‫בנתיבי אדם ובדרכי דעת‬

‫תאריך______‬
‫‪11111‬‬

‫טופס רישום ראשוני‪ -‬לתלמיד‪/‬ה חדש‪/‬ה‪( .‬למילוי ע"י ההורים)‬

‫‪585226‬‬
‫ת‪.‬ז____________ שם משפחה________________ שם פרטי________________‬
‫עדגעעדעעדעע‬ ‫מס‬
‫מין______ תאריך לידה___________ ארץ לידה_________ תאריך עליה__________‬
‫ישוב___________ כתובת‪/‬ת‪.‬ד_________________________ מיקוד____________‬
‫טלפון בבית_________________ טלפון נייד תלמיד_________________‬

‫פרטים על ההורים‬
‫שם האב__________________ מס' ת‪.‬ז ___________________ (כולל ספרת ביקורת)‬
‫שנת לידה__________ שנות לימוד___________ מצב משפחתי‪ -‬נשוי‪/‬פרוד‪/‬גרוש‪/‬חד הורי‬
‫כתובת ______________ טלפון נייד_____________ דוא"ל_____________________‬

‫שם האם_________________ מס' ת‪.‬ז_____________________(כולל ספרת ביקורת)‬

‫שנת לידה_________ שנות לימוד____________ מצב משפחתי‪ -‬נשוי‪/‬פרוד‪/‬גרוש‪/‬חד הורית‬
‫כתובת______________ טלפון נייד____________ דוא"ל______________________‬

‫מספר הילדים במשפחה‪ ,‬כולל ילדים מעל גיל ‪__________18‬‬

‫הערות‪_____________________________________________________________:‬‬
‫שם ביה"ס היסודי_________________‬
‫אנו מצהירים שכל הפרטים לעיל נכונים‪:‬‬
‫חתימת האם____________________‬ ‫חתימת האב_________________‬
‫נא לצרף‪:‬‬
‫• צילום תעודת זהות של ההורים ‪+‬הספח‪-‬חובה!‬
‫• תמונת פספורט עכשווית של התלמיד‪/‬ה‪.‬‬
‫• צילום תעודת סיום ז' ומחצית א' כיתה ח'‪.‬‬