SK SERI LAKSANA

KG PARIT PAIMON
83500 PARIT SULONG
BATU PAHAT

Borang Pengakuan Pendapatan

Bagi Ibu Bapa / Penjaga Yang Tiada Penyata Gaji
Untuk Tahun 2018

(Diisi oleh ibu/bapa/penjaga)

Maklumat Murid

a. Nama Murid : ……………………………………………………………………………………………….

b. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………...

c. Hubungan dengan murid : ……………………………………………………………………………….....

Maklumat Bapa / Penjaga Maklumat Ibu / Isteri / Penjaga

a. Nama : ……………………………………………… Nama : …………………………………………….

……………………………………………… …………………………………………….
b. No. K/P : …………………………………………….. No K/P : ……………………………………………
c. Alamat : …………………………………………….. Alamat : …………………………………………...
……………………………………………... …………………………………………
……………………………………………... …………………………………………
……………………………………………... …………………………………………
……………………………………………... …………………………………………
d. No. Tel : ……………………………………………... No. Tel : …………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………..
f. Pendapatan Purata Sebulan (RM) : ………………….. Pendapatan Purata Sebulan (RM) : ………………

Dengan ini, kami mengaku bahawa pendapatan purata bersama adalah sebanyak RM…………………………

……………………………… ……………………………………
(Tandatangan Bapa/Penjaga) (Tandatangan Ibu/Isteri/Penjaga )

Tarikh : …………………… Tarikh : …………………………

Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan yang dinyatakan adalah

benar.

…………………………………...
( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Nama : ……………………………………………............ No. K/P : …………………………………………...

Jawatan : ………………………………………………… Tarikh : …………………………………………..

*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kanan Kerajaan Kumpulan A ( Pengurusan & Profesional ) / Pengerusi
JPP / Pengerusi JKKK / Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu / Ketua Kampong dan yang setaraf dengannya.

Unit HEM SKSL