Intubația traheală

Presupune introducerea unui tub prin orificiul glotic in trahee in scopul controlului caii
aeriene.

Intubatia traheala se poate realiza pe cale orala (intubatie oro-traheala - IOT)sau pe cale
nazala (intubatie nasotraheala). Cel mai frecvent intubatia traheei se realizeaza pe cale
orotraheala.
 Indicații ale IOT
 In orice situatie care necesita controlul caii aeriene

1. In situatii de urgenta
 Stop cardiorespirator
 Insuficienta respiratorie acuta pentru dezobstructia caii aeriene si mentinerea
patentei acesteia
 in cazuri de obstructie existenta (exemplu corp strain, secretii,etc) sau anticipata
(ex pacient cu arsura a cailor aeriene)
 Insuficienta respiratorie acuta (de diferite cauze) cu fenomene de hipoxemie severa si
ventilatie inadecvata
 Protectia caii aeriene de aspiratia continutului gastric la pacientii cu alterare a starii
de constienta (ex pacienti comatosi sau la pacientii cu stomac plin )
 Transportul pe cale aeriana a pacientului critic sau care poate devenii instabil pe
durata transportului.

2. La pacientul critic - cu afectiuni sistemice sau leziuni in scopul protectiei caii

aeriene, asigurarii unei oxigenari si ventilatii adecvate.
Exemple:
 Pacient cu politrauma (Traumatisme cap/gât/torace)
 Pacient critic cu instabilitate hemodinamică

3. In conditii elective

 Facilitarea controlului caii aeriene in cazul anesteziei generale

 Precautii
 In cazul pacientilor care prezinta o leziune la nivelul
coloanei vertebrale cervicale cu instabilitate a coloanei si
care necesita OBLIGATORIU stabilizarea in ax in cursul IOT in
locul manoperei de hiperextensie a capului

Important!
 Nu se efectueaza hiperextensia capului in cazul suspiciunii de
leziune la nivelul coloanei vertebrale cervicale (poate determina
sectionarea maduvei spinale cu instalarea tetraplegiei)

 In cazul pacientilor cu sectiune partiala la nivelul traheei se

evita intubatia traheala cu ajutorul laringoscopului si
asigurarea controlului caii aeriene se va face chirurgical
(traheostomie). Fig 1.Stabilizarea in ax si
mentinerea capului in
pozitie neutra. Gulerul
cervical se desface doar in
 La pacientii unde se anticipeaza o intubatie dificila si care nu partea anterioara pentru a
necesita IOT de urgenta ,manopera se va realiza de persoane permite deschiderea
cu experienta si dupa pregatirea adecvata a pacientului si a cavitatii bucale.
tuturor dispozitivelor necesare.
 Complicații
 Traumatismele cavitatii bucale- dinti, gingii, laringe, corzi vocale,
inflamatii (cele mai frecvente)

 Intubatia nerecunoscuta a esofagului – cea mai severa prin

faptul ca determina hipoxemie, hipercapnie si deces.

 Regurgitarea continutului gastric in cavitatea bucala

Masuri:
1. intoarcerea rapida in lateral a capului pacientului pentru facilitarea
scurgerii continutului din cavitatea bucala si astfel a reducerii riscului de
aspiratiei in trahee
2. aspirarea rapida a continutului din cavitatea bucala

 Aspiratia continututui gastric in calea aeriana si pneumonie

 Prevenirea aspiratie in calea aeriana se poate realiza astfel:
 montarea unei sonde nasogastrice cu golirea continutului gastric
anterior inductiei anestezice
 intubatie in secventa rapida <15 sec. (sau cat poti tine respiratia)- care
presupune administrarea rapida a hipnoticului si miorelaxantului si
intubatie cu efectuarea manevrei Sellick
 Complicații
 Manevra Sellick pentru preventia asiratiei
traheale
 compresia la nivelul cartilajului cricoid pentru a
permite vizualizarea mai buna a corzilor vocale,
comprimarea esofagului intre trahee si coloana
vertebrala.
 Se repereaza cartilajul tiroid si imediat sub acesta la
nivelul cartilajului cricoid se realizeaza o presiune
anteroposterioara si in sus care va determina
inchiderea esofagului.
Complicatii

 Hipoxia pacientului (daca pacientul nu este ventilat pe masca cu

oxigen suplimentar anterior IOT)

 Intubatia selectiva – in bronsia dreapta

 Reactii vagale – bradicardie, hTA (datorate mai ales laringoscopiei)

 Laringospasm/bronhospasm

 Detubarea accidentală

 Lezarea balonasului sondei traheala care va necesita reintubarea

paceintului
 Sonde de intubatie
Tehnica IOT
MATERIALE NECESARE

 Tuburi traheale de dimensiuni adecvate pacientului

 in general la adult se folosesc tuburi traheale cu diametru intern de 7; 7,5;
8;8,5 mm Laringoscop cu lama curba

 Mandren pentru sonda de intubatie

 Laringoscop cu lame adecvate curbe (Macintosh) sau drepte (Miller,

Wisconsis)in functie de experienta si preferinta celui care realizeaza IOT
 La adult cel mai fecvent se folosesc lame curbe de marimi 3,4
 La copii se utilizeaza lame drepte

 Aspirator si sonde de aspiratie

 Masca faciala de dimensiuni potrivite pacientului

 Balon de ventilatie conectat la o sursa de oxigen

 Seringa pentru umflarea balonasului sondei traheale

 Stetoscop, pipa Guedel,

 ± detector al prezentei CO2 expirat (care se ataseaza la sonda traheala)

 Tehnica IOT - pregatirea pacientului si a
echipamentelor
 Pregatirea echipamentului
 verificarea balonasului sondei de intubaţie alese pentru etanseitate
 verificarea funcţionalităţii laringoscopului
 verificarea funcţionării aspiratorului, a balonului de ventilatie, a functionalitatii sursei
de oxigen, a aparatului de anestezie etc.
 pregatirea altor echipamente necesare intubaţiei dificile (vezi mai jos)

 Pregatirea pacientului
Examinarea prealabilă a pacientului pentru aprecierea dificultatii de
intubatie condiţiilor de intubaţie
Scorul Mallampati
 evaluarea capacităţii de deschidere a cavităţii bucale

 aprecierea mobilităţii coloanei cervicale în privinţa flexiei şi extensiei

 examinarea dinţilor pacientului pentru mobilitate şi îndepărtatea

protezelor anterior laringoscopiei

 inspecţia regiunii anterioare a gâtului şi aprecierea distanţei dintre

menton şi cartilajul tiroid. Gradele Cormack de laringoscopie
 Odată ce evaluăm capacitatea pacientului de a deschide cavitatea bucală se
poate face şi o clasificare a gradului de vizualizare a faringelui atunci când
pacientul deschide gura la maxim, scoate complet limba, anestezistul fiind
aşezat în faţa acestuia (Scorul Mallampati). (vezi fig)

 Aceasta se corelează destul de bine cu aspectul obţinut la manopera de

laringoscopie (gradele Cormack) şi de aceea este utilă pentru identificarea
posibilelor situaţii de intubaţie dificilă (Mallampati 3, 4)
 Tehnica IOT
Poziţionarea corectă a pacientului este esenţială pentru
reuşita manoperei.

 Pacientul este aşezat în decubit dorsal iar sub occiputul

pacientului se introduce o perna (“sniffing position’’). Aceasta
determina flexia gatului şi hiperextensia capului si astfel se
realizeaza alinierea celor 3 axe, a cavităţii bucale, faringelui şi
laringelui (vezi fig).

 Medicul se aşează la capul pacientului si masa se pozitioneaza

astfel încât capul pacientului sa se situeze în dreptul apendicelui
xifoid al medicului.

 Este important să se realizeze preoxigenarea pacientului cu

oxigen 100% pe mască facială timp de cel puţin 3 min
 Tehnica IOT-procedura de realizare
 după poziţionarea corectă a capului pacientului se deschide cavitatea bucală cu policele şi indexul mâinii
drepte

 lama laringoscopului ţinut în mâna stângă se introduce în cavitatea bucală prin partea dreaptă astfel
încât să îndepărtăm limba în partea stîngă a cavităţii bucale

 se avansează lama laringoscopului cu atenţie pentru a nu leza dinţii, buzele, mucoasa bucală până se
vizualizează glota
 dacă se foloseşte lama curbă, vârful acesteia se introduce în valeculă şi prin presiunea exercitată la
acest nivel se va ridica epiglota şi astfel se evidenţiază orificiul glotic
 dacă se foloseşte lama dreaptă, vârful acesteia se introduce sub epiglotă şi se vizualizează orificiul
glotic

 manerul laringoscopului ţinut în poziţie verticală perpendicular pe lamă se tracţionează în sus,

perpendicular pe mandibula pacientului evitând sprijinul lamei laringoscopului pe arcada dentară. Astfel
se expune glota şi se vizualizează corzile vocale .

 se introduce sonda traheală printre corzile vocale, se retrage mandrenul şi se avansează sonda până ce
manşeta de etanşeizare dispare dintre corzile vocale şi nu se depăşesc 21-23 cm la nivelul comisurii
bucale

 se scoate lama laringoscopului, se umflă manşeta cu aer atât cât nu se aud pierdere de aer la ventilaţia cu
balonul de ventilatie.

 se verifică poziţia corectă a sondei în trahee prin ascultaţie bilaterală a murmurului vezicular la nivelul
toracelui (subclavicular la 2-3 cm de stern şi la vârful axilei ). Alte modalităţi de apreciere a corectitudinii
intubaţiei fiind capnografia, lipsa zgomotelor aerice la ascultaţia epigastrului.

 sonda în poziţie corectă se fixează cu benzi adezive.

 Tehnica IOT-procedura de realizare
Sub valecula in cazul lamei curbe

1. Introducerea lamei laringoscopului in

Sub epiglota in cazul lamei drepte
cavitatea bucala. 3. Insertia sondei traheale
Laringoscopul se tine in mana stanga
2. Locul unde se introduce varful
lamei laringoscopului in cazul
laringoscopiei
 Intubatia dificila

 Poate fi anticipata si atunci se realizeaza pregatirea adecvata a apcientului

si a tuturor materalelor necesare sau poate fi neanticipata, constatata
odata cu efectuarea laringoscopiei si necesita o abordare speciala.

 Conditii care prezic intubatia dificila sunt reprezentate de:

 istoric de IOT dificila
 conformatii anatomice modificate ( ex deschiderea gurii limitata, o mandibula
mica, retractata, gat scurt si gros, mobilitate redusa a gatului, prezenta unor
tumori faciale sau la nivelul gatului, trauma etc)

 Aprecierea scorului Mallampati ca fiind 3 sau 4

Intubatia dificila
Materiale necesare pentru IOT dificila

 Bujiu elastic care are forma literei J iar vârful acestuia se poate insera pe sub
epiglota în trahee permiţând ca sonda traheală să fie introdusă folosind bujiul drept
ghid.

 Stilet luminat - mandren dotat cu sursă luminoasă la vîrf şi care este vizualizat prin
piele în momentul introducerii în trahee

 Alte tipuri de laringoscoape rigide – McCoy , videolaringoscoape etc

 Fibroscop flexibil ce permite intubaţie pe pacient anesteziat sau treaz, atât pe cale
orotrahealăcât şi nazotraheală

 Plasarea unor dispozitive supraglotice de tip mască laringiană, Combitub, dispozitiv

I-gel de unică folosinţă

Se poate lua în consideraţie :

 intubaţie nazotraheală

 trezirea pacientui şi intubaţia efectuată sub anestezie topică ± sedare sau cu blocuri
de nervi (orb sau cu fibroscop flexibil)

 intubaţie retrogradă

 cricotirotomie sau chiar traheostomie.

 Fibroscop flexibil
Laringoscop McCoy

bujiu

Masca laringiana ProSeal

Masca laringiana
de tip I-gel

videolaringoscop

Masca laringiana clasica