NYILATKOZAT*

Nyilatkozom, hogy gyermekem (név)…………………………………………, (lakhely)

………………………………………………, nem szenved fertőző betegségben, nincs akut
megbetegedésre utaló tünete, valamint orvosilag nincs elzárva a közösségtől. Nincs
tudomásom arról, hogy a gyermek, szülei vagy más személy, akikkel közös háztartásban él
(hasmenés, hányás, vírusos májgyulladás, agyhártyagyulladás, lázas megbetegedés
kiütésekkel stb.).
Tudatában vagyok, hogy amennyiben nyilatkozatom valótlan, az jogi következményeket von
maga után, hisz ezekkel megszegem az ide vonatkozó jogszabályokat (§38, 126/2006.
Z.z.).

Kelt: Budapest, 2018. ………………………

___________________________________________________________________________
Név, lakcím telefonszám és a gyermek törvényes képviselőjének aláírása

* A szlovák Törvénygyűjtemény 361/2006. számú pontja szerint

 ADATLAP

Szem.ig. szám: _______________

Tanuló neve: _________________________ Útlevél száma: _______________

Születési adatai: ______________________ TAJ szám: ___________________

Szülő (gondviselő) neve: ________________________ Tel.: _______________

Anyja neve: __________________________________ Tel.: _______________

Lakcím: _____________________________________ Tel.: _______________

Hangszere: ___________________ Tanára: ____________________________

Tartós betegség: __________________________________________________

Érzékenység: ____________________________________________________

Állandó gyógyszerszedés: __________________________________________

Tud-e úszni?: ____________________________________________________

Egyéb információk: _______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________
 Szülői nyilatkozat táborozáshoz

Alulírott, ……………………………………………….. (szülő, gondviselő olvasható neve)

Gyermek neve: ………………………………………………………………………………

Születési hely, idő: …………………………………………………………………………..

Lakcím: ……………………………………………………………………………………...

Anyja leánykori neve: ……………………………………………………………………….

Nyilatkozom arról, hogy gyermekemen nem észlelhetőek az alábbi tünetek*:

Láz:
Torokfájás:
Hányás:
Hasmenés:
Bőrkiütés:
Sárgaság:
Egyéb súlyosabb bőrelváltozás:
Váladékozó szembetegség:, gennyes fül- és orrfolyás:
* a tünetek mellett: ø (negatív)
A gyermek tetű- és rühmentes.

A nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő aláírása: ……………………………………..

Lakcíme: ………………………………………………………………………………………

Telefonszáma: ………………………………………………………………………………..

Dátum: 2018. …………………………

12/1991. (V. 18.) NM rendelet

Hatályos: 2012. 03. 30-tól.
4.§ (1) A táborozásban csak az vehet részt, aki arra egészségileg alkalmas.
(2) A gyermek törvényes képviselője a táborozás megkezdése előtti négy napon belül kiállított nyilatkozattal
igazolja a gyermek megfelelő egészségi állapotát.