinaţiile scenice vii.
- Trebuie prezente predominant cel puţin unul din următoarele:
a. Stupor şi mutism
b. Excitaţie
c. Posturing (adoptarea şi menţinerea voluntară a unor poziţii inadecvate şi bizare)
d. Negativism
e. Rigiditate
f. Flexibilitate cerosă
g. Alte simptome: automatismul la comandă şi ecolalie
- la pacienţii necomunicativi cu manifestări comportamentale catatonice, diagnosticul de schizofrenie
poate fi provizoriu, până la dovada prezenţei altor simptome
- simptomele catatone nu sunt un diagnostic ptr sch
- pot fi provocate de boli cerebrale, tulburări metabolice, alcool sau droguri sau în tulburările afective
- debutul la vârsta cea mai tânără, evoluţia mai îndelungată, nivelul cel mai scăzut de funcţionare
socială şi ocupaţională
Schizofrenia nediferenţiată:
DSM IV: trebuiesc satisfăcute următorul criteriu:
Sunt prezente simptomele care satisfac diagnosticul de schizofrenie dar nu sunt satisfăcute criteriile pentru
tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic
ICD 10: Stările ce întrunesc criteriile pt sch dar nu sunt conforme cu nici un tip sau manifestă trăsături
comune mai multor tipuri, fără o clară predominenţă a unui set particular de caracteristici diagnostice.
- trebuie folosită numai pentru stări psihotice şi numai după ce s-a încercat clasificarea stării în una din
cele 3 categorii precedente.
- Trebuie rezervat tulburărilor care:
a. Îndeplinesc criteriile diagnostice pentru schizofrenie
b. Nu satisfac criteriile pentru tipul paranoid, hebefrenic sau catatonic
c. Nu satisfac criteriile pentru schizofrenie reziduală sau depresia post-schizofrenă.
Schizofrenia reziduală:
DSM IV: trebuiesc satisfăcute următoarele criterii:
A. absenţa ideilor delirante, a halucinaţiilor, limbajului dezorganizat şi a comportamentului catatonic sau
flagrant dezorganizat, proeminente;
B. există proba continuităţii perturbării, indicată de prezenţa de simptome negative ori 2 sau mai multe
simptome de la A. dar într-o formă atenuată
- evoluţia poate fi limitată în timp, reprezintă o tranziţie între un episod pe deplin dezvoltat şi
remisiunea completă
- poate fi prezent continuu mulţi ani cu sau fără exacerbări acute
48
ICD 10: Stadiu cronic în dezvoltarea tulburării schizofrenice în care a existat o clară prgresiune de la un
stadiu iniţial (cu cel puţin un episod psihotic) la o stare tardivă cu simptome negative şi deteriorări,
caracterizate prin durabilitate, deşi nu în mod necesar ireversibile.
Trebuiesc îndeplinite următoarele cerinţe:
- simptome negative proeminente, adică: lentoare psihomotorie, hipoactivitate, tocirea afectului,
pasivitate şi slabă comunicare non-verbală prin mimică facială, privire, modularea vocii şi postură,
dificultăţi în auto-îngrijire şi performanţă socială scăzută.
- existenţa în trecut a cel puţin un episod psihotic clar ce îndeplineşte criteriile de sch;
- cel puţin 1 an de intensitate şi frecvenţă minimă a simptomelor floride (delir, halucinaţii) dar cu
simptome negative prezente;
- absenţa demenţei sau altei patologii organice cerebrale;
- absenţa depresiei cronice sau a hspitalismului, suficiente pentru a explica afectul negativ
Schizofrenia simplă:
Nu este clasificată în DSM IV
ICD 10: tulburare rară cu dezvoltare insidioasă şi progresivă a unor bizarerii comportamentale,
incapacitate de a îndeplini cerinţele societăţii, diminuarea globală a performanţelor
- ideile delirante şi halucinaţiile nu sunt evidenţiabile, tulburarea nu este evident psihotică
- trăsăturile negative se dezvoltă fără a precede simptome psihotice evidente, de orice natură
- deteriorarea socială este manifestă, poate urma vagabondajul, apoi pacientul devine absorbit de/în
sine, inactiv şi lipsit de ţel
Depresia schizofrenică:
Nu este clasificată în DSM IV
ICD 10: Episod depresiv prelungit care apare ca o consecinţă a sch. Unele simptome ale sch sunt încă
prezente dar ele nu domină tb cl; frecvent sunt prezente simptomele neg dar pot fi şi poz.
E asociată cu risc suicidar crescut
Diagnosticul trebuie pus dacă:
- pacientul a avut schizofrenie ce indeplineşte citeriile generale în ultimile 12 luni
- unele simptome sunt încă prezente
- simptomele depresive sunt proeminente şi produc suferinţă, îndeplinind cel puţin criteriile pentru
episod depresiv şi au fost prezente cel puţin 2 săptămâni
Alte forme de schizofrenie:
- schizofrenia cenestopată
- tulburarea schizofreniformă
- tulburarea schizofrenia-like acută
- schizofrenia ciclică
- schizofrenia latentă
- schizofrenia nespecificată
Tulburarea delirantă:
- se caracterizează prin păstrarea afectivităţii şi ponderea redusă a halucinaţiilor în tabloul clinic, spre
deosebire de schizofrenie
- deliruri→ sistematizate, nu sunt bizare, durează cel puţin 6 luni în contextul unei personalităţi intacte, cu
nivel de funcţionare relativ bun, în absenţa halucinaţiilor sau altor simptome caracteristice sch (limbaj,
comportament dezorganizat, simpt. neg. notabile)
- debutul mai frecvent în prd. de mijloc/târzie a adultului
- dificil de diferenţiat de schizofrenie paranoidă.
50
- comportamentul bizar rezultat din ritualuri şi ceremoniale poate sugera o schizofrenie, dar aceste
fenomene repetitive sunt prezente în scopul diminuarăă anxietăţii şi nu sunt determinate de convingeri
delirante
Tulburarea schizofreniformă:
- simptomele pot fi identice cu cele din sch, cu deteriorare mai puţin pronunţată şi prognostic mai bun
- durata – cel puţin o lună şi mai puţin de 6 luni
- poate fi exclusă în cazul în care simptomele persistă mai mult de 6 luni
Retardul mintal
- nu are simptome psihotice manifeste→ dacă sunt prezente, se pune dg. de schizofrenie adiţional.
- continuitatea şi aspectul global al nedezvoltării intelectului oligofrenului, dependenţa şi legătura sa
strânsă faţă de aparţinători, sugestibilitatea prin neînţelegerea situaţiei, deficitul de însuşire a limbajului
scris şi a noţiunilor abstracte matematice sunt tot atâtea elemente de nedezvoltare intelectuală şi nu de
regresiune printr-un proces disociativ.
- pt sch nu este caracteristică nedezvoltarea capacităţilor intelectuale şi, în general, a fc psihice, aşa cum
întâlnim în oligofrenii, la baza cărora stă sindromul psihoorganic cronic cu toate caracteristicile lui.
51
- nu se va stabili dg de schizofrenie dacă simptomatologia se datorează unei condiţii medicale generale
sau există o leziune cerebrală, intoxicaţie cu substanţe sau sevraj
Dificultăţile cele mai mari de diagnostic diferenţial le pune schizofrenia cu debut tardiv faţă de:
parafrenie, caracteristice acesteia fiind conservarea mai bună a personalităţii, capacitatea mai bună şi
mai prelungită de integrare socială
psihozele paranoide de involuţie (presenile şi senile), pentru care pledează caracterul mai inteligibil,
desfăşurarea în spaţiu mai limitat a delirului, inserţia lui în microclimatul existenţial al bolnavului, cu
concretizarea urmăritorilor, cu alte cuvinte amplitudinea mică a delirului şi lipsa fenomenelor paratimice
şi a altor fenomene disociative.
Diagnosticul de paranoia :
se bazează pe însăşi definiţia bolii, ca delir sistematizat interpretativ pe suport afectiv hiperstenic, cu
conservarea coerenţei, şi în care lipsesc tulburările disociative de percepţie, gândire şi activitate.
impenetrabilitatea delirului, adesea cu caracter inteligibil, hiperstenic, cu o capacitate mare de inducţie
prin conţinutul decurgând adesea din evenimente reale şi mai ales verosimile, cât şi printr-o capacitate de
relaţie aproximativ conservată în afara delirului, fac ca paranoicul să se deosebească, adesea convingător,
chiar şi de schizofrenul cu delir aparent paranoiac prin atipia acestuia (a delirului).
Probleme dificile de diagnostic diferenţial apar:
- în cazul psihozelor etilice, şi mai ales al halucinozei Wernicke,
- şi în cazul psihozelor epileptice, îndeosebi al celor care apar în epilepsia temporală.
Formele paranoide ale schizofreniei - greu de diferenţiat de halucinoza alcoolică prin faptul că:
în ambele tabloul clinic este dominat de halucinaţii în special auditive, adesea cu caracter imperativ sau
cu caracter de comentariu, de obicei defavorabil, la adresa pacientului.
temele de persecuţie, urmărire şi relaţie sunt de asemenea comune, nelipsind uneori – cel puţin aparent –
idei fugace de influenţă.
dificultatea sporeşte mai ales când personalitatea premorbidă a alcoolicului prezintă trăsături schizoide
sau când halucinoza evoluează treptat către o disociere schizofrenă.
criteriile de diagnostic decurg însă din datele de anamneză, din care rezultă: consumul cronic de alcool,
semnele de impregnaţie etilică, existenţa unor episoade de predelirium sau delirium tremens, fenomene
de sevraj la întreruperea consumului de alcool, cât şi de evoluţia reversibilă după perioade mai scurte de
timp (câteva zile sau săptămâni), reapariţia simptomatologiei după reluarea consumului de alcool.
apariţia fenomenelor disociative, a dublei contabilităţi, a fenomenelor paratimice şi tendinţa la
perseverare a fenomenelor de automatism mental indică evoluţia halucinozei către schizofrenie.
Fenomenele de „déjà vu”, „déjà vécu”, „jamais vu” etc., însoţite de alte fenomene de depersonalizare
şi derealizare, de halucinaţii olfactive şi gustative întâlnite în epilepsia temporală, se deosebesc de sch
paranoidă prin apariţia legată de tulb critică şi – de cele mai multe ori – prin dispariţia postcritică. În plus,
prezenţa fenomenelor bioelectrice cerebrale, existenţa unor grafoelemente în focar, cât şi prezenţa
fenomenelor critice în antecedente servesc drept repere pentru diagnosticul diferenţial.
Sch. cu debut în preadolescenţă şi adolescenţă întâmpină serioase dificultăţi de diferenţiere faţă de
crizele de pubertate şi adolescenţă, sub forma „intoxicaţiei metafizice”, „autointrospecţiei metafizice”,
„delirul pretenţiilor intelectuale, „delirului dogmatic”, „ideologiei extravagante”, „intelectualizării
delirante”. Aceste fenomene caracteristice adolescenţei nu sunt patognomonice sch şi, ca atare, nu tb
confundate cu sch.
Ca reper de diagnostic diferenţial, se consideră că alunecarea în timp spre probleme metafizice,
religioase, cu apariţia unor „idei clocotitoare”, a unei „colecţii de idei sterile”, „idei abracadabra – absurde”,
însoţite de modificări ale comportamentului în sensul conţinutului lor, exprimă debutul unei schizofrenii.
„Ideologia extravagantă” neînsoţită de modificări marcate de comportament, cu păstrarea relaţiilor şi
atitudinilor particulare puberului şi adolescentului în afara fenomenologiei extravagante, cât şi lipsa
52
ambivalenţei şi a fenomenelor paratimice cu detaşarea specifică de realitatea, pledează pentru o „criză
pubertară” de acest gen şi nu pentru o schizofrenie.
53
care în majoritatea cazurilor este sumbră, către diferite forme sau grade de regresiune sau deteriorare
tipică a personalităţii şi a raporturilor bolnavului cu realitatea
se admite totuşi că este posibilă reversibilitatea totală sau parţială numai în condiţii afective şi sociale
deosebit de favorabile
evoluţia cronică - se corelează cu episoadele multiple şi cu ↓ aderenţei şi complianţei la tratament.
Ca şi în cazul altor boli, mintale şi somatice, evoluţia bolii şi recuperarea sunt determinate de o
constelaţie de factori biologici, psihologiei şi socio-culturali, dat fiind că aceşti factori pot fi influenţaţi şi că
în prezent au devenit disponibile noi mijloace farmacologice, există şanse considerabile ca pac să ducă o
viaţă independentă, să îşi poarte singuri de grijă şi să îşi reia activitatea în familie şi la locul de muncă.
Sch - cunoscută ca o afecţiune psihică cu evoluţie îndelungată, continuă, intermitentă sau remitentă a
cărei expresivitate clinică complexă şi polimorfă are drept caracteristică esenţială disocierea autistă a
personalităţii.
Asociază comorbidităţi:
psihiatrice (depresie, adicţie, comportament autolitic, deteriorare cognitivă importantă)
non-psihiatrice importante (diskinezie tardivă, EPS, hiperprolactinemii, disfc. sexuale, boli
cv., dislipdemiile, DZ, HTA, sdr. metabolic)
care determină un grad de invaliditate şi dependenţă marcat, asociat unui risc ↑ de mortalitate , cu
costuri de îngrijire semnificativ crescute
În lumina investigaţiilor pe termen lung, ceea ce se numeşte „evoluţia schizofreniei” se aseamănă
mai curând cu un proces de viaţă deschis unei mari varietăţi de influenţe de toate felurile şi nu cu o boală cu
o evoluţie dată (prestabilită).
Printre influenţele de mediu importante asupra evoluţiei, se pot cita atitudinea familiei şi
evenimentele stresante, ca şi aşteptările pacientului, ale familiei şi persoanelor din jur, care „par să acţioneze
deseori ca profeţii care se autoîndeplinesc”.
55
1. un factor de personalitate - cu cât personalitatea premorbidă este mai adaptată şi mai armonioasă
cu atât evoluţia favorabilă este mai probabilă statistic
2. factorul boală - poate fi identic sau legat de factorul de personalitate, şi anume: cu cât unele
caracteristici principale ale bolii sunt mai floride şi mai tranzitorii (tipul debutului,
productivitatea şi caracterul acut al simptomatologiei iniţiale, forma de schizofrenie), cu atât
evoluţia favorabilă este mai probabilă statistic
3. factorul vârstă - a doua jumătate a vieţii exercită adesea o nivelare şi calmare a fenomenologiei
schizofreniei; cu cât persoana înaintează în vârstă, cu atât este mai probabil statistic un curs
favorabil al bolii
MEDICAŢIA ANTIPSIHOTICĂ
- a reprezentat mult timp principalul remediu terapeutic în schizofrenie, odată cu introducerea
clorpromazinei şi descoperirea ulterioară a diferitelor substanţe antipsihotice
- în prezent există un număr impresionant de AP convenţionale al căror mecanism de acţiune constă în
blocarea postsinaptică a R dopaminici D2, blocarea în diferite grade a R noradrenergici, colinergici şi
histaminici →prin această acţiune se realizează efectele terapeutice în faza acută şi în faza cronică,
dar şi o serie de efecte secundare, care limitează eficienţa terapeutică
- AP convenţionale se administează în trat. psihozelor acute, precum şi în terapia de întreţinere
- efectele terapeutice constau în reducerea simptomelor pozitive cum ar fi halucinaţiile şi delirul,
agitaţia psihomotorie şi procesele de gândire afectate
- eficienţa acestor preparate a fost demonstrată în timp, dar s-a constatat că 10-20% dintre pacienţi
răspund slab la terapia clasică
Alegerea antipsihoticului
Odată ce a fost stabilită nevoia de tratament medicamentos al unei tulburări psihotice acute,
selecţionarea medicaţiei potrivite este o sarcină de importanţă esenţială. În prezent este disponibilă o gamă
larga de antipsihotice. Pe lângă agenţii convenţionali, antidopaminergici, au apărut în ultimii câţiva ani
numeroase antipsihotice noi, de generaţia a doua. Ghidurile pentru tratamentul schizofreniei pozitioneaza
antipsihoticele noi drept optiuni pentru urmatoarele circumstante:
pacient nou diagnosticat cu schizofrenie;
răspuns inadecvat / absent faţă de antipsihoticele tipice;
raspuns terapeutic la antipsihotice conventionale, dar cu efecte secundare importante.
Medicul trebuie să aleaga medicamentul optim care să determine remisiunea rapidă fără
stigmatizarea pacientului, să fie uşor de administrat şi bine tolerat. La alegerea căii de administrare trebuie
luate în considerare dorinţa şi abilitatea de a coopera ale pacientului, precum şi nevoia de tranchilizare
rapidă. Siguranţa in administrare şi posibilele efecte secundare trebuie luate în consideraţie, pentru că
afectează calitatea vieţii pacienţilor, cooperarea şi atitudinea acestora faţă de terapie. În prezenţa complianţei
parţiale pot fi luate în considerare tabletele cu dizolvare rapidă sau formulările lichide.
Experienţa subiectivă şi răspunsul la tratamentele anterioare, evidenţiate printr-o analiză atentă a
istoricului medical al pacientului, pot să contribuie semnificativ la procesul de selecţie şi pot să rezulte într-o
acceptare mai bună a medicaţiei.
Un alt element important al procesului de elaborare a deciziei sunt regulile sistemelelor specifice de
asistenţă a sănătăţii şi de asigurări, pentru că ele determină disponibilitatea medicamentelor la diferitele
niveluri ale asistenţei de sănătate.
57
Factorii neurobiologici şi neurobiochimici aduc în discuţie prezenţa în clinica schizofreniei a unor
sindroame specifice ce devin ţinte terapeutice şi a căror responsivitate la substanţe antipsihotice
convenţionale sau atipice este diferită.
În schizofrenia cu simptome pozitive, antipsihoticele atipice au eficacitate înaltă: amisulprid,
risperidonă, ziprasidonă, olanzapină, quetiapină, aripiprazol, paliperidonă. Când situaţia clinică impune se
pot folosi formele injectabile ale olanzapinei, ziprasidonei şi aripiprazolului.
Notă: La pacienţii cu simptome poz, utilizarea antipsihoticelor convenţionale (haloperidol, clopixol, fluanxol)
este oportună numai la cei cu toleranţă bună şi absenţa cvasicompletă a elementelor deficitare cognitive, fără
antecedente sau elemente care ar sugera un substrat lezional cerebral, provenind din rândul schizofreniei fără
modificări structurale cerebrale şi conectivitate conservată. Chiar în aceste condiţii, apariţia EPS impune
trecerea la un antipsihotic atipic, de preferinţă olanzapina, quetiapina aripiprazol sau paliperidonă.
În sch cu simptome predominent neg, utilizarea AA este indicaţie majoră, fiind recunoscută lipsa de
eficacitate a AP conventionale, ineficacitatea neurolepticelor pentru acest tip de simptome.
În schizofrenia cu simptome mixte, antipsihoticele atipice constituie de asemenea prima linie.
AP tipice pot accentua simpt. neg, deficitul cognitiv, depresia şi inhibiţia psihomotorie.
AA au o acţ. diferită, exercitând efecte de blocadîă bimodală sau multimodală.
58
Evidenţele psihofarmacologice privind eficacitatea şi tolerabilitatea sunt net în favoarea
antipsihoticelor din a doua generaţie, scăzând semnificativ costurile îngrijirilor pe termen mediu şi lung,
reducând perioada şi numărul recăderilor, crescând semnificativ calitatea vieţii pacienţilor.
+ = efect crescut; – = fără efect; D= rezultate discrepante; * substanţe noi fără date pe termen lung
În plus, antipsihoticele din a doua generaţie au modificat pozitiv capacitatea de răspuns terapeutic,
influenţând simptome pozitive, negative, depresive, ameliorând cogniţia şi menţinând neuroprotecţia. Cresc
semnificativ complianţa şi aderenţa la tratament, favorizând alianţa terapeutică şi îmbunătăţind semnificativ
evoluţia şi prognosticul bolii în condiţiile tratamentului precoce cu aceste substanţe încă de la primul episod
psihotic.
Există diferenţe majore şi între profilul de siguranţă / efecte adverse şi tolerabilitate între
antipsihotivele convenţionale şi cele atipice.
AP convenţionale produc:
EPS
ef. anticolinergice
deficit cognitiv
disfuncţie mezolimbică şi talamică
deficit al procesării informaţiei senzoriale
sdr. de hipofrontalietate
ef. adverse au următoarele consecinţe, consecutiv terapiei pe termen mediu şi lung:
- accentuarea deficitului cognitiv primar
- ↑ simpt. neg.
- depresie
- rezistenţă terapeutică
- recăderi frecvente
- suicid
Antagoniştii receptorilor dopaminergici (antipsihoticele tipice):
- eficienţi în simptomatologia pozitivă;
- cei cu potenţă ridicată (haloperidol) – probabilitatea cea mai înaltă de a dezvolta efecte adverse
extrapiramidale: akatisie, distimia acută, pseudoparkinsonism;
- cei cu potenţă joasă (clorpromazina) sunt sedativi, hipotensivi, anticolinergici şi pot dezvolta diskinezie
tardivă cu o rată de aproximativ 5% per an de expunere;
- anumiţi pacienţi sunt fie neresponsivi, fie intoleranţi faţă de aceste medicamente
Antagoniştii serotonină-dopamină (antipsihoticele atipice):
- blocare intensă a receptorilor 5HT2 şi parţial al D2
- determină mai puţine efecte secundare extrapiramidale, nu determină creşterea prolactinei (excepţie
risperidona), pot fi mai eficiente în tratamentul simptomelor negative; au probabilitatea mai mică de a
dezvolta diskinezie tardivă
- Clozapina – cea mai atipică, cu efecte extrapiramidale absente sau minime indiferent de doză şi cu
eficienţă în tratarea pacienţilor refractari la tratament
- Risperidona – cel mai puţin atipic, cu ef crescute extrapiramidale dependente de doză şi cu ↑ prolactinei
- pot fi sedativi, pot determina creştere în greutate (excepţie risperidona)
- sunt mai bine tolerate, pot fi prescrişi ca tratament de prima linie în sch (excepţie clozapina)
59
Clozapina:
- antipsihotic eficace al cărui mecanism de acţiune nu este pe deplin cunoscut, deşi se cunoaşte faptul
că este un antagonist slab pentru receptorii D2, dar potent pentru D4
- este antagonist şi pentru receptorii serotoninergici
- tratamentul determină în 1-2 % din cazuri apariţia agranulocitozei, acest efect advers impunând
monitorizarea formulei leucocitare săptămânal, cel puţin la începutul tratamentului
- considerată de majoritatea autorilor ca medicaţie de linia a doua, fiind utilă în cazurile care nu
răspund la medicaţia de primă linie sau la pacienţii cu diskinezie tardivă, având în vedere că acest
efect advers nu a fost semnalat la administrarea clozapinei şi, mai mult decât atât, clozapina nu
agravează diskinezia tardivă
Quetiapina:
- are o formulă chimică similară clozapinei, dar profilul farmacologic este diferit, întrucât efectele
anticolinergice par a fi absente
- are un timp de înjumătăţire scurt (aprox. 3 ore)
- dozele recomandate sunt între 150 şi 750 mg zilnic
- în studiile de fază II şi III, a fost superioară placebo şi comparabilă cu haloperidol şi clorpromazină
- riscul de inducere a efectelor extrapiramidale nu a fost mai mare în comparaţie cu placebo
- nu s-au raportat cazuri de diskinezie tardivă
- s-au descris creşteri ale enzimelor hepatice, ameţeli şi hipotensiune ortostatică, mai frecvent în prima
zi de tratament; aceste fenomene pot duce la diminuarea dozelor în iniţierea tratamentului
Risperidona:
- AP cu antagonism semnificativ pentru R serotoninici tip 2 (5-HT2) şi dopaminici tip 2 (D2)
- studii recente afirmă că această substanţă posedă o eficacitate mai mare decât medicaţia clasică, atât
pentru simptomele pozitive, cât şi pentru cele negative din schizofrenie
în acelaşi timp efectele neurologice sunt semnificativ reduse
Olanzapina:
- similară clozapinei atât în ceea ce priveşte struct chimică, precum şi proprietăţile farmacologice
- are un timp de înjumătăţire de aproximativ 30 de ore
- dozajul este de 5-20 mg/zi
- studiile comparative cu placebo au demonstrat clar eficacitatea olanzapinei
- în comparaţie cu haloperidolul:
● are o eficacitate cel puţin egală în tratamentul schizofreniei şi a tulburărilor
schizoafective
● este superioară în ameliorarea simptomelor depresive şi a celor negative din
schizofrenie
● riscul diskineziei tardive este semnificativ mai mic
- efectele terapeutice se menţin o perioadă lungă de timp, aşa cum demonstrează studiile cu durată de
observaţie mai mare de 1 an
- efectele extrapiramidale înregistrate în trialurile clinice nu au fost mai frecvente şi mai severe în
cazul olanzapinei comparativ cu placebo
- asemeni altor antipsihotice care au efect antiserotoninergic, tratamentul conduce la creştere
ponderală la un n umăr considerabil de pacienţi
- nu au fost raportate până în prezent efecte asupra seriei leucocitare
Sertindole:
- are timpul de înjumătăţire cel mai mare dintre toate antipsihoticele atipice (aproape 3 zile)
- dozele între 4 şi 24 mg zilnic sunt indicate în sch, cu o eficacitate similară cu cea a altor AA
- există studii care au constatat o scădere semnificativă a numărului de zile de spitalizare la cazurile
tratate cu sertindole în comparaţie cu haloperidol
- un efect secundar perticular constatat la pacienţi a fost reducerea volumului ejaculator
- creşterea în greutate este limitată pe parcursul perioadei de tratament cu sertindole; se pare că
segmentul de pacienţi cu un BMI scăzut (BMI<23) la iniţierea tratamentului este mai predispus să
crească în greutate comparativ cu cei care au prezentat în momentul de start un BMI ridicat
60
- conform datelor recente, în prd. tratamentului cu sertindole, mortalitatea prin suicid a fost scăzută
- se afirmă că există o reducere semnificativă clinic a riscului de tentative de suicid, atât a celor soldate
cu deces cât şi a celor fără final fatal, în grupul de pacienţi trataţi cu sertindol;
această observaţie a fost făcută atât pe un grup larg de pacienţi cu schizofrenie cât mai ales în
grupul de pacienţi cu risc înalt de a comite suicid
mecanismul acestui ef e necunoscut, dar poate fi legat de ef clinic semnificativ al sertindolului,
precum şi de profilul de bună tolerabilitate, în special a incidenţei reduse de apariţie a akatisiei
- deşi determină la unii pac. prelungirea interv. QT, relaţia de cauzalitate dintre prelungirea interv. QT
(determinată de sertindol) şi aritmiile ventriculare sau torsada vârfurilor nu este dovedită
Ziprasidone:
- prezintă efect puternic agonist 5-HT1A şi prin inhibarea recaptării serotoninei şi a noradrenalinei
- timpul de înjumătăţire este între 3,2 şi 10 ore; se administrează în doze de 80-160 mg zilnic
- similar celorlalte AA, s-a dovedit a fi eficace în trat simpt poz şi neg (în doze mari) din schizofrenie
- se pare că previne eficient recăderile, fapt demonstrat de un studiu cu durata de peste 1 an de zile,
comparat cu placebo
- riscul dezvoltării EPS este comparabil cu celelalte neuroleptice atipice
- efectul secundar cel mai frecvent este sedarea; nu produce creştere în greutate
Zotepine:
- înrudit cu clozapina din punct de vedere structural
- la fel ca ziprazidone inhibă recaptarea noradrenalinei cu o potenţă similară antidepresivelor triciclice
- se recomandă în doze de 50-450 mg zilnic
- eficacitatea este comparabilă cu a celorlalte neuroleptice atipice, având o eficacitate sporită în
cazurile în care predomină simptomatologia negativă
- previne eficient recăderile, iar ef sec extrapiramidale sunt mai rar semnalate decât la haloperidol
- ef adverse proporţionale cu dozele, includ: sedarea, creşteri tranzitorii ale enzimelor hep şi convulsii
61
4. În general, utilizarea a mai mult de un singur AP este rar indicată. În cazurile speciale se poate
recomanda asocierea unui NL sedativ (ex. tioridazin) sau a unui alt preparat (de ex. carba).
5. Vor fi administrate cele mai mici doze posibil eficace. Dozajul este de obicei sub necesarul din
perioada acută, pentru acelaşi simptom.
Non-complianţa
- reprezintă o problemă semnificativă în asistenţa clinică, fiind favorizată de factori ca negarea bolii şi
disconfortul datorat efectelor secundare şi adverse ale medicaţiei
- datele din literatură arată că 30-40% din pac pot fi non-complianţi în oricare moment al trat
- după 2 ani de la externare, aprox 3/4 sferturi dintre pac întrerup medicaţia cel puţin o săptămână
- trebuie atent căutată la pacienţii schizofreni prin informaţii solicitate şi din alte surse (medic de
familie, LSM teritorial, aparţinători)
- reducerea dozelor de medicamente neuroleptice standard şi administrarea antiprihoticelor atipice pot
reduce non-complianţa graţie scăderii efectelor secundare
- în aceeaşi direcţie a controlării non-complianţei acţioneză şi preparatele depot, prin spaţializarea,
facilitatea şi siguranţa administrării
62
Managementul schizofreniei:
A. Tratamentul episodului acut, inclusiv al reacutizărilor (recăderilor):
- Reducerea rapidă a simptomatologiei pozitive
- Tratamentul specific şi „limitarea” simptomelor negative
- Profilaxia lezionalităţii (modificărilor neurobiologice) induse de terapia neuroleptică
B. Prevenţia recăderilor + scăderea semnificativă a reacutizărilor:
- Menţinerea terapiei neuroleptice în manieră flexibilă, bazată pe principiul „adecvanţei terapeutice”
- Combaterea stresului social şi familial – expresia emoţională ridicată:
comentarii critice
ostilitate şi resentiment
rejecţie
anxietate excesivă
supraimplicare
C. Reabilitarea şi creşterea calităţii vieţii bolnavului
Medicaţia se alege în fc de: răspunsul anterior, efectele secundare, preferinţa pacientului, calea de adm
- se recomandă utilizarea AP din a doua generaţie datorită eficienţei pe simptome poz., neg. şi cognitive, în
condiţii de toleranţă şi siguranţă semnificativ superioare antipsihoticelor convenţionale
- principalele AA: amisulprid, olanzapină, risperidonă, quetiapină, ziprasidonă, aripiprazol, paliperidonă.
- existenţa formelor injectabile permite abordarea condiţiilor de urgenţă (agitaţie psihomotorie majoră,
comportament disruptiv, agresivitate) cu: olanzapină, aripiprazol, ziprasidonă.
- utilizarea NL de tipul haloperidol şi zuclopentixol este limitată, datorită apariţiei EPS şi a efectelor
anticolinergice evidente, cu agresivitate asupra creierului, ceea ce impune trecerea la un AA
- majoritatea pacienţilor răspund la o doză zilnică de 10-15 mg haloperidol administrat timp de mai multe
zile sau săptămâni
- dozele mai mari de antipsihotice convenţionale pot fi recomandate la unii pacienţi, la nevoie, dar
posibilitatea apariţiei efectelor secundare sau adverse creşte, fără a fi însoţite de ameliorarea
semnificativă a simptomelor psihotice
- pe de altă parte, dozele mari de antipsihotice atipice nu par a fi necesare
- rezultatele administrării constante a risperidonei în dozaj diferenţiat de 2mg, 6mg, 10mg sau 16mg/zi
comparate cu administrarea de haloperidol 20mg/zi şi placebo, au demonstrat o eficienţă egală a
risperidonei indiferent de doză, cu menţinerea eficienţei crescute a dozelor de 6mg/zi
- monitoritarea nivelului plasmatic al substanţelor antipsihotice poate fi necesară în cazul lipsei de răspuns
la dozele uzale, al asocierilor terapeutice sau în cazul administrării la pacienţi foarte tineri, bătrâni sau
taraţi
Dozaj în episodul psihotic acut :
- se recomandă doză fixă moderată 4-6 săptămâni sau mai mult în cazurile cronice
- dozele crescute (>1 g echivalent de clorpromazină) şi neuroleptizarea rapidă nu sunt recomandate pentru
că cresc şi efectele secundare şi nu îmbunătăţesc eficacitatea
- doze recomandate zilnic:
un antipsihotic cu potenţă:
- mare - 5-20 mg haloperidol sau echivalent
- mică – 300-1000 mg clorpromazină sau echivalent
celelalte antipsihotice:
o rispolept: 4-6 mg
o olanzapină: 10-20 mg
o amisulprid: 400-800 mg
o quetiapină:150-450 mg
- cei la primul episod pot răspunde la doze scăzute de antipsihotic, răspuns ce se instalează treptat
- agitaţia se poate trata cu benzodiazepine (ex. 1-4 mg lorazepam x 3-4/zi)
- cei necomplianţi pot primi antipsihotice depot (flupentixol, zuclopentixol, risperidonă) dar mai întâi
trebuie trataţi cu formele orale pentru stabilirea eficacităţii şi toleranţei medicamentului
- majoritatea pacienţilor răspund la 10-15 mg haloperidol/zi timp de mai multe zile/săptămâni
Asociaţia Americană de Psihiatrie (1997) recomandă:
- începerea tratamentului cu medicaţia de primă alegere, şi anume:
- cu un antipsihotic convenţional incisiv (de ex. haloperidol)
- risperidonă 4-6 mg/zi
- olanzapină 10-20 mg/zi
64
- în cazul în care după 3-8 săpt. nu se instalează răspunsul terapeutic, poate fi încercat un alt preparat
- dacă după 3 săptămâni apare un răspuns parţial, tratamentul poate fi prelungit încă 2-9 săptămâni (Expert
Consensus Guidline Series Steering Committee 1996)
66
- întrucât în parcursul evoluţiei simptomatologia pozitivă se atenuează, iar simptomatologia negativă
se accentuează, se recomandă o reducere a medicaţiei
- în cazul apariţiei unor simptome noi, de exemplu, simptome negative sau depresive, poate fi luată în
considerare schimbarea medicamentului sau o strategie de augmentare.
- aderenţa şi complianţa la trat. poate fi semnificativ îmbunătăţită prin utilizarea AA cu acţiune
prelungită injectabile (risperidonă, olanzapină) sau cu administrare orală (quetiapină).
- antipsihoticele atipice injectabile cu acţiune prelungită conservă eficacitatea produsului oral cu
scăderea semnificativă a riscului apariţiei efectelor adverse.
- utilizarea neurolepticelor depozit (haloperidol, flupentixol, clopentixol, flufenazină) este limitată
cazurilor cu evoluţie prelungită, episoade multiple, comportament disruptiv în care ţintele terapeutice
sunt predominent simptomatice, fiind considerată depăşită etapa etiopatogenică.
- riscul de recădere este mai crescut în cazul administrării medicaţiei pe cale orală comparativ cu
administrarea parenterală, probabil datorită noncomplianţei şi neefectuării tratamentului
- atunci când se consideră oportună renunţarea la medicaţie, dozele se vor ↓ treptat în decurs de săpt.
sau luni, iar atunci când simptomele reapar tratamentul se reia în doze crescute progresiv
Nu există unanimitate privind algoritmul acestei faze, acesta fiind individualizat în funcţie de:
evaluarea corectă a:
o calităţii remisiunii
o intensităţii efectelor secundare
o complianţei
o factorilor de vulnerabilitate pentru recădere
aprecierea indicelui cost/eficienţă.
67
clozapină) Psihostimulente
Combinaţie AP atipice +alt antipsihotic TCAs (desipramină); SSRI (>fluoxetina> sertralină
TEC (?) – în catatonie şi simptome afective >paroxetină)
proeminente
Algoritmul terapeutic al schizofreniei refractare în funcţie de simptomatologia dominantă
Substanţele antipsihotice, atât cele convenţionale cât şi noii agenţi antipsihotici, pot produce, în
funcţie de vulnerabilitatea biologico-genetică individuală, cât şi în funcţie de „lezionalitatea funcţională
cerebrală”, efecte adverse de tip general (sedare, efecte extrapiramidale / antimuscarinice, hipotensiune,
cardiotoxicitate, hiperprolactinemie). Potenţialul de a induce asemenea efecte trebuie să constituie elementul
de bază în luarea deciziei terapeutice, considerând ca regulă generală individualitatea cazului.
În afara efectelor adverse generale, utilizarea AP poate genera sindroame specfice:
sindromul akatisie şi akatisie-disforie
sindromul hiperprolactinemiei
sindromul neuroleptic malign
diskinezie tardivă
efecte adverse complexe induse de clozapină
Importanţa cunoaşterii şi urmăririi acestor efecte adverse este majoră, iar utilizarea clozapinei ca
medicament antipsihotic de rezervă constituie adesea „ultima speranţă terapeutică”.
Tratamentul parkinsonismului indus de neuroleptice, mult mai rar de antipsihoticele atipice nu se va
face cu antiparkinsoniene, fenomenele extrapiramidale constituind un important indicator de scădere a
neuroprotecţiei.
Având în vedere şi riscul amplificării deteriorării cognitive prin medicamente antiparkinsoniene
anticolinergice, apariţia EPS la un pacient cu schizofrenie trebuie să determine trecerea la un antipsihotic
atipic cu risc minim de EPS (olanzapină, aripiprazol, quetiapină).
Apariţia akatisiei poate fi tratată pe termen scurt prin asocierea de propranolol, benzodiazepine şi/sau
ciproheptadină, dar indicaţia majoră este cea de schimbare.
În caz de hiperprolactinemie, se trece la un antipsihotic atipic, cu risc minim de creştere a
prolactinemiei – quetiapină, olanzapină, sau tratament cu agonişti dopaminergici.
La apariţia diskineziei tardive, se va sista corectorul antiparkinsonian şi gradat antipsihoticul,
asociindu-se vitamina E şi Clonazepam, apoi tratament de elecţie cu clozapină.
Sindromul neuroleptic malign impune sistarea oricărui tratament antipsihotic, monitorizare într-o
secţie de terapie intensivă şi reluarea ulterioară a tratamentului cu un agent cu capacitate mică de blocare a
receptorilor D2 (clozapină, olanzapină, quetiapină).
68
În cazul în care pacientul nu-şi poate controla creşterea în greutate sau prezintă intoleranţă la
glucoză, se poate trece la amisulprid, aripiprazol sau ziprasidonă (medicamente cu risc nesemnificativ de
inducere a simptomelor metabolice şi a diabetului zaharat).
Apariţia manifestărilor convulsive poate apărea la o treime din cazurile tratate cu clozapină, iar
discrazia sanguină la 0,2 – 0,6% din pacienţii sub tratament cu clozapină.
Prevenţia efectelor adverse va fi realizată prin selecţia corectă a cazurilor, individualizarea
tratamentului, monitorizare specifică şi schimbarea terapiei în condiţiile apariţiei, menţinerii şi riscului
determinat de efectul advers.
PSIHOTERAPIA INDIVIDUALĂ
- deţine un loc important în tratamentul schizofrenieiîn asociere cu medicaţia antipsihotică
- obstacolele acestei terapii sunt reprezentate de neîncrederea pacientului în terapeut şi distanţa
emoţională a pacientului faţă de terapeut
- pe de altă parte, se consideră că posibilitatea stabilirii unei alianţe terapeutice este unul dintre factorii
de prognostic pozitiv
- însă stabilirea unei relaţii pacient-terapeut reprezintă un demers dificil în comparaţie cu terapia
pacienţilor non-psihotici, motivele fiind datorate pacientului:
- este o persoană solitară
- este suspicios
- poate fi anxios sau ostil
- se închide în sine
- uneori eşecul psihoterapiei îşi are rădăcinile în comportamentul inadecvat al terapeutului
- dorinţa de informare prematură, adresarea inoportună, atitudinea exagerat de prietenoasă şi caldă
emoţional pot fi interpretate delirant
- terapeutul trebuie să se înarmeze cu răbdare, sinceritate, atitudine flexibilă, elemente care sunt
esenţiale în stabilirea alinaţei terapeutice
- unele demersuri simple ca de ex. reţinerea datei naşterii pac., acceptarea şi oferirea de mici cadouri,
plimbarea sau pur şi simplu prezenţa în preajma pac. pot ↑ încrederea acestuia în terapeut
- pacientul se obişnuieşte treptat cu ideea că terapeutul doreşte să-l ajute, să-l înţeleagă, indiferent de
comportamentul bizar sau chiar ostil care poate să apară la un anumit moment
69
În ultimii ani s-au impus schimbări semnificative în conceptualizarea asistenţei schizofreniei, în
dimensiuni comunitare cu reducerea spitalizării, administrarea ambulatorie a tratamentului şi integrarea
socio-familială prin intermediul „caselor protejate”.
Noile modalităţi de asistenţă psihosocială au fost integrate în ideea rezolvării dificultăţilor sociale şi
psihologice comune pacienţilor schizofreni, astfel încât această abordare vizează limitarea numărului de
recăderi şi reintegrarea socio-familială şi profesională.
Spitalizarea parţială
În cazurile de schizofrenie care nu necesită asistenţă clinică spitalicească este recomandabilă
spitalizarea parţială în regim de zi, de noapte sau de weekend.
În aceste situaţii abordarea terapeutică – psihofarmacologică şi psihoterapică – beneficiază de
reabilitare şi integrare psihosocială într-o dimensionare complexă bio-psiho-socială.
Asistenţa ambulatorie
Cont. ambulatorie a trat. este de o deosebită importanţă datorită evol. de lungă durată a sch.
Acesta poate fi asigurat, după externarea din spital, în reţeaua ambulatorie de psihiatrie – Centrul de
Sănătate Mintală, Cabinatele de Psihiatrie din Dispensarul Policlinic.
Coordonarea asistenţei psihiatrice ambulatorii a cazurilor de schizofrenie implică:
- fişarea şi dispensarizarea activă şi pasivă
- administrarea medicaţiei
- urmărirea evoluţiei şi prevenirea recăderilor
- consilierea familiei şi abordarea psihoterapeutică
- asistenţă psihosocială, expertală şi juridică
- recuperarea şi reintegrarea socio-familială şi profesională
70
Rolul familiei
Studii care au vizat evaluarea ratei recăderilor în evoluţia schizofreniei demonstrează o importanţă
reducere a acesteia atunci când terapia medicamentoasă este asociată cu terapia familiei.
Rolul familiei nu trebuie limitat numai la supravegherea şi controlul administrării medicaţiei→ci
trebuie extins în sensul consilierii, al asig. unui suport social într-un climat de siguranţă şi confort afectiv
Avantajele care decurg din asocierea terapiei familiale în asistenţa complexă a sch sunt multiple.
Pe de altă parte, familia:
- beneficiază de o „educaţie” – prin achiziţionarea unor informaţii utile privind cunoaşterea bolii şi a
evoluţiei, care poate fi de lungă durată, cu modificări psihocomportamentale şi recăderi. De aici decurge
înţelegerea semnificaţiei asistenţei de lungă durată şi a efectuarii continue a tratamentului care conferă
speranţe realiste în recuperare şi reintegrare
- „învaţă” să-şi controleze şi să-şi moduleze comportamentul faţă de bolnav, beneficiul fiind de ambele
părţi în atenuarea sentimentelor de teamă, furie, frustrare, reproş sau neputinţă. În acest context creşte
gradul de cooperare şi complianţă terapeutică atât al bolnavului cât şi al familiei.
-
Organizaţiile voluntare
- pot fi constituite din membri ai familiilor schizofrenilor
- activitatea lor este benefică prin: lărgirea capacităţii de comunicare, furnizarea de informaţii din
experienţa personală, încurajarea şi sprijinirea reciprocă, rezolvarea unor probleme sociale şi etico-
medicale privind drepturile bolnavilor, calitatea vieţii şi respectarea demnităţii umane
-
Antrenamentul performanţelor sociale
În general, în evoluţia schizofreniei, relaţionarea socială şi interpersonală este serios afectată.
Antrenamentul performanţelor sociale:
- are dr. scop dezv. unui comport. cât mai apropiat N, utilizând o modelare şi întărire a sociabilităţii
- se poate desfăşura concomitent, individual şi în grup→în mod progresiv pac. sunt puşi în faţa unor
situaţii concrete şi sunt încurajaţi să-şi pună în practică noile achiziţii (de ex., pac. este învăţat să menţină
contactul vizual cu interlocutorul, să-şi dezv. performanţele în conversaţie, să asculte şi să pună
întrebări).
- îmbunătăţeşte semnificativ relaţionarea, reabilitarea şi integrarea socială, fără a avea însă un impact
semnificativ asupra riscului de recădere.
-
Reabilitarea psihosocială
Se referă la activitatea şi serviciile care:
- au drept scop reabilitarea unui nivel corespunzător al funcţionării sociale
- includ terapiile medicale şi psihosociale alături de sprijinirea relaţionării sociale, promovarea unei
existenţe independente, încurajarea abilităţilor vocaţionale şi profesionale, învăţarea unei meserii,
planificarea timpului şi activităţilor utile printr-o implicare activă
Realizarea acestor programe implică mai multe variante de organizare, dintre care cea mai eficientă
este reprezentată de locuinţele protejate. Acestea oferă o independenţă mai mare şi asigură un personal înalt
calificat care poate interveni atunci când este solicitat, alături de ajutorul şi compania celorlalţi bolnavi.
În situaţiile în care nivelul de funcţionare este grav afectat se impune supravegherea continuă într-o
casă de nursing specializat.
În unele comunităţi este operantă metoda monitorizării pacienţilor prin intermediul unităţilor mobile
de teren. Programul este operaţional 24 de ore din 24 şi are drept scop reducerea numărului de internări în
spital şi îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor. Aceştia sunt învăţaţi să coopereze cu serviciile locale, să
deprindă acghiziţiile de bază necesare integrării sociale prin dezvoltarea unei reţele de suport social.
Terapia comportamentală
Vizează redobândirea abilităţilor sociale şi a îngrijirii personale, a comunicării şi pragmatismului
prin tehnici care ţintesc ameliorarea comportamentului adaptativ.
Antrenamentul performanţelor vocaţionale:
- este benefic în asistenţa pe termen lung a schizofreniei şi se poate realiza în ateliere protejate.
71
- deschide astfel perspectiva angajării productive, fapt care va contribui la recâştigarea stimei faţă de
sine, reprezentând un suport social important.
- stimulează în mod gradat prestarea unor servicii şi elaborarea unor proiecte adecvate de viitor.
Antrenamentul capacităţilor comportamentale este dirijat de obicei către achiziţiile sociale,
utilizându-se casete video, jocuri de rol, teme de rezolvat.
8.4. Recuperare-reabilitare
Se conturează următoarele intervenţii destinate reabilitării pacientului schizofren, care decurg din
principiul tratamentului moral şi cel al comunităţii terapeutice (Johnson, 1984):
Counseling-ul
Terapia ocupaţională
Terapii expresive (artterapia, terapia prin mişcare, meloterapia)
Terapia recreaţională
În limitele comunităţii tratamentul devine un proces continuu, care operează de-a lungul întregii zile
şi în toate domeniile existenţei pacientului. Stilul deschis de comunicare schimbă structura puterii şi
întăreşte colaborarea dintre medici, nurse şi pacienţi.
Comunitatea terapeutică (CT) acţionează relativ nestructurat asupra percepţiei sensului propriilor
acţiuni ale membrilor, pe care îi încurajează să acţioneze conform regulilor prestabilite.
În consecinţă, se pot articula 4 principii majore:
1. Permisivitatea – pacienţii vor replica în CT propriile dificultăţi
2. Comunitarismul – toate evenimentele din CT sunt acceptate ca fiind ale tuturor; comuniune/euharistie
3. Democratizare – pacienţii devin subiect de observaţie şi discuţie din partea celorlalţi
4. Confruntarea cu realitatea – comunitatea va sugera schimbările necesare, momentul oportun şi
modalitatea de realizare
73
- se recomandă în cazul catatoniei, depresiei secundare schizofreniei sau la pacienţii care nu răspund la
medicaţia antipsihotică
74