RENCANA KEGIATAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

KEGIATAN LABORATORIUM

I. Latar Belakang:

Dalam rangka meningkatkan pelayanan laboratorium yang tersedia, tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku, maka tim audit melakukan audit internal terhadap
pelayanan laboratorium.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian pelayanan laboratorium dengan standar akreditasi Bab. 8.1

III.Lingkup audit:

a. Wawancara dengan petugas laboratorium

b. Observasi di laboratorium

c. dokumen dan rekaman yang ada di laboratorium.

IV. Objek audit:

a. Sumber Daya Manusia

b. Sarana & Prasarana

c. SK

d. SOP

e. Juknis/buku panduan/pedoman pelayanan laboratorium

V. Jadual dan alokasi waktu

16 s/d 20 Mei 2017

VI. Kriteria audit:

1. Kriteria 8.1.1

2. Kriteria 8.1.2

3. Kriteria 8.1.3

4. Kriteria 8.1.4

5. Kriteria 8.1.5

6. Kriteria 8.1.6
 7. Kriteria 8.1.7

8. Kriteria 8.1.8

VII. Proses Audit:

Audit internal dilaksanakan pada tanggal 16 s/d 20 Mei 2017, kriteria yang digunakan adalah standard akreditasi 8.1
dengan cara Wawancara, observasi dan melihat dokumen dan rekaman yang ada di laboratorium.

VIII. Hasil dan analisis tindak lanjut (Temuan dan rencana tindak lanjut audit)
Proses Perencanaan pelayanan Laboratorium
Kriteria Audit Standard Akreditasi Bab 8.1
Bagian 1: Detail ketidaksesuian
Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti objektif Metode Audit
Jenis Jenis Pelayanan Laboratorium Belum SK Jenis Jenis Pelayanan Laboratorium Tidak Wawancara, observasi, melihat
ditentukan Ada dokumen dan rekaman yang ada
RENCANA TINDAK LANJUT:
 Membuat SK Tentang Jenis Jenis Pelayanan Laboratorium
Analisis Akar Permasalahan:
 Tidak adanya SK Tentang Jenis Jenis Pelayanan Laboratorium
Prosedur Pemeriksaan (SOP) Laboratorium Prosedur Pemeriksaan (SOP) Laboratorium
Tidak Tersedia tidak ada
RENCANA TINDAK LANJUT:
 Membuat SOP Tentang Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
Analisis Akar Permasalahan:
 Belum dibuat Prosedur (SOP)Pemeriksaan Laboratorium
Terdapat Reagen yang Kadaluarsa: -Reagen Ditemukan Reagen BTA yang sudah Kadaluarsa
BTA
RENCANA TINDAK LANJUT:
 Membuat SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
Analisis Akar Permasalahan:
 Tidak dilakukan pemeriksaan tanggal kadaluarsa Reagensia karena SOP Penyimpanan dan distribusi Reagensia belum ada
Reagen di letakan di lantai Ditemukan Reagen diletakan di lantai
RENCANA TINDAK LANJUT:
 Membuat SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
Analisis Akar Permasalahan:
 Tidak dilakukan Penyimpanan Reagen di dalam Kulkas
Ukuran Kinerja Pelayanan Laboratorium Belum ditetapkan (SK)tentang Ukuran Kinerja
belum ditetapkan Pelayanan Laboratorium
RENCANA TINDAK LANJUT
Membuat SK tentang ukuran kinerja pelayanan Laboratorium
Analisis Akar Permasalahan:
 Tidak Ada SK tentang Ukuran Kinerja Pelayanan Laboratorium

Tidak dapat ditemukan Bukti Pelaksanaan Tidak dapat ditemukan Bukti Pelaksanaan
Kalibrasi dan Validasi Instrumen Kalibrasi dan Validasi Instrumen
RTL
Mengusulkan ke DINKES Kalibrasi dan validasi Instrumen

Analisis akar masalah

Mengusulkan ke DINKES Kalibrasi dan validasi Instrumen
Specimen yang diambil tidak diberi identitas Ada Specimen yang tidak diberi identitas yang
 yang jelas jelas
RTL
Melakukan Identifikasi sesuai SK dan SOP

Analisis akar masalah

Belum dilakukan identifikasi dengan tepat dan jelas pada specimen
Jumlah Specimen yang diambil kurang dari 20 Jumlah specimen diambil
%
- Januari 18%
- Februari 20%
- Maret 14,28%
Ditemukan identifikasi yang tidak benar Ditemukan 4 dari 12 pasien tidak dilakukan
identifikasi dengan cara yang benar

IX. Rekomendasi dan waktu penyelesaian tindak lanjut

1. Mengadakan pertemuan antara auditor dengan kepala Puskesmas, ketua tim mutu, ketua PMKP dan petugas
laboratorium untuk membahas hasil audit.
2. Pembuatan SK dan SOP dalam batas waktu maksimal 1 minggu tanggal 21 s/d 28 Mei 2017
3. Mengadakan sosialisasi dan pemahaman terkait BAB 8.1 tentang pelayanan Laboratorium.