PENGANTAR PERIODONTAL SURGERY

DR. drg. Ahmad Syaify, Sp.Perio (K)

Materi Kuliah
 Pengantar Bedah Perio
 Kuretase dan ENAP
 Gingivectomy
 Frenectomy
 Flap Surgery

Periodontal Surgery
 Salahsatu komponen periodontal treatment
 Umumnya dilakukan sebagai therapi fase kedua
 Motivasi pasien dan home care
 Harus didahului therapi fase awaL
 Perdarahan harus minimal
 Hasilnya secara morfologis harus baik
 Hilangnya jaringan harus seminimal mungkin
 Indikasi harus tepat
 Prognose baik
 Kontrol dan recall secara teratur

The art and science

of periodontal surgery
 Purposes and goal of periodontal surgery
 Indications for and methods of surgery
 Re-evaluation after initial therapy is complete
 Preparation for periodontal procedure
 Various standard surgical techniques
(Klaus et.al.1994)

The primary goal of periodontal surgery

 is the elimination of infected pockets that have not responded to conservative
treatment and/or medicinal adjuncts.
 surgical intervention is therefore indicated with deep pocket, intraosseous defects,
and furcation involvements

The secondary goal of periodontal surgery

 is the correction of defects in cases of unphysiologic gingival and osseous
architecture, with special regard to creation of conditions that simplify or guarantee
efficient plaque control, especially in the interdental areas.
  Pocket depth reduction/elimination maintain their importance in contemporary
periodontal therapy

The important aspects in periodontal surgery

 Purpose and goal of periodontal surgery
 Patient selection & defect factors
 Influences on the treatment results
 Methods & indications
 Preperations, instruments
 Incisions, suture
 Flap surgery

Purpose and goals of surgical therapy

 Root cleaning and smoothing (planing) with direct vision
 Reduction or elimination of plaque-retentive area that promote infection, especially
periodontal pocket
 Eliminations of inflamation and pocket activity
 Enhancing the regeneration of periodontal tissues
 Creation of physiologic morphology of the marginal periodontal and the
mucogongival border
(Klaus et.al.1994)

Indications and methods

 ENAP procedure, open curettages
 Gingivectomy & gingivoplasty
 Frenectomy
 Partial fap reflection
 Full flap reflection with variable flap repositioning
 Mucogigival surgery
 Combined & special operations

Re-evaluasi
 Inisal terapi harus optimal
 Cek probing depth, attachment loss, inflamasi gingiva, akumulasi plak.
 OHI paling tidak 80%
 Tidak ada bleeding (BOP - )
 Pertimbangkan penyakit sistemik
 Radiotherapi dan anti-koagulan
 Premedikasi tentatif
 Luas area dibatasi

Atlas of surgical techniques

 Gingival curettage
 ENAP (open curettage)
 Gingivectomy
 Modified Widman Flap
  Flap procedures

Pemilihan teknik bedah perio

 Tergantung tipe & keparahan
 Inisial terapi harus sempurna
 Diagnosa harus cermat dan akurat
 Pertimbangan prognose
 Efektivitas dan efisiensi
 Informed consent

GINGIVAL CURRETAGE (Kuretasi Gingiva)

DR. drg. Ahmad Syaify, Sp.Perio (K)

 Definisi
Kuretase (curretage) - scraping
- pengerukan
- pengkuretan
Membuang dinding poket yg mengalami granulasi/fibroblastik/angioblastik dan
inflamasi.

What is Periodontal Pocket?

 Definition
 Klasifikasi Berdasarkan :
- epithel attachment & gingival margin
- alveolar crest
- type of enlargement
- deep of pocket
- area of pocket

Mengapa perlu kuretase? (timbul pertanyaan)

 Mengambil/membuang jaringan granulasi yang mengalami inflamasi kronis pada
dinding poket
 Jaringan granulasi - koloni bakteri
- subgingival kalkulus
- destruksi epit sulkus
- destruksi epit attach

INDIKASI KURETASE
 Poket dangkal – moderat (3-5 mm)
 Oedematous, inflamasi, non fibrotik
 Kontur gingiva relatif baik
 Ada kontra indikasi bedah perio lanjut
  Recall visit untuk maintenance poket yang rekuren

KONTRA INDIKASI
 Dinding poket fibrotik
 Poket yang dalam
 Keterlibatan percabangan akar
 Daerah sulit dijangkau / asesibilitas kurang

ELIMINASI POKET DGN KURETASE

- Menimbulkan pengkerutan
- Terjadi attachment baru/ re-epitelisasi

Tujuan kuretase (Nabers & Stalkers, 1990)

1. Membersihkan jaringan granulasi
2. Membersihkan jaringan inflamasi
3. Mengurangi kedalaman poket
4. Mengambil papilla interdental yg rusak

Teknik kuretase
 Kelanjutan skeling dan root planing
 Menghilangkan jaringan granulasi
 Membuat luka baru
 Closed method / blind method

Tata laksana kuretase

1. Indikasi
2. Skeling dan root planning kunjungan I
3. Anaestesi lokal dgn cytoject
4. Masukkan kuret sejajar aksisi gigi sampai dasar poket, sisi tajam pada epitel
sulkuler
1. Lakukan pengerokan (kuret) beberapa kali
2. Irigasi
3. Tekan daerah operasi 3-5 menit
4. Suturing  tentative
5. Aplikasi periodontal dressing
6. Kontrol 1 minggu

Penyembuhan pasca kuretase

 Perbaikan epitel sulkus 2 - 7 hari
 Perbaikan epitel cekat 5 hari
 Pengkerutan gingival margin 7 hari
 Penyembuhan sempura 2 minggu

KELEMAHAN KURETASE
1. Prosedur sulit secara teknis
2. Butuh waktu lebih lama
 3. Penyembuhan hamper sama dengan insisi/bedah
4. Hasilnya tidak terlalu signifikan dibandingkan skeling dan root planning saja

ENAP (Excisional New Attachment Procedure)

DR. drg. Ahmad Syaify, Sp.Perio (K)

 Modifikasi kuretase dengan insisi dinding poket

 ENAP = open kuretase

INDIKASI ENAP
 Indikasi umum = kuretase
 Jika diperlukan eksisi
 gingiva keratin adekuat
 localized  regio anterior, papilla interdental
 periodontitis ringan/sedang

Kontra Indikasi ENAP

 periodontitis berat poket dalam
 poket infrabony
  gingiva keratin sempit
 kerusakan tulang alveolar
 jaringan hiperplastik
 keterlibatan furkasi
 daerah interproksimal sulit dijangkau

KEUNTUNGAN ENAP
 Aksesbilitas lebih besar dibandingkan kuretase
 Pengambilan jaringan granulasi lebih optimal dan terkontrol
 Bisa untuk poket yang lebih dalam (dibandingkan kuretase)
 Efektif untuk poket suprabony yang oedematous (juga fibrosis ringan)
 Sedikit kerusakan jaringan lunak
 Merupakan prosedur yang predictable untuk eliminasi poket

KELEMAHAN ENAP
 Tdk untuk poket sejajar mukogingival junction
 Tidak untuk defek tulang
 Tidak untuk kerusakan daerah apikal poket
 Menimbulkan resesi gingival
 Sulit tentukan daerah epithel attachment

PROSEDUR ENAP
1. Skeling dan root planing 1 minggu sblmnya
2. Cek kedalaman poket, zona berkeratin cukup
3. Anestasi lokal
4. Insisi miring ke dalam dgn skalpel sampai dasar sulkus
5. Jaringan granulasi diambil dgn skaler dan kuret
6. Lakukan skeling dan root planing lagi
7. Suturing interupted pada interproksimal
8. Ditekan dgn kapas steril 3-5 menit
9. Periodontal dressing
10. Medikamentosa
11. Kontrol 1 minggu
 GINGIVECTOMY & GINGIVOPLASTY
DR. drg. Ahmad Syaify, Sp.Perio (K)

GINGIVEKTOMI
 Eksisi gingiva yg enlargement
 Tujuan  elimininasi poket akibat enlargement gingiva, jenis poket false
 Visibilitas & aksesibilitas >>> untuk pengambilan kalkulus subgingiva dan root
planing

INDIKASI GINGIVEKTOMI
 Eliminasi poket suprabony dengan kedalaman lebih dari 4mm
 Poket suprabony dengan dinding poket fibrous
 Eliminasi enlargement gingiva
 Eliminasi abses periodontal
 Interdental gingival crater

PROSEDUR GINGIVEKTOMI
 Lakukan initial phase therapy
 Tentukan kedalaman poket dengan probe periodontal
 Tentukan bleeding point dengan poket marker
 Eksternal bevel incision di apical bleeding point (orban, kirkland knives)
*Kirkland knife diggunakan untuk memotong pertama kali, tapi tidak bisa masuk ke
sela-sela interdental
*Orban knife digunakan untuk membentuk interdental papilla yang bagus
 Ambil dinding poket yang sudah di eksisi
  Kuretase
 Periodontal Dressing

KONTRA INDIKASI
 OHI selalu jelek
 Inflamasi akut
 Jiika diperlukan bedah tulang alveolar
 Dasar poket dibawah muko gingival junction
 Frekuensi karies tinggi
 Frekuensi malposisi gigi tinggi
 Kontra indikasi penyakit sistemik

FRENECTOMY
DR. drg. Ahmad Syaify, Sp.Perio (K)

 Bedah perio untuk koreksi perlekatan frenulum abnormal

 Tujuan :
1. Mengatasi mukogingival problem
2. Optimasi kebersihan mulut
3. Petimbangan estetik
4. Keperluan perawatan ortodontik

Perlekatan frenulum labialis

1. Frenulum normal
Perlekatan sampai batas mukogingival junction
2. Frenulum sedang  Frenektomi tentatif.
Perlekatan sampai attached gingiva, free gingival groove
3. Frenulum tinggi  Frenektomi mutlak.
Perlekatan sampai free gingiva, interdental papilla, palatum
 FLAP PERIODONTAL
DR. drg. Ahmad Syaify, Sp.Perio (K)

 FLAP
Flap yaitu suatu lembaran jaringan mukosa yang terdiri dari jaringan gingiva,
mukosa alveolar, dan atau jaringan periosteum yang dilepaskan/dissection dari
permukaan tulang alveolar.
 Klasifikasi flap periodontal :
1. Partial thickness flap (flap ketebalan sebagian)
2. Full thickness flap (flap ketebalan penuh).
 Full thickness flap Partial thickness

 Partial thickness flap

- Yaitu suatu lembaran jaringan mukosa yang terdiri dari mukosa saja atau
mukosa dan submukosa.
- Pada submukosa terdapat sel-sel otot polos. Partial thickness flap dilakukan
dengan pemotongan secara tajam, meninggalkan sebagian jaringan ikat dan
periosteum pada permukaan tulang alveolar

 Full thickness flap

- Yaitu suatu lembaran jaringan yang terdiri dari mukosa, submukosa dan
periosteum.
- Dibandingkan partial thickness, full thickness lebih mudah.
- Partial thickness flap lebih sulit karena harus mempertahankan periosteum
pada tulang alveolaris pada waktu melakukan bedah

 Perawatan poket :
1. Modifikasi flap Widman
2. Undisplaced flap
3. Apically Displaced flap

Klasifikasi Resesi Gingiva

 Klasifikasi Sullivan & Atkins (1968) terdiri 4 kategori :
 1. deep-wide
2. shallow-wide
3. deep-narrow
4. shallow-narrow

 Klasifikasi Miller (1985)

1. Resesi Klas I
- Shallow-narrow & shallow-wide.
- Margin gingiva tidak melampaui mukogingival junction, tidak ada kehilangaN
jaringan lunak/tulang interproksimal. Penutupan akar sampai 100%

2. Resesi Klas II
- Deep-narrow & deep-wide
- Margin gingiva melampaui MGJ. Tidak ada kehilangan jaringan lunak/tulang
interproksimal. Penutupan akar bisa 100%

3. Resesi klas III

- Kombinasi resesi klas I dan II disertai hilangkan tulang interproksimal dan
jaringan lunak berada di apikal CEJ interproksimal tetapi masih di koronal
marginal tissue. Keberhasilan root coverage tidak bisa 100%

4. Resesi Klas IV
- Kehilangan tulang dan jaringan lunak interproksimal meluas pada satu atau dua
daerah interdental. Root coverage tidak dimungkinkan.

FLAP UNTUK KOREKSI RESESI GINGIVA

  Flap Laterally : - single papillary
-double papillay
 Flap coronally
 Flap apically

CANGKOK GINGIVA
Gingival graft : 1. pedicle graft  donornya berasal dari satu area yg sama, jadi hanya
digeser
2. free graft  donornya berasal dari wilayah yang berbeda, jadi jaringannya
diambil trus dipasang
Yang termasuk pedicle graft :
a. Single papillary reposition flap
Hanya terbatas pada satu permukaan dan satu donor saja
b. Double papillary reposition flap
Seperti single papillary, jadi hanya satu permukaan saja tetapi punya 2 donor
c. Coronally reporition flap
d. Apically displaced flap

BONE GRAFT
 Autograft
 Allograft
 Xenograt