2ª ACTIVITAT D’AVALUACIÓ CONTINUADA

Intervenció en trastorns afectius i trastorns psicòtics

1. Presentació i objectius.
2. Enunciat.
3. Materials i documentació.
4. Criteris d’avaluació
5. Format i lloc de lliurament.
6. Data de lliurament.

1. Presentació i objectius de la PAC

A continuació es presenta l’activitat d’avaluació corresponent a les unitats 3
(Trastorns afectius) i 4 (Trastorns Psicòtics. Esquizofrènia) de l'assignatura.

L'objectiu principal d'aquesta PAC és que l'estudiant identifiqui i analitzi els

diferents components relacionats amb determinades alteracions i realitzi
propostes d’intervencions específiques eficaces.
Les competències específiques que es treballen en aquesta PAC són les
següents:

- Conèixer en profunditat la naturalesa psicològica dels trastorns del

comportament humà.
- Conèixer en profunditat els factors biològics i psicosocials associats
als problemes de salut i malaltia, especialment els relacionats amb la
salut mental.

1
 - Dissenyar, desenvolupar i, si escau supervisar i avaluar plans i
programes d'intervenció psicològica, en funció de l'avaluació psicològica
i de les variables individuals i socials concurrents en cada cas.

Els objectius d'aprenentatge que es pretenen assolir són els següents:

- Argumentar i justificar davant altres especialistes les decisions i

propostes professionals assumides.
- Saber identificar l'eficàcia i utilitat clínica d'una tècnica o intervenció
per a un problema determinat així com les seves limitacions i riscos.
- Saber gestionar les principals dificultats que poden sorgir durant
l'aplicació de diferents tècniques de tractament.
- Saber argumentar i defensar tant de manera oral com escrita les idees
i conclusions del seu treball tant de forma especialitzada com en el seu
vessant més senzilla i de difusió.
- Mostrar que s’és capaç de planificar la seva meta d'estudi, que coneix
els recursos d'aprenentatge i saber fer ús d'ells i que, de forma
autònoma, sigui capaç d'aportar idees i dirigir el curs dels seus treballs
o investigacions.
- Conèixer i identificar els diferents components que expliquen la
naturalesa psicològica dels diferents trastorns del comportament humà.

2. Enunciat

Aquesta activitat consta de 4 apartats que corresponen a qüestions

relacionades amb la intervenció en els trastorns depressius, trastorns
bipolars i trastorn esquizofrènic.
A l’apartat A, s’exposa un cas sobre trastorns depressius i es demana
respondre una sèrie de preguntes.
A l’apartat B, sobre trastorns bipolars, es presenta un cas i s’han de
respondre unes preguntes sobre aquest.
A l’apartat C, sobre trastorn esquizofrènic, es demana, en primer lloc
visionar un vídeo, analitzar-lo i fer dues aportacions a l’espai de debat de
l’aula, i posteriorment respondre a unes preguntes. Les dates de

2
participació al debat són: del 23 al 30 d’abril. Per tant és
recomanable que comenceu la PAC veient el vídeo i participant al
debat i posteriorment seguiu amb la resta de preguntes de la PAC.
Finalment a l’apartat D se us demana que llegiu un article sobre la
intervenció mitjançant les TICs en trastorns depressius i respongueu una
sèrie de preguntes.

A) CAS CARLES
En Carles és un home de 51 anys. Viu amb la seva dona, de 50 anys i no
tenen fills. De professió agent comercial a una entitat bancària, en
l’actualitat està de baixa mèdica. Ve a consulta derivat pel metge de
capçalera. A la primera visita ve acompanyat de la seva dona. En Carles
explica que prefereix tenir-la al costat per què li doni suport. Se li comenta
que si li sembla bé s’iniciarà l’entrevista amb ella present i després se li
demanarà que l’esperi fora per tal de parlar a soles amb ell i accepta. Quan
se li pregunta sobre el motiu de consulta indica que “no pot aguantar més
amb la culpa que té a dins”. Durant l’exploració explica que fa uns cinc
mesos que a l’entitat bancària on treballa estan acomiadant a treballadors.
A ell, segons les seves pròpies paraules, no l’acomiaden perquè és dels que
té una major antiguitat i a l’empresa no li sortiria a compte fer-lo fora.
Explica que des de que es va assabentar que començarien a acomiadar a
personal (fa uns tres mesos) li va canviar l’humor, fins el punt de sentir-se
trist la major part del dia. El que més l’interfereix és el sentiment de culpa:
pensa que és injust que hagin acomiadat a treballadors que considera molt
més preparats que ell (argumenta que els altres tenen carrera i ell no) i
sent que hauria de ser ell qui fos acomiadat. També es sent extremadament
insegur respecte la realització de la seva feina; quan estava treballant es
posava molt nerviós davant els clients, havia de revisar vàries vegades si
havia realitzat bé tasques que per ell eren rutinàries (enviament de e-mails,
impressió de documentació, etc.) per aquest motiu el metge de capçalera li
va donar la baixa mèdica fa dos mesos. Pensa que laboralment mai tornarà
a ser el que era i no serà capaç de tornar a treballar perquè ja no sap fer
coses que abans sí sabia fer, com per exemple un pressupost o simulacions

3
de crèdits. Des de que està de baixa pràcticament no surt de casa; explica
que abans li encantava anar a caminar a la tarda i quedar per anar en bici
amb un amic, però ara no té ganes de fer res. Li costa molt llevar-se al matí
però ho intenta fer (cap a quarts de 8) per esmorzar amb la seva dona.
Quan ella marxa a treballar ell torna al llit però no s’adorm, només vol estar
estirat i no fer res. Espera que arribi la seva dona per dinar plegats i a la
tarda mira la TV tot i que indica que li és molt difícil seguir un programa o
pel·lícula. La mateixa dificultat de concentració la té amb la lectura, la seva
gran passió. Al vespre pràcticament no sopa. Explica que nota una
davallada en el seu estat d’ànim quan s’enfosqueix i el que vol és anar al llit
quan abans, per tal que arribi un nou dia. Dorm una mitjana de 6 hores
gràcies als psicofàrmacs però es desperta molt cansat.
Quan se li pregunta sobre antecedents familiars explica que la seva mare
(76 anys), des que va néixer el seu germà petit, amb el que en Carles es
porta 10 anys, mai va ser la mateixa. Recorda que quan ell era adolescent
la mare passava temporades en les que es tancava a casa i no volia saber
res de la família. Explica que en l’actualitat la mare continua igual, amb
èpoques en les que està trista la major part del temps, no té ganes de fer
res i no surt de casa.
La seva dona indica que el que més la preocupa són les verbalitzacions que
fa en Carles sobre les seves poques ganes de viure; en més d’una ocasió ha
afirmat que “el problema s’acabaria si a l’endemà no és llevés” i també que
“li trauria un pes de sobre a la dona si deixés d’existir”.

A la segona entrevista se li administra l’Inventari de Depressió de Beck

(Beck, Steer i Brown, 1996). Les respostes a l’instrument s’indiquen a
continuació:
1. d. Estoy tan triste e infeliz que no puedo soportarlo.
2. d. Siento que en el futuro no hay esperanza y que las cosas no pueden
mejorar.
3. Creo que soy un fracaso absoluto como persona.
4. c. Ya no tengo verdadera satisfacción de nada.
5. d. Me siento culpable siempre.
6. c. Espero ser castigado.

4
7. c. Estoy disgustado conmigo mismo.
8. c. Me culpo siempre por mis errores.
9. b. Pienso en matarme, pero no lo haría.
10. b. Ahora lloro más de lo que lo solía hacer.
11. b. Las cosas me irritan más que de costumbre
12. d. He perdido todo mi interés por otras personas.
13. d. Ya no puedo tomar decisiones.
14. c. Tengo que obligarme seriamente con mi aspecto, y parezco poco
atractivo.
15. c. Tengo que obligarme seriamente para hacer cualquier cosa.
16. Me despierto varias horas antes de lo que solía y no puedo volver a
dormir.
17. d. Estoy demasiado cansado como para hacer algo.
18. c. Mi apetito está mucho peor ahora.
19. b. He rebajado más de dos kilos y medio.
20. a. No me preocupo por mi salud más que de costumbre.
21. d. He perdido por completo el interés en el sexo.

Durant les entrevistes ha presentat una actitud molt pessimista i

desesperançadora, no ha rigut en cap moment i ha plorat quan ha parlat
sobre com està vivint la seva dona la problemàtica que presenta.

1. Explica quina és la caracterització clínica del trastorn que

presenta el cas i exemplifica l’explicació amb la simptomatologia
descrita al cas.
Es tracta d’un trastorn depressiu major i calia definir les característiques
diagnòstiques del trastorn. A continuació us adjunto la resposta que ha
donat una companya:
D’acord amb el sistema diagnòstic DSM-V (American Psychiatric Association,
2013), en Carles presenta un Trastorn Depressiu Major.
A continuació descrivim les característiques clíniques del trastorn i com es
manifesten en el pacient; Aquest trastorn es caracteritza en primer lloc
perquè s’han de complir 5 (o més) dels símptomes els quals han d’estar

5
presents durant més de dues setmanes, han de representar un canvi
respecte de l’activitat prèvia i un d’ells ha de ser estat d’ànim depressiu o
pèrdua d’interès o plaer:

1. Estat d’ànim depressiu la major part del dia, gairebé cada dia
segons ho indica el pacient o l’observació realitzada per altres: en
Carles explica que des de fa tres mesos se sent trist la major part
del dia.
2. Disminució acusada de l’interès o de la capacitat per al plaer
en totes o gairebé totes les activitats, la major part del dia, gairebé
cada dia, referida pel pacient o l’observació dels altres: el pacient
no té ganes de fer res, només d’estar estirat al llit i ha deixat
d’anar a passejar per les tardes i de sortir en bici cosa que sempre
li havia agradat. Així mateix, en el test BDI (Beck, 1996), contesta
que ha perdut tot l’interès en les persones així com en el sexe.
3. Pèrdua important de pes sense fer règim o augment de pes, o
pèrdua o augment de la gana gairebé cada dia: en Carles no sopa
els vespres i segons les seves respostes en el BDI ha empitjorat el
seu apetit i ha perdut al menys dos quilograms i mig de pes
corporal.
4. Insomni o hipersòmnia gairebé cada dia: el pacient presenta
insomni terminal (es desperta unes hores abans de l’habitual, pel
matí esmorza i torna al llit però no es pot adormir i en total no
dorm més de sis hores i això és gràcies a l’ús de psicofàrmacs.
5. Agitació o alentiment psicomotors gairebé cada dia (observable
pels altres): Tot i que manifesta estar cansat i això consta en les
seves respostes al BDI, el cert és que mancaria contrastar amb la
seva dona o alguna persona propera si presenta alentiment
psicomotor -o agitació-.
6. Fatiga o pèrdua d’energia gairebé cada dia: el propi pacient
manifesta que es troba massa cansa com per fer quelcom.
7. Sentiments d’inutilitat o de culpa excessius o inapropiats (que
poden ser delirants) gairebé cada dia (no els simples autoretrets
pel fet d’estar malalt): en el cas d’en Carles, a banda de la

6
 culpabilitat pel seu estat depressiu que es fa manifest amb
expressions com “li trauria un pes de sobre a la dona si deixés
d’existir”, se sent excessivament culpable pel fet de no haver estat
acomiadat de l’empresa mentre que d’altres companys si ho han
estat i manifesta que se sent culpable sempre i que no pot
aguantar més la culpa.
8. Disminució de la capacitat per pensar o concentrar-se, o
indecisió, gairebé cada dia (ja sigui una atribució subjectiva o una
observació aliena: en l’execució de tasques laborals rutinàries
(enviament de e-mails, impressió de documentació) el pacient ha
de comprovar diverses vegades haver-les fet bé i se sent insegur i,
a més, aquesta manca de concentració interfereix en activitats com
llegir, veure una pel·lícula o seguir un programa televisat.
9. Pensaments recurrents de mort (no només por a la mort),
ideació suïcida recurrent sense un pla específic o una temptativa
de suïcidi o un pla específic per suïcidar-se: tot i que en Carles no
ha intentat auto lesionar-se, manifesta de manera habitual que no
te ganes de viure, es no veu esperança en el futur i pensa i
manifesta que si ell morís deixaria de ser un problema en si mateix
i per la seva dona.

En segon lloc, els símptomes provoquen malestar clínicament

significatiu o deteriorament en les àrees social, laboral o d’altres àrees
importants de funcionament: en el cas d’en Carles la simptomatologia ha
afectat a la seva feina ja que porta diversos mesos de baixa mèdica, a la
seva vida social ja que no surt de casa ni queda amb amics, a la seva salut
física ja que no descansa ni menja com abans ho feia, a la gestió del seu
temps lliure ja que només pensa en estar estirat al llit i, en general, a totes
les dimensions de la seva vida.
Així mateix, l’episodi no és atribuïble als efectes fisiològics d’una
substància o d’una altra condició mèdica. En la descripció del cas, no es
dóna cap informació en aquest sentit, per tant s’entén que el pacient no ha
ingerit cap substància ni presenta altres condiciones mèdiques.

7
Una altra de les característiques clíniques d’aquest trastorn és que l’aparició
de l'episodi depressiu major no s'explica millor per un trastorn
esquizoafectiu, esquizofrènia, trastorn esquizofreniforme trastorn, trastorn
delirant, o d'un altre espectre de l'esquizofrènia especificat i no especificat i
altres trastorns psicòtics. Seria necessari realitzar una entrevista amb el
pacient i administrar qüestionaris específics per tal de descartar altres
trastorns per la qual cosa, amb la informació de què es disposa i sense la
possibilitat de realitzar un diagnòstic diferencial, no existeixen altres
trastorns que expliquin millor la simptomatologia que presenta.

Finalment, mai hi ha hagut un episodi maníac o un episodi de

hipomania: En la descripció del cas, no es dóna cap informació en aquest
sentit per la qual cosa s’entén que no hi ha hagut episodis maníacs.

Per tal de codificar el trastorn depressiu major (TDM) que presenta en

Carles tindrem en compte si es tracta d’un episodi únic o recurrent així com
la severitat de la simptomatologia; D’una banda, atenent al fet que un
episodi es considera recurrent quan passen al menys dos mesos consecutius
entre episodis separats en què no es compleixen tots els criteris del TDM,
considero que el pacient presenta un episodi únic. D’altra banda, atenent
al fet que la severitat es basa en el nombre de criteris que es compleixen, la
seva severitat i la incapacitat funcional, considero que en Carles presenta
un Trastorn Depressiu Major Greu (296.23) i sense símptomes
psicòtics ja que el nombre dels símptomes és considerablement superior a
la requerida per fer el diagnòstic, la intensitat dels símptomes és
seriosament preocupant i difícil de manejar, i els símptomes interfereixen
marcadament amb el funcionament social i ocupacional.

2. Indica quins serien els objectius terapèutics del cas.

Per elaborar aquesta resposta us podíeu basar en la lectura de Vázquez,
Nieto, Hernangómez i Hervás (2007), concretament en la Taula 9.8 (pàg.
216) on planteja els objectius del cas treballat al capítol.

8
Us deixo els objectius que proposa una altra companya:
Els objectius terapèutics en aquest cas particular serien els següents
(Vázquez, Nieto, Hernangómez i Hervás, 2007)
1. Informar sobre el trastorn depressiu
2. Incrementar el nivell d’activitat (activitats gratificants)
3. Disminuir l’aïllament social
4. Millorar el patró de son
5. Millorar l’autoregulació emocional
6. Incrementar la percepció de control i autoeficàcia
7. Millorar l’autoestima i l’autoconcepte
8. Identificar i modificar pensaments distorsionats o automàtics
negatius sobre sí mateix i sobre els altres
9. Dotar de recursos per a la modificació de l’estil atribucional
depressiu, procurant aconseguir un estil més adaptatiu.
10. Reduir o eliminar la ideació suïcida
11. Generalitzar assoliments i prevenir recaigudes

3. De totes les tècniques terapèutiques que esmenten Vázquez,

Nieto, Hernangómez i Hervás (2007), indica i raona quines
d’elles utilitzaries per tractar la problemàtica concreta que es
descriu al cas.
Els autors plantegen una sèrie de tècniques terapèutiques que resumeixen a
la taula 9.2. (pàgs 202-205). En funció de la simptomatologia descrita a la
resposta a la pregunta 1, serien adequades una varietat d’aquestes
tècniques. Com a exemple us deixo la resposta d’una companya:

Basant-me en la lectura de Vázquez, Nieto, Hernangómez i Hervás (2007)

els tractaments que podrien aplicar-se considerant la problemàtica
d’aquest cas concret són els següents:
1. Psicoeducació: Cal, al nostre entendre, en un primer moment informar
sobre el trastorn depressiu presentant models explicatius. Creiem que en
Carles ha d’entendre la importància que té el rol actiu del pacient en la
recuperació del trastorn. Busquem una correcta comprensió de la

9
 simptomatologia (factors de risc, precipitants, de manteniment, etc) i
alhora procurem establir una aliança terapèutica favorable i alhora
incrementar la motivació del pacient envers el tractament i per tant la
seva adherència.
2. Incrementar el nivell d’activitats gratificants mitjançant A. l’activació
conductual. Considerant la tendència d’en Carles a disminuir el nivell
d’activitat (apatia, anhedònia, inactivitat) considerem prioritari
treballar a nivell conductual planificant gradualment tot una sèrie
d'activitats considerant que aquest és un factor de manteniment dels
sentiments de tristesa i desesperança. Cal doncs planificar activitats que
li resultin gratificants a en Carles, aprofitant els reforçadors positius
presents en l’ambient. En aquest cas caldria introduir l’exercici físic,
activitat que es considera efectiva en el tractament de la depressió. En
aquest cas particular, podríem reintroduir aquelles activitats de les que
gaudia el pacient anteriorment, com caminar o anar en bicicleta. També
pot introduir-se novament la lectura, recuperant d’aquesta manera
activitats que li resultaven agradables al pacient. Finalment, caldria
fomentar també les activitats socials. B. Entrenament en focalització
de l’atenció en experiències agradables (savoring): en aquest
mateix sentit, creiem apropiat potenciar les característiques agradables
de certs moments augmentant així els temps d’exposició als estímuls
positius.
3. Entrenament en habilitats socials i conducta assertiva. Considerant
la tendència d’en Carles en aïllar-se socialment, pensem que pot
beneficiar-se d’aquest tipus d’entrenament com a complement de
l’activació conductual en activitats de tipus social/grupal.
4. A. Higiene del son i control estimular. En aquest cas també caldrà
ensenyar hàbits de son saludables i transmetre pautes per al control
estimular. L’objectiu és millorar els problemes de son d’en Carles i
poder prescindir gradualment de la medicació inductora del son.
Pensem d’altra banda que el problema que té el pacient a aquest nivell
hauria de millorar també a mesura que vagi progressant respecte al seu
estat anímic. B. Estratègies de regulació de l’activació:
L’entrenament en control de la respiració i en relaxació muscular pot

10
 ajudar també a en Carles a millorar el seu insomni, ajudant a que es
relaxi i en cas de despertar-se molt d’hora, es pugui tornar a adormir.
Alhora milloraria la sensació de cansament constant, fomentant
alhora la realització d’activitats gratificants.
5. Regulació emocional: per millorar els sentiments en aquest cas molt
presents de tristesa i culpa creiem que caldria identificar, discriminar
i etiquetar adequadament les emocions analitzant alhora els significats
subjacents. Aquesta tècnica ens ha de permetre expressar
adequadament les emocions per posteriorment poder-les afrontar.
6. A. Entrenament en presa de decisions i solució de problemes. B.
Autorreforçament. Es pretén incrementar la percepció de control i
autoeficàcia d’en Carles. Aquest és un aspecte que considerem bàsic en
aquest cas particular considerant la seva baixa autoestima i la
dificultat en la presa de decisions.
7. A. Reestructuració cognitiva, B. registre de pensaments, C. auto-
cura, D. entrenament en parada de pensament, E. paradoxes i
sentit de l’humor. Aquestes tècniques han de permetre treballar
l’autoestima i l’autoconcepte del pacient. Es pretén que en Carles
tingui una imatge de sí mateix més adaptada. Volem que en Carles pugui
identificar i posteriorment modificar els pensaments distorsionats
sobre sí mateix però també sobre el seu entorn (especialment
laboral). F. Les proves empíriques també poden ser una tècnica
adequada per millorar els sentiments de culpa envers els seus
companys, i la tendència d’en Carles a devaluar-se. Totes aquestes
tècniques han d’incidir directament en la reducció de la desesperança
del pacient.
8. A. Gràfic de sectors i B. entrenament en locus causal. Considerem
aquesta tècnica important per treballar d’una banda la tendència d’en
Carles a la responsabilitat excessiva i els seus conseqüents
sentiments de culpa en relació als acomiadaments dels seus
companys de feina, i d’una altra l’estil atribucional depressiu
(recordem que en Carles considera que la única raó per la qual no el fan
fora és la seva antiguitat, i que als seus companys els estan acomiadant
malgrat tenir més capacitats que ell).

11
 Aquesta és una tècnica molt relacionada amb les anteriors i totes elles
pretenen incidir en allò que considerem el NUCLI del problema.
9. Prevenció de recaigudes: Caldrà anar revisant els objectius del
tractament analitzant els progressos i assoliments d’en Carles. S’explica
la importància de mantenir les activitats gratificants així com el contacte
social.
Nota: Pel que fa a la possible ideació suïcida, caldrà valorar-la. S’haurà
d’hipotetitzar la funció que té el comportament d’en Carles, estimar el risc
de suïcidi i en cas de necessitat prevenir qualsevol tipus de conducta que
pogués portar a l’individu a la seva consecució (De la Torre, 2013).
En qualsevol cas, per no repetir-nos, us remetem a la pregunta 5, on es
tractarà més detalladament aquesta qüestió.

4. Com abordaries la problemàtica relacionada amb la inhibició,

inactivitat i anhedònia d’en Carles? Descriu amb detall què faries
durant la/es sessions dedicada/es a aquest objectiu.
Per treballar aquesta simptomatologia és útil l’activació conductual, que
teniu descrita a la pàgina 202 del manual (Vázquez, Nieto, Hernangómez
i Hervás (2007).
Una companya descriu d’aquesta manera com aplicaria aquesta tècnica
al llarg de dues sessions:
La técnica “activación conductual” se organiza en tres fases:
1-Se planifican gradualmente actividades que Carles ha de realizar.
2-Se planifican tareas y se miden según Carles las perciba por su
dificultad y placer.
3-Se planifican actividades gratificantes.

Esta técnica se llevaría a cabo en 2 sesiones, después de la sesión

dedicada a la psicoeducación del trastorno. En el siguiente cuadro
recogemos como se llevaría a cabo la técnica aunque en la sesión puede
abarcar otras técnicas como la revisión de tareas para casa o la
relajación muscular.

12
NÚMERO OBJETIVO DESCRIPCIÓN
DE
SESION
-Se analizan las actividades que para Carles son
Planificar de gratificantes, tanto las pasadas como las
manera presentes o las futuras.
2 gradual -Se discuten y/o negocia el significado de
actividades “placentero” para Carles.
gratificantes -Se le pide a Carles que haga dos tareas
según Carles agradables de las que hemos puesto en la lista.
Deben ser actividades fáciles como saborear un
buen postre)
-Se supervisan las actividades entre sesión y se
le pregunta a Carles cómo se ha sentido.
-Se panifican actividades interpersonales como
quedar con su amigo con quien siempre iba en
bici o salir a comer con su mujer.
Panificar más -Se lleva a cabo un registro en el que Carles
tareas según pueda reflejar el grado de dificultad previsto y
3 el grado su grado de placer obtenido en las actividades
subjetivo de ya realizadas.
dificultad y -Se ensaya con la imaginación la tarea a realizar
placer fue de sesión y se identifican tanto las
dificultades como los pensamientos que impidan
el disfrute.
-Se practican estrategias de afrontamiento para
controla los pensamientos distorsionados
durante la realización de las actividades
(autoinstrucciones, parada de pensamiento,
etc.)
Se le pide a Carles que Lleve a cabo otras
actividades de la lista para supervisarlas en la
siguiente sesión.

13
5. Basant-te en la lectura de De La Torre, M. (2013), indica i explica
de quines estratègies terapèutiques disposem per treballar la
ideació suïcida.
Les estratègies són les següents:
- Explicació de l’anàlisi funcional
- Priorització del maneig i control de la conducta suïcida
- Reduir l’ànim depressiu fins a aconseguir la participació en
activitats a un nivell similar que abans de presentar ideació suïcida
- Reduir la desesperança i la falta d’expectatives positives fins a
arribar a nivells normals
- Identificació i reestructuració del pensament disfuncionals fins a
reduir pensaments suïcides (risc mig-baix)
- Ampliació de les alteratives de solució fins percebre més sortides
que el suïcidi
- Reflexió sobre els valors i enriquiment/reequilibri de la vida,
enfortiment de relacions i millora del suport social.
- Prevenció de recaigudes
Trobareu l’explicació d’aquestes tècniques a les pàgines 16 – 19 de la
lectura de De La Torre (2013).

6. Al cas s’indica que la mare d’en Carles, de 76 anys presenta

inhibició conductual, estat d’ànim deprimit i anhedònia. Indica, a
partir de la lectura de Cervilla (2006), quines són les
presentacions clíniques de la depressió particularment rellevants
en la gent gran.
Per respondre us havíeu de basar en el que indica l’autor a la pàgina 421
del capítol. En concret, a la taula 18.4 presenta les característiques clíniques
que tenen particular rellevància en la gent gran dividides per àrees
(aparença i el comportament, llenguatge, humor, cognició, insight, etc.).

14
7. Quines temàtiques i estratègies terapèutiques cal abordar per
treballar la depressió en la gent gran? Explica-les a partir de la
lectura de Gil Gregorio, P. i Martin Carrasco, M. (2004).
Referent a les temàtiques a abordar els autors es refereixen a:
l’afrontament de la pèrdua de poder, el gaudi i la revisió de la vida. Pel que
fa a les estratègies terapèutiques, mencionen un conjunt de tècniques
psicoterapèutiques clàssiques, tant caire psicodinàmic com cognitiu-
conductual, sistèmic, interpersonal, etc. i es centren en dues més noves
especialment rellevants per ser aplicades en gent gran: la teràpia de
reminiscència i les teràpies a través del cos (psicomotricitat)
L’explicació detallada de les temàtiques i les tècniques la podeu trobar a les
pàgines 59-61 de la lectura.

8. Indica les referències bibliogràfiques utilitzades per respondre

les preguntes anteriors. Usa la normativa APA.

B) CAS CARME
La Carme és una dona de 43 anys. Viu amb el seu marit (42 anys) i els seus
dos fills de 13 i 16 anys. Treballa d’administrativa a una multinacional de la
indústria alimentària.
Ve derivada pel servei de psiquiatria. El seu home explica que fa 3
setmanes va començar a veure-la més nerviosa i activa del que era normal
en ella. Fa un any va patir episodis de depressió major, però en aquesta
ocasió tenia un comportament diferent, parlava molt més del que estava
acostumada, anava d’un tema de conversa a un altre, com si tingués molta
pressa per “abarcar-ho tot” i tenia comportaments que ell considerava
estranys en ella, com per exemple anar al supermercat i comprar molts més
productes del que era habitual o llevar-se a les 5 del matí per anar a córrer
ja que deia que tenia molta energia i havia de cremar-la. Va començar a
jugar a casinos online (ella mai ho havia fet) i en més d’una ocasió li va
verbalitzar que estava “en ratxa”, i que havia descobert, a partir d’uns
càlculs numèrics, la manera d’enganyar a la màquina (referint-se al casino

15
online) i es farien rics. Aquest últim aspecte va ser el detonant que va
animar a la família a dirigir-se al servei d’urgències, des d’on la van
ingressar posteriorment a la unitat de psiquiatria.

1. Indica quina és la caracterització clínica de la problemàtica que

presenta la Carme i exemplifica l’explicació amb la
simptomatologia que presenta.
Es tracta d’un trastorn bipolar I, episodi més recent maníac. Aquí teniu la
resposta d’una companya:
Siguiendo los criterios diagnósticos del DSM-V, Gloria presenta un trastorno
bipolar de tipo I en episodio maníaco. Gloria, desde hace 3 semanas,
presenta un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado (més
nerviosa i activa del que era normal en ella.), con un aumento persistente y
anormal de actividad y energía a un objeto (exemple anar al supermercat i
comprar molts més productes del que era habitual o llevar-se a les 5 del
matí per anar a córrer ja que deia que tenia molta energia i havia de
cremar-la), durante la mayor parte de día y casi todos los días (CRITERIO
A). Así mismo. Gloria presenta más de tres de los síntomas que el DSM-V
indica para diagnosticar un episodio maníaco: Gloria tiene un sentimiento
de grandeza anormal porque dice estar en “racha” en el casino y cree haber
descubierto una forma de engañar la máquina del casino online, con
cálculos numéricos, y cree que así se harán ricos; ha disminuido su
necesidad de dormir (“llevar-se a les 5 del matí per anar a córrer ja que
deia que tenia molta energia i havia de cremar-la”); está más habladora de
lo habitual (“parlava molt més del que estava acostumada, anava d’un tema
de conversa a un altre, com si tingués molta pressa per “abarcar-ho tot””);
se distrae con facilidad (cambia de temas en la conversación con facilidad);
ha aumentado su actividad hacia un objeto, que es el jugar al casino online,
cuando ella antes nunca jugaba (“Va començar a jugar a casinos online”); y
participa excesivamente en actividades con riesgo de pérdida como es el
jugar en los casinos, ya que pone en riesgo de pérdida tanto su dinero como
el familiar (CRITERIO B). Esta alteración del estado de ánimo que presenta
Gloria es suficientemente grave para causar un deterioro significativo en su
desarrollo social y laboral (CRITERIO C), razón por la cual la familia ha

16
decidido ir al servicio de urgencias y la han ingresado en la unidad de
psiquiatría. Por último, el episodio maníaco de Gloria no se atribuye ni
explica mejor por ninguna enfermedad médica ni por consumo de
sustancias, ya que Gloria no consume sustancias que explican el episodio ni
presenta ninguna afección médica (CRITERIO D).

A continuación, podemos observar detalladamente los criterios diagnósticos

del DSM-V para e episodio maníaco.

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y

persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento
anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un
objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la
mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se
necesita hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento
de la energía o actividad, existen tres (o más) de los síntomas
siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un grado
significativo y representan un cambio notorio del comportamiento
habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente
descansado después de sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la
conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van
a gran velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado
fácilmente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes),
según se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo
o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin
ningún propósito no dirigida a un objetivo).

17
 7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas
posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma
desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o
inversiones de dinero imprudentes).
C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para
causar un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral,
para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o
a otros, o porque existen características psicóticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento) o a
otra afección médica.
Nota: Un episodio maníaco completo que aparece durante el
tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación, terapia
electroconvulsiva) pero persiste en un grado totalmente sindrómico
más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es prueba suficiente
de un episodio maníaco y, en consecuencia, un diagnóstico de
trastorno bipolar I.
Nota: Los Criterios A–D constituyen un episodio maníaco. Se necesita
al menos un episodio maníaco a lo largo de la vida para el diagnóstico
de trastorno bipolar I.

2. A partir de la lectura de Sevillá (2007) indica i explica quines

tècniques es podrien aplicar per controlar l’inici d’un episodi
maníac de la Carme.
L’autor descriu les següents tècniques: regla de les 24 o 48h., els pros i
contres d’una nova activitat, les estratègies de respiració i relaxació i
consultar a persones de confiança. A les pàgines 260-261 trobareu
l’explicació detallada.
La vostra companya explica com es podrien aplicar al cas de la Carme de la
següent manera:
La regla de las 24 o 48 horas: Es útil para trabajar la impulsividad de Gloria
(comprar cosas que no necesita en el supermercado, jugar
compulsivamente, etc.), y consiste en que Gloria debe paralizar sudeseo

18
impulsivo y guardarlo en un cajón durante 48 horas. De esta manera se
rebajan considerablemente los impulsos de Gloria, al mismo tiempo que le
permite reevaluar si le conviene o no llevar a cabo esa actividad (“¿para
qué voy a comprar tantas cosas en el supermercado?”).

Los pros y los contras de una nueva actividad: Cuando Gloria quiera hacer
algo nuevo, en cualquier área de su vida, debe analizar detalladamente
tanto los pros como los contras de llevarla a cabo.

Respiración y relajación: Ayudará a reducir el nivel de activación que

presenta Gloria mediante la relajación muscular profunda. También le serán
útiles emplear conductas libres de movimiento como ver una película,
escuchar música o leer.

Consultar a personas de confianza: Consiste en que Gloria tenga una

persona de confianza, como su marido, a quien le pueda consultar una
nueva idea que tenga Gloria para ver su criterio. En este sentido, se le
enseña a Gloria que cuando viene un pensamiento maníaco a su cabeza
ocurre como un “daltonismo mental” que le hace ver las cosas como no son
(“color de rosa”), pero su marido no tiene ese daltonismo y su criterio le
ayudará a ver la actividad con las gafas adecuadas; es decir, su el
pensamiento es de tipo maníaco o no.

3. Pensa en un possible pensament maníac que pot presentar la

Carme i exemplifica amb detall com realitzaries la discussió
cognitiva aplicada a aquest pensament maníac seguint les
recomanacions de Sevillá (2007).
Us deixo la proposta d’una companya, que parteix del pensament maníac
identificat al cas: He trobat la manera d’enganyar la “màquina”, i em faré
rica.
T: Carme, explica’m perquè penses que aquest pensament que tens
és cert? Quines proves tens de que això, efectivament, és així?

19
G: Perquè fa dos dies vaig jugar, i vaig guanyar dues partides!!! No
una... dues! Seguides!
T: Has tornat a jugar des d’aleshores?
G: Sí, ahir vaig jugar un altre cop...
T: I vas perdre alguna partida?
G: Sí... i també en vaig guanyar!.
T: Quantes partides vas jugar ahir en total?
G: No ho sé... 10 o 12.
T: D’acord. D’aquestes 10 o 12 partides que esmentes... Quantes en
vas guanyar i quantes en vas perdre?
G: No ho sé... en vaig perdre unes quantes, però vaig guanyar-ne
dues al menys!! Sí, dues segur! Ahir no van ser seguides, però van
ser dues!
T: Per tant vas guanyar dues partides, de les 10 o 12 que vas jugar.
Això significa que en vas perdre 8 o 10, no?
G: Sí... sí (decebuda)... Potser em fixo més en les partides que
guanyo...
T: Per tant, a partir d’aquesta reflexió, tornem a qüestionar-nos el
teu pensament inicial... Creus que has trobat la manera de guanyar
totes les partides sense excepció, de manera indefinida?
G: No, no, totes potser no. És una exageració...
T: Si no totes, has trobat la manera de guanyar la majoria de
partides?
G: No... tampoc. Són poques les que guanyo...
T: D’acord. Ara que sabem que guanyes algunes partides, però que
comparativament en perds moltes més de les que guanyes. Creus
que aquest fet s’explica d’alguna manera?
G: (mira a la terapeuta expectant...)
T: Intentaré ser més concreta... els jocs online són un negoci, oi?
G: Sí...
T: I l’objectiu d’un negoci és guanyar diners i no perdre’ls, oi?
G: Sí...
T: Per tant, no creus que per lògica aquests jocs estan dissenyats de
tal manera que sigui impossible guanyar sistemàticament?

20
 G: Sí, clar... et volen enganyar. Sino no seria rentable. Han de fer de
tal manera que perdis més del que no guanyes...
T: Exacte, sino no existirien. I tot i que en ocasions guanyes i això et
fa sentir bé, lo normal és que perdis més sovint del que guanyes, i
per tant...
G: Per tant, perdo diners...
T: Exacte Carme. Ara que hem reflexionat sobre aquest tema, et
demanaria que em repetissis a mode de resum quines proves
demostren que el teu pensament és fals?
G: Doncs que la màquina està dissenyada per fer-nos perdre més
vegades de les que guanyem. Per tant no és possible enganyar-la...
T: I la teva experiència directa amb aquest joc com ho demostra que
la màquina funciona d’aquesta manera?
G: Perquè si compto les vegades que guanyo i les que perdo, en
perdo més de les que guanyo...
T: Això és un evidència...
G: Sí... i al final perdo més diners dels que guanyo.

4. Segons Sánchez (2006) es donen diferències en la presentació

d’aquest tipus de problemàtica a l’edat adulta i a la gent gran.
Explica quines són aquestes diferències.
Per elaborar la resposta us havíeu de basar en el que l’autor exposa a les
pàgines 437-439: tendència més acusada a desenvolupar cicles ràpids,
dificultat en el maneig de la medicació, major freqüència de trets
paranoides i agressius, major disfòria, tendència a la desinhibició social, etc.

5. Indica les referències bibliogràfiques utilitzades per respondre

les preguntes anteriors. Usa la normativa APA.

C) TRASTORN ESQUIZOFRÈNIC

21
1. Visualitza el documental 1% Esquizofrenia, de Ione Hernández.
A partir d’aquí, has de fer dues aportacions argumentades a
l’espai de debat de l’aula, sobre les temàtiques i altres aspectes
rellevants sobre l’esquizofrènia que identifiqueu en aquest
documental. Cadascun de vosaltres haurà de realitzar:
o una intervenció amb les vostres aportacions sobre el vídeo.
o una intervenció indicant una observació o aportació
respecte el que comenten la resta d'estudiants.
Les dates per participar al debat són les següents: Des 24 d’abril
a l’1 de maig. És recomanable que comencis veient el vídeo i
participant al debat i a continuació treballis en la resta de
preguntes de la PAC.

2. Descriu breument un cas (simulat o real) d’una persona que

pateix esquizofrènia. Indica una possible al·lucinació o deliri que
pot presentar el cas i explica com abordaries el tractament (de
l’al·lucinació o el deliri) a partir del que suggereixen Pérez i
Terrassa (2007).
Aquí teniu el cas que proposa una companya i l’explicació de com abordaria
el tractament de les al.lucinacions visuals i auditives i els deliris (perjudici i
grandesa) del cas que descriu.
La informació sobre les tècniques més apropiades per abordar aquesta
problemàtica es troba a les pàgina 273 del capítol i també a les 282-283, on
l’autor planteja el tractament dels deliris i al·lucinacions d’un cas.

Cas clínic extret de: Arias Horcajadas i Ramos Atance (2009)

Arias Horcajadas, F. i Ramos Atance, J. (2009). Casos clínicos en psiquiatría
relacionados con el consumo de cannabis (1ª. ed.). Madrid: Sociedad
Española de Investigación en Cannabinoides (SEIC).

Home de 40 anys, solter, resideix amb els pares, amb estudis d’enginyeria
informàtica, havent desenvolupat treballs en diferents empreses com a
enginyer, amb bon funcionament laboral,

22
amb ascensos i valoració positiva del seu funcionament. Arran del
tancament de l'última empresa on va treballar va quedar a l'atur,
mantenint-se en els últims dos anys en aquesta situació. Ha acudit a
diverses entrevistes de treball però establia unes exigències laborals i
econòmiques que provocaven el rebuig laboral. La família refereix que
demanava sous elevats, presentava una actitud prepotent i depreciava als
entrevistadors.
No té antecedents personals mèdics d'interès.
Els antecedents familiars psiquiàtrics són múltiples però poc concrets,
destaquen problemes amb el consum de drogues en un cosí, possible
celotípia del pare i un avi, sense que existís consum d'alcohol que ho
justifiqués, conductes agressives i estranyes en primers i oncles paterns,
una tia paterna amb un ingrés psiquiàtric amb diagnòstic no definit i una
àvia materna en tractament psiquiàtric també per motius desconeguts. Té
una germana sana.
La família el defineix com una persona egocèntrica, freda, distant,
reservada i que donava molta importància al seu estatus social i a
l'aparença física. Va presentar un excel·lent rendiment acadèmic i laboral
posteriorment. Va tenir una relació de parella, amb ruptura quan ell tenia
22 anys i comenten que després es va aïllar i es dedicar a estudiar
intensament.
Pel que fa a la història toxicològica refereix consum d'alcohol ocasional,
presentant importants alteracions conductuals quan el consumeix en petites
quantitats, de manera que no sol beure. També ha presentat consum de
cocaïna ocasional. Ha consumit cànnabis en quantitat no precisada, en els
anys previs a l'inici de la seva malaltia,
Fins als 36 anys, el pacient tendeix a minimitzar aquest consum, que era
habitualment de forma solitària i d'amagat, de manera que la família
tampoc pot donar informació al respecte.
No es pot precisar l'inici del consum però sembla que es va perllongar
durant bastants anys. Si sembla evident que després de l'inici del quadre
psicòtic, el consum ha remès totalment, atès que passa la major part del
temps a casa i la família ho supervisa i no han observat cap indici de reinici

23
del consum. A més les anàlisis toxicològiques realitzades posteriorment
sempre han estat negatives.
El seu quadre psicòtic comença de forma gradual amb 36 anys, quan la
família detecta conductes inadequades com somriure sol, desconfiança i
agressivitat verbal. Sobre el treball, referia que els seus superiors el volien
perjudicar, presentava rialles incontrolades, parlava sol i insultava a
persones que no estaven presents. Actuava en ocasions com si parlés amb
algú. Comentava a la família que no el comprenien perquè era superdotat,
que tenia una capacitat sensorial elevada, era capaç d'escoltar diverses
converses alhora i podia treballar amb diverses pantalles d'ordinador
simultàniament. posava diverses contrasenyes en el seu ordinador i cuidava
que ningú el veiés treballar. Comentava que elaborava projectes importants
que li volien robar.
Per aquest motiu és derivat a consultes de psiquiatria que el pacient va
abandonar després de poques visites.
Amb 38 anys presenta el primer ingrés psiquiàtric per un quadre important
hostilitat, amb conductes agressives verbals i físiques, mostrant-se
excessivament desconfiat. Va tornar a presentar rialles immotivades,
parlava sol, referia que la gent del carrer el mirava i parlaven d'ell, que el
seu veí l’espiava i per això tenia les persianes baixades a tota la casa amb
estrictes mesures de seguretat. Referia que hi havia una conspiració contra
ell i per això no el contractaven. Es trobava més disfòric, s’enfadava amb la
família per coses irrellevants, posava la televisió a tot volum. Parlava d'un
projecte important que era secret, fins i tot "era secret per a ell" i explicava
que hi havia gent intentant obtenir-lo.
Durant l'ingrés, el pacient es mostrava mol defensiu, minimitzant els seus
problemes, racionalitzant tot els símptomes, amb nul·la consciència de
malaltia, sent molt difícil obtenir informació del seu quadre i culpabilitzant a
la família de seu ingrés.
Se li van pautar antipsicòtics orals amb molt bona resposta al tractament.
Dos anys després torna a presentar un altre ingrés, amb clínica similar,
després de l’abandonament del tractament farmacològic, sense evidència de
reinici en el context de consum de tòxics. Presentava desconfiança de la
família, amb amenaces cap a ells, conductes extravagants com prendre

24
només aigua embotellada i menjar només el que ell es preparava. Havia
tornat a baixar totes les persianes de la casa durant tot el dia, va
desmuntar diversos telèfons pensant que estaven intervinguts i referint que
treballava amb el seu ordinador per a diverses empreses de forma
simultània sense que fos real.
No es van objectivar alteracions sensoperceptives, predominant la ideació
delirant de perjudici i de grandesa i l'actitud suspicaç, el contacte distant,
amb un discurs dispers i poc concret justificant totes les seves conductes i
sense consciència de malaltia.
Pel que fa als símptomes negatius predominaven l’afectivitat freda i
esmussada, l'empobriment al nivell de pensament i l'important retraïment
social.
A l'alta se li diagnòstica esquizofrènia paranoide. Es va pautar tractament
amb Risperidona injectable d'acció prolongada 50 mg cada dues setmanes i
Paliperidona oral 12 mg diaris, amb bona tolerància i remissió dels
símptomes.
En el seguiment posterior, s’observa un bon compliment del tractament,
sense efectes secundaris, sense consum de drogues i amb molt bon control
dels símptomes positius. Predominen els símptomes negatius, amb un
discurs empobrit, un important retraïment social aplanament afectiu.

Al·lucinacions/deliris
En aquest cas concret observem:
- Probables al·lucinacions visuals i/o auditives (tot i que no
s’especifiquen): somriu sol, actua com si parlés amb algú, parla sol.
- Ideació delirant de perjudici: desconfiança, pensa que el volen
perjudicar, que li volen robar els seus treballs i que l’espien, explica que
treballa en un projecte secret i que certes persones intenten obtenir-lo,
desmunta telèfons pensant que estan intervinguts i que treballa per
diverses empreses alhora
- I ideació delirant de grandesa: creu que és superdotat, que té una
capacitat sensorial elevada i que és capaç de treballar simultàniament
amb diverses pantalles d’ordinador.

25
Tractament
Donat el fet que el pacient ja està tractat amb medicació antipsicòtica,
essent aquest el primer pas per al control de la simptomatologia positiva de
l’esquizofrènia, procedirem a nombrar les tècniques psicoterapèutiques que
podríem utilitzar amb aquest mateix objectiu.
La intervenció cognitivo-conductual és eficaç per al tractament
d’al·lucinacions i deliris, considerant les estratègies d’afrontament que
ofereix així com la seva actuació sobre creences irracionals (Vallina y
Lemos, 2014; Pérez i Terrassa, 2007).
Així doncs, a partir del que suggereixen Pérez i Terrassa (2007), les
tècniques que podríem utilitzar per a la reducció i control dels deliris i
al·lucinacions i alhora per oferir estratègies per a millorar la seva qualitat de
vida són les següents:
1. Instrucció en identificació d’antecedents per tal que el pacient
conegui aquelles situacions crítiques que condueixen a l’agitació
motora i agressivitat, i antecedeixen als deliris i al·lucinacions i les
diferenciï d’altres situacions que, al contrari, no prediuen aquest tipus
de comportament (comentaris positius d’altres persones, pensaments
positius, resposta emocional positiva, etc.)
2. Exercicis de relaxació i respiració (relaxació muscular progressiva,
relaxació induïda, respiració controlada). D’una banda es pretén
reduir la reactància fisiològica basal considerant l’elevat grau
d’agressivitat del pacient en el moment en que es produeixen els
deliris. De l’altra es considera una tècnica també efectiva com a
estratègia d’afrontament que el pacient pot aplicar en moments
crítics (per exemple, quan s’identifiqui una situació antecedent de
deliri o al·lucinació, o fins i tot en el moment en el que aparegui un
deliri paranoide que probablement s’acompanyi d’una forta reactància
fisiològica). .
3. Entrenament en autoinstruccions. En aquest cas, per exemple, el
pacient pot repetir-se en veu baixa frases de tipus “No et preocupis,
ningú et vol fer mal. Tot a anirà bé. No et volen treure els treballs”.
4. Entrenament en desviació de l’atenció. Quan el pacient tingui una
al·lucinació, haurà de fer una activitat alternativa que li permeti

26
 desviar l’atenció. Per exemple, pot comptar objectes que es trobin al
seu voltant, o pot revisar la seva agenda i repassar allò que ha de ser
al dia següent.
5. Entrenament en restricció de l’atenció. Com que el pacient haurà
après a detectar els antecedents d’al·lucinacions i/o deliris, en el
moment en que aquest apareguin, haurà d’aturar-los mitjançant la
parada de pensament (pot dir “STOP”, o pot recórrer a la respiració)
o recorrent a les autoinstruccions (“ho faràs molt bé, no et
preocupis”).
6. Entrenament en comprovació de la realitat. Quan aparegui un
pensament delirant o una al·lucinació (per exemple, quan creu que
les persones del carrer parlen d’ell o el critiquen), el pacient haurà de
recórrer a una persona de confiança per tal de comprovar si allò que
percep és o no és real. Aquest entrenament ens permetrà, alhora,
treballar progressivament amb el pacient el contacte social, evitant
que s’aïlli.
7. Fomentar la pràctica esportiva. Creiem que fer esport, a més de
millorar el benestar físic i psíquic del pacient, també és una activitat a
la que pot recórrer, per exemple, per desviar la atenció, o fins i tot
per treballar la reactància fisiològica.
8. Participar en activitats socials gratificants. Es pretén controlar les
activitats socials estressants que puguin fomentar l’aparició
d’al·lucinacions i deliris. Tanmateix, tal i com comentàvem
anteriorment, el fet de promoure activitats positives i gratificants ens
permetrà també evitar l’aïllament excessiu del pacient. Aquestes
activitats doncs ens permetran alhora treballar els símptomes
negatius, considerant que aquests tendeixen a mantenir-se malgrat
el tractament farmacològic.
9. Control del consum de tòxics. Tot i que no existeix evidència de que
s’hagi reiniciat el consum de tòxics, cal ser curosos en aquest sentit i
seguir un control estricte. Per a això, les activitats individuals o
socials que s’escullin haurien de ser incompatibles amb el consum
d’alcohol o altres drogues (per exemple, fer esport). De forma

27
 afegida, es poden fer regularment anàlisis toxicològiques, tal i com ja
s’havia fet en aquest cas.

3. Seguint amb el que plantegen els autors (Pérez i Terrassa, 2007)

Explica com milloraries el funcionament social del cas descrit a
la pregunta 2.
La informació sobre les tècniques per millorar el funcionament social la
trobareu a les pàgina 274 del capítol, així mateix a la pàgina 285 els autors
descriuen com han treballat el funcionament social del cas descrit al capítol.
Seguint amb el cas de la companya, que he posat com a exemple a la
pregunta anterior:
Considerant el que suggereixen Pérez i Terrassa (2007), pel que fa al
funcionament social d’aquest pacient particular, podríem utilitzar les
següents tècniques:
Creiem que el primer pas és fer un entrenament en habilitats socials, per tal
de millorar el funcionament quotidià personal i social del pacient, i alhora
fomentar i facilitar el seu funcionament social laboral.
1. Modelat (aprenentatge observacional). És important parlar amb el
seu entorn per tal que es comportin d’una determinada manera. Per
exemple, que assisteixin a les activitats que es consideren sanes per
al pacient (li proposin fer un partit de tenis, sortir amb la bicicleta, o
qualsevol altra activitat que s’hagi pactat prèviament amb el pacient)
per tal de facilitar la seva resposta i/o adquirir nous patrons de
resposta. De forma afegida, han d’evitar activitats que poguessin
fomentar per exemple el consum d’alcohol (anar a bars o
discoteques). Alhora caldrà eliminar possibles estimulacions aversives
en l’ambient familiar.
2. Assaig conductual. Consisteix en la pràctica massiva d’aquelles
activitats que pretenem incorporar
3. Reforçament positiu. Caldrà reforçar aquelles conductes que hagi
incorporat i es considerin positives, suggerint-li millores si cal.
4. Reforçament social i diferencial de comportaments adequats. Aquest
tipus de reforçament pretén recompensar la conducta adequada des

28
 d’un punt de vista social, i és especialment útil per eliminar activitats
que suposin una amenaça social.
5. Adquisició i manteniment d’habilitats social genèriques, habilitats de
comunicació i reestructuració cognitiva i l’entorn social. Cal fomentar
les relacions socials i millorar les habilitats de comunicació i de relació
en general.
6. Orientació laboral. Pensem que és important que el pacient trobi una
feina estable. L’aprenentatge d’habilitats socials en l’entorn laboral,
juntament amb un entrenament en solució de problemes poden ser
tècniques efectives en primer lloc per fer front a una entrevista de
feina, i posteriorment per estabilitzar-se des d’un punt de vista
laboral (i social en l’entorn laboral).

4. A partir del que s’exposa a la lectura d’Agüera (2006), com

tractaries un cas de trastorn esquizofrènic d’inici tardà?
Per respondre les preguntes us havíeu de basar en la informació que
aporten els autors a les pàgines 504-508 del capítol, on fan especial èmfasi
a la relació terapèutica establerta amb el pacient, diferenciant tres fases:
inicial, central i final.

5. Indica les referències bibliogràfiques utilitzades per respondre

les preguntes anteriors. Usa la normativa APA.

D) ÚS DE LES TECNOLOGIES DE LA INFORMACIÓ I LA COMUNICACIÓ

(TICS) A LA TERÀPIA PSICOLÒGICA DELS TRASTORNS AFECTIUS I
PSICÒTICS (ESQUIZOFRÈNIA).

L’ús de les TICs ha experimentat un creixement important a la població

general en els darrers anys. Aquestes eines també s’han posat al servei de
la psicologia clínica i de la salut. Existeixen per exemple aplicacions mòbils
per ser utilitzades en l’avaluació i el tractament dels trastorns psicològics.

29
També s’utilitza la realitat virtual o la realitat augmentada, així com la
teràpia psicològica online.
1. Llegeix el següent article on es parla de l’ús de les TIC en el
tractament de la simptomatologia depressiva.
Mira, Bretón-López, García-Palacios, Quero, Baños y Botella (2017).
An Internet-based program for depressive symptoms using human
and automated support: a randomized controlled trial.
Neuropsychiatric Disease and Treatment, 13, 987–1006. Accessible
a: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5384701/pdf/ndt-
13-987.pdf
2. Descriu la informació més rellevant aportada per l’article.
Us deixo la informació que ha destacat una companya:
L’article estudiat analitza l’eficàcia d’un programa d’intervenció sobre
simptomatologia depressiva realitzat per Internet amb el recolzament de les
Tecnologies de la Informació i la Comunicació (TIC) i amb un programa
d’intervenció amb recolzament de les TIC i recolzament humà alhora.
Els investigadors van emprar una mostra de 124 participants (67,7%
dones) que havien viscut un esdeveniment estressant que interferia amb la
seva vida i molts dels quals estaven experimentant simptomatologia
depressiva clínicament significativa (puntuació inferior o igual a 28 en el
Beck Depression Inventory BDI). Eren considerats criteris d’exclusió que
actualment rebessin tractament psicològic, que haguessin rebut un altre
tractament psicològic l’any passat, que tinguessin un trastorn greu de l’eix I
i la presència d’ideació suïcida.
D’entre els participants, 33 cumplien els criteris pel trastorn afectiu, 14 per
la depressió, 4 per la distímia i 15 per trastorn d’ansietat amb
simptomatologia depressiva.
Els 124 participants van ser assignats de manera aleatòria a:
- un grup d’intervenció terapèutica amb recolzament de TIC
(Intervention group: IG)
- un grup d’intervenció terapèutica amb recolzament de TIC +
recolzament humà (Intervention group and human suport: IGHS)
- grup control que romandria en llista d’espera (wait list: WL).

30
La intervenció terapèutica es va basar en el protocol SONREIR ES
DIVERTIDO del qual van adoptar els components de motivació,
psicoeducació, teràpia cognitiva i prevenció de recaigudes i s’en va afegir el
component d’activació conductual i de psicologia positiva amb la finalitat de
millorar l’estat d’ànim positiu fins a aconseguir un total de 8 mòduls. A
partir d’aquest protocol final es va fer una adaptació completa a un
programa interactiu i multimèdia basat en l’ús autònom a partir d’internet,
que es podria emprar tant des de un ordinador com una tauleta. A banda
d’aquests mòduls, al llarg de la intervenció els participants tenien a la seva
disposició 3 eines transversals que són un informe d’activitat
d’automonitoreig, un calendari i una eina (“Qui soc?”) que fa una
retroalimentació del progrés del participant.
Quant al recolzament amb TIC, aquesta consistia a rebre dos missatges
automàtics al telèfon mòbil setmanalment així com correus electrònics
automàtics animant-los a continuar amb el programa i recordant-los la
importància de fer les tasques proposades, així com una retroalimentació
contínua al llarg de la intervenció a través de les tres eines transversals
amunt indicades.
L’altre grup, a banda de rebre aquest recolzament amb TIC, també rebia
recolzament humà que consistia en rebre una trucada telefònica de dos
minuts, cada setmana, efectuada per un terapeuta i sense contingut clínic.
Amb aquesta trucada s’animava els participants a efectuar les tasques
proposades i se’ls parlava dels seus progressos i evolució.
Es van administrar avaluacions (presencials o telefòniques depenent del
cas) de depressió, ansietat, efecte positiu i negatiu i estrès percebut pre-
tractament, post-tractament i transcorreguts 12 mesos. Per a l’entrevista
inicial es va administrar l’escala MINI i per les mesures pre i post
tractament així com per la mesura passats 12 mesos, es va administrar el
Beck Depression Inventory II BDI-II (per la simptomatologia depressiva), el
Overall Anxiety Severity and Impairment Scale OASIS (per a l’ansietat), el
Overall Depression Severity and Impairment Scale ODSIS per la depressió, ,
el Positive and Negative Affect Schedule PANAS (per l’afecte positiu i
negatiu), la Perceived Stress Scale PSS (per l’estrès) així com un

31
qüestionari per mesurar les expectatives a l’inici del tractament i la
satisfacció al final del mateix.
L’anàlisi dels resultats pre-tractament va mostrar que no hi havia
diferències significatives entre els 3 grups (IG, IGHS i WL) quant a sexe,
estat civil, nivell educatiu, edat i les variables pre-tractament (BDI-II,
OASIS, ODSIS, PANAS +, PANAS -) tret de la variable d’estrès percebut
(PSS) que era superior en el grup en llista d’espera.
L’anàlisi dels resultats va mostrar com tant en el grup en que es va aplicar
el programa basat només en TIC com en el grup en què es va aplicar el
programa basat en TIC i recolzament humà, es van donar millores
significatives en totes les variables (amb excepció de la variable PANAS +)
en comparació amb el grup de control. A més, aquestes millores van
perdurat passats 12 mesos.
Per tant, en definitiva i malgrat les limitacions de l’estudi, el programa basat
en les TIC (amb i sense recolzament humà) va ser eficaç i ben acceptat i
prova per tant l’eficàcia de les TIC en el tractament de trastorns depressius.

3. Reflexiona sobre les avantatges i els inconvenients d’emprar el

recurs TIC del que tracta l’article, en el tractament del trastorn
en qüestió, contraposant-lo a l’aplicació del tractament
“convencional”.
Aquí teniu les avantatges i inconvenients que destaca la companya:
Tot i que en l’actualitat és innegable que les tecnologies de la Informació i la
Comunicació (TIC) han permès un gran avanç en múltiples sectors
(telecomunicacions, finances, educació, investigació, etc) ens hem de
plantejar quins són els avantatges i els límits que representen quan parlem
de salut, concretament de salut mental.
En el camp de la psicologia novament les TIC han permès superar barreres
que abans eres reals, d’aquesta manera per exemple amb l’ús d’un
dispositiu de realitat virtual una persona amb agorafòbia específica a volar
pot exposar-se virtualment a la situació esmentada sense sortir d’un espai
conegut i segur com és la consulta terapèutica.

32
Un altre recurs comunament emprat és la teràpia a partir de programes
multimèdies com l’adaptació al programa SONREIR ES DIVERTIDO
esmentat en l’article analitzat. Aquest tipus de programes es basen en
contingut visual (text, imatges i gràfiques) i auditiu per acompanyar l’usuari
en el procés terapèutic a mesura que li formulen preguntes, li proposen
activitats i li demanen que completi escales de valoració.
Aquest recurs TIC presenta nombrosos avantatges per se com que permet
un contacte terapèutic molt més freqüent i ràpid del que ho permet un
contacte setmanal en consulta i permet certa flexibilitat en els canals
(programa per internet, correus, SMS) i formats (imatges, gràfiques, etc).
A més, permet superar limitacions per qüestions de distància o d’horaris i,
d’aquesta manera, es pot garantir més fàcilment l’adherència terapèutica.
Així mateix, és especialment útil quan la persona presenta un estat d’ànim
massa deprimit com per sortir de casa i no realitzaria un tractament
terapèutic en una consulta. D’altra banda, el fet que la comunicació entre
pacient i terapeuta no sigui cara a cara pot facilitar la intimitat i la
confidencialitat. Finalment, pot ser molt motivador poder rebre en temps
real una retroalimentació amb resultats i gràfiques que mostrin les millores i
l’evolució del pacient en les variables mesurades.
No obstant això, els inconvenients associats a l’ús d’aquestes TIC pel
tractament per la depressió no es poden obviar. Efectivament, a més de
privar el pacient de la oportunitat de sortir de casa, interactuar amb
persones i entrenar habilitats socials bàsiques, quan establim una
comunicació diferent a la convencional perdem moltíssima informació que
és molt valuosa. Per exemple la relativa a l’aspecte de la persona
(abandonament físic), la comunicació no-verbal (expressió facial, mirada,
etc), a aspectes paraverbals (to de veu, volum, ritme, etc...). Aquesta
informació que no és purament verbal ens permet complementar la
informació sobre indicis de depressió que ens aporten els test psicomètric i
les escales administrades.
Un altre inconvenient crucial és el fet que emprant TICs com l’esmentada en
l’article, es fa molt més difícil establir una bona aliança terapèutica: privem
al pacient d’aquella informació no verbal que li permetrà determinar si
pot/vol confiar en nosaltres. En aquest sentit a més, es perd la oportunitat

33
de parlar en temps real i, quan la comunicació és en diferit, sovint no
podem estar pel pacient en el precís instant en què ens necessita.
Així mateix, en contraposició amb l’aplicació convencional del tractament,
l’ús de les TIC dificulta molt el seguiment real del pacient, en el sentit que
és fàcil que no segueixi les instruccions que li dona el programa i falsegi les
respostes i disposem de pocs recursos per poder-ho comprovar, mentre que
en consulta podem detectar més fàcilment incongruències a partir del
llenguatge verbal i no verbal. Finalment, no podem oblidar que aquest canal
queda descartat quan ens trobem davant de casos de trastorns greus que
necessiten d’una intervenció directa, convencional i ràpida, especialment
quan existeix un risc real de suïcidi.
En conclusió, queda clar que una vegada més tot i que les ciències de la
tecnologia estan al nostre servei i ens poden facilitar molt determinades
tasques, al final el factor humà és realment imprescindible. S’ha d’invertir
esforços en investigar i desenvolupar eines com l’esmentada en l’article que
incorporin més avantatges i superin algunes de les limitacions actuals.

34