PHỤ LỤC 6:

GIẤY YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

I. THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM/ INSURED’S INFORMATION
Họ và tên : ……………………………………..……………………………………ĐT: ………………………………………………………….
Ngày sinh: …………………..……… Đơn vị tham gia bảo hiểm: Viện Dầu Khí Việt Nam
Số GCNBH: ……………………… Loại thẻ: …………………………………………………………………
Hiệu lực bảo hiểm: 01/11/2017 đến 31/10/2018

II. THÔNG TIN Y TẾ/ MEDICAL INFORMATION

Ngày khám: …...………………………………………………………………………………………………….………………………………….
Tình trạng bệnh tật/tai nạn: …...…………………………………………………………………………..……………………………….
Nơi điêù trị ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hình thức điều trị
Ngoại trú  Nội trú (lưu viện qua đêm): Từ ngày ………………………..…… Đến ngày….…………….…….

Chi tiết chi phí điều trị Chi phí thực tế

1. Tiền khám bệnh

2. Tiền thuốc
3. Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh
4. Tiền phòng
5. Phẫu thuật, thủ thuật
6. Chi phí khác
Tổng cộng

III. PHẦN CAM KẾT

- Họ tên Người Yêu cầu bồi thường: , Email:
- Quan hệ với Người được bảo hiểm:
- Địa chỉ liên hệ: Số ĐT: 0916859863
Hình thức nhận tiền bồi thường : Tiền mặt tại Bảo Việt Chuyển khoản 
Tên người hưởng: …………………………………………………… Số TK:…………………………………………………
Ngân hàng:…………………………………………………………….. Địa chỉ ………………………………………………
T«i xin cam kÕt r»ng nh÷ng th«ng tin trªn ®©y lµ chÝnh x¸c vµ ®Çy ®ñ, t«i còng ®ång ý r»ng víi GiÊy
Yªu cÇu båi thêng nµy B¶o hiÓm B¶o ViÖt vµ/ hoÆc ®¹i diÖn cña hä ®îc quyÒn tiÕp cËn víi bªn thø
Ba ®Ó thu thËp th«ng tin nÕu thÊy cÇn thiÕt cho viÖc gi¶i quyÕt båi thêng kh«ng giíi h¹n ë c¸c b¸c
sü ®· vµ ®ang ®iÒu trÞ cho Ngêi ®îc b¶o hiÓm.

Nh÷ng iÊy tê kÌm theo Hå Ngµy ___ th¸ng ____ n¨m ____
s¬:
 GiÊy nhËp/ ra viÖn; Người yêu cẩu bảo hiểm
 PhiÕu xÐt nghiÖm, X-
quang
 PhiÕu mæ
 Hãa ®¬n, biªn lai: (c¸i)
 Biªn b¶n tai n¹n (TH tai
n¹n)
 GiÊy chøng tö (TH chÕt).
 GiÊy tê kh¸c:
………………...