Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

…………….…………….
Data i miejscowość
Dane Pacjenta / Wnioskodawcy:
(osoby, której dokumentacja dotyczy)

…………………………………………………. ………………….……...............…………
Imię i Nazwisko Pacjenta Nr PESEL

…………………………………………………….……………………………….…………….
Imię i Nazwisko Rodzica / Opiekuna prawnego w przypadku dzieci poniżej 18r.ż. oraz osób ubezwłasnowolnionych **

…………………………………………………….……………………………….…………….
Nr dokumentu tożsamości ze zdjęciem Pacjenta / Rodzica / Opiekuna prawnego *

…………………………………………………. ………………….……...............…………
Adres zamieszkania Telefon kontaktowy

legitymujący / ca się dokumentem tożsamości:

Numer: ………………………………………......, seria: ………………………..…………………….……......

Prośba o wydanie dokumentacji medycznej*:

□ kopia dokumentacji medycznej (całość dok. medycznej)

□ kopia dokumentacji medycznej (wybrani specjaliści)

□ oryginał dokumentacji medycznej w łącznej ilości …………….. stron.

………………………………………………………………..………………………………….
Rodzaj dokumentacji

Pokwitowanie odbioru oryginału dokumentacji medycznej wraz ze zobowiązaniem

do jej zwrotu**:

Zobowiązuję się do zwrotu pobranej dokumentacji niezwłocznie po jej wykorzystaniu. Jednocześnie przyjmuję do
wiadomości, iż od momentu odbioru oryginału dokumentacji medycznej odpowiadam za jej przechowywanie oraz że
nie mam prawa do wprowadzania do tej dokumentacji jakichkolwiek zmian, zarówno poprzez dodawanie jak i
usuwanie jakiejkolwiek treści. Rozumiem, że w razie zniszczenia, zagubienia, bądź wprowadzenia zmian w treści
dokumentacji ponoszę z tego tytułu odpowiedzialność cywilną i karną.

…………………………………………. ……………………………………...…….
Data i podpis osoby przyjmującej wniosek Data i podpis osoby składającej wniosek

…………………………………………………….. …………….……...............…………
Kwituję odbiór dokumentacji medycznej osoba przyjmująca** Data zwrotu dokumentacji medycznej**

zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z cennikiem obowiązującym w podmiocie
leczniczym „REMED+LECTUS” Sp. z o. o., oraz kosztów przesyłki (za pobraniem)
* zaznaczyć właściwe
** jeśli dotyczy` podstawa Prawna: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. Nr 159, z późn. zm.)
Zatwierdził:. Zarząd REMED+LECTUS Sp. z o. o.
Obowiązuje od: 30.05.2016 r.