Rujukan kami:

Tarikh: 5/7/2018
Kepada,

家长/监护人
Ibu bapa penjaga

SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA 家长/监护人许可信

我准许/不准许吾儿子/女儿
Saya membenarkan / tidak membenarkan anak saya
身分证号码 班级 参加以下的活动
No. KP Tingkatan mengambil bahagian dalam

球赛/学艺比赛/教育推行
1. 2018 年中小学华语诗歌朗诵比赛州决赛
Pertandingan / Rombongan

主办团体
2. 霹雳州教育局
Anjuran
日期 从 至
3.
Tarikh : dari
14/7/2018 hingga
14/7/2018

地点
4. 霹雳州政府大厦多元礼堂
Tempat

起程时间 抵达时间
5.
Masa Bertolak :
7.15a.m Masa Tiba :
1.30p.m
住宿地点
6. -
Tempat Penginapan :
在以上时间内，若有任何意外，我绝不归咎校方
Saya juga difahamkan bahawa pihak sekolah tidak akan bertanggungjawab ke atas sebarang kejadian yang
tidak diingini berlaku.

家长/监护人签名
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga
家长/监护人姓名（英文） 中文姓名
Nama Ibu Bapa / Penjaga : Nama Cina :
住址
Alamat Rumah :
电话（居家）/手提 电话（办事处）
No Telefon (Rumah) / HP : No. Telefon (Pejabat)
Anak / Jagaan saya pernah / sedang menghidap :
Penyakit Ya Tidak Penyakit Ya Tidak Penyakit Ya Tidak
Penyakit sawan Penyakit jantung Penyakit buah pinggangg
Penyakit asthma Penyakit sendi-sendi Penyakit darah tinggi
Penyakit gastrik Penyakit batuk kering Penyakit kencing manis