Skenario

Mrs. Oneng, 30 years old, a housewife is come to the community health centre with chief
complain vaginal bleeding. The mother also complains abdominal cramping. She missed her
period for about 8 weeks. The mother also feels nauseous, sometime have vomiting and breast
tenderness. Since 6 months ago she complains about vaginal discharge with bad odor. She
already has 3 children before and the youngest child is 4 years old. She use hormonal
contraception.

In the examination findings :

Height = 155 cm ; weight = 50 kg ; blood pressure = 100/60 mmHg ; pulse = 90 x/menit ; RR =

20 x/menit. Palpebral conjuctival looked pale, hyperpigmented breast.

External examination : abdominal flat and souffle, symmetric, uterine fundal not palpable, there
is no mass, pain terderness and suspicious free fluid sign.

Internal examination :

Speculum examination : portio livide, external os closed with blood come out from external os,
there are no tissue at external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp.

Bimanual examination : cervix is soft, the external os open, there are no tissue palpable at
external os, cervical motion terderness, uterine size about 6 weeks gestation, there is mass
palpable at right adnexa, left adnexa and parametrium within normal limit.

Laboratorium examination : Hb 8 g/dL ; WBC 20.000/mm3 ; ESR 18 mm/hour ; peripheral

blood image within normal limit.

Ultrasound : uterine size smaller than gestational age, there were no gestational sack intrauterine,
there was hypoechoic mass at right adnexa with diameter 25 mm, fetal pulsation +. There was
minimally intraperitoneal fluid.

You act as the doctor in the community health centre and be pleased to analyse this case

1. How to perform examination in first trimester pregnancy

1
 2. What are the possible sign of pregnancy

3. Pathophysiology bleeding in early pregnancy

4. Differential diagnosis bleeding in early pregnancy

5. How is the management of this case

6. What are the possible complications

7. Prognosis of this case

I. Klarifikasi Istilah
 Vaginal bleeding : perdarahan pervaginam
 Abdominal cramping nyeri yang diakibatkan oleh spasme otot pada daerah abdomen
 Nausea : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan
abdomen , dengan kecenderungan untuk muntah
 Vomiting : semburan isi lambung yang keluar dengan paksa melalui mulut
 Breast tenderness sensitivitas yang meningkat abnormal pada payudara, berupa nyeri
yang dirasakan pada suatu rangsangan sentuhan atau tekanan
 Vaginal discharge : cairan yang keluar dari vagina
 Hormonal contraception : obat-obatan yang mengandung hormon estrogen atau
progesteron atau keduanya untuk menghalangi terjadinya konsepsi
 Hyperpigmented breast : perubahan warna areoa pada kelenjar mammae menjadi lebih
gelap
 Hypoechoic mass : jaringan atau struktur yang memantulkan sedikit gelombang busra
ultra secara relative.

II. Identifikasi Masalah

1. Nyonya Oneng, 30 tahun, G3P4A0, datang dengan keluhan utama perdarahan
pervaginam dan telah tidak mengalami periode menstruasi sejak 8 minggu yang
lalu.
2. Nyonya Oneng juga mengeluh kram pada bagian perut, nausea, vomiting, dan
nyeri tekan pada bagian payudara.
3. Sejak 6 bulan yang lalu, Nyonya Oneng mengalami vaginal discharge dengan bau
yang tidak sedap.
4. Nyonya Oneng menggunakan kontrasepsi hormonal.
5. Pemeriksaan fisik :

2
 - Umum  TB= 155 cm ; BB = 50 kg ; TD = 100/60 mmHg ; Nadi = 90
x/menit ; RR = 20 x/menit. Konjungtiva palpebral pucat, payudara
hiperpigmentasi.
- Pemeriksaan eksternal : abdominal flat and souffle, symmetric, uterine fundal
not palpable, there is no mass, pain terderness and suspicious free fluid sign.
- Pemeriksaan ginekologi :

 Speculum examination : portio livide, external os closed with blood come

out from external os, there are no tissue at external os, there are no
cervical erotion, laceration or polyp.

 Bimanual examination : cervix is soft, the external os open, there are no

tissue palpable at external os, cervical motion terderness, uterine size
about 6 weeks gestation, there is mass palpable at right adnexa, left adnexa
and parametrium within normal limit.

6. Pemeriksaan laboratorium : Hb 8 g/dL ; WBC 20.000/mm3 ; LED 18 mm/hour ;

gambaran darah perifer dalam batas normal.

7. Pemeriksaan penunjang : Ultrasound (USG) : uterine size smaller than gestational

age, there were no gestational sack intrauterine, there was hypoechoic mass at
right adnexa with diameter 25 mm, fetal pulsation +. There was minimally
intraperitoneal fluid.

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana anatomi sistem reproduksi wanita dan fisiologi kehamilan 8 minggu ?
2. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme perdarahan pervaginam ( awal kehamilan ) ?
3. Apa makna dari tidak mengalami periode menstruasi sejak 8 minggu yang lalu ?
4. Bagaimana hubungan tidak menstruasi sejak 8 minggu yang lalu dengan perdarahan
pervaginam yang dia alami ?
5. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme keluhan tambahan pada Nyonya Oneng ?
6. Bagaimana hubungan keluarnya vaginal discharge dengan bau yang tidak sedap sejak 6
bulan yang lalu dengan keluhan ?
7. Bagaimana penyebab dan mekanisme vaginal discharge ?
8. Apa saja jenis kontrasepsi dan bagaimana dampak penggunaan kontrasepsi hormonal ?
9. Bagaimana hubungan pemakaian kontrasepsi hormonal dengan perdarahan pervaginam ?
10. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik ?
11. Bagaimana interpretasi pemeriksaan penunjang ?
3
 12. Apa saja diagnosis bandingnya ?
13. Bagaimana penegakkan diagnosis dan diagnosis kerjanya (tanda-tanda kehamilan) ?
14. Apa etiologi, epidemiologi, dan factor risiko ?
15. Bagaimana pathogenesis dan manifestasi klinis ?
16. Bagaimana penatalaksanaan , follow up, dan pencegahan ?
17. Bagaimana prognosis, komplikasi, dan KDU ?

IV. Hipotesis
Nyonya Oneng, 30 tahun , G4P3A0, mengalami perdarahan pervaginam karena
kehamilan ektopik terganggu.

V. Sintesis

5. 1. ANATOMI SISTEM REPRODUKSI WANITA

Organ reproduksi perempuan terbagi atas :

1. Organ genitalia eksterna (bagian untuk sanggama)

2. Organ genitalia interna (bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur, transportasi
blastokist, implantasi dan tumbuh kembang janin).

V.1.1. Organ genitalia eksterna

Organ genitalia eksterna biasa disebut vulva, meliputi sebua organ yang tampak dari luar dan
terdapat di antara os pubis dan perineum. Vulva terdiri atas:

1. Mons veneris atau mons pubis

4
 Mons pubis adalah jaringan lemak yang menonjol pada bagian depan simfisis
pubis yang setelah pubertas akan ditutup oleh rambut kemaluan yang umumnya
berbentuk segitiga dengan dasar pada tepi atas simfisis dan meluas ke bawah sampai sisi
luar labia mayora.

2. Labia mayora

Merupakan jaringan lemak yang menonjol dari mons pubis ke bawah belakang,
dimana bagian kanan dan kiri labia mayora bertemu membentuk komissura posterior.
Labia mayora analog dengan skrotum pada pria. Bagian luar labia mayora menyerupai
kulit biasa. Di bawah kulit terdapat jaringan pengikat padat yang banyak mengandung
serabut elastic dan jaringan lemak dengan pleksus venosus, tetapi tidak terdapat elemen-
elemen otot. Pleksus venosus ini dapat pecah karena trauma dan membentuk hematoma.

3. Labia minora

Merupakan lipatan pipih yang terletak di sebelah medial labia mayora. Ke depan
kedua labia minora bertemu di atas klitoris membentuk preputium klitoridis dan yang di
bawah klitoris membentuk frenulum. Ke belakang kedua labia ini juga bersatu dan
membentuk fossa naviculare, yang tampak utuh pada perempuan yang belum melahirkan
dan tampak tebal dan tidak rata pada perempuan yang pernah melahirkan,

Labia minora ditutup epitel gepeng berlapis dengan tonjolan-tonjolan papil, dan
mengandung banyak glandula sebasea serta ujung-ujung saraf yang menyebabkan labia
minora sangat sensitif

4. Klitoris

Tertutup oleh preputium klitoridis yang terdiri atas glans klitoridis, korpus
klitoridis dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoris terdiri
atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf sehingga sangat sensitif

5
 5. Selaput dara (hymen)

Hymen terutama terdiri atas jaringan pengikat elastic dan kolagen yang ditutup
sebelah dalam dan luar oleh epitel gepeng berlapis, tidak ada kelenjar atau elemen-
elemen otot dan tidak banyak mengandung serabut-serabut saraf. Biasanya hymen
berlubang kecil sampai sebesar ujung jari atau 2 jari. Pada koitus pertama kali umumnya
hymen akan robek pada beberapa tempat dan biasanya pada sebelah belakang dan
kadang-kadang tidak berdarah.

6. Vestibulum
Vestibulum merupakan suatu daerah di antara kedua labia minora kanan kiri dan
meluas dari klitoris sampai frenulum labiorum pudenda. Kurang lebih 1-1,5cm di bawah
klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum. Tidak jauh dari lubang kemih, di kiri dan
kanan bawahnya, dapat dilihat dua ostia Skene. Saluran Skene analog dengan kelenjar
prostat pada laki-laki.

7. Kelenjar Bartholin
Di kiri dan kanan dekat fossa navikulare terdapat kelenjar Bartholin. Kelenjar ini
berukuran diameter lebih kurang 1 cm, terletak di bawah otot konstriktor kunni. Pada
waktu rangsangan seksual, kelenjar ini mengeluarkan lendir.
8. Bulbus vestibule
Merupakan kumpulan vena yang terletak di bawah selaput lender vestibulum, dekat
ramus os pubis. Bulubus vestibule sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus dan
muskulus konstriktor vagina. Secara embriologik, bulbus vestibule homolog dengan
korpus kavernosus. Pada waktu persalinan biasanya kedua bulbus tertarik ke atas sampai
di bawah arkus pubis, kadang-kadang bulbi vestibule dapat luka dan robek sehingga
menimbulkan pendarahan banyak dan hematoma vulvae.

V.1.2. Organ genitalia interna

6
1. Vagina
Vagina merupakan saluran muskulomembranosa yang menghubungkan vulva dan
uterus dan terletak di antara vesika urinaria dan rectum. Di antara vesika urinaria dan
vagina terdapat septum vesikovaginalis, sedang di antara dinding vagina bagian bawah
dan rectum terdapat jaringan ikat septum rektovaginalis. Seperempat bagian atas dinding
vagina belakang terpisah dari rectum oleh kantong rektouterina yang biasa disebut kavum
Douglasi. Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan muskulus levator ani. Di
puncak vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk forniks anterior, posterior dan lateralis
kiri dan kanan. Forniks mempunyai arti klinik karena organ internal pelvis dapat
dipalpasi melalui dinding forniks yang tipis. Selain itu, forniks posterior dapat digunakan
sebagai akses masuk ke dalam rongga peritoneum.
Bentuk dalam vagina berlipat-lipat disebut ruggae. Di vagina tidak didapatkan
kelenjar-kelenjar bersekresi. Epitel vagina terdiri atas epitel gepeng tidak bertanduk, di
bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah

Vaskularisasi vagina:

1. Arteria uterine, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian atas

2. Arteria vesikalis inferior, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian tengah
3. Arteria hemoroidalis mediana dan arteria pidendus interna yang memberikan darah ke
vagina 1/3 bagian bawah.

Darah kembali melalui pleksus venosus yang mengikuti arteria dan masuk ke dalam
vena hipogastrika.

7
 Limfatisasi vagina:

Getah bening yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar getah
bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal dari 1/3 bagian bawah
akan melalui kelenjar getah bening di region inguinalis.

Inervasi vagina

Sebagian besar vagina merupakan alat yang relative kurang sensitive

2. Uterus

Uterus berbentuk seperti buah avokad yang sedikit gepeng kea rah depan
belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas
otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5
cm dan tebal dinding 1,25cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah
anteversiofleksio.

Uterus terdiri atas fundus uteri, korpus uteri, serviks uteri. Corpus uteri
merupakan bagian uterus yang terletak di bawah tuba uterine. Bagian bawah korpus
menyempit yang akan berlanjut sebagai serviks uteri. Serviks menembus dinding anterior
vagina dan terbagi atas portio supravaginalis dan portio vaginalis cervicis uteri. Saluran
yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis yang dilapisi oleh kelenjar-kelenjar
torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks sebelah
dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum.

Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh
peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di daerah
plika vesikouterina.

Histologi uterus

Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas:

8
 1. Tunica mucosa atau endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri.
Endimetrium terdiri atas epitel kuboid, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak
pembuluh darah yang berkelok-kelok.
2. Tunica muscularis atau myometrium yang sangat tebal dan dibentuk oleh otot polos
yang disokong oleh jaringan ikat. Lapisan otot polos uterus di sebelah dalam
berbentuk sirkular dan di sebelah luar longitudinal. Di antara kedua lapisan itu
terdapat lapisan otot oblik berbentuk anyaman
3. Lapisan serosa, yakni peritoneum visceral

Uterus terfiksasi dalam rongga pelvis tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat
dan ligament yang menyokongnya. Ligament yang memfiksasi uterus adalah sebagai
berikut:

1. Ligamentum kardinal (Mackenrodt)

Yakni ligamentum terpenting yang mencegah uterus tidak turun. Terdiri

dari jaringan ikat tebal yang berjalan dari serviks dan puncak vagina kea rah
lateral dinding pelvis.

2. Ligamentum sakro-uterina
Merupakan ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak
bergerak. Berjalan dari serviks bagian kiri dan kanan ke arah os sacrum.
3. Ligamentum rotundum

Merupakan ligamentun yang menahan uterus dalam antefleksi. Berjalan

dari fundus uteri kiri-kanan ke daerah inguinal

4. Ligamentum latum
Yakni ligamentum yang meliputi tuba. Berjalan dari uterus kea rah lateral.
Untuk memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya.
5. Ligamentum infundibulo-pelvikum
Yakni ligamentum yang menahan tuba falloppii. Berjalan dari arah
infundibulum ke dinding pelvis.

Vaskularisasi uterus

9
 Uterus diperdarahi oleh arteria uterine yang berasal dari arteria iliaka interna
(disebut juga arteri hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam
uterus di daerah serviks kira-kira 1,5cm di atas forniks lateralis vagina.

Pembuluh darah lain yang member vaskularisasi ke uterus adalah arteria Ovarika
kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis melalui ligamentum
infundibulo-pelvikum mengikuti tuba falloppii. Bersama-sama kembali melalui pleksus
vena hipogastrika.

Aliran limfe

Pembuluh limfe dari fundus uteri berjalan bersama arteria ovarica dan
mengalirkan limfe ke nodi para aortic setinggi vertebra L1. Pembuluh limfe dari corpus
uteri dan serviks uteri bermuada ke nodi iliaci interni dan nodi iliaci eksterni. Beberapa
pembuluh limfe mengikuti ligamentum teres uteri di dalam canalis inguinalis dan
mengalirkan cairan limfe ke nodi inguinalis superficiales.

Inervasi

Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari pleksus hipogastrikus inferior

3. Tuba fallopi, terdiri atas:

1. Pars interstitialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus
2. Pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya
3. Pars ampularis, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat
konsepsi terjadi
4. Infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan memiliki
fimbrae
Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral yang merupakan bagian dari
ligamentum latum.
4. Ovarium
Mesovarium menggantung ovarium di bagian ligamentum latum kanan dan kiri.
Ukurannya kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4cm,
lebar dan tebal kira-kira 1,5cm. pinggir atasnya berhubungan dengan mesovarium tempat
ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium
sedangkan pinggir bawahnya bebas. Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan

10
 dengan uterus melalui ligamentum ovarii propium. Bagian ligamentum latum yang
terletak antara perlekatan mesovarium dan dinding lateral pelvis disebut ligamentum
suspensorium ovarii.
Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis pada lekukan yang
disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi di atas oleh arteria dan vena iliaca eksterna serta
di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna.

Vaskularisasi ovarium

 Arteria ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis 1
 Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferiot sedangkan vena ovarica
sinistra ke vena renalis sinistra

Persarafan

Persarafan ovarium berasal dari pleksus aorticus dan mengikuti perjalanan arteria
ovarica.

5.2. FISIOLOGI KEHAMILAN

a. Proses terjadinya kehamilan:

i. fertilisasi
Dalam keadaan normal in vivo, pembuahan terjadi di daerah tuba Falopii umumnya di
daerah ampula / infundibulum. Spermatozoa bergerak cepat dari vagina ke dalam rahim,
masuk ke dalam tuba. Gerakan ini mungkin dipengaruhi juga oleh peranan kontraksi
miometrium dan dinding tuba yang juga terjadi saat sanggama.

Hasil utama pembuahan :

 penggenapan kembali jumlah kromosom dari penggabungan dua paruh haploid dari ayah
dan dari ibu menjadi suatu bakal individu baru dengan jumlah kromosom diploid.
 penentuan jenis kelamin bakal individu baru, tergantung dari kromosom X atau Y yang
dikandung sperma yang membuahi ovum tersebut.
 permulaan pembelahan dan stadium-stadium pembentukan dan perkembangan embrio
(embriogenesis)

11
 ii. Pembelahan awal embrio
Zigot mulai menjalani pembelahan awal mitosis sampai beberapa kali. Setelah 3-4 kali
pembelahan : zigot memasuki tingkat 16 sel, disebut stadium morula (kira-kira pada hari
ke-3 sampai ke-4 pascafertilisasi). Morula terdiri dari inner cell mass (kumpulan sel-sel
di sebelah dalam, yang akan tumbuh menjadi jaringan-jaringan embrio sampai janin) dan
outer cell mass (lapisan sel di sebelah luar, yang akan tumbuh menjadi trofoblas sampai
plasenta).

Kira-kira pada hari ke-5 sampai ke-6, di rongga sela-sela inner cell mass merembes cairan
menembus zona pellucida, membentuk ruang antar sel. Ruang antar sel ini kemudian
bersatu dan memenuhi sebagian besar massa zigot membentuk rongga blastokista. Inner
cell mass tetap berkumpul di salah satu sisi, tetap berbatasan dengan lapisan sel luar. Pada
stadium ini zigot disebut berada dalam stadium blastula atau pembentukan blastokista.

Inner cell mass kemudian disebut sebagai embrioblas, dan outer cell mass kemudian
disebut sebagai trofoblas.

iii. implantasi
Pada akhir minggu pertama (hari ke-5 sampai ke-7) zigot mencapai cavum uteri. Pada
saat itu uterus sedang berada dalam fase sekresi lendir di bawah pengaruh progesteron
dari korpus luteum yang masih aktif. Sehingga lapisan endometrium dinding rahim
menjadi kaya pembuluh darah dan banyak muara kelenjar selaput lendir rahim yang
terbuka dan aktif.

Kontak antara zigot stadium blastokista dengan dinding rahim pada keadaan tersebut
akan mencetuskan berbagai reaksi seluler, sehingga sel-sel trofobas zigot tersebut dapat
menempel dan mengadakan infiltrasi pada lapisan epitel endometrium uterus (terjadi
implantasi).

Setelah implantasi, sel-sel trofoblas yang tertanam di dalam endometrium terus

berkembang , membentuk jaringan bersama dengan sistem pembuluh darah maternal
untuk menjadi plasenta yang kemudian berfungsi sebagai sumber nutrisi dan oksigenasi
bagi jaringan embrioblas yang akan tumbuh menjadi janin.

12
5.3. PROSES PERKEMBANGAN JANIN

I (0 – 4 minggu)

 bakal janin mengalami bentuk fisik diantaranya zygot yang kemudian membelah diri jadi
puluhan sel dan pada akhirnya bakal janin tersebut berbentuk seperti “koma”.

 tonjolan jantung yang telah terbentuk dalam rongga dada dan mulai berdetak dan sudah
mampu memompa darah ke seluruh tubuh embrio

II (4-8 Minggu)

 Menuju usia ke 5 minggu, tulang punggung, sistem dan otak mulai berkembang
 minggu ke sembilan mulut dan hidung janin saat ini sudah terbentuk dan terlihat jelas

III (8-12 Minggu)

 merupakan awal dari trimester kedua sebagai tahap utama perkembangan janin
 Janin sudah bisa membuka dan menutup mulutnya serta mulai berlatih melakukan
gerakan manghisap dan menelan
 Berat janin bertambah sampai 65 g dan panjangnya 10 cm
 Tungkai dan lengan terus tumbuh dan panjang janin 39 mm.
 minggu ke sepuluh, bagian luar telinga janin sudah tampak.
 Pada Kuku jari tangan sudah terbentuk dan sudah mampu menekuk tangannya menjadi
setengah kepalan
 Bagian luar alat kelaminnya sudah terbentuk

13
5.4. PENYEBAB DAN MEKANISME PERDARAHAN PERVAGINAM

Kehamilan Ektopik

Pembukaan pembuluh darah oleh vili khorialis

Dinding tuba

Melepaskan zigot dan robeknya pseudo kapsularis

Perdarahan di lumen tuba Pelepasan desidua di kavum uteri

Nyeri goyang, kramp, dll Perdarahan pervaginam

Pada sebagian besar kasus, kehamilan ektopik berakhir pada kehamilan 6 – 10 minggu
melalui beberapa cara : Abortus Tuba atau Ruptura Tuba.

Abortus Tuba

14
 Perjalanan lebih lanjut dari abortus tuba

Terjadi pada 65% kasus dan umumnya terjadi implantasi didaerah fimbriae dan ampula.
Berulangnya perdarahan kecil pada tuba menyebabkan lepasnya dan yang diikuti dengan
kematian ovum.

Perjalanan selanjutnya adalah :

1. Absorbsi lengkap secara spontan.

2. Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae menunju cavum peritoneum.

3. Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus bekuan darah yang
menyebabkan distensi tuba.

4. Pembentukan “tubal blood mole”.

Ruptura Tuba

15
 Perjalanan lebih lanjut dari ruptura tuba

Terjadi pada 35% kasus dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan ektopik dengan
implantasi didaerah isthmus. Ruptura pars ampularis umumnya terjadi pada kehamilan 6 – 10
minggu , namun ruptura pada pars isthmica dapat berlangsung pada usia kehamilan yang lebih
awal. Pada keadaan ini trofoblast menembus lebih dalam dan seringkali merusak lapisan serosa
tuba, ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual . Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik
tuba maka dapat terjadi hematoma ligamentum latum.

Pada kehamilan ektopik pars interstitisialis, ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan yang
lebih “tua” dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak.

16
Kehamilan Abdominal Sekunder

Suatu keadaan yang sangat jarang terjadi, dimana ovum yang keluar dapat terus berkembang
dan trofoblas melekat pada organ abdomen. Pada sejumlah kasus, kehamilan dapat mencapai
aterm atau mati dan menjadi litopedion.

5.5. MEKANISME KELUHAN TAMBAHAN

Kram Abdomen, Mual, Muntah, Breast tenderness

5.5.1. Kram Abdomen

Merupakan nyeri yang hebat akibat spasme organ visera yang berongga. Dapat
terjadi pada kondisi kehamilan, dimana kram perut dapat dianggap sesuatu yang
fisiologis, pasalnya pertumbuhan dan pembesaran dari rahim (dimana otot dan ligament
meregang) untuk menyokong rahim dapat mencetuskan impuls sensoris menuju medulla
spinalis dan diinterprasikan sebagai perasaan kram.
Kondisi kram perut yang timbul dengan disertai perdarahan pervaginam pada
kehamilan merupakan tanda warning dari kemungkinan adanya berbagai macam
gangguan pada kehamilan (solusio plasenta, ectopic pregnancy, abortus, dll).

Etiologi :

 kontraksi uterus
 kehamilan Ektopik Terganggu
 kurangnya asupan oksigen ke uterus
 meningkatnya hormon progesteron dan relaxin (fisiologis pada kehamilan)
Patofisiologi:

Infeksi  transmisi ke plasenta inflamasi di villi chorion pelepasan sitokin

nekrosis hasil konsepsi bisa terlepas dari tempat implantasi embrio dianggap sbg
benda asing  uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya dari cavum uteri  konstriksi
pembuluh darah myometrium (a.radialis)  iskemik  nyeri hebat (kram).

5.5.2. Mual dan Muntah

17
 Perubahan fisik selama kehamilan dipercaya menyebabkan overstimulasi pada
kontrol neurologis mual dan muntah yang berada di batang otak. Perubahan fisik tersebut
antara lain:

 Peningkatan hormon HCG dan estrogen dalam darah pada trimester pertama,
 Peregangan pada otot uterus, menekan lambung (mencetuskan perasaan penuh)
dan usus (yang menyebabkan pencernaan kurang efisien)
 Relaksasi relatif pada otot saluran pencernaan (yang menyebabkan pencernaan
kurang efisien)
 Peningkatan asam lambung yang disebabkan lambung kosong atau makan
makanan yang salah.
Dampak muntah:

 Menyebabkan ketegangan pada otot abdomen dan rasa sakit, namun mekanisme
fisik muntah tidak berbahaya pada fetus. Fetus terlindung secara sempurna dalam
kantong yang berisi cairan amnion.
 Muntah yang berkepanjangan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan berat badan
ibu hamil yang menyebabkan deprivasi nutrisi pada fetus dan meningkatnya
resiko berat badan bayi lahir rendah.

5.5.3. Nyeri tekan pada mammae

Efek peningkatan estrogen pada payudara:
 Perkembangan jaringan stroma payudara
 Pertumbuhan sistem duktus yang luas.

18
  Deposit lemak, air, dan garam pada payudara sehingga payudara tampak
membesar.
 Tekanan saraf akibat penimbunan lemak, air, dan garam menyebabkan rasa sakit
pada payudara.
Efek peningkatan progesteron pada payudara:
 Meningkatkan jumlah sel-sel asinus.
 Perkembangan dari lobules dan aleveoli payudara.
 Proliferasi sel-sel alveolar sehingga sel-sel alveolar membesar dan bersifat
sekretorik.
 Pembengkakan payudara karena perkembangan sekretorik dari lobules dan alveoli
dan peningkatan cairan di dalam jaringan subkutan.
Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan
hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat
kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum.
Khorionik somatotropin (Human Placental Lactogen/hPL) dengan muatan
laktogenik juga akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di dalam payudara sehingga
menyebabkan pembesaran payudara yang disertai rasa penuh atau tegang dan sensitif
terhadap sentuhan.

19
Skema berbagai keluhan tambahan :

5.6. HUBUNGAN VAGINAL DISCHARGE DENGAN KELUHAN.

Sekret vagina (vaginal discharge) atau leukorea yang berbau merupakan pertanda
leukorea patologik. Penyebab paling utama dari leukorea patologik adalah infeksi. Dalam kasus
ini, leukorea yang berbau tidak sedap sejak 6 bulan yang lalu menunjukkan adanya infeksi
genitalia interna yang diduga menjadi faktor predisposisi terjadinya kehamilan abnormal. Infeksi
ini dapat disebabkan oleh berbagai etiologi, misalnya akibat pemakaian IUD atau bakteri
(Chlamidya) yang dapat menyebabkan kerusakan dan penyempitan lumen tuba sehingga
menghambat migrasi hasil konseptus ke kavum uteri.

5.7. FISIOLOGI SIKLUS MENSTRUASI

Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu
keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari. Penelitian menunjukkan wanita dengan
siklus mentruasi normal hanya terdapat pada 2/3 wanita dewasa, sedangkan pada usia reproduksi
yang ekstrim (setelah menarche <pertama kali terjadinya menstruasi> dan menopause) lebih
20
banyak mengalami siklus yang tidak teratur atau siklus yang tidak mengandung sel telur. Siklus
mentruasi ini melibatkan kompleks hipotalamus-hipofisis-ovarium.

Gambar 1. Kompleks Hipotalamus-Hipofisis-Ovarium

Siklus Menstruasi Normal

Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung
telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu siklus
folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi
(pertumbuhan) dan masa sekresi.

Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim terdiri
dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot rehim, terletak
di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim). Endometrium adalah lapisan
yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis
yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua basalis.

Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:

1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan

hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH
2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk
merangsang hipofisis mengeluarkan LH

21
 3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan
prolaktin

Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang
perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel
yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut
berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi
FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH
maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke
hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap
hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan
pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi
pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai
terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus
luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon
gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi
pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum
berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar
hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini
disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus
luteum tersebut dipertahankan.

Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:

1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput
rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada
dalam kadar paling rendah
2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi
berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua
fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini
endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel
telur dari indung telur (disebut ovulasi)

22
3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron
dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi
rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)

Siklus ovarium :

1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang
berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk proses
ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase folikular pada
manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus
menstruasi keseluruhan
2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka waktu
rata-rata 14 hari

Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi
normal:

1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada
pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus
sebelumnya
2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari
korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini
merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium
3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH
hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level
estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis
(respon bifasik)
4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH
yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah
hormon progesteron

23
 5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan
terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase
transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal
6. Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai
fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus
luteum
7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah
terjadi ovulasi
8. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus
luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya
Periode menstruasi sudah terlambat selama 8 minggu

Penyebab keterlambatan menstruasi:

1. Terjadi kehamilan
2. Gangguan ovulasi
3. Gangguan hormon
4. Infeksi
5. Gangguan psikis sehingga mempengaruhi keseimbangan hormonal
6. Gangguan nutrisi/gizi
7. Penyakit kronis
8. Terlalu lelah
9. Berolahraga terlalu berat
10. Orang yang biasa berolahraga dan menghentikan kebiasaan tersebut secara tiba-tiba
11. Pola makan pun bisa mempengaruhi siklus haid. Misalnya, mereka yang biasa
makan banyak dan mendadak diet
12. Sesuatu yang membuat tubuh stres akibat dari perubahan sesuatu pada tubuh yang
mencolok
13. Jenis-jenis obat tertentu juga bisa mengusik pola haid, terutama obat-obatan yang
mengandung
14. Keterlambatan haid lebih sering dialami mereka yang masih gadis, karena pola
okulasinya belum teratur

24
Makna klinis dari keterlambatan siklus menstruasi :

Keterlambatan menstruasi pada kasus ini menandakan bahwa terjadi kehamilan.

5.8. KONTRASEPSI

Kontrasepsi adalah bagian intergral dan aspek penting dalam praktek obstetri ginekologi.
Bukan hanya menyangkut mengenai efektivitas namun juga menentukan jenis apa yang sesuai
bagi pasien yang bersangkutan.

Metode kontrasepsi

1. Kontrasepsi steroid oral

2. Kontrasepsi steroid parenteral

3. Intra Uterine Device – IUD / AKDR

4. Kontrasepsi steroid transdermal dan transvaginal

25
 5. Tehnik penghalang fisik atau mekanis

6. Sanggama terputus pra ejakulasi

7. Abstinensia sekitar masa ovulasi

8. Laktasi

9. Sterilisasi permanen ( kontrasepsi mantap)

Kontrasepsi Hormonal

Jenis kontrasepsi ini sangat banyak, terdapat dalam berbagai bentuk antara lain tablet, obat
suntik, sediaan transdermal (patch) dan sediaan transvaginal (cincin).

Kontrasepsi oral ( OC) adalah kombinasi dari estrogen dan progestin ( pill ) atau hanya
mengandung progestin saja ( mini-pill). Bentuk kontrasepsi lain dapat berupa kombinasi
estrogen-progestin atau progestin saja.

Ada 4 pil kontrasepsi oral:

1. Pil Kontrasepsi Oral Tipe Kombinasi

Terdiri dari 21-22 pil kontrasepsi oral dan setiap pilnya berisi derivat estrogen dan
progestin dosis kecil, untuk pengunaan satu siklus. Pil kontrasepsi oral pertama mulai
diminum pada hari pertama perdarahan haid, selanjutnya setiap pil 1 hari 1 pil selama 21-
22 hari. Umumnya setelah 2-3 hari sesudah pil kontrasepsi oral terakhir diminum, akan
timbul perdarahan haid, yang sebenarnya merupakan perdarahan putus obat.

26
 Penggunaan pada siklus selanjutnya, sama seperti siklus sebelumnya, yaitu pil pertama
ditelan pada hari pertama perdarahan haid.

2. Pil Kontrasepsi Oral Tipe Sekuensial

Terdiri dari 14-15 pil kontrasepsi oral yang berisi derivat estrogen dan 7 pil berikutnya
berisi kombinasi estrogen dan progestin. Cara penggunaannya sama dengan tipe
kombinasi. Efektivitasnya sedikit lebih rendah dan lebih sering menyebabkan hal-hal yang
tidak diinginkan.

3. Pil Kontrasepsi Oral Tipe Pil Mini

Hanya berisi derivat progestin, noretindron atau norgestrel, dosis kecil, terdiri dari 21-22
pil. Cara pemakaiannya sama dengan cara tipe kombinasi.

4. Pil Kontrasepsi Oral Tipe Pil Pascasanggama (Morning After Pill)

Berisi dietilstilbestrol 25 mg, diminum 2 kali sehari, dalam waktu kurang dari 72 jam
pascasanggama, selama 5 hari berturut-turut.

Mekanisme kerjanya :

a. Estrogen
- Menekan sekresi FSH sehinggga menghalangi maturasi folikel dan ovariumyang
mengakibatkan penurunan kadar LH. Karena turunnya kadar FSH dan tidak terjadi
peningkatan kadar LH mengakibatkan ovulasi tergangggu
- Dalam dosis tinggi mempercepat perjalanan ovum dan menyulitkan terjadinya implantasi
dalam endometrium dari ovum yang telah dibuahi
b. Progesteron
- Lendir serviks uteri menjadi lebih kental (menghalangi penetrasi spermatozoon untuk
masuk dalam uterus)
- Kapasitas spermatozoon yang perlu masuk ovum terganggu

27
 - Menyulitkan implantasi ovum yang telah di buahi
- Mengganggu perjalanan ovum dalam tuba (gerakan tuba melambat)

Hubungan pemakaian konrasepsi hormonal dengan perdarahan pervaginam :

Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 –
4%). Meningkatnya insiden kehamilan ektopik telah dilaporkan pada penggunaan kontrasepsi
oral yang hanya berisi progestin. Pil yang mengandung hormon progesteron meningkatkan
kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di
saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim
 mengakibatkan wanita hamil yang mengkonsumsi pil KB lebih rentan terhadap kemungkinan
terjadinya kehamilan ektopik

Selain itu perubahan motilitas tuba dapat terjadi setelah terdapat perubahan kadar
estrogen dan progesteron serum, kemungkinan akibat upregulation reseptor adrenergik pada otot
polos.

5.9. INTERPRETASI PEMERIKSAAN FISIK DAN GINEKOLOGI

Hasil pemeriksaan fisik Nilai normal Interpretasi

 Height-155cm BMI sebelum lahir = ± 18,7

 Weight-50kg
(Normal)

 BP 100/60mmHg 120/80mmHg Normal, cenderung rendah

(fisiologis pada kehamilan)

 HR 90x/m 60-100x/m Normal

 RR 20 x/minute 16-24 Normal

 palpebral conjunctival Anemia ringan

looked pale
 hyperpigmentation - Linea nigra - hiperpigmentasi kulit
areolar of breast di daerah areolar, puting susu,

28
 midline abdomen bawah dan
umbilikus sampai pubis akibat
peningkatan estrogen dan
progesteron yang berlebihan yang
memicu kepada perlepasan MSH
(melanosit stimulating hormon)
yang merangsang keluarnya
melanosform, menunjukkan tanda
kehamilan

Gynecologigical examination

External examination

Abdominal flat and souffle,

symmetric, uterine fundal not
normal
palpable, there is no mass, no
pain tenderness and suspicious
free fluid sign

Internal examination

Speculum examination

Portio livide Kemerah- Tanda Chardwick-terjadinya

merahan perubahan warna pada porsio
akibat adanya bendungan vaskuler,
terjadinya menunjukkan kehamilan

Externum uterine ostium close Masih belum terjadinya dilatasi

serviks yg menunjukkan tanda2
kehamilan

Blood come out from external os Terjadinya perdarahan disebabkan

oleh abortus, tumor, mola
hidatidosa, lacerasi, perlukaan.

Dlm kasus perdarahan oue

29
 mungkin disebabkan terjadinya
KET.

No tissue at external os, cervical Normal

erotion, laceration or polyp

Bimanual examination

Cervix is soft Tanda kehamilan

The external os open

There are no tissue palpable at Normal

external os

Cervical motion tenderness - Tanda KET

Uterine size about 6 weeks Tanda kehamilan

gestation

Both adnexa and parametrium Normal

within normal limits

Pada kasus : TB = 155 cm ; BB = 50 kg ; Usia kehamilan = 6 minggu

Berat Badan Normal menurut Katsura sebelum hamil :

BBN = TB -105 (untuk TB < 160 cm )

= 155 cm -105 = 50 kg

BMI = BB/TB2

= 50 kg/(1,55)2
Rekomendasi = 20,81 kg/m2
Pertambahan Berat Badan Ibu Hamil

BMI prahamil Pertambahan Berat Badan

Rendah (BMI < 19,8) 12,5 kg – 18 kg

Normal (BMI 19,8 -26) 11,5 kg – 16 kg

Tinggi (BMI 26-29 ) 7 kg -11,5 kg

30
 Kegemukan ( BMI > 29) < 7 kg

5.10. INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN USG

Hasil Pemeriksaan Nilai normal Interpretasi Penyebab

Hb 8 g/dl Trimester I: >11g/dl Anemia sedang Akibat perdarahan

WBC 20.000/mm3 mm3/5000-10.000 leukositosis Akibat infeksi

ESR 18 mm/hour meningkat Akibat infeksi

Urin: leukosit full

USG:

- ukuran uterus lebih - ukuran uterus abnormal

kecil dibanding usia sebanding dengan
kehamilan. usia kehamilan.

- tidak ada KG - mulai minggu ke-5

intrauterine. diameter KG ≥5 mm
(TV)/mulai minggu
ke-6 diameter KG
≥10 mm (TA)

-struktur anekoik
pada kavum uteri
- massa hipoekoik
dengan diameter 30
pada adnexa kanan
mm. (mgg ke-8)
dengan diameter 25
mm.

- fetal pulsation (+) - tidak ada cairan

intraperitoneal

31
-cairan
intraperitoneal
minimal

 Ukuran uterus lebih kecil dibanding usia kehamilan disebabkan tidak adanya desakan
dari hasil konsepsi dalam cavum uteri. Jadi pembesaran uterus hanya disebabkan faktor
hormonal yang tidak signifikan dengan usia kehamilannya. Selain itu, kavum uteri sering
berisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel-sel desidua.
 Tidak ada kantung gestasi dalam cavum uteri karena hasil konsepsi berada di luar cavum
uteri. Normalnya, kantung gestasi terlihat sebagai struktur kistik (anekoik) berbentuk
bundar dan oval dengan dinding yang hiperekoik dan letaknya eksentrik di dalam lapisan
endometrium yang menbal. Gambaran hiperekoik pada kantung gestasi berasal dari
lapisan korion, jaringan trofoblas, dan desidua kapsularis sedangkan gambaran anekoik
berasal dari kantong korion yang berisi cairan korion.
 Massa hipoekoik di kanan adneksa dengan diameter 25 mm menandakan adanya hasil
konseptus di luar kavum uteri. Jaringan tersebut memnatulkan sedikit gelombang ultra,
dapat berupa kumpulan massa yang berisi cairan dan jaringan padat.
 Fetal pulsation (+) menandakan zigot masih hidup.
 Cairan peritoneal minimal menunjukkan darah masuk ke rongga peritoneum yang
biasanya tidak terlalu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

5.11. DIAGNOSIS BANDING

KET Abortus Infeksi Tumor/ Appendisitis

iminens/ pelvis Kista
Abortus ovarium
inkomplit

Vaginal + + - - -
bleeding

Abdominal + + + - -
32
cramping (bilateral)

Nausea + + - - -

Vomit + + - - -

Breast + + - - -
tenderness

Vaginal -/+ -/+ - -/+ -

discharge

Hipotensi + -/+ - -/+ -/+

Takikardi + -/+ - -/+ -/+

Cervical + - -/+ - -
motion
tenderness

Massa + + - + -

(extrauterine) (intrauterine) (lebih

bulat)

Leukositosis + -/+ + - +

Nyeri tekan + + + + +
pada
(bagian (bagian (bagian
abdomen
median bawah bawah, titik
abdomen) abdomen) Mc. Burney)

Tahanan + - + - +
abdomen
(bilateral)

Tes + + - - -
kehamilan

Gejala Ada R/ Perdarahan Saat haid Tanda Nyeri hebat

infeksi SG, lebih merah kehamil pada
pemakaian setelah an muda abdomen di

33
 alat amenore titik Mc
kontrasepsi Burney

5.12. PENEGAKKAN DIAGNOSIS

 Anamnesis :
- Terjadi amenorea (haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau
haid yang tidak teratur. Kadang2 dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil
lainnya
- Bila terjadi KET :
a. Pada abortus tuba keluhan dan gejala kemungkinan tidak begitu berat, hanya
rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam. Hal ini dapat dikacaukan
dengan abortus biasa
b. Bila terjadi ruptur tuba, maka gejala akan lebih hebat dan dapat
membahayakan jiwa si ibu.
- Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut, seperti diiris dengan pisau disertai
muntah dan bisa jatuh pingsan
- Nyeri bahu : karena perangsangan diafragma
 Px Fisik
- Inspeksi :
a. Tanda2 akut abdomen (nyeri tekan yang hebat, muntah, gelisah, pucat,
anemis, nadi kecil dan halus, tensi rendah atau tak terukur/syok)
b. Tanda Cullen : sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam
- Palpasi dan perkusi
Ada tanda2 perdarahan intra abdominal (shifting dullness)
 Px Ginekolog (Periksa Dalam)
- Adanya nyeri ayun : dengan menggerakkan portio dan serviks, ibu akan
merasakan sakit yang sangat
- Douglas crise : rasa nyeri hebat pada saat penekanan cavum Douglas
- Cavum douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah, dan teraba masa
retrouterin (masa pelvis)
34
  Px Laboratorium :
- Pemeriksaan Hb seri setiap 1 jam  penurunan kadar Hb
- Adanya leukositosis
 Px Penunjang :
- Culdosintesis (Douglas pungsi)
b. Untuk mengetahui adakah darah dalam cavum douglas
c. Bila keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau
hanya berupa bekuan2 kecil di atas kain kasa maka hal ini dikatakan positif
(fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrouterina
d. Bila darah segar berwarna merah dan dalam beberapa menit membeku, hasil
negatif karena darah ini berasal dari arteri atau vena yang kena tusuk
- Diagnostik laparoskopi
- USG

β-hCG dan TVS adalah pemeriksaan yang saling menunjang dalam menegakkan
diagnosa dini kehamilan ektopik .

Kantung kehamilan (GS-gestational sac) intrauterine terlihat sebagai “double-ring” yang

menggambarkan desidua dan selaput amnion. Pada kehamilan ektopik, hanya terlihat adanya
penebalan dan reaksi desidua pada endometrium. Dalam keadaan lanjut, terlihat adanya
pelepasan desidua sehingga terlihat adanya cairan atau darah intrakaviter sehingga disebut
sebagai “pseudogestational sac” yang kecil dan iregular dibandingkan dengan kantung
kehamilan yang sebenarnya.
35
5.13. DIAGNOSIS KERJA : KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Definisi

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak
menempel pada dinding endometrium kavum uteri

Patofisiologi terjadinya kehamilan ektopik tersering karena sel telur yang sudah dibuahi dalam
perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga embrio sudah berkembang sebelum
mencapai kavum uteri dan akibatnya akan tumbuh di luar rongga rahim. Bila kemudian tempat
nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan diri dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi
ruptur dan menjadi kehamilan ektopik terganggu.

Etiologi dan Faktor resiko :

 Faktor tuba
a. Peradangan/ infeksi di tuba contohnya salpingitis -> lumen tuba menyempit atau buntu
b. Hipoplasia uterus dan saluran tuba yang berkelok-kelok -> silia tidak berfungsi dengan
baik
c. Pasca operasi rekanalisasi tuba
d. Endometriosis tuba
e. Divertikel tuba (congenital)

36
 f. Tumor di sekitar saluran tuba (miomauteri/ tumor ovarium -> tuba berubah bentuk
 Faktor abnormalitas zigot
Zigot tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar -> zigot akan tersendat dalam
perjalanan pada saat melalui tuba -> zigot terhenti -> zigot tumbuh di tuba

 Faktor ovarium
Jika ovarium mengeluarkan ovum yang akan ditangkap oleh tuba yang kontra lateral ->
membutuhkan waktu yang lebih panjang dan proses khusus -> meningkatkan resiko KET
semakin besar

 Faktor hormonal
Meminum pil KB yang mengandung progesterone -> gerakan tuba melambat

 Faktro lain
a. Pemakaian IUD : dapat terjadi peradangan pada endometrium dan endosalping
b. Umur : lebih banyak pada penderita yang sudah menua
c. Merokok
Epidemiologi :

Di Indonesia Kehamilan ektopik terjadi sekitar 5-6 per seribu kehamilandan + 95 % terjadi di
tuba, sektar setengah dari kasus KET terjadi karena obstruksi di tuba yang disebabkan oleh
perdanangan di oviduks dan tumor intrauterus serta endometriosis.

Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi 5 sebagai berikut ini :

 Kehamilan tuba, meliputi 95 % yang terdiri atas:

Pars ampularis (55 %), pars ismika (25 %), pars fimbriae (17 %), dan pars interstisialis (2
%).
 Kehamilan ektopik lain (< 5 %) antara lain terjadi di serviks uterus, ovarium, atau
abdominal. Untuk kehamilan abdominal lebih sering merupakan kehamilan abdominal
sekunder di mana semula merupakan kehamilan tuba yang kemudian abortus dan meluncur
ke abdomen dari ostium tuba pars abdominalis (abortus tubaria) yang kemudian
embrio/buah kehamilannya mengalami reimplantasi di kavum abdomen, misalnya di
mesenterium/mesovarium atau di omentum.
 Kehamilan intraligamenter, jumlahnya sangat sedikit.
37
 Kehamilan heterotopik, merupakan kehamilan ganda di mana satu janin berada di kavum
uteri sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik. Kejadian sekitar satu per 15.000 –
40.000 kehamilan.
 Kehamilan ektopik bilateral. Kehamilan ini pernah dilaporkan walaupun sangat jarang
terjadi.

Manifestasi Klinis

Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada lokasinya.

Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan
tersebut.
Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain :
a. Keluhan gastrointestinal
Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik
terganggu adalah nyeri pelvis. Dorfman menekankan pentingnya keluhan
gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Semua keluhan tersebut mempunyai
keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di
samping keterlambatan diagnosis.

38
b. Nyeri tekan abdomen dan pelvis
Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan, khususnya
dengan menggerakkan servik, dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan
ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-kadang tidak terlihat
sebelum ruptur terjadinya.
c. Amenore
Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah satu
sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada
kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal, dengan demikian memberikan
tanggal haid terakhir yang keliru.
d.Spotting atau perdarahan vaginal
Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya
tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai
lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-
sedikit, bewarna cokelat gelap dan dapat terputus-putus atau terus-menerus.
e. Perubahan Uterus
Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa
ektopik tersebut. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah,
uterus dapat mengalami pergeseran hebat. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian
kecil pasien, mungkin 5% atau 10% pasien. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh
gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum
uteri.
f. Tekanan darah dan denyut nadi
Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut
nadi dan tekanan darah, atau reaksinya kadang-kadang sama seperti yang terlihat pada
tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau
respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi.
g. Hipovolemi
Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk
merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang

39
cukup banyak. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul
hipovolemi yang serius.
h. Suhu tubuh
Setelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan
menurun. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi.
Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara
kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut, dimana pada keadaan
ini suhu tubuh umumnya diatas 38 0C.
i. Masa pelvis
Masa pelvis dapat teraba pada ± 20% pasien. Masa tersebut mempunyai ukuran,
konsistensi serta posisi yang bervariasi. Biasanya masa ini berukuran 5-15 cm, sering
teraba lunak dan elastis. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas
oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di
sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali
mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi.
j. Hematokel pelvik
Pada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti
oleh perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam lumen tuba, kavum peritonium
atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan
dapat mereda, namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul,
kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel
pelvis.

40
Patofisiologi

Hiperpigmentasi
areola

melanogenesis Mual dan muntah

Infeksi
↑MSH, Progesteron, ↑Hcl
estrogen
↓motilitas

Jika pada vulva, terus naik

Inflamasi pada
ke vagina, ke serviks dan
plasenta,
menyerang endometriun Kehamilan 8 minggu

sinsifiotrofoblas
Endometritis kronik
Inflamasi di bawah
abdomen
Gangguan reseptor hCG
progesterone pada
endometrium

Memperpanjang hidup
korpus luteum

Gangguan implantasi

Penyatuan villi choriales estrogen progesteron

dengan decidua tidak
sempurna
41
 Pembesaran Amenore
uterus
Mudah terjadi pada
perdarahan pada decidua

Otot dan ligament

merenggang
Nekrosis jaringan di sekitar
perdarahan

Usaha mengeluarkannya

Kontraksi myometrium Berhenti

Retraksi myometrium

Abdominal cramping

Patologi

Karena tuba bukan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka
pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk berikut ini.

 Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi
kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak
mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.
 Abortus ke dalam lumen tuba (Aborus tubaria)
- Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh – pembuluh darah oleh vili
korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding
tersebut bersama – sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini bergantung
pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan

42
 selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah
ostium tuba pars abdominalis.
- Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke
lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis, sedangkan penembusan
dinding tuba oleh vili korialis ke arah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars
ismika.
- Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus
berlangsung, dari sedikit – sedikit oleh darah, sehingga berubah menjadi mola kruenta.
Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru – biruan
(hematosalping), dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba.
Darah ini akan berkumpul di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel
retrouterina.
 Ruptur dinding tuba
- Sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda.
- Faktor utama yang menyebabkannya adalah penembusan vili korialis ke dalam lapisan
muskularis tuba terus ke peritoneum.

Penatalaksanaan

Menurut Sarwono Prawirohardjo, Buku pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 2002 :
a) Setelah diagnosis ditegakan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat
darurat.
b) Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif
karena sumber perdarahan harus dihentikan.
c) Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan
kristaloid NS atau RL (500 ml dalam lima menit pertama) atau 2l dalam dua jam pertama
(termasuk selama tindakan berlangsung)
d) Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion berikut ini :
1) Pastikan darah yang dihisap dari rongga obdomen telah melalui alat pengisap dan
wadah penampung yang steril
2) Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukan kedalam kantung darah
(blood bag) apabila kantung darah tidak tersedia masukan dalam botol bekas cairan infus
(yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10ml untuk setiap
90ml darah.
43
 3) Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian
tabung tetesan.
e) Tindakan dapat berupa :
1) Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil
konsepsi.
2) Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut
merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu
segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini
adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hasil ektopik ulangan).
f) Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang
di sebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien di beri anti biotik kombinasi atau
tunggal dengan spektrum yang luas.
g) Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan:
1) Ketoprofen 100 mg supositoria.
2) Tramadol 200 mg IV.
3) Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas)
h) Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.
i) Konseling pasca tindakan
1) Kulanjutan fungsi reproduksi.
2) Resiko hamil ektopik ulangan.
3) Kontrasepsi yang sesuai.
4) Asuhan mandiri selama dirumah.
5) Jadwal kunjungan ulang.

44
Di Rumah Sakit dilakukan berbagai usaha untuk memastikan diagnosa kehamilan ektopik :

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi yaitu :

 Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama
berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi.
 Infeksi
 Sterilitas
 Pecahnya tuba falopii
 Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio

Prognosis

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini
dengan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian dari 826
kasus, dan Willson dkk (1971) 1 diantara 591 kasus. Tetapi bila pertolongan terlambat, angka
kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120
kasus. Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik
kembali. Selain itu, kemungkinan untuk hamil akan menurun. Hanya 60% wanita yang pernah
mengalami kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan

45
jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 – 14,6%.
Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50% (1,2,7).

KDU = 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan

tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray).
Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti
sesudahnya.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st
edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.

Dorland. Kamus Kedokteran. Edisi 29. Jakarta : EGC

Heffner, Linda J. dan Danny J. Schust. 2008. At a Glance, Sistem Reproduksi edisi kedua. Jakarta
: Erlangga.

Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : EGC.

46
Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : P.T. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo

Sarwono, 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Yayasan
Bina Pustaka. Jakarta.

47