Secþiunea XV: Aritmii

Capitolul 3
Diagnosticul ºi managementul sincopei*
2009
Grupul de lucru pentru Diagnosticul ºi Managementul Sincopei al Societãþii
Europene de Cardiologie (ESC)
Realizat în colaborare cu Asociaþia Europeanã pentru Aritmii (EHRA)1, Asociaþia
pentru Insuficienþã Cardiacã (HFA)2 ºi Societatea pentru Aritmii (HRS)3
Aprobat de urmãtoarele societãþi: Societatea Europeanã de Medicinã de Urgenþã
(EuSEM)4, Federaþia Europeanã de Medicinã
Internã (EFIM)5, Societatea Europeanã de Medicinã Geriatricã (EUGMS)6, Societatea
Americanã de Geriatrie (AGS), Societatea
Europeanã de Neurologie (ENS)7, Societatea Autonomicã Americanã (AAS)8,
Federaþia Europenã a Societãþilor Autonome (EFAS)9

Preºedinte: Angel Moya (Spania)

Spitalul Vall d’Hebron - P Vall d’Hebron 119-129 - 08035 Barcelona, Spania
Telefon: +34 93 2746166 - Fax: +34 93 2746002 - E-mail: amoya@comb.cat
Co- Preºedinte: Richard Sutton (Marea Britanie)
Imperial College - Spitalul St. Mary, Strada Praed - W2 1NY Londra, UK
Telefon: +44 20 79351011 - Fax: +44 20 79356718 - E-mail: r.sutton@imperial.ac.uk

Membrii Grupului de Lucru

1. Michele Brignole1, Lavagna, Italia
2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Franþa
3. Fabrizio Ammirati, Roma, Italia
4. Johannes B. Dahm, Göttingen, Germania
5. Jean-Claude Deharo, Marseille, Franþa
6. Jacek Gajek, Wroclaw, Polonia
7. Knut Gjesdal2, Oslo, Norvegia
8. Andrew Krahn , London, Canada
3 17.Wouter Wieling, Amsterdam, Olanda
9. Martial Massin, Brussels, Belgia
10. Mauro Pepi, Milano, Italia
11. Thomas Pezawas, Viena, Austria
12. Ricardo Ruiz-Granell, Valencia, Spania
13. Francois Sarasin4, Geneva, Elveþia
14. Andrea Ungar6, Florenþa, Italia
15. J. Gert van Dijk7, Leiden, Olanda
16. Edmond P. Walma, Schoonhoven, Olanda

Membru al comitetului de redacþie

Contribuitori externi: Haruhiko Abe, Kitakyushu (Japonia); David G. Benditt, Minneapolis (USA); Wyatt
W. Decker, Rochester (USA); Blair P. Grubb, Toledo (USA); Horacio Kaufmann8, New York (USA); Carlos
Morillo, East Hamilton (Canada); Brian Olshansky, Iowa City (USA); Steve Parry, New Castle upon Tyne
(Marea Britanie); Robert Sheldon, Calgary (Canada); Win K. Shen, Rochester (USA)

Secretariat:
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa
3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

Mulþumiri speciale lui Angello Auricchio pentru contribuþia sa.

* Adaptat dupã Ghidul ESC pentru Diagnosticul ºi Managementul Sincopei (European Heart Journal 2009; doi:10. 1093/eurheartj/ehp298).

497
Capitolul 3: Diagnosticul ºi managementul sincopei

1. Definiþie, clasificare ºi fiziopatologie,

epidemiologie, prognostic ºi impact
asupra calitãþii vieþii
Definiþie
Sincopa este o pierdere tranzitorie a stãrii de conºtientã,
datoratã unei hipoperfuzii globale cerebrale, tranzitorii,
caracterizatã prin debut rapid, duratã scurtã ºi recuperare
completã, spontanã.

MSC=moarte subitã cardiacã

498
 Secþiunea XV: Aritmii

Clasificare ºi fiziopatologie

Sincopa de cauzã reflexã (sincopa mediatã neural)

Vasovagalã
Situaþionalã
Sincopa din hipersensibilitatea de sinus carotidian
Forme atipice (fãrã un factor declanºator decelabil ºi/sau cu forme atipice de prezentare)
Sincopa secundarã hipotensiunii ortostatice
Insuficienþã primarã a sistemului nervos autonom
Insuficienþã secundarã a sistemului nervos autonom
Hipotensiune ortostaticã indusã de medicamente
Hipovolemie
Sincopa cardiacã (cardiovascularã)
Cauze primare aritmice
Boli cardiace structurale

SNA=sistem nervos autonom; TA=tensiune arterialã

Epidemiologie  Sincopa de cauzã cardiovascularã este a doua ca frec-

 Sincopa este des întâlnitã în populaþia generalã
 Doar un mic procent din pacienþii cu sincopã se adre-
seazã serviciilor medicale
 Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent tip de
sincopã întâlnit în populaþia generalã este sincopa de
cauzã reflexã, în special la persoanele tinere
venþã. Numãrul de pacienþi cu sincopã cardiacã variazã
larg, în funcþie de diversele studii observaþionale; pro-
porþii mai mari au fost observate în unitãþile de primiri
urgenþe, mai ales la pacienþi vârstnici, ºi în unitãþile me-
dicale cu secþii de cardiologie
 Sincopa secundarã hipotensiunii ortostatice este rarã la
pacienþi cu vârstã sub 40 ani, dar este frecventã la pa-
cienþii foarte vârstnici

499
Capitolul 3: Diagnosticul ºi managementul sincopei
Este figuratã reprezentarea schematicã a distribuþiei pe grupe de vârstã ºi incidenþã cumulatã a primului episod sinco-
pal în populaþia generalã, la pacienþi cu vârste pînã la 80 de ani.
Prognosticul ºi impactul asupra calitãþii vieþii
 Bolile cardiace structurale reprezintã principalul factor
de risc pentru moartea subitã cardiacã (MSC), precum
ºi pentru mortalitatea totalã la pacienþii cu sincopã
 Cel mai important predictor al recurenþei sincopei este
numãrul de episoade sincopale suferite de pacient de-a
lungul vieþii, mai ales în anul anterior
 Morbiditatea este mare la pacienþii vârstnici
 Sincopele recurente influenþeazã major calitatea vieþii
2. Evaluarea iniþialã, stratificarea riscului
ºi diagnostic
Evaluarea iniþialã
Prima evaluare a unui pacient care relateazã o piedere
temporarã a stãrii de conºtientã, constã într-o anamnezã
atentã, un examen clinic riguros, incluzând mãsurarea
tensiunii arteriale ºi electrocardiogramã (ECG) standard.
În funcþie de rezultatele obþinute, se mai pot efectua:
500
 masajul sinusului carotidian la pacienþii peste 40 ani
 ecocardiografie la pacienþii cu boalã cardiovascularã
cunoscutã sau la pacienþii la care se suspicioneazã
o boalã cardiacã structuralã sau o sincopã cardiacã
 monitorizare ECG de urgenþã la pacienþii cu suspi-
ciune de sincopã prin aritmii
 evaluarea intoleranþei ortostatice (mãsurarea tensiu-
nii arteriale în clinostatism ºi ortostatism, testul mesei
înclinate) când sincopa a survenit în ortostatism sau
se suspicioneazã un mecanism reflex
 alte investigaþii, mai puþin specifice, cum ar fi un
examen clinic neurologic sau teste sanguine, sunt
indicate doar dacã existã suspiciunea unei pierderi
tranzitorii a stãrii de conºtienþã ne-sincopalã
Evaluarea iniþialã ar trebui sã rãspundã la 3 întrebãri:
 A fost sau nu un episod sincopal?
 Care este etiologia?
 Existã informaþii sugestive pentru evenimente cardio-
vasculare cu risc înalt sau moarte?
 Secþiunea XV: Aritmii

ECG=electrocardiogramã

Stratificarea riscului

Factorii de risc înalt imediat, care impun internare de urgenþã sau evaluare rapidã
Boalã cardiacã structuralã severã sau boalã coronarianã severã (insuficienþã cardiacã, FEVS scãzutã sau infarct miocardic
în antecedente)
Date clinice sau electrocardiografice sugestive pentru sincopa de etiologie aritmicã
 Sincopa survenitã în timpul efortului fizic sau în clinostatism
 Palpitaþii resimþite în orice moment al sincopei
 Istoric familial de moarte subitã cardiacã
 Tahicardie ventricularã nesusþinutã (TVNS)
 Bloc bifascicular (bloc de ramurã stângã sau bloc de ramurã dreaptã, însoþit de hemibloc stâng anterior sau hemibloc stâng
posterior) sau alte tulburãri de conducere intraventriculare exprimate printr-o duratã a complexului QRS 120 ms
 Bradicardie sinusalã inadecvatã (< 50 bpm) sau bloc sino-atrial în absenþa unei medicaþii cronotrop negative sau a exerciþiului
fizic
 Complexe QRS cu aspect de pre-excitaþie
 Interval QT lung sau scurt
 Bloc incomplet de ramurã dreaptã, cu supradenivelare ST în derivaþiile V1-V3 (sindrom Brugada)
 Unde T negative în derivaþiile precordiale drepte, unde epsilon ºi potenþiale ventriculare tardive, sugestive pentru cardiomiopatia
aritmogenã de ventricul drept
Co-morbiditãþi importante
 Anemie severã
 Dezechilibre electrolitice
bpm=bãtãi pe minut; FEVS=fracþie de ejecþie a ventriculului stâng; TVNS=tahicardie ventricularã nesusþinutã.

501
Capitolul 3: Diagnosticul ºi managementul sincopei

Recomandãri: Criterii de diagnostic la evaluarea iniþialã Clasaa Nivelb

Se stabileºte diagnosticul de sincopã vasovagalã, dacã aceasta este precipitatã de stres emoþional sau de ortos- I C
tatism prelungit sau dacã este precedatã de prodrom tipic
Se stabileºte diagnosticul de sincopã situaþionalã, dacã aceasta apare în timpul sau imediat dupã factori I C
declanºatori specifici, precum: tuse, strãnut, stimulare gastrointestinalã, micþiune, dupã efort, post-prandial etc.
Se stabileºte diagnosticul de sincopã ortostaticã, dacã aceasta survine dupã mobilizarea în ortostatism ºi dacã I C
existã hipotensiune ortostaticã documentatã
Se stabileºte diagnosticul de sincopã de cauzã aritmicã, dacã pe traseul ECG se pune în evidenþã: I C
 Bradicardie sinusalã persistentã <40 bpm în stare de veghe sau perioade de bloc sino-atrial repetate sau
pauze sinusale 3 sec
 Bloc atrioventricular grad II tip Mobitz II sau bloc atrioventricular grad III
 Bloc de ramurã dreaptã alternând cu bloc de ramurã stângã
 Tahicardie ventricularã sau tahicardie supraventricularã paroxisticã
 Episoade de tahicardie ventricularã polimorfã nesusþinutã ºi intervale QT alungite sau scurte
 Disfuncþie de pacemaker sau de DCI cu asistolã
Se stabileºte diagnosticul de sincopã având ca ºi cauzã ischemia cardiacã, dacã sincopa este însoþitã de înregis- I C
trare ECG sugestivã pentru ischemie acutã cu sau fãrã semne de infarct miocardic
Se stabileºte diagnosticul de sincopã cardiovascularã, dacã aceasta survine la pacienþi cu mixom atrial care I C
prolabeazã în ventriculul stâng, stenozã aorticã severã, hipertensiune pulmonarã, embolie pulmonarã sau
disecþie acutã de aortã
a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã
bpm=bãtãi pe minut; ECG=electrocardiografie; DCI=cardiodefibrilator implantabil

Trãsãturi clinice care orienteazã diagnosticul la evaluarea iniþialã

Sincopa mediatã neural

 Absenþa unei boli cardiace
 Istoric îndelungat de sincope recurente
 Sincopa survenitã dupã contactul cu un stimul neplãcut (vizual, olfactiv, auditiv) sau dupã durere
 Ortostatism prelungit; locaþii aglomerate, supraîncãlzite
 Sincopa asociatã cu senzaþie de greaþã sau stare de vomã
 Sincopa survenitã în timpul mesei sau post-prandial
 Sincopa survenitã la miºcarea de rotire a capului sau la compresia sinusului carotidian (prin tumori, în timpul bãrbieritului,
gulere prea strâmte)
 Sincopa survenitã dupã efort fizic
Sincopa datoratã hipotensiunii ortostatice
 Suvenitã la mobilizarea în ortostatism
 Consecutivã hipotensiunii datorate începerii administrãrii sau creºterii dozelor de medicamente hipotensoare
 Ortostatism prelungit, mai ales în locaþii aglomerate, supraîncãlzite
 Boalã Parkinson sau neuropatii vegetative
 Mobilizarea în ortostatism dupã efort fizic
Sincopa de cauzã cardiovascularã
 Boalã cardiacã structuralã
 Istoric familial de moarte subitã sau canalopatii
 În timpul efortului fizic sau în clinostatism
 Modificãri electrocardiografice
 Sincopa survenitã imediat dupã debutul brusc al unui episod de palpitaþii
 Modificãri electrocardiografice sugestive pentru sincopã aritmicã:
- bloc bifascicular (bloc de ramurã stânga sau bloc de ramurã dreaptã, însoþit de hemibloc stâng anterior sau hemibloc stâng
posterior)
- alte tulburãri de conducere intraventricularã (durata complexului QRS 0,12 s)
- bloc atrioventricular de grad II tip Mobitz I
- bradicardie sinusalã inadecvatã (<50 bpm) asimptomaticã, bloc sino-atrial sau pauze sinusale 3 sec în absenþa unei
medicaþii cronotrop negative
- tahicardie ventricularã nesusþinutã (TVNS)
- complexe QRS cu aspect de pre-excitaþie
- interval QT alungit sau scurt
- repolarizare precoce
- bloc incomplet de ramurã dreaptã, cu supradenivelare ST în derivaþiile V1-V3 (sindrom Brugada)
- unde T negative în derivaþiile precordiale drepte, unde epsilon ºi potenþiale ventriculare tardive, sugestive pentru
cardiomiopatia aritmogenã de ventricul drept
- unde Q sugestive pentru infarct miocardic
bpm=bãtãi pe minut

502
 Secþiunea XV: Aritmii

Teste diagnostice

Recomandãri: masajul sinusului carotidian Clasaa Nivelb

Indicaþii I B
 Masajul sinusului carotidian este indicat la pacienþii peste 40 ani cu sincopã de etiologie neprecizatã, dupã
evaluarea iniþialã
 Masajul sinusului carotidian trebuie evitat la pacienþii cu istoric de accidente ischemice tranzitorii sau III C
accidente vasculare cerebrale în ultimele 3 luni ºi la pacienþii cu sufluri carotidiene (cu excepþia celor la care
ecografia Doppler de artere carotide exclude o stenozã semnificativã)
Criterii de diagnostic I B
 Masajul sinusului carotidian are rol diagnostic dacã sincopa este reprodusã în prezenþa unei asistole cu
duratã mai mare de 3 sec ºi/sau scãdere a tensiunii arteriale sistolice >50 mmHg
a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã

Recomandãri: evaluarea tensiunii arteriale în ortostatism Clasaa Nivelb

Indicaþii
 Mãsurarea manualã intermitentã, cu tensiometrul, a tensiunii arteriale în clinostatism ºi, ulterior, în ortosta- I B
tism, timp de 3 minute este indicatã, ca ºi primã investigaþie dacã se suspecteazã hipotensiune ortostaticã
 Monitorizarea continuã, neinvazivã, a tensiunii arteriale poate fi utilã IIb C
Criterii de diagnostic
 Testul are valoare diagnosticã dacã existã o scãdere simptomaticã a tensiunii arteriale sistolice 20 mmHg I C
faþã de valoarea iniþialã sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dacã tensiunea arterialã sistolicã
scade <90 mmHg
 Testul ar trebui sã fie considerat pozitiv dacã existã o scãdere asimptomaticã a tensiunii arteriale sistolice 20 IIa C
mmHg faþã de valoare iniþialã sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dacã tensiunea arterialã
sistolicã scade <90 mmHg
a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã

Recomandãri: testul mesei inclinate (Tilt test) Clasaa Nivelb

Metoda de lucru
 Se recomandã o perioadã de relaxare timp de cel puþin 5 minute, cu pacientul în poziþie de supinaþie, I C
când nu se face abord venos periferic, înainte de ridicarea planºei la 60 grade sau perioadã de relaxare de
cel puþin 20 minute în caz de abord venos periferic prezent
 Se recomandã un unghi de înclinare a planºei la 60-70 de grade faþã de poziþia supinã I B
 Se recomandã o fazã pasivã de minimum 20 minute ºi maximum 45 minute I B
 În cazul testului facilitat farmacologic cu nitroglicerinã, se recomandã administrarea unei doze fixe de 300- I B
400 μg sublingual, în ortostatism
 În cazul testului facilitat farmacologic cu isoproterenol, se recomandã o dozã de 1-3 μg/min în perfuzie I B
pentru creºterea frecvenþei cardiace cu pânã la 20-25% peste cea de bazã
Indicaþii
 Tilt test este indicat în caz de sincopã unicã, de etiologie necunoscutã, survenitã în situaþii cu risc crescut I B
(ex. risc crescut de traumatism sau risc ocupaþional) sau în caz de sincope recurente, în absenþa unei boli
cardiace structurale, sau în prezenþa unei boli cardiace structurale, dacã sincopa de etiologie cardiacã a
fost exclusã
 Tilt test se recomandã pentru a demonstra clinic susceptibilitatea de sincopã cu mecanism reflex I C
 Se efectueazã Tilt test pentru a face diagnostic diferenþial între sincopa prin mecanism reflex ºi sincopa IIa C
datoratã hipotensiunii ortostatice
 Se efectueazã Tilt test pentru a face diagnostic diferenþial între sincopa cu miºcãri convulsive ºi epilepsie IIb C
 Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienþilor cu cãderi recurente, aparent fãrã cauzã IIb C
 Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienþilor cu sincope frecvente ºi boli psihiatrice asociate IIb C
 Tilt test nu este recomandat în vederea evaluãrii tratamentului III B
 Tilt test cu Isoproterenol este contraindicat pacienþilor cu boalã cardiacã ischemicã III C
Criterii de diagnostic
 Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflexã cu reproducerea sincopei sau hipotensiune ortostaticã I B
progresivã (simptomaticã sau asimptomaticã), la pacienþi fãrã boalã cardiacã structuralã, este criteriu de
diagnostic pentru sincopa reflexã sau, respectiv, sincopa datoratã hipotensiunii ortostatice
 Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflexã fãrã reproducerea sincopei, la pacienþi fãrã boalã cardiacã IIa B
structuralã, poate fi criteriu de diagnostic pentru sincopa reflexã
 La pacienþii cu boalã cardiacã structuralã, aritmiile sau alte cauze cardiovasculare de sincopã trebuie IIa C
excluse înainte de a considera un Tilt test pozitiv ca fiind diagnostic
 Inducerea unei pierderi a stãrii de conºtienþã în absenþa hipotensiunii ºi/sau bradicardiei, este consideratã IIa C
diagnosticã pentru pseudosincopã psihogenã
a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã
μg=micrograme.

503
Capitolul 3: Diagnosticul ºi managementul sincopei

Recomandãri: Monitorizarea electrocardiograficã Clasaa Nivelb

Indicaþii
 Monitorizarea ECG este indicatã la pacienþii cu elemente clinice sau ECG sugestive pentru sincopa I B
aritmogenã. Durata (ºi tehnologia) monitorizãrii ar trebui selectatã în concordanþã cu riscul ºi rata prezisã
de recurenþã a sincopei:
 Monitorizarea imediatã intraspitaliceascã (la pat sau prin telemetrie) se indicã la pacienþii cu risc înalt, I C
încadraþi astfel în tabelul de „Stratificare a riscului” de la pagina 267
 Monitorizarea Holter se indicã la pacienþii care prezintã foarte frecvent sincopã sau presincopã (1/ I B
sãptãmânã)
 Sondele interne de înregistrare (SIÎ) se indicã:
- în faza precoce de evaluare a pacienþilor cu sincopã recurentã de origine incertã, absenþa criteriilor I B
de risc înalt enumerate în tabelul de „stratificare a riscului” ºi o probabilitate înaltã de recurenþã în
limita longevitãþii bateriei dispozitivului
- la pacienþi cu risc înalt la care o evaluare extensivã nu a evidenþiat o cauzã de sincopã ºi nu a condus I B
la un tratament specific
 Monitorizarea prin sondã implantabilã (SIÎ) ar trebui luatã în considerare pentru a evalua contribuþia IIa B
bradicardiei înainte de a lua decizia de cardiostimulare la pacienþii cu sincopa reflexã suspicionatã sau
certã care se prezintã cu episoade sincopale traumatice sau frecvente
 Sondele externe de înregistrare ar trebui luate în considerare la pacienþii care au interval între simptome IIa B
 4 sãptãmâni
Criterii de diagnostic
 Monitorizarea ECG este diagnosticã atunci când s-a descoperit o corelaþie între sincopã ºi o aritmie (bradi- I B
sau tahiaritmie)
 În absenþa unei astfel de corelaþii, monitorizarea ECG este diagnosticã atunci când apar perioade de bloc I C
AV Mobitz II sau de grad III sau o pauzã ventricularã  de 3 sec (cu posibila excepþie a unor persoane
tinere, antrenate, în timpul somnului, cu medicaþie sau cu control al frecvenþei în fibrilaþie atrialã), sau dacã
se detecteazã TSV paroxisticã sau TV rapidã, prelungitã. Absenþa unei aritmii în timpul sincopei exclude
sincopa aritmicã.
 Documentarea ECG a presincopei fãrã aritmii relevante nu este un surogat adecvat pentru sincopã III C
 Aritmiile asimptomatice (altele decât cele enumerate mai sus) nu reprezintã un surogat adecvat pentru III C
sincopã
 Bradicardia sinusalã (în absenþa sincopei) nu reprezintã un surogat adecvat pentru sincopã III C
a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã; AV=atrioventricular; ECG=electrocardiografic; TSV=tahicardie supraventricularã; TV=tahicardie ventri-
cularã; SIÎ=sondã internã de înregistrare

Recomandãri: Studiul electrofiziologic (SEF) Clasaa Nivelb

Indicaþii
 La pacienþii cu boalã coronarianã ischemicã, SEF se indicã atunci când evaluarea iniþialã sugereazã o I B
cauzã aritmicã a sincopei, exceptând cazurile când existã deja o indicaþie stabilitã pentru DCI
 La pacienþii cu bloc complet de ramurã, SEF ar trebui luat în considerare când investigaþiile neinvazive nu IIa B
au reuºit sã stabileascã diagnosticul
 La pacienþii cu sincopã precedatã de palpitaþii bruºte ºi de duratã scurtã, SEF poate fi efectuat când alte IIb B
investigaþii neinvazive nu au reuºit sã stabileascã diagnosticul
 La pacienþii cu sindrom Brugada, CAVD ºi CMH, un SEF ar putea fi efectuat în cazuri selecþionate IIb C
 La pacienþii cu ocupaþii cu risc înalt, la care este justificat orice efort pentru a exclude o cauzã IIb C
cardiovascularã a sincopei, un SEF poate fi efectuat în cazuri selecþionate
 SEF nu este recomandat la pacienþii cu ECG normal, fãrã palpitaþii ºi fãrã o afecþiune cardiacã III B
Criterii de diagnostic
 SEF este diagnostic ºi nu sunt necesare investigaþii suplimentare, în urmãtoarele cazuri:
- bradicardie sinusalã ºi TRNSC prelungit (>525 ms) I B
- bloc complet de ramurã ºi fie un interval HV bazal de 100 ms, sau se demonstreazã bloc Hiss-Purkinje I B
de gradele 2 sau 3 în timpul stimulãrii atriale incrementale, sau cu provocare farmacologicã
- inducerea de TV susþinutã monomorfã la pacienþii cu IM în antecedente I B
- inducerea de TSV rapidã, care reproduce simptome spontane sau hipotensiune I B
 Un interval HV între 70 ºi 100ms ar trebui considerat diagnostic IIa B
 Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaþiei ventriculare la pacienþii cu sindrom Brugada, CAVD ºi la pacienþii IIb B
resuscitaþi dupã stop cardiac poate fi consideratã diagnosticã
 Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaþiei ventriculare la pacienþii cu cardiomiopatie ischemicã sau CMD nu III B
poate fi consideratã diagnosticã
a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã; CAVD=cardiomiopatia aritmogenã de ventricul drept; TRNSC=timpul de recuperare a nodului sino-atrial
corectat; CMD=cardiomiopatia dilatativã; HV=His-ventricul; ms=milisecunde; TSV=tahicardie supraventricularã; TV=tahicardia ventricularã; CMH=cardio-
miopatia hipertroficã

504
 Secþiunea XV: Aritmii

Recomandãri: Testul la adenozinã trifosfat Clasaa Nivelb

Indicaþii
 Având în vedere lipsa corelaþiilor cu sincopa spontanã, testul la ATP nu poate fi utilizat ca test diagnostic III B
pentru selecþia pacienþilor pentru cardiostimulare
a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã; ATP= adenozinã trifosfat

Recomandãri: Ecocardiografia Clasaa Nivelb

Indicaþii
 Ecocardiografia este indicatã pentru diagnosticul ºi stratificarea riscului la pacienþii la care se suspicioneazã I B
o afectare cardiacã structuralã
Criterii de diagnostic
 Ecocardiografia ca singurã investigaþie este diagnosticã pentru cauza sincopei în stenoza aorticã severã, I B
tumori cardiace obstructive sau trombi, tamponadã cardiacã, disecþie aorticã ºi anomalii congenitale ale
arterelor coronare

a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã;

Recomandãri: Testul de efort Clasaa Nivelb

Indicaþii
 Testul de efort este indicat la pacienþii care prezintã sincopã în timpul sau la scurt timp dupã efort I C
Criterii de diagnostic
 Testul de efort este diagnostic atunci când sincopa este reprodusã în timpul sau imediat dupã efort în I C
prezenþa modificãrilor ECG sau a hipotensiunii severe
 Testul de efort este diagnostic dacã apar fie bloc AV grad II tip Mobitz II sau bloc AV grad III în timpul I C
efortului chiar ºi în absenþa sincopei

a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã; AV= atrioventricular; ECG=electrocardiograma;

Recomandãri: Evaluarea psihiatricã Clasaa Nivelb

Indicaþii
 Evaluarea psihiatricã este indicatã la pacienþii la care se suspicioneazã cã PTC ar putea fi o pseudosincopã I C
psihogenã
 Testul mesei înclinate, de preferat cu înregistrarea EEG concomitentã ºi monitorizarea video, poate fi luatã IIb C
în considerare pentru diagnosticul PTC care mimeazã sincopa (‚pseudosincopa’) sau al epilepsiei

a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a conºtienþei

Recomandãri: Evaluarea neurologicã Clasaa Nivelb

Indicaþii
 Evaluarea neurologicã este indicatã la pacienþii la care se suspicioneazã cã PTC ar fi epilepsie I C
 Evaluarea neurologicã este indicatã atunci când sincopa se datoreazã disfuncþiei autonome în vederea I C
evaluãrii bolii subiacente
 EEG, ecografia vaselor cervicale ºi CT sau IRM cerebralã nu sunt indicate, decât dacã se suspicioneazã o III B
cauzã nesincopalã de PTC

a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a conºtienþei

505
Capitolul 3: Diagnosticul ºi managementul sincopei

3. Tratament
Principii generale de tratament

BCI=boalã coronarianã ischemicã; DCI=cardiodefibrilator implantabil; CMD=cardiomiopatie dilatativã; CMHO=cardiomiopatie hipertroficã obstructivã;
DAVD=displazie aritmogenã de ventricul drept; ECG=electrocardiografic; MSC=moarte subitã cardiacã

Recomandãri: Tratamentul sincopei reflexe Clasaa Nivelb

 Explicarea diagnosticului, încurajarea pacientului ºi explicarea riscului de recurenþã sunt indicate la toþi I C
pacienþii
 MCF izometrice sunt indicate la pacienþii cu prodrom I B
 Cardiostimularea ar trebui luatã în considerare la pacienþii cu SSC dominant cardioinhibitor IIa B
 Cardiostimularea trebuie luatã în considerare la pacienþii cu sincope reflexe recurente, frecvente, cu vârste IIa B
> 40 ani ºi cu rãspuns cardioinhibitor spontan dovedit pe parcursul monitorizãrii
 Midodrina poate fi indicatã la pacienþii cu SVV refractarã la mãsurile nefarmacologice IIb B
 Antrenamentul la masa înclinatã poate fi util pentru educarea pacienþilor, dar beneficiile pe termen lung IIb B
depind de complianþã
 Cardiostimularea poate fi indicatã la pacienþii cu rãspuns cardioinhibitor indus la testul mesei înclinate, cu IIb C
sincope frecvente, recurente, impredictibile ºi la vârste >40, dupã ce terapia alternativã a eºuat
 Cardiostimularea este contraindicatã în absenþa unui reflex cardioinhibitor documentat III C
 b-blocantele sunt contraindicate III A
a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã; MCF=manevrele de contrapresiune fizicã; SSC=sindrom de sinus carotidian; SVV=sincopã vaso-vagalã;

Recomandãri: Tratamentul hipotensiunii ortostatice Clasaa Nivelb

 Trebuie menþinute hidratarea adecvatã ºi aportul adecvat de sare I C

 Midodrina ar trebui administratã ca terapie adjuvantã dacã este necesarã IIa B
 Fludrocortizonul ar trebui administrat ca terapie adjuvantã dacã este necesar IIa C
 MCF pot fi indicate IIb C
 Centurile abdominale ºi/sau ciorapii elastici, pot fi indicaþi pentru a reduce staza venoasã IIb C
 Somnul cu capul înclinat la >10 grade, poate fi indicat pentru a creºte volumul de fluide IIb C
a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã MCF=manevrele de contrapresiune fizicã;

506
 Secþiunea XV: Aritmii

Recomandãri: Tratamentul sincopei datorate aritmiilor cardiace Clasaa Nivelb

 Sincopa datoratã aritmiilor cardiace necesitã tratament adecvat cauzei I B
Cardiostimularea
 Cardiostimularea este indicatã la pacienþii cu boalã de nod sinusal la care se demonstreazã cã sincopa este I C
datoratã pauzelor sinusale (corelaþie simptome-ECG) fãrã o cauzã corectabilã
 Cardiostimularea este indicatã la pacienþii cu boalã de nod sinusal cu sincopã ºi TRNSC anormal I C
 Cardiostimularea este indicatã la pacienþii cu boalã de nod sinusal ºi pauze asimptomatice 3s (cu posibila I C
excepþie a persoanelor tinere antrenate, în timpul somnului ºi la pacienþii sub medicaþie)
 Cardiostimularea este indicatã la pacienþii cu sincopã ºi bloc AV de grad II Mobitz II, de grad înalt sau cu I B
bloc AV grad III
 Cardiostimularea este indicatã la pacienþii cu sincopã, bloc complet de ramurã ºi SEF pozitiv I B
 Cardiostimularea trebuie luatã în considerare la pacienþii cu sincopã de cauza neprecizatã ºi bloc complet IIa C
de ramurã
 Cardiostimularea trebuie luatã în considerare la pacienþii cu sincopã de cauzã neprecizatã ºi boalã de nod IIb C
sinusal cu bradicardie sinusalã persistentã asimptomaticã
 Cardiostimularea este contraindicatã la pacienþii cu sincopã de cauzã neprecizatã, fãrã dovezi ale unei III C
tulburãri de conducere
Ablaþia cu cateter
 Ablaþia cu cateter este indicatã la pacienþii cu corelaþie simptome-aritmii ECG, atât în TSV cât ºi în TV, în I C
absenþa unor afecþiuni cardiace structurale (cu excepþia fibrilaþiei atriale)
 Ablaþia cu cateter poate fi indicatã la pacienþii cu sincopã datoratã debutului fibrilaþiei atriale cu alurã IIb C
rapidã
Terapia cu medicaþie antiaritmicã
 Medicaþia antiaritmicã, inclusiv medicamentele de control ale frecvenþei cardiace, este indicatã la pacienþii I C
cu sincopã datoratã debutului fibrilaþiei atriale cu alurã rapidã
 Medicaþia antiaritmicã trebuie luatã în considerare la pacienþii la care se coreleazã simptomele cu aritmii
ECG, atât în TSV cât ºi TV, atunci când ablaþia cu cateter nu se poate realiza sau a eºuat IIa C
Cardiodefibrilator implantabil
 DCI este indicat la pacienþii cu TV documentatã ºi afecþiune cardiacã structuralã I B
 DCI este indicat când TV monomorfã susþinutã este indusã prin SEF la pacienþii cu infarct miocardic în I B
antecedente
 DCI trebuie luat în considerare la pacienþii cu TV documentatã ºi cardiomiopatii ereditare sau canalopatii IIa B
a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã; AV=atrioventricular; DCI=cardiodefribilator implantabil; ECG=electrocardiografic; SEF=studiu electrofizi-
ologic; TRNSC=timp de recuperare a nodului sinusal corectat; TSV=tahicardie supraventricularã; TV=tahicardie ventricularã;

Recomandãri: Indicaþii pentru cardiodefibrilator implantabil la pacienþii

cu sincopã de cauzã necunoscutã ºi cu un risc crescut de MSC
Situaþia clinicã Clasaa Nivelb Comentarii
 La pacienþii cu cardiomiopatie ischemicã cu FEVS sever I A
deprimatã sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor în
vigoare pentru resincronizare cardiacã ºi implantare de DCI
 La pacienþii cu cardiomiopatie non- ischemicã cu FEVS se- I A
ver deprimatã sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor în
vigoare pentru resincronizare cardiacã ºi implantare de DCI
 În cardiomiopatia hipertroficã DCI trebuie luat în IIa C La pacienþii fãrã risc înalt, de luat în conside-
considerare la pacienþii cu risc înalt rare SIÎ
 În cardiomiopatia de VD, DCI trebuie luat în considerare la IIa C La pacienþii fãrã risc înalt, de luat în conside-
pacienþii cu risc înalt rare SIÎ
 În sindromul Brugada, DCI trebuie luat în considerare la IIa B In absenþa ECG-ului de tip I spontan, de luat
pacienþii cu ECG de tip I spontan în considerare SIÎ
 În sindromul de QT lung, DCI trebuie luat în considerare la IIa B La pacienþii fãrã risc înalt, de luat în conside-
pacienþii cu risc înalt, în asociere cu b-blocantele rare SIÎ
 La pacienþii cu cardiomiopatie ischemicã, fãrã FEVS sever
deprimatã sau IC ºi stimulare electricã programatã negativã, IIb C De luat în considerare SIÎ pentru a defini
DCI poate fi luat în considerare natura sincopei de cauzã neprecizatã
 La pacienþii cu cardiomiopatie non-ischemicã fãrã FEVS IIb C De luat în considerare SIÎ pentru a defini
sever deprimatã sau IC, DCI poate fi luat în considerare natura sincopei de cauzã neprecizatã

a=clasa de recomandare; b=nivelul de evidenþã; DCI=cardiodefibrilator implantabil; ECG=electrocardiografie; FEVS=fracþia de ejecþie a ventriculului
stâng; IC=insuficienþã cardiacã; MSC=moarte subitã cardiacã; SIÎ=sondã internã de înregistrare;

507
Capitolul 3: Diagnosticul ºi managementul sincopei
4. Situaþii particulare
Sincopa la vârstnici
Cele mai frecvente cauze de sincopã la vârstnici sunt HO
(hipotensiunea ortostaticã), sindromul de sinus carotidian
(SSC), sincopa reflexã ºi aritmiile cardiace. Forme diferite
pot adesea coexista la acelaºi pacient, fãcând diagnosticul
dificil.
Elemente cheie în evaluarea sincopei la pacienþii
vârstnici
 HO nu este întotdeauna reproductibilã la pacienþii
vârstnici (mai ales legat de medicaþie ºi vârstã). Ca ur-
mare, evaluarea TA în ortostatism ar trebui repetatã,
de preferat dimineaþa ºi/sau imediat dupã sincopã,
 Masajul de sinus carotidian este în mod particular
util chiar dacã hipersensibilitatea nespecificã de si-
nus carotidian este frecventã, fãrã istoric de sincopã,
 În evaluarea sincopei reflexe la pacienþii vârstnici, tes-
tul la masa înclinatã este bine tolerat ºi sigur, cu rezul-
tate pozitive similare celor observate la pacienþii mai
tineri, mai ales dupã provocarea cu nitroglicerinã,
 Monitorizarea ambulatorie a TA, timp de 24 ore poa-
te fi utilã dacã se suspicioneazã instabilitatea TA (ex.
medicaþie sau posprandial),
 Ca urmare a frecvenþei înalte a aritmiilor, SIÎ pot fi în
mod special utile la vârstnicii cu sincopã de cauzã
neprecizatã,
 Evaluarea vârstnicilor normali din punct de vedere
cognitiv, independenþi, mobili trebuie realizatã la fel
ca ºi cea a indivizilor mai tineri.
508
Sincopa la pacienþii de vârstã pediatricã
Evaluarea diagnosticã la pacienþii de vârstã pediatricã
este similarã cu cea a pacienþilor adulþi. Sincopa reflexã
reprezintã marea majoritate a etiologiilor, însã în unele ca-
zuri, sincopa este manifestarea unor aritmii cardiace ame-
ninþãtoare de viaþã sau a anomaliilor structurale. Sincopa
trebuie diferenþiatã de epilepsie ºi de pseudosincopa psi-
hogenã, care sunt cauze rare, dar importante de PTC la
pacienþii de vârstã pediatricã.
Unele aspecte ale istoricului pot sugera o cauzã
cardiacã ºi necesitã evaluare cardiacã promptã:
 Istoric familial: MSC prematurã <30 ani; istoric familial
de afectare cardiacã,
 Afecþiune cardiacã cunoscutã sau suspicionatã,
 Stimuli: zgomote puternice, teamã, stres emoþional
extrem,
 Sincopa în timpul efortului, inclusiv înot,
 Sincopa fãrã prodrom, în clinostatism, în somn sau
precedatã de durere toracicã sau palpitaþii.
Elemente cheie în evaluarea sincopei la pacienþii
de vârstã pediatricã:
 Sincopa în copilãrie este frecventã, marea majoritate
fiind de cauzã reflexã ºi doar o micã parte având o
cauzã posibil ameninþãtoare de viaþã,
 Diferenþierea între cauzele benigne ºi cele serioase
este realizatã în principal prin anamnezã, examen
fizic ºi ECG,
 Elementul esenþial al tratamentului pacienþilor tineri
cu sincopã reflexã include educaþia ºi încurajarea.
 Secþiunea XV: Aritmii

Sincopa si ºofatul

Grupul 1 Grupul 2
Diagnostic
(ºoferi amatori) (ºoferi profesioniºti)
Aritmii cardiace
Aritmii cardiace, tratament Dupã ce s-a stabilit un tratament eficient Dupã ce s-a stabilit un tratament eficient
medical
Implant de cardiostimulator Dupã 1 sãptãmânã Dupã ce s-a stabilit funcþionarea adecvatã
Ablaþie pe cateter cu succes Dupã ce s-a stabilit un tratament eficient Dupã ce s-a confirmat succesul pe termen
lung
Implant de DCI În general cu risc scãzut, restricþii conform Restricþie permanentã
ghidurilor în vigoare
Sincopa reflexã
Unicã/Uºoarã Fãrã restricþii Fãrã restricþii, cu excepþia situaþiilor în care a
apãrut în timpul unei activitãþi cu risc înalt

Recurente ºi severe* Dupã obþinerea controlului simptomelor Restricþie permanentã, cu excepþia situaþiilor în
care s-a stabilit tratamentul eficient
Sincopa de cauzã neprecizatã
Fãrã restricþii, exceptând absenþa prodromu- Dupã ce s-au stabilit diagnosticul ºi terapia
lui, apariþia în timpul ºofatului sau prezenþa adecvatã
unei afecþiuni cardiace structurale severe
DCI = cardiodefibrilator implantabil; * sincopa mediatã nervos se defineºte ca fiind severã dacã este foarte frecventã, dacã apare în timpul efectuãrii unei
activitãþi cu „risc înalt“ sau dacã este recurentã ºi impredictibilã la pacienþii cu „risc înalt“

5. Unitatea de management a sincopei  Reducerea spitalizãrilor. Majoritatea pacienþilor pot fi

Obiective
Orice unitate specializatã în tratamentul sincopei
are în vedere urmãtoarele þinte:
 Sã asigure evaluarea standard bazatã pe ghiduri a
pacienþilor simptomatici în vederea stratificãrii dupã
risc ºi apoi de a obþine un diagnostic etiologic corect
ºi de a evalua prognosticul,
 Medicul care se ocupã de unitatea de tratament al
sincopei, conduce procesul de management com-
plet, plecând de la cele menþionate anterior, pânã
la terapie ºi dacã este necesar, de urmãrire. El reali-
zeazã investigaþiile esenþiale de laborator ºi are acces
preferenþial la internãri, teste diagnostice ºi proceduri
terapeutice,
investigaþi ambulator sau prin spitalizãri de zi,
 De a stabili standarde pentru excelenþa clinicã, ade-
rând la recomandãrile cu privire la sincopã.
Elemente esenþiale pentru acordarea strandardi-
zatã a îngrijirilor:
 Se recomandã un circuit de îngrijire coeziv, struc-
turat – realizat fie în cadrul unei singure unitãþi de
tratament al sincopei, fie ca un serviciu cu mai mul-
te departamente – pentru evaluarea globalã a pa-
cienþilor cu PTC (suspiciune de sincopã).
 Adresarea poate fi direct de la: medici de familie,
departamente de urgenþã ºi cei care îngrijesc pa-
cienþi internaþi de urgenþã sau alte departamente
instituþionale,
 Experienþa ºi educaþia în ceea ce priveºte compo-
nentele cheie în cardiologie, neurologie, medicinã
de urgenþã ºi geriatricã sunt potrivite.

Traducere coordonatã de Dr. Irina ªerban, Dr. Radu Ciudin, efectuatã de Dr. Laura Antohi, Dr. Mona Musteaþã,
Dr. Cristian Blãnaru, Dr. Diana Mecea, Dr. Cosmin Cãlin, Dr. Cãtãlina Diaconu, Dr. Cornelia Cãlinescu, Dr. Olivia
Pleºeu.

509