Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 16 May 2018 1812030508630004 SUWANDI

2 1812034405740003 SULAIMAN
3 1812030709650001 PAKUROHMAN
4 1812034103750001 SUDIRMNAN
5 1812034511502005 MARDIONO
6 1812036711500002 INDARSI USMANB
7 1812036309880004 MAD JAGAT
8 1812032104790003 SAIPUL
9 1812031002770003 SALEH
10 1812034101060005 ERNA
11 1812036606800001 BASINAH
12 1812034407530004 NGAPSIAH
13 1812031004145003 SUMIATI
14 1812034205080002 SULISTIYANAH
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

13 February 1900 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

03 March 1900 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
21 February 1900 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
07 March 1900 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
11 February 1900 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
13 February 1900 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
08 February 1900 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
19 February 1900 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
24 February 1900 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
05 February 1900 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
06 March 1900 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
22 February 1900 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
26 February 1900 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
17 February 1900 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

Petani Menikah
Petani Menikah
Petani Menikah
Lainnya Menikah
Petani Menikah
Petani Menikah
Petani Menikah
Petani Menikah
Petani Menikah
Petani Menikah
Petani Menikah
Petani Menikah
Petani Menikah
Pedagang Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak ya Ya Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ya Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 170 100 169 60 77

Tidak Tidak 160 90 174 56 80
Ya Tidak 120 70 171 60 69
Tidak Tidak 110 60 169 57 71
Tidak Tidak 110 60 168 69 66
Ya Tidak 150 80 160 62 68
Ya Tidak 100 60 173 52 78
Tidak Tidak 120 70 164 57 80
Tidak Tidak 120 60 155 56 69
Tidak Tidak 110 60 156 60 72
Ya Tidak 100 60 150 51 80
Tidak Tidak 110 60 149 53 73
Tidak Tidak 120 70 153 55 77
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
Ikut
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-05-16 1812030508630004 SUWANDI 1900-02-13 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812034405740003 SULAIMAN 1900-03-03 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812030709650001 PAKUROHMAN 1900-02-21 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812034103750001 SUDIRMNAN 1900-03-07 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812034511502005 MARDIONO 1900-02-11 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812036711500002 INDARSI USMANB 1900-02-13 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812036309880004 MAD JAGAT 1900-02-08 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812032104790003 SAIPUL 1900-02-19 L ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812031002770003 SALEH 1900-02-24 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812034101060005 ERNA 1900-02-05 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812036606800001 BASINAH 1900-03-06 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812034407530004 NGAPSIAH 1900-02-22 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812031004145003 SUMIATI 1900-02-26 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

1812034205080002 SULISTIYANAH 1900-02-17 P ISLAM KARTA TANJUNG SELAMAT

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
Petani Menikah 2 1 2 2
Petani Menikah 2 2 2 2
Petani Menikah 2 1 2 2
Lainnya Menikah 2 2 2 2
Petani Menikah 2 2 2 2
Petani Menikah 2 2 2 2
Petani Menikah 1 1 2 2
Petani Menikah 2 2 2 2
Petani Menikah 2 2 2 2
Petani Menikah 2 2 2 2
Petani Menikah 1 2 2 2
Petani Menikah 2 1 2 2
Petani Menikah 2 2 2 2
Pedagang Menikah
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 1 2 2 2 2 1
2 2 1 2 1 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2 1
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
1 2 1 2 170 100 169 60 77
1 2 2 2 160 90 174 56 80
1 2 1 2 120 70 171 60 69
1 2 2 2 110 60 169 57 71
1 2 2 2 110 60 168 69 66
1 2 1 2 150 80 160 62 68
1 1 1 2 100 60 173 52 78
1 2 2 2 120 70 164 57 80
2 1 2 2 120 60 155 56 69
2 2 2 2 110 60 156 60 72
2 2 1 2 100 60 150 51 80
2 2 2 2 110 60 149 53 73
2 2 2 2 120 70 153 55 77
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
penyuluhan_cedera
1 posbindu