RUMAH SAKIT BETHESDA

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

=================================================================================

Kepada :

Yth ............................

Di IGD ...........................

Dengan hormat,

Dengan ini kami hadapkan orang sakit :

Nama : LK Pr

Tanggal lahir : Umur : Th / Bln / Hr

Alamat :

Diagnosa :

Alasan dirujuk :

Tindakan / Pengobatan yang telah diberikan :

Dokumen yang disertakan :

Mohon perawatan dan pengobatan selanjutnya. Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima
kasih.

Yogyakarta,

Penerima Perujuk

( ) ( )