KIỂM SOÁT ĐAU Ở TRẺ SƠ SINH

TS.BS. Phạm Diệp Thùy Dương

Giảng viên chính - BM Nhi ĐHYD TPHCM
NỘI DUNG
• “Đau” là gì?
• Đau ở trẻ SS
• Thang đánh giá đau
• Phương pháp quản lý đau
• RCT về PP giảm cơn đau cấp tính “Nút núm vú không sữa”
 Pain?

“An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual

or potential tissue damage, or described in terms of such damage”

International Association for the Study of Pain (IASP)

 “A state, in which an individual experiences and reports severe discomfort
or an uncomfortable sensation; the reporting of pain may be either by
direct verbal communication or by encoded descriptors”
North American Nursing Diagnosis Association
 Đau ở trẻ SS
Tần suất
thủ thuật gây đau?

• Đủ tháng khỏe mạnh: 5 thủ thuật gây đau/ < 3-4 ngày đầu đời
• Non tháng/ NICU: 16 thủ thuật/ ngày

Càng non tháng càng chịu nhiều thủ thuật gây đau
 Con đường thụ cảm đau hoạt hóa từ tuần 25,
Số lượng + chủng loại # người lớn

Substance P + thụ thể nhiều hơn

Toàn thể hóa/ phóng đại đáp ứng với kích thích độc hại/
trẻ non tháng

Cảm nhận đau hoàn toàn

Cảm nhận đau nhiều hơn
Nhạy cảm với đau hơn
Càng non càng nhạy cảm
 Cân bằng ngược
kích thích - ức chế

-Khu trú + phân Nhạy cảm

biệt chỗ đau
- Điều hòa ức
Stress-related M
chế có hại
+
Free radicals

Cảm nhận
đau

Tăng cảm
 Đau ở trẻ SS

Hậu quả của đau

Đau cấp tính Đau kéo dài/lặp lại

Tăng
HA, Thay đổi áp lực nội sọ
hormons
stress,  Thay đổi lưu Thay đổi hành Giảm nhạy cảm
nhịp tim, vi đột ngột, đau,
lượng máu não Dễ kích
hành vi, nhịp thở,  tổn thương chất sự thích nghi, thích tăng động,
khuôn mặt,
mồ hôi lòng trắng, mất ngủ kém chú ý
khóc,
bàn tay XH trong NT
ngủ
 Dấu
Thang đánh giá đau sinh tồn Mục tiêu
Scale for Use in Newborns-SUN, 1998
Premature Infant Pain Profile-PIPP, 1996, 1999
Pain Assessment in Neonates-PAIN, 2002
(+) Acute pain
Faceless Acute Neonatal Pain Scale-FANS, 2010
COVERS Neonatal pain scale, 2010
Premature Infant Pain Profile–Revised-PIPP-R, 2014
Bernese Pain Scale for Neonates-BPSN, 2004 (-) Acute pain
Behavioral Indicators of Infant Pain-BIIP, 2007
Douleur Aiguë du Nouveau-né-DAN, 1997 (-) Procedural pain
Pain Assessment Tool-PAT, 2005 (+) Prolonged pain
Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né-EDIN, 2001 (-) Prolonged pain
Neonatal Infant Pain Scale-NIPS, 1993 (-) Acute/Postoperative pain
CRIES, 1995 (+) Prolonged/Postoperative pain
Neonatal Facial Coding System-NFCS, 1998, 2003 (-) Acute/Prolonged/ Postoperative
pain
COMFORTneo, 2009 (-) Persistent/ prolonged pain
Level of sedation
Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale-NPASS, (+) Acute/Prolonged pain
2010 Level of sedation
PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU
Quản lý đau

Không dùng thuốc

Dùng thuốc
Nút núm vú mẹ/ giả
Dung dịch có đường
Ôm/ Tư thế gấp/ Đu đưa

Giảm đau opioids Kích thích đa giác quan

Giảm đau Nghe nhạc/ Massage

non-morphine …
Chiến lược không dùng thuốc
Giảm tổng gánh
nặng các kích
thích thụ cảm đau
Hoạt hóa
- đường ức chế đi xuống
- hệ thống thức tỉnh + chú ý
- Hệ thống điều chỉnh cảm nhận đau
Mayock DE, Gleason CA (2013) Pain and Sedation in the NICU. NeoReviews (14)1
• Bú mẹ: Chọn lựa đầu tiên
• Nút núm vú không sữa: Chích gót chân, tiêm bắp,
chích TM, cắt da qui đầu
• Massage.
• Da kề da với mẹ (Kangaroo care): tiêm Vitamin K
• Mẹ đu đưa
• Kích thích đa giác quan (massage, nói nhẹ nhàng,
nhìn vào mắt, cho ngửi mùi thơm, nút núm vú)
• Nghe nhạc: thủ thuật gây đau cấp
Chiến lược không dùng thuốc

- Non tháng
Các BP liên quan đến nút + quấn bé/ ôm ở tư thế gấp
- Đủ tháng
Các BP liên quan đến nút + đung đưa/ ôm

Pillai Riddell RR, Racine NM, Turcotte K, et al. Non-pharmacological management of infant and young
child procedural pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011;20115(10):CD006275pmid:21975752
Chiến lược dùng thuốc
Sucrose 24%
2 phút trước thủ thuật đau nhẹ - TB
hiệu quả giảm đau 4 phút
liều tối ưu? (uống 0.1-1mL dd 24% hoặc 0.2-0.5 mL/kg)
Không an toàn khi lập lại nhiều lần
Đáp ứng qua vị ngọt của opiate, endorphin ± đường dopamine/ acetylcholine?

Glucose (20% - 30%)?

Chiến lược dùng thuốc
Acetaminophen

Đau hậu phẫu

Giảm nhu cầu Morphine
Đường Serotonergic ức chế đi xuống ± tương tác với hệ opioidergic,
eicosanoid, nitric oxide
 Chiến lược dùng thuốc
Acetaminophen

Khuyến cáo hiện tại: liều uống thưa (mỗi 6-8g)

Liều uống tối đa:
• 10 mg/kg/ liều mỗi 6 – 8g/ non tháng
• 12.5 mg/kg/ liều mỗi 4 - 6g/ đủ tháng
• ≤ 60 mg/kg/ngày nếu 32 - 34 tuần tuổi thai
• ≤ 40 mg/kg/ngày nếu 28 - 32 tuần tuổi thai
Chiến lược dùng thuốc
NSAIDs

Chỉ dùng đóng Ống động mạch

Suy thận, giảm chức năng TC, tăng áp phổi
Chiến lược dùng thuốc

Opioids
Fentanyl và morphine
• chất điều biến mạnh của một số đường tín hiệu thụ thể liên kết
với protein G
• liều thích hợp và tác dụng lâu dài chưa chắc chắn
• Nhưng cần kiểm soát cơn đau!
Chiến lược dùng thuốc

Benzodiazepines
Midazolam
• An thần
• Giảm đau ít

Ketamine, Propofol,…
• An thần
• Giảm đau

Độc thần kinh?

Chiến lược dùng thuốc
Giảm đau tại chỗ
EMLA - Eutectic Mixture of Local Anesthetics (2.5% lidocaine + 2.5% prilocaine)
• 60 - 90 phút trước thủ thuật
• Chích TM, đặt catheter, chích ĐM, CDTS
• Methemoglobinemia, kích thích da tại chỗ, độc (non tháng)

Lidocaine 0.5% or 1%:

• 0.1 - 0.2 mL (± sodium bicarbonate)
• Chích ĐM
 Mémoire de fin d’études de Médecine francophone
« Effet analgésique de la succion non nutritive
chez les nouveau-nés à terme
lors d’une ponction au talon pour le test de dépistage »

Tác dụng giảm đau của PP nút núm vú không sữa ở TSS đủ tháng khi chích gót chân
làm XN tầm soát

VU Ngoc Hai - Étudiante en 6è année

Docteur PHAM DIEP Thuy Duong
Nút núm vú không sữa
(Non-nutritive sucking, NNS)

Núm vú
chạm vào
miệng

Kích thích
động tác
mút

Con đường
giảm đau nội
sinh trong não
 HIỆU QUẢ CỦA NNS

• Nghiên cứu tổng quan:

63 nghiên cứu, 4905 trẻ
• Kết luận:
NNS có tác dụng giảm đau tức thời cao nhất/quản lý đau không dùng thuốc

Trẻ sơ sinh SMD 95% CI

Non tháng –0,43 [–0,63; –0,23]
Đủ tháng –0,90 [–1,54; –0,25]

Pillai Riddell, RR, Racine, Nicole M, Gennis, Hannah G, et al (2015) "Non‐pharmacological

management of infant and young child procedural pain" The Cochrane Library
HIỆU QUẢ CỦA NNS
Italian Society of Neonatology

LAGO, P, GARETTI, Elisabetta, MERAZZI, Daniele, et al (2009) "Guidelines

for procedural pain in the newborn" Acta Paediatrica, 98(6): p 932-939
 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá tác dụng giảm đau của NNS khi trẻ sơ sinh

được lấy máu gót chân làm xét nghiệm tầm soát
 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu cụ thể

2 nhóm TSS đủ tháng khỏe mạnh - chích gót chân làm XN tầm soát - thang đánh
giá đau NPASS:
• Nhóm giảm đau bằng PP nút núm vú không sữa (NNS)
• Nhóm chứng (T)
1. Xác định và so sánh tỉ lệ/ trung bình các đặc điểm của trẻ trong 2 nhóm
2. So sánh điểm số đau trung bình khi chích máu gót chân giữa 2 nhóm
3. Xác định tỉ lệ các biến cố ngoại ý của 3 nhóm
Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (NPASS)
Biến số Điểm Ý nghĩa
0 Không khóc, không kích thích, không quấy khóc
Khóc/
1 Khóc ngắt quãng hoặc dễ kích thích, có thể dỗ được
dễ kích thích
2 Khóc the thé hoặc không thành tiếng, liên tục, không thể dỗ được
0 Nằm yên, không bứt rứt
Hành vi 1 Bứt rứt, không nằm yên
2 Cong người, đá chân loạn xạ liên tục
0 Không biểu hiện đau trên nét mặt (nhăn mày, nhíu mắt, há miệng, run cằm, bĩu môi, vv…)
Nét mặt 1 Có bất kỳ biểu hiện đau nào dù không liên tục
2 Có bất kỳ biểu hiện đau nào liên tục
0 Các ngón tay, chân không căng, không nắm chặt, không xòe rộng
Trương lực
1 Thỉnh thoảng nắm chặt các ngón tay, ngón chân hoặc xòe rộng các ngón tay Cơ thể không căng
chi
2 Liên tục nắm chặt các ngón tay, chân, hoặc xòe rộng các ngón tay Cơ thể căng cứng
Nhịp tim, nhịp thở tăng < 10% so với giá trị ban đầu
0
DH sinh tồn: SpO2 > 85% khi có kích thích, sau đó tăng nhanh
Nhịp thở, Nhịp tim, nhịp thở: tăng 10-20% so với giá trị ban đầu
1
nhịp tim, SpO2 76-85% khi có kích thích, sau đó tăng nhanh
SpO2 Nhịp tim, nhịp thở: tăng > 20% so với giá trị ban đầu Thở không nhịp nhàng
2
SpO2 ≤ 75% khi có kích thích, sau đó tăng chậm
Tổng cộng 0 - 10
 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• TSS nằm với mẹ tại Khoa Hậu sản – BV Hùng Vương
• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) không làm mù
• ≥ 48h tuổi, lấy máu tầm soát • Thở oxy/hồi sức lúc sinh
• 2500-4000 g; • Bất thường thần kinh,
• 37-40 tuần dị tật bẩm sinh,
• Sinh hiệu ổn định rối loạn nhịp tim
• Không đang kích thích • Nhiễm trùng sơ sinh
• Đồng thuận của cha mẹ

Tiêu chuẩn chọn vào Tiêu chuẩn loại ra

- Random = simple randomisation
- N-PASS giá trị và tin cậy
- 1 người chích gót chân được huấn luyện
- Quay video
- Đánh giá bởi 2 người độc lập
 Bảng 1. Đặc điểm của trẻ trong hai nhóm (N=42)
N (%) hoặc Mean ± SD
Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p
Đặc điểm N1=22 N2=20 N=42
0.721
Giới tính
Nam 12 (54,5) 12 (60) 24 (57,1)
Nữ 10 (45,5) 8 (40) 18 (42,9)
Phương pháp sinh 0.592

Sinh thường 17 (77,3) 14(70) 31 (73,8)

Sinh mổ 5 (22,7) 6(30) 11 (26,2)
CNLS (g) 3089 ± 289 3255 ± 339 3168 ± 321 0.095
0.898
Tuổi thai (tuần) 39,1 ± 1,1 39,1 ± 0,9 39,1 ± 1
0.342
Giờ tuổi lấy máu 45,7 ± 21,8 49,1 ± 9 47,3 ± 11,2
 Bảng 2. Điểm N-PASS của 2 nhóm vào thời điểm 120 giây
Mean ± SD
Nhóm can thiệp Nhóm chứng
N=22 N=20 P
Tiêu chí 1 (Khóc/dễ kích thích) 0,36 ± 0,73 0,95 ± 0,94 0.031
Tiêu chí 2 (Hành vi) 0,32 ± 0,65 1,10 ± 0,85 0.002
Tiêu chí 3 (Nét mặt) 0,41 ± 0,73 1,00 ± 0,92 0.028
Tiêu chí 4 (Trương lực tay, chân) 0,32 ± 0,65 0,90 ± 0,72 0.005
Tiêu chí 5 (Sinh hiệu) 0,64 ± 0,85 0,95 ± 0,89 0.238
Điểm N-PASS 2,05 ± 2,94 4,90 ± 3,99 0,013

 Không có biến cố ngoại ý nào

Kết luận về NNS

• PP giảm đau đơn giản, an toàn và hiệu quả trong các thủ thuật
gây đau cấp tính nhẹ - TB cho trẻ sơ sinh đủ tháng

• Nên áp dụng thường quy

 Kết luận chung

Đau nhiều/ lập lại/ kéo dài gây ảnh hưởng nặng nề đến sự
phát triển lâu dài của trẻ, đặc biệt non tháng
Đánh giá đau thường quy + đều đặn bằng thang thích hợp
Kiểm soát đau là bắt buộc, dù là thủ thuật nhỏ!
Thank you!