LBM 4

BIZZARE BEHAVIOR AND HIGH FEVER

STEP 1

1. Widal test : Prosedur uji serologi untuk mendeteksi bakteri salmonella

enterika yang menyebabkan penyakit tipoid
2. Bizzare behavior : tingkah laku yang aneh. kacau
3. Visual halusination : suatu rangsangan persepsi yang ditangkap panca indera yang
tidak ada objeknya

Step 2

1. Why the patient had bizzare behavior and high fever?

2. Why does the male have visual hallucination and felt scary?
3. Why the laboratory test indicate decrease leucocyte and positif widal test?
4. Why the patient had screwed talk and restless (definition)?
5. What is the definition of organic mental disorder and mention the kind of it?
6. What are the etiology of organic mental disorder?
7. What are the pathophysiology of organic mental disorder on the scenario?
8. What is the manifestation of organic mental disorder?
9. What the relation between typhoid fever (high fever) and organic mental disorder?
10. What is the differential diagnosis on the scenario?
11. What are the additional examination on the scenario?
12. What are the treatment of organic mental disorder?

Step 3

1. Why the patient had bizzare behavior and high fever?

S. typhi  inflamasi  pencernaan  sakit perut, mual
 hepar lien  hepatosplenomegali
 Endotoksin  SSP  thermostat hipotalamus  demam (normal, febris,
subfebris berapa). >38’C, HR < 60 x/mnt + infeksi  sepsis
 Derilium
 Peningkatan suhu  pengeluaran sitokin  ARAS & cortex cerebri

2. Why does the male have visual hallucination and felt scary?
 Thypoid fever  S.thypi  sitokin IL meningkat di sistemik  bisa melewati BBB 
masuk sistem ARAS & Formatio Retikularis (pusat kesadaran)  thalamus  kortex
cerebri lobus occipitalis  halusinasi visual
Rasa takut  neurotransmitter asetilkolin menurun  simpatis naik  fight and flight

3. Why the laboratory test indicate decrease leucocyte and positif widal test?
Positif widal test  adanya bakteri salmonella thypi masuk ke lambung : ada yang
lolos masuk ke usus  Bakteri salmonella thypi berkembang : Ig A menurun  bakteri
masuk ke sel M : lamina propria  difagosit makrogaf  plak peyeri  kelenjar getah
bening mesenterika  duct.thoracicus (bacterial I)  organ retikulo endotelia  diluar
sel  sirkulasi darah  infeksi sistemik  hati  masuk empedu  lumen usus 
terjadi pelepasan mediator inflamasi (IL 1) reaksi inflamasi

4. Why the patient had screwed talk and restless (definition)?

- screwed talk and restless  merupakan gejala dari derilium
- derilium : sindroma mental organik akut yang ditandai dengan adanya penrunan
kesadaran, gangguan atensi, persepsi, orientasi dan proses pikir, daya ingat, perilaku
psikomotor (agitasi dan siklus tidur yang terganggu)
- etiologi : gangguan sistem saraf pusat, intoksikasi, putus obat, neurotransmitter
yang mengalami gangguan (asetilkolin menurun, dopamine aktifitas berlebih,
serotonin dan GABA). Pasien encelopati  peningkatan serotonin. Antikolinergic
menurun. Gangguan otak bagian frontal menyebabkan gangguan bicara.

5. What is the definition of organic mental disorder and mention the kind of it?
Macamnya :
GMO :
- Derilium
- Demensia
- Sindrom amnestic : kemunduran daya ingat
- Intoksikasi : ganggguan pada motoric dan intelektual
- Halusinasi organik :
- Sindrom delusi organik : khayalan

PPDGJ III : F00 – F09 (GMO –gejala simtomatik)

F00 demensia akibat penyakit alzeimer

F01 demensia vaskuler
F02 demensia penyakit lain
F03 demensia YTT
6. What are the etiology of organic mental disorder?
Derilium
Intrakranial :
- Trauma
- Pasca kejang

Ektrakranial :

- Obat-obatan
- Racun
- Disfungsi endokrin
- Infeksi sistemik

Demensia

Reversible

- Drugs
- Emosi, depresi, mania
- Metabolik, hipoglikemi
- Nutrisi, def B12
- Trauma
- Autoimun

Irreversible

- Penyakit degenerative
- Vaskuler
- Trauma berat

7. What are the pathophysiology of organic mental disorder on the scenario?

S. typhi  inflamasi  pencernaan  sakit perut, mual
 hepar lien  hepatosplenomegali
Toksin  endotoksin dan eksotoksin
basil di serap usus  pembuluh limfe  aliran darah  seluruh tubuh  endotoksin
 sitokin (permeabilitas membrane  neurotransmitter terganggureseptormya jd
reaktifimpuls berlebihkelainan. Suhu >39 derajat bisa menembus BBB) & IL dan TNF
meningkat di sistemik  masuk sistem ARAS dan FR (penurunan perhatian dan
pembangkit emosi jk ACH menurun) thalamus  korteks cerebri lobus occipitalis 
visual halusinasi
8. What is the manifestation of organic mental disorder?
GMO F00-F09
Demensia :
 Penurunan daya ingat dan pikir mengganggu kegiatan sehari-hari
 Min 6 bulan
 Tidak ada gangguan kesadaran

F00 demensia pada penyakit alzeimer : terdapat gejala demensia onset lambat

F01 demensia vaskuler : ada gejala demensia, fungsi kognitif biasanya tidak merata,
terdapat penurunan daya ingat dan onset mendadak

F02 demensia penyakit lain : atrofi sedikit dari lobus frontalis

F03 demensia

9. What the relation between typhoid fever (high fever) and organic mental disorder?
4 mekanisme :
- Bakteri menempel dan menginvasi di peyer patch
- Bertahan dan bermultiplikasi dimakrofag peyer patch’s
- Bertahan di aliran darah
- Bakteri enterotoksin
Bakteri  mati atau hidup  mukosa di usus halus  IgA  enterotoksin 
menempel direseptor sel endotel kapiler

10. What is the criteria diagnosis on the scenario?

Derilium Demensia

awitan Akut, <6 bulan

Periode wakru Fluktuasi progresif
Reversibilitas Selalu Tidak selalu
Tingkat kesadaran Terganggu terganggu
Atensi dan memori memori inatensi
halusinasi Visual, pendengaran paranoid

11. What are the additional examination on the scenario?

Pemeriksaaan standar :
- Kimia darah : elektrolit, fungsi hati
- Darah rutin : leukosit, darah lengkap
- Foto polos : hepar, lien
 - MMSE (minimental stage examination)  untuk menilai daya ingat dan daya pikir
- LCS  pengambilan cairan serebrospinal untuk mengetahui apakah ada bakteri yang
sudah menginvasi saraf pusat atau belum

12. What are the treatment of organic mental disorder?

13. What is the differential of derelium and dementia?

Step 4

Mapping

Pasien  infeksi salmonella thypi  hepar, lien; infeksi hematogen endotoksin

mempengaruhi neurotransmitter otak  sindrom derilium ; manifestasi lainnya

Step 7

1. Why the patient had bizzare behavior and high fever?

S. typhi  inflamasi  pencernaan  sakit perut, mual
 hepar lien  hepatosplenomegali
 Endotoksin  SSP  thermostat hipotalamus  demam (normal, febris,
subfebris berapa). >38’C, HR < 60 x/mnt + infeksi  sepsis
 Derilium
 Peningkatan suhu  pengeluaran sitokin  ARAS & cortex cerebri

S.thypi  lambung (beberapa bakteri mati)  usus halus (terutama jejunum dan ileum)
 sel M di plak peyeri (multiplikas  perforasi dan perdarahan)  kelenjar limfe
(multiplikasi  ductus thoracicus) pembuluh darah sistemik RES (hati limfa;
proferasi  hepatosplenomegali, sumsum tulang; penurunan leukosit, kandung
empedu; urin, veses)

Pembuluh darah sistemik  pirogen eksogen (endotoksin) memicu makrofag pirogen

endogen (IL 1; mempengaruhi astrosit  edem  fungsi berkurang (BBB)  sitokin lain
mudah masuk ke dalam otak (halusinasi dll), IL 6; penurunan fungsi hipokampus,
amigdala  yang mengatur emosi  restless/gelisah, TNF, IFN)  peningkatan CAMP
 Hipofisis anterior (peningkatan set point  endotoksin + TLR 4  peningkatan PGE 2
 demam, gangguan kesadaran, kejang , derilium

2. Why does the male have visual hallucination and felt scary?
Thypoid fever S.thypi  sitokin IL meningkat di sistemik  bisa melewati BBB 
masuk sistem ARAS & Formatio Retikularis (pusat kesadaran)  thalamus  kortex
cerebri lobus occipitalis  halusinasi visual
 Rasa takut  neurotransmitter asetilkolin menurun  simpatis naik  fight and flight

Pembuluh darah sistemik masuk pembuluh darah otak. Apabila suhu >39derajat 
bakteri salmonella typi bisa menembus BBB  FR  pusat kesadaran  masuk cortex
cerebri  lobus occipitalis  gangguan visual  halusinasi

Hubungan dengan neurotransmitter acetilcolin menuruun  rangsangan simpatis /

adrenergic  ketakutan

3. Why the laboratory test indicate decrease leucocyte and positif widal test?
Positif widal test  adanya bakteri salmonella thypi masuk ke lambung : ada yang
lolos masuk ke usus  Bakteri salmonella thypi berkembang : Ig A menurun  bakteri
masuk ke sel M : lamina propria  difagosit makrogaf  plak peyeri  kelenjar getah
bening mesenterika  duct.thoracicus (bacteremia I)  organ retikulo endotelia 
diluar sel  sirkulasi darah  infeksi sistemik  hati  masuk empedu  lumen usus
 terjadi pelepasan mediator inflamasi (IL 1) reaksi inflamasi, endotoksin 
penurunan leukosit
Widal test : gold standar salmonella typi

4. Why the patient had screwed talk and restless (definition)?

- derilium : sindroma mental organik akut yang ditandai dengan adanya penrunan
kesadaran, gangguan atensi, persepsi, orientasi dan proses pikir, daya ingat, perilaku
psikomotor (agitasi dan siklus tidur yang terganggu)
- derilium : bicaranya lambat, seringkali tidak dapat dimengerti, tidak tepat
- gambaran mencolok adanya deficit
- etiologi : gangguan sistem saraf pusat, intoksikasi, putus obat, neurotransmitter
yang mengalami gangguan (asetilkolin menurun, dopamine aktifitas berlebih,
serotonin dan GABA). Pasien encelopati  peningkatan serotonin. Antikolinergic
menurun. Gangguan otak bagian frontal menyebabkan gangguan bicara.
- screwed talk and restless  merupakan gejala dari derilium
- s. thypipembuluh darah sistemik masuk pembuluh darah otak  preoptik,
hipotalamus  mediator inflamasi pengapuran daerah otak  gg transmitter 
penurunan ach (halusinasi), peningkatan dopamine  ekstrasel  gangguan bicara,
gangguan tidur
- basil di hepar  rangsang sel kupfern.vagus  serabut afferent peningkatan
PGE 2  demam, gangguan kesadaran, kejang , derilium

5. What is the definition of organic mental disorder and mention the kind of it?
 Macamnya :
GMO :
- Derilium
- Demensia
- Sindrom amnestic : kemunduran daya ingat
- Intoksikasi : ganggguan pada motoric dan intelektual
- Halusinasi organik :
- Sindrom delusi organik : khayalan

PPDGJ III : F00 – F09 (GMO –gejala simtomatik)

F00 demensia akibat penyakit alzeimer

- Onset dini
- Onset lambat
- Tipe tak khas
F01 demensia vaskuler
- Onset akut
- Multi infark
- Vaskuler subkortikal
- leucocyteHIV
F02 demensia penyakit lain
F03 demensia YTT
F04 sindrom amnestic organik bukan karena alcohol dan zat psikoaktif lainnya
F05 derilium, bukan karena alcohol dan zat psikoaktif lainnya
F06 gangguan mental organik lainnya
F07 gangguan kepribadian
F09 GMO/simtomatik YTT

6. What are the etiology of organic mental disorder?

Derilium
Intrakranial :
- Trauma
- Pasca kejang

Ektrakranial :

- Obat-obatan
- Racun
- Disfungsi endokrin
- Infeksi sistemik
 Utama :

- SSP  epilepsy, penyakit sistemik lainnya, putus obat

- Diluar ssp  ginjal dan hati
- Gangguan metabolik/def vit (thiamin), hypoxia, hipogllikemi, kejang

Demensia

Reversible

- Drugs
- Emosi, depresi, mania
- Metabolik, hipoglikemi
- Nutrisi, def B12
- Trauma
- Autoimun

Irreversible

- Penyakit degenerative
- Vaskuler
- Trauma berat

- Alzeimer
- Gangguan neurologis (chorea, hutington, Parkinson)
- Trauma
- Obat toksik
- Def hormone tiroid, vit B12
- Gangguan metabolik
- Penghentian alcohol, benzodiazepine, nikotin

7. What are the pathophysiology of organic mental disorder on the scenario?

S. typhi  inflamasi  pencernaan  sakit perut, mual
 hepar lien  hepatosplenomegali
Toksin  endotoksin dan eksotoksin
basil di serap usus  pembuluh limfe  aliran darah  seluruh tubuh  endotoksin
 sitokin (permeabilitas membrane  neurotransmitter terganggureseptormya jd
reaktifimpuls berlebihkelainan. Suhu >39 derajat bisa menembus BBB) & IL dan TNF
meningkat di sistemik  masuk sistem ARAS dan FR (penurunan perhatian dan
pembangkit emosi jk ACH menurun) thalamus  korteks cerebri lobus occipitalis 
visual halusinasi
 Derilium
- Umum : infeksi  peningkatan sitokin  mikroglia  inflamasi otak
- <fak pertumbuhan, < as.amino  degenerasi neural  dipengaruhi oleh : > Ca
intraseluler, gaggal metabolisme energy, radiasi bebas, >produksi protein, ATP,
kusust neurofibril, ACH
- > Ach menurun, dopamine >>, GABA >>, Glutamat >>

Demensia

Multifactor :

- Kekusutan neurofibril yg difus dan plak senilis  atrofi otak degenerasi neuron
yang irreversible  alzeimer
- Hilangnya serat-serat kolinergik di kortex<< sel neuron kolinergik (hipokampus
dan amigdala)  neurotransmitter  Asetilkolin (<<daya ingat, gg kognitif, memori,
intelektual, bahasa) alzeimer

8. What is the manifestation of organic mental disorder?

Gangguan dari GMO
- Gangguan fungsi kognisi : daya ingat (memori), daya belajar (learning), daya pikir
(intelektual)
- Gangguan sensorium : gangguan kesadaran dan perhatian
- Sindrom dengan manifestasi yang menonjol dalam bidang : persepsi (halusinasi), isi
pikir (waham), suasana perasaan dan emosi (depresi, manik)

GMO F00-F09
Demensia :
 Penurunan daya ingat dan pikir mengganggu kegiatan sehari-hari
 Min 6 bulan
 Tidak ada gangguan kesadaran

F00 demensia pada penyakit alzeimer : terdapat gejala demensia onset lambat

F01 demensia vaskuler : ada gejala demensia, fungsi kognitif biasanya tidak merata,
terdapat penurunan daya ingat dan onset mendadak

F02 demensia penyakit lain : atrofi sedikit dari lobus frontalis

F03 demensia

9. What the relation between typhoid fever (high fever) and organic mental disorder?
 4 mekanisme :
- Bakteri menempel dan menginvasi di peyer patch
- Bertahan dan bermultiplikasi dimakrofag peyer patch’s
- Bertahan di aliran darah
- Bakteri enterotoksin
Bakteri  mati atau hidup  mukosa di usus halus  IgA  enterotoksin 
menempel direseptor sel endotel kapiler

Typoid  hipertermi  kebutuhan O2 >>, suplay O2 <<  suplay O2 << di otak 

- << pemecahan ATP

- >> influx Ca2+  >> release neurotransmitter dan tiroksin hidroksilasi  dopamine
>>  agitasi/gelisah
- << ratio NAD – NADPH sintesis Ach <<  Ach <<  hipokampus

10. What is the criteria diagnosis on the scenario?

Derilium Demensia Depresi
awitan Akut, <6 bulan kronik Onset bervariasi
Periode wakru Fluktuasi progresif Perjalanan diurnal
Reversibilitas Selalu Tidak selalu Kesadaran baik
Tingkat kesadaran Terganggu terganggu Perhatian <<
Atensi dan memori memori inatensi Memori Normal
halusinasi Visual, pendengaran paranoid Proses berpikir
tidak terganggu,
<<percaya diri,
tidak ada harapan
hidup
Lama Harian - mingguan Bulanan - tahunan
Afek Afek anxiatas, Kadang tidak ada
iritable anxietas
ingatan Bercampur-baur Peristiwa baru
(kacau, linglung)
DSM IV :
- Gangguan kesadaran : << kejernihan kesadaran terhadap lingkungan dalam bentuk
memusatkan
- Perubahan kognisi
- Awitan tiba-tiba dalam beberapa jam sampai hari

11. What are the additional examination on the scenario?

Pemeriksaaan standar :
- Kimia darah : elektrolit, fungsi hati (SGOT, SGPT)
 - Darah rutin : leukosit, darah lengkap
- Foto polos abdomen: hepar, lien

- MMSE (minimental stage examination)  untuk menilai daya ingat dan daya pikir
- LCS  pengambilan cairan serebrospinal untuk mengetahui apakah ada bakteri yang
sudah menginvasi saraf pusat atau belum
- IL-6  yang merusak sel astrosit
- S 100 B >>  injuri di sel glia (astrosit)
- CAMP (confusion assessment scale)
- MDAS (memory derilium assessment scale)

12. What are the treatment of organic mental disorder?

- Neuroleptic  haloperidol (tipikal) 5 mg, risperison (atipikal) 100 mg
Mengikat reseptor dopamine D2
- Short acting sedative  lorazepam
- Vitamin B12, thiamin (thiamilate)
- Terapi cairan dan nutrisi

13. What is the difference of delirium and dementia?

Derilium Demensia Depresi
Awitan Akut, <6 bulan kronik Onset bervariasi
Periode wakru Fluktuasi progresif Perjalanan diurnal
Reversibilitas Selalu Tidak selalu Kesadaran baik
Tingkat kesadaran Terganggu Tidak terganggu Perhatian <<
Naik turun
Atensi dan memori memori inatensi Memori Normal
halusinasi Visual, pendengaran paranoid Proses berpikir
tidak terganggu,
<<percaya diri,
tidak ada harapan
hidup
Lama Harian - mingguan Bulanan - tahunan
Afek Afek anxiatas, Kadang tidak ada
iritable anxietas
Ingatan Bercampur-baur Peristiwa baru
(kacau, linglung)
Penyebab Penyakit infeksi, Penyakit kronik :
putus obat alzeimer, demensia
vaskuler
Orientasi Terganggu/periodik Intak/ awalnya saja
Alam pikir Sering terganggu Intensitas
berkurang
Psikomotor Retardasi dan agitasi Normal
Persepsi Halusinasi visual normal
Siklus tidur Terganggu, gelisah, Tidak terlalu
restless